摘要
检测肺炎患儿血清降钙素原(PCT)作为细菌感染的标志物,探讨PCT是否可用于肺炎球菌(PNC)与病毒性肺炎的筛查。
病人人数为132人;平均年龄3.0岁,64%为男性。所有病例均经放射学证实,46例为肺泡性肺炎,86例为间质性肺炎。通过一组PNC、五种其他呼吸道细菌和七种常见呼吸道病毒的血清学试验研究了感染的病因。PNC感染25例,混合病毒感染13例,病毒感染17例。
一般而言,血清PCT与肺炎的类型或病因无关。PCT值>1.0 mg·L−1在40%的PNC病例中,病毒或混合病例中分别为12-15% (p<0.05)。>2岁儿童的PCT值明显高于年龄较小的儿童。临界值为0.5 ng·mL−11.0 ng·毫升−1和2.0 ng·毫升−1进行PNC和病毒性肺炎之间的筛查。在0.5 ng·mL时灵敏度最高,为55%−1在1.0 ng·mL时特异性最高,达88%−1.然而,无论是积极的还是消极的结果,可能性比都远远不是最佳的。
虽然肺炎球菌性肺炎略高于病毒性肺炎,血清降钙素原不能用于区分这两种类型的肺炎。
社区获得性肺炎是儿童常见的临床问题。细菌性肺炎不能根据临床或胸片表现区分为病毒性肺炎1- - - - - -3..在幼儿中,最重要的问题是如何区分呼吸道病毒引起的肺炎和链球菌引起的肺炎1,4.此外,由病毒和细菌引起的混合感染也很常见,特别是呼吸道合胞病毒(RSV)和肺炎球菌(PNC)5.白细胞计数、血清c反应蛋白(CRP)浓度或其他非特异性实验室发现有时有助于区分细菌或病毒病原学。近年来,有几项研究关注CRP在儿童细菌性和病毒性呼吸道感染中的应用,但结果并不一致6- - - - - -8.因此,大多数患有肺炎的儿童在不知道病原体的情况下接受抗生素治疗。
降钙素原(PCT)是一种新发现的细菌感染标志物9,它有助于区分新生儿败血症和其他感染10以及年长的儿科病人11.在一组儿童中,感染的病原学被评估12,研究PCT是否可以用于区分细菌性和尤其是肺炎球菌性肺炎和病毒性肺炎病原学。
材料和方法
研究对象
在1981-1982年的一项前瞻性研究中,195名儿童在芬兰Kuopio大学医院儿科接受了假定肺炎的治疗4.根据两名放射科医生评估的胸部x线片上的肺浸润,161例确诊为肺炎。1999年,有132个急性血清样本(82%)可用于PCT检测,这些病例构成了本研究的材料。27%的患者是不满12个月的婴儿,53%是不满24个月的婴儿。平均年龄3.0岁,64%为男性。肺泡性肺炎46例,间质性肺炎86例
研究设计
患者的临床特点和病因学发现已较早发表4,12,13. 通过急性血清和尿液中的抗原分析研究肺炎球菌的病原学4,通过对配对血清中荚膜c -多糖(C-PS)、类型特异性荚膜多糖(CPS)和肺炎溶菌素(PNL)的抗体检测4,并通过免疫复合物测定急性期和恢复期血清中循环的C-PS、CPS和PNL特异性复合物13. 在本研究的132例患者中,抗原检测阳性6例,抗体检测阳性14例,免疫复合物检测阳性21例。根据综合血清学数据,肺炎链球菌41例(32%)有病因。
通过配对血清抗体检测和鼻咽吸液中呼吸道病毒(包括RSV、副流感1、2和3、流感A和B以及腺病毒)抗原检测,研究了病毒病原学4.38例被诊断为病毒感染;其中30例发现RSV。
此外,检测抗体流感嗜血杆菌,布兰汉氏球菌属复活,肺炎支原体和衣原体如前所述,配对血清中的SPP4.其中一个或多个细菌导致了13例(10%)感染。混合感染肺炎链球菌3例存在RSV, 6例存在RSV。所有这些病例都被排除在本研究的病因分析之外。
本组病例中,单纯PNC感染25例;病毒性pnc混合感染13例;仅病毒感染17例(图1)⇓).未发现病因的儿童为64例。
方法
入院时采集血清样本,并储存在−70°C,直到研究PCT。使用LUMItest降钙素原试剂盒(Brahms Diagnostica;GmbH,柏林,德国)通过免疫光度法测定血清PCT。制造商的血清PCT参考值为0.5 ng·mL−1.采用常规方法研究白细胞计数(WBC)、红细胞沉降率(ESR)和血清CRP浓度,结果较早发表12.
分析
由于血清PCT浓度的右偏,结果以中间值和第25–75个百分位表示。PCT值也分为四组:<0.5 ng·mL−1, 0.5 - -1.0 ng·毫升−1, 1.0 - -2.0 ng·毫升−1和> 2.0 ng·毫升−1.统计分析采用标准参数检验和非参数检验。采用常规方程计算阳性(LR+)和阴性(LR -)检测结果的诊断参数敏感性、特异性和似然比。
结果
共对132例经放射学证实的肺炎患儿进行了研究,研究了浸润类型(肺泡或间质)与血清PCT浓度之间的关系(表1)⇓)中位PCT为0.45 ng·mL−1(第25-75百分位0.22-1.20)在患有肺泡性肺炎和0.28 ng·mL的儿童中−1(0.11-0.71)合并间质性肺炎(p%0.067)。<2岁儿童的血清PCT值明显低于年龄较大儿童;中位数(25 ~ 75百分位)为0.24 ng·mL−1(0.11-0.62)和0.49 ng·mL−1分别为(0.13 - -1.15),0.02 (p %)。中位数为0.23 ng·mL−1和0.25 ng·mL−1分别在12个月前和13至23个月之间。浸润类型和PCT值之间的关联也通过多元线性回归模型进行分析,并校正了年龄,相关性仍然不显著(数据未显示)。低PCT <0.5 ng·mL−179例(60%)。PCT >为2.0 ng·mL−111 (8%);9例(82%)患儿>为2岁(p<0.05)与年轻的孩子)。
研究了119例病毒性、肺炎球菌性或不明原因肺炎患儿的感染病原学与PCT值之间的关系(表2)⇓).这些组之间没有差异,混合感染与单一PNC或病毒感染没有差异。通过多元回归分析对年龄的调整没有影响结果(数据未显示)。血清PCT >1.0 mg L−1在40%的PNC病例中,病毒或混合病例中分别为12-15% (p<0.05)。PCT中位数为0.81 ng·L−1(第25-75百分位为0.17-1.57),仅为0.48 纳克·升−1单纯性病毒性肺炎(0.19 ~ 0.69);差异无统计学意义(p%0.11)。PCT值从不可测到6.4 ng·L不等−1,且在所有病因组中变异广泛。
PCT值为0.5 ng·mL−11.0 ng·毫升−1和2.0 ng·毫升−1作为PNC和病毒性肺炎之间的筛查界限(表3⇓).在本分析中,将PNC病因单一或混合的病例合并为PNC肺炎组,单个病毒性病例构成病毒性肺炎组。当浓度为0.5 ng·mL时,灵敏度最高为55%−1截止水平,当然是指在更高的水平上更低。当检测浓度为1.0 ng·mL时,特异性最高,达88%−1.最好情况下,阳性结果的似然比为2.6,阴性结果的似然比为0.6,远远不是最佳的(LR+的>为10,LR−的<0.1)。血清PCT的受试者操作特征(ROC)曲线可作为肺炎球菌的预测指标与病毒性肺炎如图2所示⇓.
血清PCT与CRP浓度之间存在显著相关性,但PCT与WBC或ESR结果之间没有相关性(表4)⇓).PCT <0.5 ng·mL−1, CRP < 60 mg·L−186%的病例中。较高值之间的一致不那么明显。
讨论
PNC的血清PCT值略高于病毒性或混合病毒性PNC肺炎,儿童的PCT值更高⇒比年幼的孩子大2岁。相反,肺泡型和间质型肺炎之间无显著差异。所有年龄组和诊断组之间存在高度重叠。ROC曲线也表明,从病毒性肺炎中筛选PNC没有具有良好敏感性和特异性的临界值,这表明PCT测量在临床实践中的价值很小。
已有几篇关于PCT在细菌感染诊断中的研究发表。然而,没有研究发表PCT在细菌性肺炎或PNC肺炎中的作用,仔细的病因评估。升高,>0.5 ng·mL−1在半数以上的PNC肺炎病例中发现了血清PCT水平,这与先前关于细菌性肺炎的研究一致14,15. 另一方面,三分之一的病毒性肺炎病例超过这一限制。许多作者报告了在菌血症或败血症感染中PCT浓度升高的情况9,16- - - - - -18.在最近的一项研究中,PCT比CRP更能区分儿童病毒性脑膜炎中的细菌9. 同样,PCT在新生儿细菌感染的早期诊断中似乎优于CRP17.与其他非特异性炎症标志物一样,PCT可能更多地反映感染的侵袭性,而不是细菌病原学12,也与感染结果相关16,17.
当用免疫光度法测定时,制造商建议PCT值为>0.5 ng·mL−1升高。Gendrelet al。19建议值为1.0 ng·mL−1病毒和细菌感染之间的筛选界限19.因此,如果血清PCT浓度超过该限度,病毒感染在门诊患者中很少见(12%)。然而,在这两项研究中,细菌和病毒感染的数值有很大的重叠19.PCT观察结果与既往CRP观察结果一致12.如果CRP超过一定的临界值(60 mg·L),则很少发生病毒性肺炎−1),但没有价值能够排除肺炎的细菌病原学12. 这种相似性正如预期的那样,因为血清CRP和PCT在本研究中显著相关。因此,在临床儿科实践中,血清PCT并没有达到足够敏感或特异性用于从病毒性或其他细菌性肺炎中筛选PNC的任何临界值。
最近,Toikkaet al。20建议2.0 ng·mL−1儿童细菌性和病毒性肺炎的筛查限度。在这项主要发生在幼儿的大范围社区获得性肺炎的研究中,只有8%的病例超过了这一限度。其他非特异性炎症参数,尤其是CRP,在这些儿童中也通常升高。因此,PCT值>2.0 ng·mL−1> 1.0 ng·毫升−1如本研究所见,似乎足以排除小儿肺炎的病毒病因19.
确定肺炎病原菌的困难可能对这一结果有影响。检测PNC感染的方法,虽然相当有效13,20,21直到最近,它还只在研究实验室中使用。肺炎链球菌是通过测量三种抗原的可溶性抗原和可溶性抗体以及检测针对同一三种抗原的免疫复合物来检测的12.尽管有这么大的诊断小组,大多数病例仅通过对一种抗原的一次检测诊断出来。因此,血清学方法显示的PNC感染的临床意义是非常开放的,特别是如果非特异性宿主反应指数较低,且临床症状更类似于病毒感染而非细菌感染。
综上所述,血清降钙素原在鉴别儿童肺炎球菌或其他细菌性肺炎与病毒性肺炎方面的价值有限。
- 收到二○○○年二月二十一日。
- 接受2000年12月12日。
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