抽象的
本研究的目的是比较轻到中度低氧血症的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者伴或不伴睡眠相关氧降的肺血流动力学和动脉血气的变化。
前瞻性纳入日间动脉氧分压在56-69 mmHg范围的COPD患者。睡眠相关氧饱和度的定义为:夜间记录时间≥30%,动脉氧饱和度<90%。
在纳入的64例患者中,35例为去饱和者(组1),29例为非去饱和者(组2)。t0),睡眠相关性去饱和患者白天(平均±sd)动脉二氧化碳分压(P,有限公司2)(44.9±4.9毫米汞柱与41.0±4.1 mmHg, p=0.001),而两组平均肺动脉压(mPAP)相似。2年后(t2), 22个去饱和者和14个非去饱和者可以重新评估,包括肺血流动力学测量。未降血的患者在t2.这两组人在白天的差异P,有限公司2仍然在t2.MPAP的平均变化t0来t2在长达6年的随访中,两组之间的死亡率或长期氧疗需求(美国胸科协会标准)相似。
睡眠相关的氧气去饱和的存在不是在日间动脉血液恶化之前的过渡状态,但是一些慢性阻塞性肺病患者的特征,具有更高的白天动脉二氧化碳分压。这种孤立的夜间低氧血症或与中等白昼的低氧血症相关的睡眠不足似乎没有促使肺动脉高压的发育,也不导致日间血气恶化。
这项研究部分得到了Hôpitaux斯特拉斯堡大学(Universitaires de Strasbourg)推动的“医院护理项目”(PHRC 1995)的资助。
由慢性阻塞性肺疾病(COPD)引起的严重低氧血症患者在睡眠时更低氧1.这种与睡眠相关的氧去饱和主要发生在快速眼动睡眠期间,但不完全发生2,3..睡眠期间低氧血症恶化的有害影响包括夜间死亡率增加,红细胞增多4睡眠质量差5.还原氧饱和度(年代啊,一个2)会导致平均肺动脉压(mPAP)升高。6,7.然而,这些观察结果已经在明显的日间低氧血症(动脉氧分压(P啊,一个2<55 mmhg)。因此,难以评估睡眠期间低氧血症恶化的特异性效果。无论睡眠相关的氧气去饱和在严重的低血氧COPD患者中,这种个体通常根据通常的标准用长期氧治疗(LTOT)治疗8,9.由于这种家庭氧疗不可避免地包括了睡眠时间,他们与睡眠有关的低氧血症得到了纠正10.
日间低氧血症较轻的慢性阻塞性肺病患者(P啊,一个2>55 mmHg)不符合LTOT标准。几组11- - - - - -13已经观察到这些患者经常具有夜间去饱和度,这提出了问题:睡眠症患者在睡眠期间患者患有夜间低氧血症或恶化的白天低血症恶化是否增加了COPD患者的发病率和死亡率增加?事实上,只有一些研究已经解决了这个问题11- - - - - -15.既然可以给这些病人开氧疗处方,那么如果确定孤立的睡眠相关性去饱和确实有害的话,就可以改变疾病的病程,提高预期寿命。相反,如果睡眠相关的低氧血症对疾病的结果没有影响,在睡眠期间给病人开氧气处方将是对医疗资源的浪费。为了回答这个问题,本研究前瞻性地调查了118名COPD患者。最近发表的一项夜间氧疗随机试验包括76例患者16.其中41人接受夜间氧疗,35人不接受夜间氧疗。本研究的目的是比较上述试验中未接受氧疗的35例夜间去饱和患者1629例与之相似的患者,但无夜间氧饱和度降低(图1)⇓).所有的患者都是在同一时期的疾病稳定状态下前瞻性招募的。终点是随访2年后肺血流动力学的变化和呼吸衰竭的演变。同时评估64例患者的生存状况。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/17/5/848/F1.medium.gif)
研究资料。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征:非:夜间氧疗。
患者和方法
病人
符合条件的人群包括满足以下标准的患者:1)根据通常的临床和功能标准(一秒用力呼气量/肺活量(FEV))诊断COPD1总肺活量>为预测值的80%17,为了排除限制性疾病);2)存在轻度至中等的白昼低氧血症,白天P啊,一个2在56-69 mmHg的范围内,两次测量分隔4周,患者不含急性加剧和稳定的疾病状态。动脉二氧化碳分压(P,有限公司2)可能是高(≥45 mmHg)正常或低(⪕36 mmHg)。早上,患者仰卧休息15分钟后,在呼吸周围空气的同时抽取动脉血气;3)同意接受右心导管插入术、夜间多导睡眠描记术和至少2年每6个月随访一次。
绝大多数病人是吸烟者。目前吸烟的人被强烈建议戒烟。无法戒烟的患者不包括在内。如果患者有左心或先天性心脏病,同时存在肺部疾病如肺间质性疾病、支气管扩张、肺癌或其他可能影响生存的严重疾病(肝硬化、慢性肾衰竭),也被排除在外。此外,如果患者有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(呼吸暂停/低呼吸指数≥10事件·h),则被排除在外−1.接受氧疗的患者,甚至限于睡眠或运动,或使用双甲磺酸阿米特林或其他呼吸镇痛药物治疗的患者也被排除在外。
研究议定书由斯特拉斯堡大学(法国)的伦理委员会批准。1992年6月至1996年2月,118名患者从5名欧洲国家的6名医院门诊诊所招募。一百五名患者达到了研究标准,并提供了知情同意。四十一名患者接受夜间氧疗法作为已发表的随机试验的一部分16因此,被排除在本研究之外。其余64例患者(图1)⇑), 35例为去饱和者,定义为夜间记录时间(床上时间)≥30%经皮穿刺年代啊,一个2< 90% (tS啊,一个2<90%)12.这35例患者形成第一组。其余29例患者形成2组(非去饱和组);根据定义,他们晚上少于30%的时间和年代啊,一个2< 90%。图2显示了一个降血病人和一个非降血病人夜间血氧测量记录的例子⇓.
![图2. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/17/5/848/F2.medium.gif)
两组患者的两种通宵血氧测量模式的例子:a)代表非低饱和度患者的记录,b)代表低饱和度患者的记录。
基线评估
肺容积采用常规肺测定法,采用氦稀释法。参考值为欧洲呼吸学会188bet官网地址17.
如既往报道,行右心导管置管18在所有的患者中。简单地说,在早上,早餐后,患者以仰卧位进行调查。经皮置入球形尖端Swan-Ganz导管或小型Grandjean漂浮导管。五个呼吸周期内的收缩压、舒张压和平均压的平均值。零参考点在胸中段。一根导管被引入桡动脉以测量动脉血气张力。心脏输出量是根据应用于氧气的菲克原理计算的,测量是在15分钟的静息期的最后一分钟。
为了首先排除阻塞性睡眠呼吸暂停的存在,其次确定患者是否有睡眠相关的氧降,所有患者都接受了常规的多导睡眠描记术,如之前报道的那样13.使用标准技术,包括脑电图(C4 / A1; C3 / A2),电动图和次粒电灰度。热敏电阻检测鼻和口腔气流。使用Pneumobelts检测肋骨和腹部运动。年代啊,一个2用脉搏血氧计连续记录。基线年代啊,一个2在受试者醒着时测量,在睡眠开始前30分钟仰卧位。的意思是夜间年代啊,一个2和tS啊,一个2<90%由计算机软件计算。
所有患者在基线时接受了两项血氧测定研究(t0);第一种方法是简单的通宵血氧测定。另一项研究,通过⪕2周与第一项研究分开,与多导睡眠描记相结合。这在两个实例中使用相同的仪器(型号3740;Ohmeda, Englewood, CO, USA)使用手指探针。在记录的开始和结束时对所有血氧测量的波形进行评估。比较两种血氧测定记录t0在个别患者中显示出相似的结果。结果见表1、2和3⇓⇓⇓,是第二氧化血液的那些。
后续和终端
定期随访患者,每6个月一次,测量呼吸室内空气时动脉血气体。患者日间P啊,一个2随访期间持续低于55 mmHg(至少两个对照组动脉血气间隔至少1个月,且在疾病急性加重期间未执行)给予常规LTOT(≥18 h·d)−1).在本研究的整个随访中,这是唯一的氧疗处方。收集64例患者的生存和LTOT要求的信息,直到1998年6月1日,对应于最后一次纳入后2年>。为了确定睡眠相关氧饱和度降低的后果,除多导睡眠描记术外,包括肺血流动力学测量在内的所有上述调查均在~ 2年后重复进行(t2).与本研究的目的一致,未对之前需要LTOT的患者进行肺血流动力学测量t2.夜间氧饱和度t2通过简单的通宵氧合仪进行评估。
统计分析
所有统计分析均使用社会科学统计软件包(SPSS)计算机软件(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)。除了心输出量,tS啊,一个2<80%,夜间最低年代啊,一个2(年代啊,一个2Min)为正态分布。除非注明,所有数据均表示为平均值±sd。当卡方检验无效时,用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。组间连续变量比较采用未配对数据t检验,非正态分布变量采用Mann-Whitney u检验。从人体测量、肺活量、气体测量和肺血流动力学变量的变化t0来t2采用配对t检验或适当的Wilcoxon秩和检验进行评估。单变量分析中的相关性使用Pearson方法进行评估。生存率采用Kaplan-Meier法测定。采用对数秩检验检验去饱和剂和非去饱和剂的存活率。所有显著性检验均为双尾检验,p值<0.05表示有统计学差异。
结果
基线数据
基线数据(在t0两组患者(去饱和者)的比较与非饱和器)如表1和表2所示⇑⇑.根据肺功能标准,所有患者均为中度或重度气道阻塞及轻度或中度日间低氧血症。的意思是P啊,一个2为63.4±3.1 mmHg(范围58-69 mmHg)。64位患者中只有5位患有aP啊,一个2<60 mmhg。除了夜间血氧数据(按定义)和体重指数(BMI)外,两组之间观察到的唯一显着差异是更高的白天P,有限公司2组1(去饱和器)与组2(44.9±4.9 mmHg)比较与41.0±4.1毫米汞柱,p = 0.001)。64例患者中22例为高碳酸血症(P,有限公司2≥45毫米汞柱)t0;其中18人属于第1组,4人属于第2组(51%)与分别为14%;p = 0.002)。两组mPAP相似(组1为19.5±5.3 mmHg)与2组18.3±4.3 mmHg, p=0.34)。mPAP≥20mmhg,定义为肺动脉高压的患者在组1中为16/35(46%),在组2中为10/29 (34%)(p=0.45)。与这些比较结果相一致的是两组之间的平均数(表2)⇑),tS啊,一个2<90%为夜间氧合,与BMI相关(r=0.30, p=0.016)P,有限公司2(r=0.46, p<0.001)tS啊,一个2<90%和MPAP(r = 0.15,p = 0.24)。
重新评估时颁发新加坡莱佛士学院集团与
第1组35例中,平均随访25.5±2.1个月(范围23.4 ~ 29.8个月;表3⇑).第二组29例患者平均随访26.0±2.0个月(范围22.7 ~ 28.6个月),14例患者可再次评估。两组患者的死亡率和LTOT需求率相似(见后文),2年复查前拒绝第二次右心导管置管或随访失败的患者数量相似(与Fisher精确试验无显著差异)。的比较t0与t2值如表4所示⇓.作者发现从t0来t2在任何变量中。特别地,在肺部血管动力学数据中没有观察到任何变化。MPAP的平均变化t0来t2组1 +0.8±4.8 mmHg,组2 +0.7±3.0 mmHg (p>0.5)。本研究假设两组mPAP差异4 mmHg具有临床意义。因此,该变量的标准偏差为5 mmHg,每组22和14例患者给予该比较的权重为80%。
所有在t0在1组和2组之间再次发现t2.低饱和度患者白天的血糖水平仍然显著升高P,有限公司2比不合作的患者(44.8±5.6 mmHg与41.0±4.1毫米汞柱,p < 0.05)。我们还观察到,如前所定义的非去饱和组中,没有患者在t2,根据相同的定义。只有两个去饱和剂患者(与tS啊,一个2<90%的40%和30%的t0)成为非减饱和器t2.
生存和长期氧疗需求
从生存分析中,排除了16例在整个随访期间(1992年6月至1998年6月)任何时间进行LTOT的患者(10例来自组1,6例来自组2)。事实上,当患者接受LTOT时,睡眠相关氧饱和度降低对生存的影响无法确定。其余48例患者中,9例死亡(图3a)⇓).组1 25例患者死亡4例,组2 23例患者死亡5例(Log rank检验p=0.46)。
Kaplan-Meier曲线分别为a)存活和b)无病。去氧饱和度组(---------)与非去氧饱和度组(-)的死亡风险无显著差异(p=0.46)。同样的,两组之间根据长期氧疗需求评估的死亡或呼吸衰竭恶化风险(对应于“无事件”)没有显著差异(Log rank检验p=0.93)。
最后,本研究比较了64名患者在1998年6月1日之前发生的第一个事件,死亡或需要LTOT(图3b)⇑).在两组中,不存在此类事件的速率(P = 0.93通过对数级试验),第1组和第11组中观察到14个事件。
讨论
据作者所知,本研究是第一个比较日间轻度低氧血症COPD患者伴与不伴睡眠相关氧饱和度的预后的前瞻性研究。主要的发现是:1)在这类患者中,睡眠相关的去饱和在白天较高的患者中尤为明显P,有限公司2;2)随访2年mPAP变化不受睡眠相关性氧饱和度影响;3)当日间低氧血症为轻至中度时,夜间氧合恶化对COPD患者可能没有预后暗示,但死亡人数较少,因此无法得出更明确的结论。
本研究中所有的患者都是前瞻性地从呼吸道诊所招募的,并且远离任何疾病的急性加重。有必要排除原来76例低饱和度患者中的41例(图1)⇑),因为他们接受了夜间氧疗,这是之前发表的随机试验的一部分16本研究的目的是评估睡眠相关性低氧血症的后果。在比较去饱和器和非去饱和器时,这种排除可能会引起偏倚。然而,人们认为这是不可能的,原因有二。首先,排除是在随机化程序后,随后两组在基线收集的所有变量相似16.其次,本研究中对去饱和器和非去饱和器的随访也采用了类似的方法。本研究还检查了来自协调中心的36名患者与其他28名患者在表1所列的所有变量方面没有差异⇑(数据没有显示)。因此,可以合理地假设,目前的64例患者是具有轻度至中度日间低氧血症的COPD患者的代表,这些患者有或没有出现睡眠相关氧降。
以评估夜间活动的相对作用与日间低氧血症在诱发肺血流动力学和临床方面的差异,也由于伦理原因,有必要选择较窄的日间时段P啊,一个2.白天P啊,一个2必须是56-69毫米汞柱。事实上,本研究中大多数患者(42/64)有aP啊,一个260 - 65毫米汞柱之间。在这样一个同质的COPD患者群体中,就动脉血气而言,夜间去饱和可能完全没有,或者相反,在睡眠期间几乎是永久性的。事实上,在目前的研究中,一些患者整夜都与a年代啊,一个2>90%,而其他人在睡眠时值总是<90%,夜间活动30-90分钟年代啊,一个2<85%或有夜间最小值年代啊,一个2低至65-70%。在64例患者中观察到所有中间态。因此,截止值为30%的时间与夜间花费年代啊,一个2<90%似乎适合患者的分类。作为确认,意味着夜间年代啊,一个2,tS啊,一个2<80%夜间活动最少年代啊,一个2两组之间的统计学上不同(P <0.001)。如果对睡眠相关的缺氧血症如弗莱彻的严格定义等.14应用于本系列患者,非去饱和器的数量太小,无法与去饱和器进行比较。还必须强调的是,有几个集团12,15,19有没有观察到非常相似的平均夜间活动年代啊,一个2与本研究相比(在去饱和器中约为88%,在非去饱和器中约为92%)。
35例夜间低饱和度患者白天高碳酸血症较多。即使是白天的平均值P,有限公司2两组均在正常范围内,个体值显示22例患者均有aP,有限公司2> 45毫米汞柱。在这22例患者中,18例为去饱和组,4例为非去饱和组(p=0.002 Fisher精确检验)。几项研究11,20.,21,22研究发现,高碳酸血症患者在清醒时更有可能出现夜间氧饱和度降低。目前的研究也证明了白天的这种差异P,有限公司2在去饱和器和非去饱和器之间持续2年。所有的非去饱和者仍保持不去饱和状态,22例去饱和者中有20例仍保持去饱和状态。因为BMI在t0和t2在去饱和剂组比较与臭氧血清患者相比,似乎大多数去饱和剂组患者都是“蓝色膨胀”类型。推断给更严重的COPD患者,这项研究结果确认了白天P,有限公司2夜间低氧血症(主要由低通气引起)的重要指标是否可以通过夜间无创通气加以纠正23.
本研究的一个重要终点是比较变化(t2-t0值)。64名患者中有一些无法进行重新评估。1组死亡9例,2组死亡12例,拒绝第二次右心导管置管或失访。不幸的是,这种前瞻性纵向研究的缺点是无法避免的。对于1组和2组中分别增加的4例和3例在2年复查前需要LTOT的患者,不能排除由于呼吸衰竭的恶化,这些患者肺动脉压力可能显著升高。然而,2年以上需要LTOT的患者数量很少,并且在两组中平均分布,这意味着纳入这7名患者的mPAP测量值不太可能改变结果。
目前的数据表明,单独的夜间低氧血症不会导致永久性肺动脉高压,这与之前多中心研究小组的横断面报告一致13.两个早期的研究11,12研究表明,睡眠相关氧去饱和患者的mPAP较高,但差异几乎不显著,更重要的是,在两项研究中,去饱和者和非去饱和者的个体值有重要的重叠。此外,必须记住,间歇性低氧血症可能导致肺血管重塑的假设,主要来自于对严重低氧血症的纠正不是连续的(<24 h·24 h)−1在动物实验中,<18 h·24 h−1在COPD患者中),mPAP无明显下降24- - - - - -26.事实上,夜间氧疗试验研究27显示在严重低氧血症(P啊,一个2<55 mmHg) COPD患者,mPAP和肺血管阻力仅在氧疗“持续”(>18 h·24 h)时轻微但显著下降−1).然而,这并不意味着相反的建议(间歇性低氧血症可能导致肺动脉高压)是正确的。事实上,现在已经认识到,慢性肺泡缺氧导致的肺动脉高压的发展需要一定的严重程度和持续时间28.在本研究的去饱和患者中,夜间缺氧发作时很可能没有达到这个阈值。
一个重要的问题是了解轻度至中度日间低氧血症COPD患者的睡眠相关氧饱和度是否具有预后影响。弗莱彻等.15没有夜间降血的COPD患者的生存率明显更好。不幸的是,该研究是回顾性的,这样的设计并不能排除重要的偏倚。本研究中去饱和者和非去饱和者的死亡率无统计学差异。虽然是前瞻性的,但由于死亡人数相对较少,目前的生存分析缺乏检测差异的能力。然而,必须强调的是,目前的结果与最近的两项研究一致16,29慢性阻塞性肺病白天轻度至中度低氧血症患者氧疗效果的研究在这两项研究16,29当作者发现接受氧疗法的患者没有更好的存活。当初始满足纳入标准的全部105名患者在生存分析中检查,只有两种协变量,BMI和FEV1,与较短的生存期相关(p<0.05,数据未显示)。这些结果也与Gorecka的研究相一致等.29.
独立于睡眠相关氧饱和度对生存的影响,另一个重要的后果可能是使用生活质量问卷测量的健康状况损害。不幸的是,在本研究的设计中没有包含这样的问卷,这个问题仍然没有得到解答。
结论是,睡眠相关氧饱和度不是动脉血气日恶化前的过渡状态,而是一些患者的特征。睡眠相关的氧饱和度通常与较高的日间动脉二氧化碳分压有关。它不利于永久性肺动脉高压的发展。慢性阻塞性肺疾病患者最重要的预后因素是肺活量和营养状况,而睡眠相关性氧不饱和似乎不会导致日间轻度低氧血症患者日间血气恶化。
- 收到了2000年7月26日。
- 接受2001年1月9日。
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