摘要
为了评估计算机断层扫描(CT)在发现离散胸膜病变方面的可靠性,我们评估了100名在已知石棉污染的建筑物中工作了10年以上的志愿者在阅读常规和高分辨率CT (HRCT)扫描时观察者间和观察者内的变异性。
在第一次治疗中,由一名放射科医生检测到胸膜异常(a1.)在13个科目中。在第二个疗程中,由同一位放射科医生(A2.)和另外两位经验丰富的放射科医生(B, C)。胸膜病变的最终判断是在最终共识阅读中做出的。
这对18名受试者的胸膜异常进行了诊断,其中8名(44%)被所有三名读者检测到,5名(28%)被两名读者检测到,4名(22%)仅被一名读者检测到;一次扫描在第二次会议期间被所有读者评为正常,因此重新考虑,因为在第一次阅读时发现了胸膜异常(a1.).观察者A的观察者内一致性良好(kappa (κ) 0.68),但观察者间的一致性仅为中等(加权κ A)2.- b = 0.43,2.c =0.45, B-C=0.26)。
总之,在寻找室内石棉暴露受试者胸膜病变患病率时,必须考虑到报告小胸膜异常存在的潜在缺乏一致性,必须采取严格的预防措施。
这项研究是由欧盟委员会和IDEWE资助的。
胸膜斑是先前接触石棉的标志1..然而,在评估石棉暴露引起的胸膜改变的患病率时,据报道,使用放射学时观察者的差异相当高2.,3..这种观察差异在轻微胸膜病变的检测中可能更明显,这可能发生在低或环境暴露后4..
在放射学和病理学等学科中,观察者之间和内部的差异是一个众所周知的现象,使临床诊断、流行病学研究和医学法律评价复杂化5.,6..据作者所知,在CT评估与石棉暴露相关的离散胸膜改变时,观察者间和观察者内的变异性之前没有报道。这种小的胸膜病变不会产生症状,也不会导致肺功能损害,但从流行病学的角度来看,发现这种病变可能是重要的7.,特别是有关受污染建筑物室内石棉暴露的关键问题。
人们对后者尤其感兴趣。因此,我们开展了一项研究,以调查在Berlaymont大楼工作≥10年的受试者的胸膜异常患病率,该大楼从1968年到1991年疏散,是欧盟在布鲁塞尔的办公室,因为室内石棉污染。在一项初步研究中,根据前100名志愿者的CT扫描,13名受试者报告有轻微的胸膜异常8..由于这些胸膜病变的范围一般较小,因此在评估这种小的胸膜异常时,人们担心CT读数的重复性。本文就这方面的研究进行了报道,其完整结果将在其他地方发表。
人口和方法
研究小组
现任和前任欧盟公务员通过其工作人员的各种渠道得到通知≥10 Berlaymont大楼的YR有权接受健康筛查检查,以检测过去接触石棉可能对健康造成的影响。目前的研究组包括在鲁汶Gasthuisberg大学医院接受检查的前100名连续志愿者。该组由45名男性和55名女性组成,平均±sd年龄为 54±4 年。受试者在贝莱蒙特大楼工作了16±5年 年,自首次就业以来的时间范围为13-32 yrs。志愿者接受了标准化问卷调查、临床检查和肺功能测试,包括肺容量、最大呼气流速和一氧化碳扩散能力的测量。这些结果在本文中没有描述。该研究是在受试者知情同意和ap的情况下进行的鲁汶加斯图伊斯堡大学医院伦理委员会院长。
成像
每个受试者接受CT扫描,不注射造影剂,包括螺旋CT和高分辨率CT (HRCT)。所有CT研究均采用GE Hispeed CT (General Electric, Milwaukee, Wisconsin, USA)。螺旋扫描采用俯卧位,切片厚度为5 mm,工作台增量为9 mm,使用120 kV和200 mA。螺旋CT后立即行HRCT,每隔10 mm获取层厚1 mm的图像。俯卧位HRCT扫描间隔30mm。所有HRCT图像采集均采用120 kV、150 mA、1 s的采集时间。螺旋ct和HRCT图像在两个窗口拍摄,适合观察肺实质、胸膜和纵隔9.
图像读取
所有的扫描都由三名经验丰富的认证放射医师阅读:阅读员A和B是两名胸科放射医师,熟练解读胸部CT扫描,阅读员C是一名普通放射医师。读者A阅读了两次ct扫描,读者B和c分别阅读了一次1.)是在健康检查期间(约1年)进行CT扫描时发生的。研究结束6个月后,阅读者A (A2.)和另外两个读者(B和C)。读者不知道任何临床或其他信息,但他们知道受试者曾在Berlaymont大楼工作,并且读者A已经在一些病例中发现了异常的胸膜图像1..
由于不是每个胸膜增厚都是石棉相关的胸膜斑块,综合ct扫描根据胸膜变化的存在、范围、分布和外观,考虑到读者诊断胸膜斑块的信心,对胸膜斑块进行五级评分。评分系统如下:0=正常(包括肋下脂肪、肋间肌肉和血管);1=异常,但无胸膜斑块(如。肺结核或胸膜炎的后遗症;胸膜下结节);2=异常,对应胸膜斑块的概率低;3=异常,中等概率对应胸膜斑块;4=异常,对应胸膜斑块的概率高。读者将他们的解释记录在表格上,并对显示异常的CT图像进行精确识别。对至少有一次胸膜异常的受试者进行CT扫描,三位读者使用相同的评分系统重新进行共识阅读。
统计分析
通过κ统计来评估读卡器A的观察者内一致性和三个读卡器之间的观察者间一致性10.为了评估观察者对胸膜异常检测的一致性,从第二次阅读中对分数1、2、3和4进行分组。为了评估读者之间的一致性,考虑到第二次阅读的主观分数,使用加权κ统计。加权κ值与测试值进行比较基于标准正态统计量,使用Cohen给出的加权κ的渐近标准误差估计11.计算k的95%置信区间。根据文献记载11,12: κ值<0.20表示一致性差;κ值为0.21-0.40,吻合较好;κ值为0.41-0.60,一致性中等;κ值为0.61 ~ 0.80,吻合良好;κ值为0.81-1.00,非常吻合。使用社会科学统计软件包(SPSS)软件(SPSS, Chicago, IL, USA)在个人计算机上进行统计分析。
结果
图像读取
HRCT未发现明显的肺纤维化、弥漫性胸膜增厚、支气管癌或间皮瘤。然而,在13名受试者中,最初由放射科医生a检测到胸膜异常。在其中4名受试者中,除石棉斑块外,还诱发了其他可能性,如(结核性)后遗症共有12名受试者在开始在贝莱蒙特大厦工作之前提到过肺结核或胸膜炎病史。
第二次阅读与第一次阅读的不同之处在于,一个评分系统被纳入了对胸膜不规则与胸膜斑块对应的概率进行评分。表1⇓分别总结每个读者的得分以及一致得出的得分。
根据共识,82次扫描最终被认为是正常的,64次扫描(78%)被所有读者评为正常,16次扫描(20%)被一名读者评为异常,两次扫描(2%)被两名读者检测到胸膜异常。18名受试者一致保留胸膜异常,其中8名(44%)被三名读者检测到,5名(28%)被两名读者检测到,4名(22%)仅被一名读者检测到。其中一次扫描在二读期间被所有读者评为正常,但由于在一读时发现胸膜异常,因此被重新考虑(A1.).因此,第一个(A1.)和一致读数一致的病例占95%,一致读数检测出5例额外的胸膜异常。根据共识,这5例新增病例被分为以下等级:2例1级,1例2级,2例3级。为了说明HRCT发现的胸膜病变类型,图1显示了每一类评分的一个例子⇓.
根据胸膜病变的存在、范围、分布和外观,并考虑到读者对胸膜斑块诊断的信心,以五分制对联合计算机断层扫描进行评分。a、c、e和g)纵隔窗/中心设置;b、d、f和h)肺窗、中心设置。a和b)得分为1的图像,即不被认为是胸膜斑块的胸膜异常(如。pleuroparenchymal疤痕);C、d)胸膜增厚评分为2分,概率低;E和f)胸膜局灶性增厚,评分3分,认为是中等概率的胸膜斑块;g和h)明显的胸膜增厚,位于肋骨内部,评分4,对应胸膜斑块的概率高。胸膜异常用箭头表示。
在检测胸膜异常方面,第一次和第二次读数之间的读卡器A的观察者内部一致性良好(κ=0.68)。表1总结了在第二次读数过程中每对观察者的读卡器内部一致性 2.⇓.这些加权κ值用于评估读者之间对第二次阅读的主观评分的一致程度,是公平到中等的。
讨论
HRCT在发现因职业性和环境暴露于石棉引起的胸膜病变方面发挥了越来越大的作用7.,13–20.然而,除了初步研究8.,使用HRCT评估室内石棉暴露所致胸膜斑块患病率的流行病学研究尚未发表。然而,此类流行病学研究可能很重要,因为这些胸膜改变的患病率可被解释为室内石棉暴露的生物标记物和早期健康影响21.
在这个流行病学研究中,作者选择结合螺旋CT的读数(覆盖整个胸壁牺牲分辨率)和HRCT(增加分辨率,但以牺牲组织扫描)的数量,以达到最优的胸膜病变的检出率。然而,由于传统CT被认为是一种相对高剂量的诊断程序,因此不推荐用于单纯的筛查目的。相反,HRCT(每1cm进行一次1mm厚的切片)的有效辐射剂量,即使采用高剂量技术,也远低于常规CT22,23.然而,目前这项研究的参与者是完全了解手术辐射风险的成年人,他们都自愿进行这些测试。
在进行涉及放射学的流行病学研究时,一个主要问题是训练有素的观察员对是否存在异常有不同的阈值。此外,ct扫描的技术因素对胸膜病变的检出率非常关键,特别是当胸膜病变的程度不明显时,随着石棉立法的严格,这种情况将越来越多24.当有“金标准”时,观察者间的准确性问题可以直接测试,但在小胸膜斑块的情况下,准确性无法测试,因为缺乏外科手术、尸检或其他明确的病理证据提供的标准3..在没有这样一个“黄金标准”的情况下,可以使用观察者内部和观察者之间的可变性比较。
观察者的变异性是通过使用κ统计来测量的,它允许去除由偶然性引起的一致性的成分25。在第一次阅读和第二次阅读之间,读者A的读者内部一致性良好,表明读者在检测胸膜异常方面是一致的。相反,在第二次阅读中,读者之间对主观得分的一致性只有中等至中等。这可以解释为读者之间的一致性是描述胸膜斑块的一种普遍接受的语言。胸膜斑块是胸膜增厚的焦点区域(钙化或不钙化)沿侧胸壁发生,主要在胸部下部。可见于顶叶胸膜上;在所有侧面,尤其是从肺可见。具有这些特征的胸膜病变实际上是石棉暴露的病理特征26.
然而,将这种胸膜斑块的描述转化为HRCT的放射诊断标准一直是一个问题。国际劳工局目前的分类27不足以通过CT诊断石棉相关胸膜斑块,使得我们没有任何好的标准来区分其他胸膜病变和斑块28. 首先,胸膜病变必须与正常解剖结构(如肋下脂肪、肋间肌肉或静脉)相鉴别,这些结构可能导致局部密度29. 其次,存在其他类型的胸膜病变,这些病变是非特异性的和/或与接触石棉没有任何已知联系。这导致了对CT诊断的斑块的放射学定义的分歧15,30–32.
此外,在目前的研究中,胸膜病变不是那些通常描述的明显的职业石棉暴露。如图1所示⇑,检出的胸膜病变很小,长度从几毫米到最多一厘米不等。在18例胸膜异常的受试者中,有7例仅单侧检出。诊断石棉斑块最有说服力的理由之一是双侧发现病变,但这一临界值erion不是绝对的,已经报告了石棉相关斑块的单侧位置33.
在许多情况下,观察到病变的可能性是asbestos-plaques,只是诱发的放射科医生之一,许多其他的可能性,以及事后的胸膜病变可能是由于肺结核或胸膜炎,很难胸膜病变是石棉相关状态。为了更确定HRCT检测到的病变是胸膜斑块,在第二个和一致的读数中加入了一个评分系统。每位读者评估非结核或胸膜炎特征的胸膜异常(即.1分),并根据其与石棉斑块相似程度增加石棉诱导的可能性,给2分、3分或4分。如果读者之间的差异,决定是否存在胸膜病变是在最终一致阅读。
共识读数以前曾用于石棉相关异常的放射学评估7.,34,35.在本研究中,最终一致性阅读导致18名受试者的胸膜异常诊断。18例胸膜病变中有7例被认为与石棉无关,但更有可能既往患有结核病或胸膜炎。其余11例被认为是胸膜斑块,其可能性从低(n=2)增加根据经验和教科书上的描述,胸膜斑块为中度(n=4)至高度(n=5)。一致阅读的优点是,关于分歧的讨论平均了a读者在发现异常方面不如C读者“自由”,但“严重”程度较低的读者之间的差异一致阅读的一个可能的缺点是,它们的操作可能与单个读者的解释非常相似。尽管可能涉及众多读者,但记录的信息可能反映一个单一的、占主导地位的观点3.,然而,在本研究中并非如此。一致读数检测到额外的5例轻微胸膜病变,这意味着由3名放射科医生进行的读数比仅由1名放射科医生进行的一次读数提高了小胸膜病变的检出率。
在发现细微的胸膜病变上付出如此大的努力是很重要的,因为对轻微石棉相关胸膜改变的诊断不确定性以及可能存在的严重误分类,使得很难评估这些轻微胸膜改变的患病率是否与室内石棉接触对健康的不利影响有关21.在只有“被动接触”石棉的病例中,病变被发现是非常小的,而一致的读数无疑提高了检测的准确性。作者意识到所发现的胸膜病变并不一定都符合经典的胸膜斑块定义。因此,在100名没有已知或怀疑石棉暴露的对照受试者中进行了一项类似的高分辨率计算机断层扫描研究。我们正在分析来自对照组的数据,以验证此处发现的病变是否与石棉相关。目前的研究并没有回答这个问题,但显示了诊断准确性的重要性。
致谢
作者感谢V. De Maertelaer、F. Clottens、G. Nackaerts和W. Desmet的合作。
- 收到了2000年5月26日。
- 认可的2001年1月11日。
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