摘要
在急性低氧血症性呼吸衰竭(HRF)中,可通过无创机械通气(NIMV)来实现氧合,减少呼吸功和呼吸困难。
我们回顾了几项非对照研究和13项随机对照研究。非受控研究证实了使用NIMV改善动脉血氧合的可行性和可能性。13个RCS比较了NIMV与在总共720例HRF患者中采用常规方法。358例患者中有186例(中位数(95%可信区间(CI))需要气管插管,362例患者中有107例(29%(20-39%))被分配到NIMV。13个RCS中有11个发现NIMV气管插管率降低,绝对风险降低31%(30-33%)。
13个RCS中有10个发现死亡率降低,对照组为30% (19-40%),NIMV组为19%(13 - 26%)。平均绝对风险降低为15%(10-20%)。
综上所述,无创通气似乎是避免气管插管的有效方法,并可能降低低氧性呼吸衰竭患者的发病率。
急性低氧血症性呼吸衰竭(HRF)是指动脉血液氧合严重受损的病理状态。在HRF中,机械通气(MV)的目标是通过增加吸气氧浓度来达到并维持可接受的动脉血氧合水平。目的也是通过解除呼吸肌来减少呼吸的工作量和成本,并最终减少呼吸困难。传统上通过气管内管(ET)给药,这是一种与潜在并发症和不适相关的侵入性设备。一种侵入性较低的方法是使用鼻部或面罩进行中压,以达到类似的目的。
基于已发表的几项非受控研究和13项随机对照研究(RCS),本综述的目的是总结无创机械通气(NIMV)在HRF中的基本原理和生理效应,并分析其对气管插管率和患者预后的影响。一些特定的HRF情况、NIMV的技术和后勤方面以及并发症和副作用也将被审查,以提供在HRF患者中使用的实用指南。
定义
通气模式
采用外负压、胸壁振荡、正压通气等技术可实现无创通气。本文将只关注NIMV,它指的是应用气道正压来卸载吸气呼吸肌。气道正压可以通过输送吸气量(容积控制通气)或直接通过输送正压(压力控制通气)获得。后者可通过四种不同的方式获得:一是通过吸入气道正压(IPAP),二是通过呼气气道正压(EPAP),三是通过IPAP和EPAP在相当水平下进行持续气道正压(CPAP),四是通过IPAP和EPAP在不同水平下进行气道正压(IPAP>EPAP)实现双水平气道正压(BIPAP)通气。
缺氧呼吸衰竭
如前所述,本文将专门讨论HRF中的NIMV。然而,在纯HRF和纯高碳酸血症呼吸泵衰竭之间存在一个连续体,导致一些低氧-高碳酸血症混合形式的呼吸衰竭。例如,心源性肺水肿(CPO)患者通常被归类为HRF患者。然而,在Bersten的研究中et al。1CPO和接受CPAP的患者动脉血液中二氧化碳紧张(P,有限公司258±8 mmHg (mean±sd)。梅赫塔最近的研究也是如此et al。2在接受BiPAP治疗的CPO患者中,有显著性差异P,有限公司256±15 mmHg,提示CPO患者可能有部分呼吸泵衰竭,仅补充氧气不能逆转。
低氧性呼吸衰竭采用无创机械通气的合理性
基本上,在HRF患者中,使用NIMV的理由与使用侵入性MV没有什么不同。正如最近一次国际协商一致会议所指出的那样3.,在HRF中使用MV的合理性,通过ET或通过口罩,是通过输送高氧浓度,通过卸载呼吸肌,通过招募肺泡和增加肺容量来改善氧合。问题是关于无创通气替代有创通气的基本原理,可以提出以下回答:1)NIMV可以改善氧合,也可以改善有创通气。几项非受控研究4以及最近的随机对照研究5报告了使用NIMV后氧合的改善。Meduri报道et al。441例HRF患者中有31例(76%)动脉血气得到纠正或改善。在Antonelli的随机对照研究中et al。5,动脉血氧张力/吸气氧分数比值(P啊,一个2:F阿,我2)从NIMV组的116±24-230±76 mmHg和常规通气组的124±25-211±68 mmHg显著增加(图1⇓).2) NIMV能够卸载呼吸肌和侵入性MV。对慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性呼吸衰竭(ARF)患者进行的几项研究发现,NIMV能够卸载吸气肌6.间接证据表明,HRF患者也可能出现这种情况7.但是,在口罩周围或通过口腔泄漏会降低NIMV的疗效8.此外,NIMV期间的口漏可增加鼻气道阻力9NIMV本身可增加声门阻力10.这两种机制均可降低NIMV对呼吸肌卸载的效果。3) NIMV能招募肺泡,增加肺容积,并有侵袭性MV。几项非对照研究再次报告了NIMV的招募效果,特别是使用CPAP时。然而,直接与有创性MV进行比较,未能证实其具有可比性的疗效,口罩周围的泄漏和上呼吸道阻力也会降低疗效。4)在某些形式的快速可逆HRF中,NIMV可能是指征(并且比侵入性MV更好)。这可能是由非严重缺血性疾病引起的CPO11,12或哮喘状态13.在这些情况下,使用NIMV暂时支持衰竭的呼吸功能可能比使用有创性MV更好。不幸的是,在这些情况下,缺乏对侵入性MV和NIMV的直接比较。5)在免疫抑制患者中,侵袭性MV发生呼吸机相关肺炎的风险高,死亡率高。在这些患者中,NIMV可能是一种更安全的支持通气的方式,可以避免或延迟侵入性MV14.6)对于拒绝侵入性MV的患者,或者主治医生认为侵入性MV可能不道德的患者,NIMV可能是一种替代方案15,16.
最后,在HRF患者中使用NIMV的基本原理是减少与气管内设备相关的并发症,更具体地说,是院内肺炎。最近在一项前瞻性流行病学调查中报道了NIMV预防需要MV患者的医院性肺炎的可能性17.在一项包括320名连续患者的队列研究中,其中75%患有急性HRF,呼吸机相关肺炎的密度从气管插管时的0.85 / 100天显著降低到NIMV时的0.16 / 100天(p=0.004)。Nourdineet al。18在129例不同病因的呼吸衰竭患者中,使用NIMV治疗的患者除肺炎外,医院感染的发生率较低,死亡率也较低。通过多变量分析,他们发现NIMV与较低的医院感染率显著相关。最近在医疗重症监护室(ICU)进行的匹配病例对照研究也证实了这一点。19结果显示,在50例COPD或CPO急性加重患者中,接受NIV治疗的患者的医院感染和医院内肺炎发生率明显低于接受MV治疗的患者(18%与60%和8%与22%;P =0.001和P =0.04)。同样,每天感染的风险(19与39例/ 1000个病人日;P =0.05),医院感染患者接受抗生素治疗的比例(8%)与26%;P =0.01),平均通气时间(6与10天;p=0.01),平均ICU住院时间(9与15天;P =0.02)和粗死亡率(4%与26%;p=0.002)均低于采用NIV治疗的患者19.
无创机械通气对低氧性呼吸衰竭的生理作用
在HRF患者中,EPAP或CPAP的生理效应比IPAP或BiPAP的影响得到了更广泛的研究。在任何情况下,平均气道正压(MPAP)是动脉氧合最重要的决定因素。在容量或压力控制通气时,MPAP可由下式估计:
在哪里t我,tE,t合计分别为吸气、呼气和总循环时间。因此,在预设的EPAP水平上增加IPAP(以实现BIPAP通气)会成比例地增加MPAP。EPAP或CPAP还可以通过在呼气结束时增加肺容量来招募未通气的肺泡,并防止减少招募现象。面罩CPAP应用于健康志愿者,通过主动反射机制促进呼气流量,缩短呼气时间20..CPAP水平增加(5,10,15 cmH)2O)导致分钟通气按比例增加,这主要是由于潮气量增加(VT) 5厘米高2O和呼吸频率在15 cmH时增加2O(源自…的缩写tE不考虑任何变化t我20.).CPAP还导致从5厘米每小时开始的心搏量的水平依赖性降低2O带面膜,10公分2戴着鼻罩。
EPAP和BIPAP均能改善低氧血症患者拔管前后的氧合(通过面罩呼吸)21,22.在开胸后,患者接受10 cmH2有创性CPAP的O,切换到面罩CPAP导致更高的动脉氧饱和度(年代啊,一个2),血流动力学参数无差异22.22例创伤患者21,以相似的EPAP(5.8±2.5和5.2±2.2 cmH)从ET转移到口罩NIMV2O)和IPAP(13±5和12.8±1.7 cmH)2O)导致相似的血气和呼吸模式(图2⇓).在高碳酸血症患者,Meduriet al。23报告分钟通气(VE),VT,P,有限公司2和P啊,一个2:F阿,我2拔管后有创性MV和NIMV的比值相似。这些报告有力地表明,NIMV的生理效应可以与气管插管时MV的生理效应相比较,即。提高氧合,卸载吸气呼吸肌。
临床经验
非随机回顾性前瞻性研究
Meduriet al。24已报道了NIV在ARF患者中的首次临床应用。在本研究报道的10例患者中,4例HRF, 2例CPO, 2例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。的P啊,一个2:F阿,我2所有患者的比率均<125 mmHg,所有患者存活,只有1例患者因NIMV不耐受需要气管插管。随后,Pennocket al。25报道了一组31例患者,其中大多数患者术后HRF, NIMV应用成功率为70%。维索斯基et al。26报道了17例患者(14例HRF),其中NIMV能够避免有创性MV,成功率为47%。自这些试点研究以来,其他几位作者的报告证实了NIMV在HRF患者中的可行性。大多数人发现与NIMV的气体交换有显著改善。最大的回顾性研究发现,68例HRF患者中55例(80%)的气体交换有所改善4.这些非对照研究联合证实了改善HRF患者用NIMV进行气体交换的可行性和可能性。
随机对照研究
13个RCS对NIMV进行了比较与这是HRF患者的常规治疗方法1,2,5,14,27- - - - - -35.共纳入720例HRF患者。358例患者中有186例(中位数(95% CI) 51%(40-63%)被分配到常规入路,362例患者中有107例(29%(20-39%))被分配到NIMV,需要气管插管。13个RCS中有11个发现NIMV气管插管率降低,绝对风险降低31%(30-33%)。因此,5例患者应接受NIMV,以避免1例患者气管插管。13个RCS中有10个发现死亡率降低,对照组为30% (95% CI: 19-40%), NIMV组为19% (95% CI: 13 - 26%)。绝对风险降低15% (95% CI: 10-20%), 13例患者需要接受NIMV治疗才能挽救1例。
13项研究中有6项共纳入283例单纯CPO患者1,2,28,30.,34,35.142例患者中有48例(32%(19-45%)接受常规治疗,141例患者中有32例(23%(17-30%)接受NIMV治疗。只有四项研究1,28,30.,34发现使用NIMV的气管插管率降低了28%,绝对风险降低了28% (95% CI: 20-37%),患者的治疗-避免一次气管插管的数量为4。五项研究发现死亡率降低,绝对风险降低7%(95%置信区间:0-15%)。
其余7项研究是在非完全来自CPO的HRF患者中进行的,包括437名患者5,14,27,29,31- - - - - -33.所有研究均发现使用NIMV可降低气管插管率。分配给常规治疗的216例患者中有138例(68%(57-79%))需要气管插管,分配给NIMV的221例患者中有75例(35%(22-47%))需要气管插管。气管插管的绝对风险降低为33% (95% CI: 31-35%),患者因治疗而避免一次气管插管的人数为6人。对照组死亡率为45% (95% CI: 32-57%), NIMV组死亡率为20% (95% CI: 10-30%), 5例患者使用NIMV治疗可挽救1例患者,绝对风险降低23% (95% CI: 21-25%)。
的确,这样的分析应该非常谨慎地考虑,主要是因为研究之间可能存在异质性。例如,在CPO患者中,只有在比较CPAP和无通气支持的研究中才观察到插管率的降低1,28,30.,而最近的研究可能没有或很少的好处2,34,35.其余研究之间也观察到异质性5,14,27,29,31- - - - - -33.在安东内利的研究中et al。5,所有常规治疗的患者均经气管插管(即。插管率100%)。显然,NIMV组31%的插管率使NIMV组的绝对风险降低了69%。中间值(表1⇓)是马丁报道的et al。29和Wysocki的低值et al。31.最近的一项研究32目的比较低氧血症性非高碳酸血症性急性呼吸功能不全患者的CPAP与标准氧疗(急性肺损伤:n=102,心脏病:n=21)。治疗1小时后,对治疗的主观反应和中位数P啊,一个2:F阿,我2CPAP组的比值更大(203与151;p=0.02),但CPAP不能降低气管插管率(34与标准治疗组39%;P =0.53),住院死亡率(31与30%, p=0.89),或中位ICU住院时间(6.5与6.0天;p = 0.43)。
心源性肺水肿
在CPO患者中,呼吸功因肺顺应性降低和气道阻力增加而增加。肺顺应性降低与肺气体交换紊乱有关。由呼吸肌产生的胸膜压力的巨大负波动增加了左室透壁压力和后负荷。
心排血量的减少会影响呼吸肌肉的氧气输送,并可能造成恶性循环。无论是否使用EPAP, NIMV最重要的血流动力学作用是减少静脉回流。在正常心室(对预负荷变化作出反应),静脉回流的减少可能导致左室预负荷和心排血量的减少。在低压失效时,减少预紧力可能有利于低压输出。最后,在正压通气时,部分气道压力传导至左室和胸主动脉,降低左室后负荷。三项随机研究证实了面罩CPAP对CPO患者的疗效1,28,30..Rasanenet al。30.随机将40例CPO患者(19例急性心肌梗死)分为周围气道压力组和10 cmH组2O CPAPF阿,我2保持在28-30%不变。与对照组相比,接受CPAP治疗的患者病情迅速且明显好转P啊,一个2(图3⇓),同时降低呼吸频率和P,有限公司2.此外,CPAP可导致心率和血压的快速和显著改善(图3)⇓).在研究期间,对照组12例患者需要插管,CPAP组6例(p=0.07)。插管原因包括低氧血症(4例)、二氧化碳(CO2)潴留(1例),需要心脏复苏(1例)。Berstenet al。1随机抽取39例CPO患者接受吸氧(O2)单独补充或与面罩CPAP (10cmh2O).呼吸频率在32±6 ~ 33±9次呼吸·min之间无变化−1在接受O的患者中2由35±8次呼吸(min)降至27±6次呼吸(min)−1接受30分钟CPAP的患者。的P,有限公司2接受O治疗的患者从64±17 mmHg降至62±14 mmHg2在接受CPAP的患者中,显著降低58±8 ~ 46±4 mmHg。与O2接受CPAP的患者动脉pH值也有较大的显著升高(从7.18±0.08增加到7.28±0.06)P啊,一个2:F阿,我2比率(从138±32到206±126)。然而,24小时后,两个治疗组在这些呼吸指标上均无显著差异。7例(35%)接受O2而接受CPAP的患者均不需要插管和MV (p=0.005)。然而,接受O治疗的患者的住院死亡率和住院时间没有差异2单独或CPAP。在林的报告中et al。28, 100例CPO患者随机接受O2单独或面罩CPAP。患者在研究开始时具有相似的生理特征。与常规治疗相比,CPAP在卒中容量指数、心率、P啊,一个2,肺内分流(Qs/Qt),气管插管(ETI)率较低(16%)与36%, p < 0.01)。
BIPAP通气也被建议用于CPO患者。Rusterholtzet al。11应用EPAP 5 cmH2O和IPAP 20 cmH2连续对26例CPO患者进行了面膜治疗,并注意到仅有5例失败,需要气管插管。失败的病人有明显的降低P,有限公司2(32±2与54±15 mmHg)和更高的肌酸激酶值与急性心肌梗死相关(5个失败组中有4个与21位成功人士中有两位)。在最近的其他研究中,NIMV在未受控制的CPO患者队列中使用的成功率很高36.亚组分析在最近的随机研究14(p=0.04)发现,经NIMV治疗的4例CPO患者避免插管而存活,经常规治疗的5例需要插管而死亡(p=0.04)。相比之下,最近一项包括27名CPO患者的随机对照研究被分配到接受药物治疗加CPAP或加BIPAP,由于接受BIPAP的患者急性心肌梗死的发生率过高,在中期分析后终止2.在接受BIPAP的14例患者中,10例发生急性心肌梗死(AMI)(71%),而接受CPAP的13例患者中有4例发生急性心肌梗死(AMI) (31%) (p=0.06)。心肌梗死发生与通气开始之间的延迟尚不清楚,接受BIPAP的患者通气前肌酐激酶浓度较高,然而,这些结果强烈提示心肌梗死引起的CPO可能不是NIMV的指征。不配合,其他快速可逆原因引起的CPO可能是NIMV的良好指示。后一项研究2提高了CPAP和BIPAP在CPO HRF患者中的作用12.虽然BIPAP可能比CPAP更有效,但一些简化CPAP系统的舒适性、耐受性和易用性等方面应考虑在内。最近的两项随机对照研究也强调了对CPO患者使用NIMV的争议34,35.第一个35将20例接受NIMV治疗的患者与20例接受大剂量静脉注射异山梨酯-硝酸酯的患者进行比较,发现NIMV组气管插管率为80%,而异山梨酯-硝酸酯组为20% (p=0.0004)。NIMV组有2例患者死亡,而硝酸异山梨酯组为0例,合并终点(死亡、需要机械通气或心肌梗死)在NIMV组中观察到的频率更高。需要强调的是,患者在治疗的第一个小时内进行了插管,这表明NIMV中的患者在很短的时间内接受了呼吸支持。更重要的是,由于NIMV组患者只接受了低剂量的异山梨酯-硝酸酯,两组的医疗方法不同。相反,来自Masip的研究et al。34比较两组接受类似药物治疗的CPO患者,发现除了药物治疗外,接受NIMV的患者气管内插管的频率较低。
总之,在CPO引起的HRF患者中,NIMV的作用存在很大争议。这可能与从现有研究中选择的人群有关(高碳酸血症与非高碳酸血症患者、有无心肌梗死患者)、对照组(有无CPAP)治疗及医疗管理的可比性。
术后呼吸衰竭
胸部和上腹部手术与术后功能储备(或剩余)能力(FRC)显著和长期降低有关,P啊,一个2和强制肺活量(FVC),通过使用NIMV可以逆转。Pennocket al。25首次报道了22例发生HRF的术后患者使用鼻BiPAP。初始通气设置为EPAP (5cmh2O)和IPAP (10 cmH2O)。BIPAP 1小时后,气体交换显著改善,呼吸频率降低。NIMV持续2 h-6 d, 22例患者中只有4例需要插管。这些研究人员后来将他们的经验扩展到总共97名术后患者,NIMV成功率为80%37.在威索基最初的报告中et al。26, 17例患者中有7例术后发生HRF, 4例成功使用NIMV通气,3例失败,需气管插管。在一项前瞻性研究中,19例肺切除术后HRF患者随机接受鼻BIPAP或标准药物治疗38.随机分配到NIMV组的患者在P啊,一个2(图4⇓)没有增加死区与潮气量比,也没有加重胸膜漏气。从现有文献来看,NIMV可以成功应用于术后HRF患者的治疗。然而,仍需要随机对照试验来证实NIMV对这类患者的有益作用。
创伤
肺部疾病在创伤患者中很常见。这些障碍导致FRC降低、顺应性降低以及随后的限制性缺陷,导致气体交换受损。尽管面罩CPAP已经被提出用于治疗“创伤性湿肺”,一些研究人员描述了面罩CPAP的成功应用,但该患者人群的生理数据尚不清楚39.在最近的一项研究中,22名创伤患者在相似的EPAP水平(5.8±2.5和5.2±2.2 cmH)下从有创通气切换到面罩NIMV2O)和IPAP(13.0±5.0与12.8±1.7而言不啻2O)在气体交换和呼吸模式方面有类似的改善21(图2⇓).NIMV的中位持续时间为47 h(范围6-144)。所有患者耐受NIMV,但9例患者(40.9%)需要再次插管。其中6人在36±13天后死亡。在最近的随机对照研究中5在需要MV的HRF患者中,分配到NIMV的32例患者中有4例(12%)有肺挫伤或肺不张的创伤。NIMV与脑功能的快速显著改善有关P啊,一个2:F阿,我24例患者均避免插管,均存活。被分配到常规通气组的32例患者中有4例(12%)也有创伤后HRF,根据研究设计气管内插管,1例死亡。综上所述,NIMV可能对一些创伤患者有用,但缺乏专门针对创伤后HRF的大型随机对照研究来证实这一观点。
严重社区获得性肺炎
需要ICU住院的社区获得性肺炎(CAP)的死亡率为22-54%。近58-87%的严重CAP患者出现HRF并需要MV。很少有研究报道NIMV用于CAP的HRF患者,结果相互矛盾。在30例HRF合并鼻用NIMV的患者中,Benhamouet al。15发现肺炎患者和非肺炎患者的反应率(60%成功)无差异。Pennock也有过类似的经历,但规模较小et al。25.在Meduri的报告中et al。441例CAP患者中,NIMV改善了>75%的气体交换,62%避免了插管(14例合并COPD, 27例不合并COPD)。相比之下,对25例用NIMV治疗的HRF患者进行回顾性分析et al。40发现所有肺炎患者均失败,需气管插管。Confalonieriet al。27在最近的一项多中心、前瞻性、随机试验中,比较了口罩NIMV与标准药物治疗对严重CAP和HRF患者的疗效。56名连续患者被纳入研究(每个治疗组28名),两组在研究开始时非常相似。NIMV的使用具有良好的耐受性和安全性,并与呼吸频率的显著降低相关,需要气管插管(21与50%;p=0.03)、ICU住院时间(1.8±0.7 d)与6±1.8天;p = 0.04)。亚组分析显示,NIMV的有益作用主要在COPD患者中观察到。总之,NIMV在CAP引起的HRF患者中的有效性很难确定。来自现有文献的相互矛盾的结果可能与患者严重程度的差异和共存的基础疾病(如COPD)有关。作者认为,对于轻度CAP、COPD患者发生CAP以及气管分泌物易于清除的CAP, NIMV可有效避免气管插管。
移植和免疫功能低下患者
关于NIMV应用于HRF移植患者的数据很少。一项随机试验比较了面罩NIMV与标准治疗作为40例HRF实体器官移植受者避免气管插管的方式14.在治疗的第一个小时内,NIMV组的14例(70%)患者和标准治疗组的5例(25%)患者改善了他们的视力P啊,一个2:F阿,我2比率。随着时间的推移,在P啊,一个2:F阿,我2NIMV组有12例(60%),标准治疗组有5例(25%)(p=0.03)。使用无创通气可显著降低气管插管率(20%)与70%;P =0.002),致死性并发症发生率(20%与50%;p=0.05),幸存者在ICU的住院时间(5.5±3天)与9±4;p=0.03)和ICU死亡率(20%与50%;p = 0.05)。
在免疫抑制患者中,最近的一项随机试验评估了NIMV作为一种手段,以避免因低氧性ARF而住进ICU的免疫抑制患者插管和相关并发症(P啊,一个2:F阿,我2<200),发热和肺浸润33.本研究纳入52例患者(30例血液系统恶性肿瘤和中性粒细胞减少症患者,18例接受免疫抑制以防止实体器官移植后排斥反应,4例获得性免疫缺陷综合征患者),并随机接受常规治疗(O2加上积极的药物治疗)或NIMV加上常规治疗。在BIPAP中使用口罩间歇施用NIMV。两组在纳入时具有可比性。NIV显著降低插管率(46%)与77%, p=0.003)和严重并发症(50%与81%, p = 0.02)。ICU (38%)与69%, p=0.03)和医院死亡率(50%与81%, p=0.02)显著降低。作者得出结论,早期间歇性应用NIV可改善入住ICU的免疫功能低下患者的预后。在这项前瞻性随机研究中,作者在患有恶性血液病和中性粒细胞减少症的患者亚组中获得了令人印象深刻的结果,这表明NIMV在这些疾病中的临床应用范围有所扩大。
在囊性纤维化患者中有大量的铜绿假单胞菌然而,常规通气的气管插管往往与肺部感染的扩散和感染性休克的发展有关。避免气管插管显得至关重要。一些报告将NIMV的成功实施描述为囊性纤维化患者移植的桥梁41.在一项研究中,术前接受NIMV支持的囊性纤维化患者移植后插管和ICU住院时间要短得多41.在他们的报告中,将NIMV与实体器官移植中的传统治疗方法进行了比较et al。14报道称,四名肺接受者中有一人患有囊性纤维化,接受了NIMV作为移植的桥梁。移植后患者出现HRF,随机分为NIMV治疗组,避免气管插管,最终患者安全出院。作者认为,积极的移植计划应将NIMV用于治疗无禁忌症且可在适当环境中安全监测的HRF患者。由于气管插管的后果,NIMV可能对这种免疫低下的患者有很大的好处。
急性呼吸窘迫综合征
很少有研究将NIMV应用于ARDS患者,较老的患者使用CPAP,而最近的患者使用某种形式的BIPAP。Covelliet al。42评价面罩CPAP在33例不同病因的严重ARDS患者中的应用。大多数应用的EPAP不超过5 cmH2O. 7例EPAP水平为>10 cmH的患者2O,分流率从44±4 ~ 28±4下降。的重大改善P啊,一个2:F阿,我2在治疗后1小时内获得。5例需要插管。洛克最近的非受控研究et al。43报告了10例急性肺损伤/ARDS发生12次时使用NIMV口罩的情况。66%的发作避免插管,ICU生存率为70%。两项对照随机研究比较了NIMV和传统方法在HRF患者中的应用,包括一些ARDS患者5,14.40例患者中有15例在第一例中出现急性呼吸窘迫综合征14在第二项研究中,64人中的16人5.随机分配到NIMV组的患者插管率为40%,死亡率为35%。这些结果应谨慎截获,并建议对急性呼吸窘迫综合征中的NIMV采取谨慎的处理方法,并限制NIMV应用于血流动力学稳定的患者,这些患者可以密切监测,并且可以及时进行气管插管。
技术和物流方面
HRF患者的NIMV在技术和后勤方面与其他形式的ARF患者没有什么不同44.然而,在HRF中,由于与低氧血症相关的危及生命的情况,应该指出一些具体的方面。
面具
口罩是NIMV的重要组成部分,多年来一直被忽视,仍然没有得到广泛的评估,而NIMV失败的一个主要原因似乎与口罩有关(不耐受,无法适应口罩,面部畸形,等。).在最近的158例无创通气患者队列中,52例患者无法使用NIMV通气。在这52例患者中,9例(17%)因对口罩不耐受和口罩贴合不良而失败。已经为NIMV提出了几种类型的口罩和患者-呼吸机接口45- - - - - -47,但最常用的是口罩和口罩。在HRF患者中,口漏可能比高碳酸血症患者和接受NIMV的9名患者更严重,Carreyet al。8证明当张嘴时,鼻罩不再能够减少电膈活动。这些方面表明,对于张口呼吸的患者(在HRF中经常观察到),口罩可能比鼻口罩更安全、更有效。相反,与普腾森的报告一致et al。48,在作者的经验中,鼻罩似乎比面罩更耐受性好,应该尽快提出。最近,在一组接受NIMV治疗的9名患者中,将全面罩与鼻腔和鼻颊口罩进行了比较49.使用该面罩时,泄漏、不适和呼吸困难明显降低,尽管内部容量很大(1500 mL),但通过保持EPAP水平为5cmh,气体交换得到了改善(与其他面罩一样)2O和存在的两个孔,在面具的上部。然而,据作者所知,到目前为止,这种口罩还没有被进一步研究,也没有明显的可用性。
通风方式
在HRF和无创通气患者中,最常用的方式是产生气道正压的方式。使用NIMV的通气方式的生理影响仅在COPD患者中进行了研究。在这些病人中,吉罗et al。50,比较了容量控制通气和压力控制通气,发现两种方式的呼吸吸气功都显著减少,但更重要的是,容量控制通气(- 69%)比压力支持通气(-55%,p<0.05)。两种模式的气体交换都有相似的改善,但与之前的研究一致51通过视觉模拟量表评估的呼吸舒适性在压力支持模式下(81±25 mm)优于容积控制模式下(57±30 mm, p<0.01)。从这些结果来看50,51似乎可以建议压力支持模式作为一线模式,除非在最严重的患者或在未完全解决的情况下,可以建议在容量控制模式下进行试验。最后,除了在CPO患者中使用CPAP的研究外,在HRF中使用NIMV的5项随机研究中都使用了压力支持通气5,14,27,29,31.基于上述研究,虽然不可能坚定地推荐一种通气方式而不是另一种,但显然有可能指出压力支持模式可能是迄今为止最常用的。一种新的通气模式,比例辅助通气(PAV),最近已在接受NIMV的患者中进行了研究7.在PAV中,呼吸机产生的压力是连续的,与患者的呼吸努力成比例52,53.采用无创PAV治疗11例HRF患者et al。7结果表明,NIMV 1 h后,呼吸频率和呼吸困难评分显著降低。
呼气装置
这是最近讨论过的一个重要的技术问题54- - - - - -56.一些为家用NIMV设计的呼吸机使用一个吸气-呼气电路,该电路带有一个连接器,允许在面罩和电路之间向大气中排放呼气气体。然而,使用这样的系统,一个显著的再呼吸已被证明54- - - - - -56这可能与高分钟通气患者的临床相关,因为它可能在HRF患者中观察到。因此,对于HRF患者,强烈建议使用非再呼吸阀和单独的呼气回路。呼气装置还必须是低阻的,以不引起明显的呼气努力,如一些家用呼吸机所示57.
通风机
美杜里使用的呼吸机et al。26和Wysockiet al。31在早期的研究中23,24是ICU的呼吸机,而Pennock使用的呼吸机et al。25,37是特别设计的便携设备。ICU和专用呼吸机各有优点和局限性,而近期的呼吸机都在努力克服这些局限性;ICU呼吸机通过在其软件中插入一种无创方式来轻松实现NIMV,指定呼吸机通过更复杂和能够更密切地监测患者。在特定的呼吸机中,最近在人工肺模型中评估了六种压力控制呼吸机57.在这些呼吸机中,有五个是为家庭NIMV开发的,一个是专门为急症护理环境中的NIMV开发的6,58.我们注意到呼吸机之间的主要差异,例如呼吸机施加的最小EPAP(在一些家用呼吸机中高2 - 4倍),但也包括产生的流动加速度(在一些家用呼吸机中低2 - 4倍)和施加在肺模型上的呼气功(在一些家用呼吸机中高2 - 4倍)。由于这些差异可能会产生临床影响,作者建议在急性护理环境中为NIMV设计的呼吸机应该有最小的时间来产生压力支持和最小的呼气阻力57.此外,该小组还证明,大多数CPAP呼吸机在返回指定压力或在回路中产生泄漏时无法维持指定压力方面有显著延迟。由于在NIMV中经常观察到泄漏,因此在存在泄漏的情况下,呼吸机维持气道压力水平的能力是一个重要问题。大多数常规呼吸机通常能够增加吸气流量,以在存在泄漏时维持气道压力水平,但并非所有特定的呼吸机都是如此。这一问题对HRF患者至关重要,考虑到低氧血症的风险,仅建议在ICU环境(有广泛监测)使用NIMV,因此使用ICU呼吸机。
失败的限制和原因
关于NIMV的出版物大多集中于NIMV的可行性、适应症或有效性,很少有关于限制和失败原因的出版物。据作者所知,有关NIMV失败预测因素的具体研究仅在COPD急性加重患者中进行。Soo Hooet al。59设计了一项研究,以评估10名COPD患者14例急性加重期鼻腔NIMV失败的预测因素。将7例成功发作的患者与7例不成功发作的患者进行比较,发现失败的患者呼吸系统酸中毒的纠正速度较慢,病情比治疗成功的患者更严重。作者注意到,与成功治疗的患者相比,治疗失败的患者无牙、有肺炎或分泌物过多、有抿嘴呼吸,这些因素阻止了充分的口腔密封,并导致了更大的口腔泄漏(314±107)与100±70毫升;p < 0.01)。第二项没有广泛发表的研究60纳入了51例COPD急性加重患者,其中53%成功使用NIMV通气,47%失败并需要气管插管。多因素分析显示,脑病患者(OR (Odd Ratio)=4, p=0.001)、>年龄65岁(OR=4, p=0.04)和血尿素氮≥10 mM·L者居多−1(OR=3, p=0.01)使用NIMV通气失败。排除前两项具体研究59,60在美国,几项已发表的研究报告了通气失败和成功的患者之间的比较,其中大多数是COPD患者,但有5项研究包括了混合低氧-高碳酸血症呼吸障碍患者。第一个23发现与成功的患者相比,NIMV失败的患者并没有改善pH值和P,有限公司2距NIMV 1-6小时内。第二个26比较了8例通气成功的患者和9例通气失败的患者,并注意到nimv前P,有限公司2在失败的患者中,pH值较低,而较高。作者还发现,第一天P啊,一个2在最终需要气管插管的患者中,(停用NIMV)没有改善。在Benhamouet al。15对不治之症患者的研究表明,只有最初的躁动才能预测NIMV失败。在一个比较的人群中,Meduriet al。16发现使用NIMV 1小时后pH值没有改善,失败患者的pH值明显降低。在最近的一项研究中也是如此61其中43例通气成功,15例通气失败。最后,在法国多中心研究中62只有简化急性生理评分(SAPS)和对NIMV的耐受性与该方法的成功或失败独立相关。
从实际的角度来看,这些研究表明,严重的共病条件,躁动或严重的脑病,与NIMV的气体交换不改善,过多的分泌物和口腔泄漏可能是NIMV的限制因素。对于血流动力学不稳定的患者和需要ET来保护气道的患者(昏迷,吞咽障碍,等)。严重低氧血症患者(P啊,一个2:F阿,我2⪕60),病态肥胖(>理想体重的200%)或不稳定型心绞痛或急性心肌梗死应由有经验的人员严密管理。必须充分考虑停止NIMV和气管插管的标准,以避免危险的延误(表2)⇓).
结论
毫无疑问,无创机械通气在低氧血症性呼吸衰竭患者中发挥着重要作用,可以避免气管插管和随之而来的副作用,缩短重症监护病房的住院时间,最终降低总体发病率和死亡率。然而,与慢性阻塞性肺疾病急性加重患者构成一个相对同质的患者群体相比,低氧性呼吸衰竭患者构成一个更加异质的群体。因此,需要进一步的研究和/或统计力量来证实无创机械通气对低氧性呼吸衰竭患者的有益作用。有趣的是,针对实体器官移植后低氧性呼吸衰竭等特定患者的研究14或者免疫抑制患者33能够证明无创机械通气的有益效果。确实,在低氧性呼吸衰竭患者中安全进行无创机械通气的患者选择、技术和组织等方面有很多问题需要明确。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/18/1/209/F1.medium.gif)
动脉血氧分压与吸入氧分数之比(P啊,一个2:F阿,我2)在基线及1 h后机械通气的急性呼吸衰竭患者中a)无创通气(n=32,基线均值±sd: 116±24,60 min 230±76,p<0.001);b)常规通气组(r=32,基线均值±sd: 124±25,60 min 211±68,p<0.001)。从5与许可。
a)吸气气道压(IPAP:□),呼气气道压(EPAP:点数),b)动脉血氧分压与吸入氧分数之比(P啊,一个2:F阿,我2)、c)呼吸频率(RR)及d)潮气量(VT)在22例创伤后低氧性呼吸衰竭患者中进行了有创压力支持通气(IPSV), t片试验和面罩双水平气道正压(BiPAP)。对于相同水平的EPAP和IPAP, BiPAP获得的值与有创机械通气获得的值相当。改编自21.
![图3. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/18/1/209/F3.medium.gif)
与对照组(n=20;♦),患者接受10cmh2持续气道正压O (n=20;□)迅速而显著地改善a)动脉血氧分压(P啊,一个2)和b)速率-压力积。改编自Rasanenet al。30..
肺切除术后出现低氧性呼吸衰竭的患者(n=19)随机分为两组,一组接受无创机械通气(NIMV;(N =10)或标准医疗(N =9)。随机分配到NIMV的患者a)动脉氧分压(P啊,一个2)和b)肺泡-动脉氧压差(P啊,很2)。*:基线组内p<0.05;#:组间p<0.05。改编自38.
脚注
↵本系列以前的文章:第1篇:Baldacci S, Omenaas E, Oryszcyn MP。呼吸流行病学中的过敏标记。呼吸呼吸J2001;17: 773 - 790。2号:Antó杨晓明,杨晓明,杨晓明,等。慢性阻塞性肺疾病流行病学研究进展。呼吸呼吸J2001;17: 982 - 995。3号:Cuvelier A, Muir J-F。无创通气与阻塞性肺疾病。呼吸呼吸J2001;17: 1271 - 1281。
- 收到了2001年3月2日。
- 接受2001年3月19日。
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