摘要
在过去二十年中,南非的卫生服务发生了变化,旨在改善哮喘治疗的可及性和质量。这项研究的目的是调查1980-1997年南非城市地区致命和近乎致命哮喘(NFA)的发病率。
对开普敦市议会地区的致命哮喘和NFA进行了回顾性分析。死亡数据来自死亡通知记录。NFA数据来自该地区主要学术医院重症监护病房(icu)收治的哮喘患者记录。
报告的哮喘死亡人数为1506人(平均年龄56岁);39例发生在55岁以下,3%发生在15岁以下。平均哮喘年死亡率(8.1±1.9 / 10万)最高的是混合种族(10.1±2.0),其次是黑人(6.8±3.1)和白人(5.0±1.9,p<0.001)。哮喘死亡率每年每10万人下降0.28人;所有种族的发病率都有所下降。大多数死亡(72.3%)发生在卫生设施之外,较高的死亡人数发生在周末(223例·天)−1)比平日(207人死亡·日−1, p = 0.014)。儿科哮喘ICU住院人数下降了1.81名儿童·年−1.每年因哮喘入院ICU的成人人数和需要间歇正压通气的比例均无变化。
这些结果表明,在此期间,该地区致命和近乎致命的哮喘发病率有所下降,这可能反映了哮喘管理的改善。然而,混血人群中相对较高的哮喘死亡率,以及在卫生设施之外和周末死亡的人数占多数,表明在获得护理方面存在问题。
本研究得到了医学研究委员会,南非和3M药品的支持。
尽管在疾病病理生理学的理解上取得了进展,强调了早期预防性使用皮质类固醇,改进了给药方法,以及管理指南的标准化,但全球哮喘的发病率仍在增加1,2.可以通过检查用于加剧和哮喘死亡发生率的急性护理设施的利用趋势来评估哮喘护理的改善的影响。
南非的哮喘死亡率数据很少。一项关于开普敦1980-1982年间哮喘死亡的研究报告称,每年10万人中有8人死于哮喘,是英国的3倍3..最近的一项关于1962-1988年南非哮喘死亡率的研究表明,南非混血儿的哮喘死亡率是世界上最高的,在这一时期没有下降的迹象4.然而,在过去的二十年中,南非旨在改善哮喘管理和教育的获得和质量的卫生服务的重要变化已经发生。已经开发出初级卫生设施,包括指定的哮喘诊所。已经建立了国家哮喘教育计划,并制定了管理指导方针,其提倡早期使用吸入的皮质类固醇5.1994年的种族隔离拆除允许对所有族群进行更大的医疗保健股权。这种变化可能影响哮喘发病率和死亡率。
严重的危及哮喘(近乎致命的哮喘(NFA))是来自哮喘的后续死亡率的重要危险因素2,6.因此,致命性哮喘和NFA发作的发生率可以用来反映哮喘护理的质量和可及性。这项研究调查了1980-1997年南非城市地区成人和儿童中致命哮喘和NFA发病率的趋势。
方法
学习规划
回顾性分析了1980-1997年开普敦市议会地区致命哮喘和NFA的发生率。这是南非迅速增长的城市地区,其人口包括三个主要族裔群体;非洲人(黑人)和欧洲人(白人)的混血儿。数据的来源是这一时期的死亡通知和重症监护病房(ICU)因哮喘入院的记录。
方法
死亡数据是从开普敦市议会卫生卫生官员的死亡通知记录获得的,其中哮喘被列为死亡的唯一原因或与呼吸衰竭或心肺衰竭的二次诊断。对于儿童(<15 YRS)和受试者(<55岁)分析数据,因为死亡原因不太可能发生哮喘的哮喘错误。这些年龄类别被选中,因为它们是公布的人口数据中使用的年龄组。人口数据是从港口市卫生官员的年度报告获得,包括人口数,种族,性和年龄分布7.南非1985、1991和1996年人口普查数据提供了更详细的按年龄分列的人口数据;因此计算了这些年份的年龄特异性死亡率。使用了5-34岁年龄组的单一类别,因为在这个年龄组中哮喘作为死亡原因的错误编码很低。
NFA的发生率来自开普敦大学附属学术医院icu的哮喘住院病例;格罗特舒尔医院(GSH)和红十字战争纪念儿童医院(RXH),包括1980-1997年。这两家医院是开普敦市议会地区拥有重症监护室床位的主要转诊医院。资料来自于初步诊断为哮喘的住院患者的ICU记录。本研究旨在调查哮喘死亡和ICU住院病例的流行病学。进入icu的病人代表着那些有生命危险的发作,如果没有这种干预,其中一部分人可能已经死亡。
分析
死亡率数据按年龄、族裔、死亡地点(在家中或卫生设施)、死亡日期(周末或工作日)和月份(以评估季节的影响)进行了分析。为了能够与以前的报告进行比较,有必要对族裔群体的数据进行分析,因为卫生系统以前是按照族裔划分的(在种族隔离制度下)。此外,在南非,种族是社会经济地位的有力指标。数值用平均值±sd表示。分类变量采用卡方检验,连续变量采用非配对t检验。利用基于泊松分布的检验比较了工作日和周末的死亡发生率。使用回归分析来调查哮喘死亡率或ICU住院人数随时间的变化,以及这种死亡率变化与种族的关系。回归线的斜率(时间变量的系数)被用来估计死亡率或ICU住院人数的年变化。
结果
来自哮喘的死亡率
在18年期间,有1,506人死于哮喘,其中582人(38.6%)死于55岁以下的人,49人(3.3%)死于15岁以下的儿童(图1)⇓).在5-34岁年龄组中,有157例(10.4%)死亡。死亡受试者的平均年龄为56岁(范围1-87岁)。男性为736人(48.9%),平均±sd年哮喘死亡率低于女性(7.3±1.67 / 10万)和8.4±2.44 / 10万),相对危险度(RR)为0.88 (0.79 ~ 0.99),p=0.03。人口年增长率为2.46%。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/18/1/33/F1.medium.gif)
1980-1997年年龄特异性哮喘死亡率。▴:所有科目;- - - - -:线性回归,R2=0.6556;▪:主题< 55岁;——:线性回归,R2<55岁的受试者=0.6768;——受试者5-34岁;♦:主题< 15岁;线性回归,R2对于受试者<15岁,= 0.35。
哮喘年平均死亡率为8.1±1.9 / 10万人。总体而言,哮喘死亡率每年每10万人下降0.28人;这一下降(每年每100 000人中有0.23人死亡)大部分发生在55岁以下(图1)⇑,表1⇓).1985年、1991年和1996年按年龄分列的死亡率为0 - 4岁年龄组的0;5 ~ 34岁组分别为3.0、1.5、1.5;35-54岁组分别是18.5,10.7和9.7。所有种族的哮喘死亡率均有所下降(p<0.001,图2)⇓),且哮喘死亡率的年下降率在种族间没有显著差异(白人和黑人之间的差异p=0.14,混合种族和黑人之间的差异p=0.221)。与白人(16%)和黑人(13%)相比,混合种族的死亡人数(71%)更多。p < 0.001)。混血人群哮喘年平均死亡率为10.1±2.0,黑人为6.8±3.1,白人为5±1.9。
![图2.-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/18/1/33/F2.medium.gif)
1980-1997年各民族哮喘死亡率。▴:混血受试者;- - - - -:线性回归,R2混血受试者=0.5505;▪:黑人;——:线性回归,R2为黑人= 0.5792;♦:白色;——:线性回归,R2= 0.4954为白人。
哮喘死亡有季节性变化。对所有受试者而言,冬季(6 - 8月,包括6 - 8月)的死亡人数(32%)高于秋季(25%)、春季(24%)或夏季(19%),p<0.001。5-34岁年龄组(冬季21%,秋季32%,春季24%,夏季23%,p=0.154)和35-54岁年龄组(冬季28%,秋季25%,春季26%,夏季21%,p=0.07)哮喘死亡率没有明显的季节性分布。总体而言,在55岁以下的人群中,26%的死亡发生在冬季,秋季为28%,春季为26%,夏季为20%(图3)⇓).
![图3. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/18/1/33/F3.medium.gif)
1980-1997的季节性分布。□:所有科目;
:受试者<55岁;
:受试者5-34岁。***:与其他季节相比p<0.001。
大多数(72.3%)哮喘死亡发生在医院设施之外。在55岁以下人群中,66.7%的哮喘死亡发生在家中。在5-34岁年龄组中,有82例(52.2%)死亡发生在卫生设施以外。在卫生设施以外的死亡中,74%发生在混血人群中,14%发生在白人中,12%发生在黑人中。发生在卫生设施之外的死亡比例因种族而异,70%的混合种族死亡、66%的黑人死亡和60%的白人死亡发生在家中(p=0.014)。在ICU以外的卫生机构发生的死亡中,50%发生在提供ICU护理的三级机构,31%发生在没有ICU护理设施的二级医院,11%发生在日间医院(仅限门诊设施),8%发生在诊所。周末死亡人数增加(223·天)−1),工作日(207·天)−1;泊松p = 0.014)。在卫生设施以外死亡的人群中也存在这种差异(165例死亡·周末)−1工作日死亡人数为148人−1;泊松p = 0.012)。
而几近死亡哮喘发作
在18岁期间,487名平均年龄为5.8岁(7个月至15.5岁)的儿童被送入RXH ICU治疗急性、严重哮喘。在此期间,icu的儿科住院人数有所下降(图4)⇓);入院人数的平均变化为- 1.81名儿童·年−1(95%可信区间(CI) - 3.03 - - 0.59, p=0.01)。37名(7.6%)儿童需要间歇正压通气(IPPV),平均每年的通气率为8.5±4.9%,在18年中没有显著变化。ICU哮喘患者住院死亡率为1%。
1980-1997年重症监护病房的哮喘入院情况。▴:儿科住院;- - - - - -:线性回归,R2儿科住院=0.3451;▪:成年人承认;——:线性回归,R2成人入院= 0.0382。
在同一时期,558名成年人(平均年龄39岁(范围16.6-81岁))因哮喘被GSH ICU收治。大多数患者(74%)是混血,而白人和黑人患者各占住院人数的13%。各民族以女性患者为主(69.2%)。平均ICU住院时间4.3±0.8天,平均通气时间2.9±0.9天。ICU住院治疗哮喘的高峰是在1985年(53例),类似的高峰出现在1989年(52例)。总体而言,哮喘的年平均住院人数(- 0.4,95% CI - 1.44-0.61, p=0.44)和IPPV的使用(- 0.1,95% CI - 0.87-0.65, p=0.78)没有显著变化,平均每年需要73.1±12.3%的患者(图4)⇑).在医院死亡率为2.2%,没有季节性分布的死亡。
讨论
这项研究的结果表明,从1980年到1997年,开普敦市议会地区死于哮喘的人数有所下降,其中55岁以下的人数降幅最大。与其他国家的研究结果一致,儿科死亡在哮喘总死亡率中所占比例相对较小8,9.哮喘死亡率的下降也符合一些国家最近的趋势10- - - - - -12.然而,这是第一次描述非洲人口中哮喘死亡率下降的研究。
本研究的一个潜在局限性是使用死亡证明来调查死亡率趋势。死亡原因的错误分类是哮喘死亡率研究中一个重要的潜在错误来源13.为了尽量减少这种情况,已尝试只包括哮喘被列为唯一死亡原因或与呼吸衰竭有关的受试者的死亡证明。据报道,仅对这些病例进行分析,可将计算死亡率降低三分之一以上3..此外,为了避免因慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊断转移而将死亡归因于哮喘的不准确性,对<55岁人群的数据进行了单独分析14.在55岁以下人群(COPD不太可能是混杂因素)中发现的哮喘死亡的减少支持哮喘死亡率确实下降的观察。
在同一时期,研究了ICU收治的哮喘患者,以调查那些可能在没有这种护理的情况下死亡的NFA患者。儿科哮喘ICU住院人数下降,而成人住院人数没有变化。尽管ICU住院标准可能因主治医生和床位的可用性而有所不同,但在研究期间,儿科和成人ICU的通气率均保持不变,这表明NFA患者数量没有增加。因此,观察到的哮喘死亡率下降不是由于ICU设施使用率的增加。虽然没有来自参考地区所有ICU设施的数据可供纳入,但受访医院占据了该地区大部分的公共床位。私人ICU床位的使用率不太可能增加,因为这些床位很少,而且哮喘住院占其病例负荷的比例很小。
ICU住院患者的死亡率(2.2%)与其他研究报告的总住院死亡率相似15,16.更令人关切的是,在普通医院病房或诊所的卫生设施中死亡的比例很大,占55岁以下死亡人数的三分之一。虽然50%的此类死亡发生在没有icu的卫生设施,但在初级和二级保健中心应能够提供紧急护理和患者转诊前的稳定。然而,大量患者可能在抵达卫生设施时死亡,这些死亡被错误地记录为医院内死亡。尽管如此,仍需要探讨保健服务失败的可能原因。此外,如果有适当的ICU设施,剩余的住院死亡的一部分可能是可以避免的。
大多数哮喘死亡(72.5%)发生在家里。医疗保健设施的不可利用性与运输不良和紧急服务,急性哮喘的家庭管理不足或不承认攻击的严重程度,可能是贡献因素17,18.此外,由于获得保健服务的机会有限和负担不起保健服务,社会经济地位低下可能是无法获得紧急治疗的一个重要原因19.这方面的证据是,历史上处于贫困社会环境的族裔群体的死亡率最高。哮喘死亡率的种族差异与该地区以前的研究一致3.,4其他国家的研究表明,种族因素和社会经济地位对哮喘患病率的影响不大,但对哮喘住院和死亡率的影响很大19,20..在种族隔离制度下,黑人和混合种族遭受歧视和社会经济贫困,导致提供的医疗服务低于白人患者。此外,混血人群的较高死亡率可能与吸烟等环境因素有关,因为在南非,这一城市人口的吸烟率是种族群体中最高的21.
哮喘死亡率下降的可能原因包括:获得保健服务的机会增加,更加重视哮喘教育,更广泛地使用吸入型糖皮质激素,以及更好地认识和治疗急性哮喘。然而,按种族划分的哮喘死亡率差异,以及大多数死亡发生在卫生设施之外和周末,表明经济因素和获得护理仍然是开普敦哮喘死亡率的重要因素17- - - - - -20..虽然气道阻塞可能会迅速发展,但大多数哮喘发作都会发展到几个小时内,允许机会制定有效的治疗22.未来进一步降低哮喘死亡率的干预措施应侧重于提供高质量的医疗保健和哮喘教育,特别是在混合种族和黑人人群中。
致谢
作者感谢R. Raine进入GSH ICU记录,Cape Town City委员会的Blase获取人口和死亡率数据和F. Little和J.Irlam进行统计建议。
- 已收到2000年9月18日。
- 接受2001年3月4日。
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