摘要
本研究的目的是检验慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者自我报告症状强度的准确性,以及可能影响其回忆强度的因素。
30次COPD(一秒用力呼气量(FEV)1(36±17%预测))受试者连续14天记录呼吸困难和疲劳强度评分(0-10分)。在第14天,受试者回忆了他们过去14天的平均、最大和最小症状强度。一般认知功能,肺活量和氧合也被测量。
在呼吸困难或疲劳的实际得分和回忆得分之间没有发现显著差异。由迷你精神状态测试测量的一般认知功能与最大和最小呼吸困难和平均疲劳差异得分(实际回忆)相关,并对平均和最小呼吸困难回忆得分的差异有贡献。两种症状回忆得分差异的最大贡献者是回忆当天的症状强度水平。
这些结果强调了在评估慢性阻塞性肺疾病患者的症状时,当前症状强度和认知功能水平的重要性。
部分发表于1997年5月18日美国旧金山美国胸科学会国际会议。
病人准确回忆症状的能力是决定适当治疗的关键。然而,由于记忆障碍、药物治疗、过去的经历和当前的生活状况等因素可能会影响患者准确回忆过去事件的能力,问题也随之出现。在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中,准确记住症状强度的能力尤其重要,因为临床决定往往基于自我报告。
对慢性阻塞性肺病患者的认知变化进行了测量1,2,提出了COPD患者准确报告症状的能力的问题。当需要持续吸氧的严重慢性阻塞性肺病患者与健康年龄匹配的受试者和健康的老年受试者进行比较时,发现口头记忆任务得分较低2.此外,认知能力的快速下降与严重支气管梗阻的存在有关3..综上所述,这些发现表明COPD人群中可能存在重要的记忆变化,这可能会影响症状报告的准确性。
在相关工作中,慢性头痛患者被要求在两周内记录疼痛强度4.实际疼痛评分(超过2周)与回忆和当前疼痛强度水平进行比较。在研究结束时,疼痛程度高的患者回忆起的疼痛程度比他们日常日记中记录的要高,而疼痛程度低的患者在研究结束时报告的疼痛程度比实际记录的要低。这些发现与从过去状态评估当前变化的内隐理论是一致的,即个人通过评估自己的当前状态来评估过去的状态5.从理论和经验的基础上,有支持的前提,目前的症状强度影响回忆过去的强度水平。
到目前为止,在COPD人群中只检测了运动后呼吸困难的回忆6.在这一人群中,记忆变化和症状强度对症状报告的影响都没有被检查过。在大多数报告中,呼吸困难和疲劳是这一人群中最常见的两种症状7,8.呼吸困难和疲劳,就像疼痛一样,都是患者的主观报告。报告中出现差异可能是因为:1)COPD患者准确回忆症状的能力;2)当前症状强度水平。
这项调查的总体目的是检查在稳定的COPD人群中召回症状报告的准确性。为了达到总体目标,我们对三个研究问题进行了调查。1)患者回忆两周内的症状强度(呼吸困难和疲劳)的准确性如何?2)实际症状强度与回忆症状强度的差异是与影响症状强度的因素有关,还是与变异性有关?3)回忆过去的症状强度水平是否受回忆时的强度水平、疾病严重程度(肺活量和血气)、一般认知功能、非文字记忆的变化或自我感觉记忆差的影响?
材料和方法
主题
COPD受试者来自一家以男性患者为主的肺部门诊。作者排除了已知认知功能障碍的患者(如。阿尔茨海默病,记忆改变);心理障碍(如。精神病);诊断睡眠呼吸暂停;在过去4周内(或研究期间)因呼吸状况恶化而需要住院治疗;增加类固醇和抗生素的使用。对符合条件的受试者进行研究(即。检查记忆在日常症状报告中的作用),并告知所涉及的时间承诺。三位受试者由于无法满足研究要求的日常症状记录要求而拒绝参与。前30名受试者同意参与这项研究。作为同意过程的一部分,受试者没有被告知,在14天的监测后,他们将被要求回忆自己的症状强度。
研究期间的症状体验和一般疾病状况的稳定性是通过患者日记中的自我报告来评估的,在这些日记中,受试者记录了症状是否比通常情况更糟或需要超出典型措施的治疗(如。用吸入器多吸几口或休息一天)。一般认知、言语记忆和整体症状体验的评估在参与开始时进行评估。这项研究得到了美国南加州退伍军人管理医疗中心人类研究小组委员会的批准。
研究设计
该研究采用纵向描述设计,要求参与者在两周内每天记录他们的呼吸困难和疲劳强度水平。
方法
受试者在最初来访时完成了一系列测试(基线),在第14天完成了同样的测试,并添加了要求他们回忆14天中自己的症状模式的问题。只有在第14天完成的测试被用于该分析,因为它反映了患者在召回时的当前状态。下面描述了测试的具体内容。
肺功能测试
肺量测定法测试(肺量测定法;所有患者均行Keystone S300, S and M仪器公司,Doylestown, PA, USA)。使用支气管扩张剂后的结果来确定肺损害的严重程度。吸入5 mg (0.5 mL的1%)雾化异乙醚后进行支气管扩张剂后测量。检测遵循美国胸科协会肺活量测定指南,使用标准参考值9.
认知评价
为了消除评分者之间的差异,迷你心理状态测试(MMSE)10和巴布科克故事回忆替代形式(修改)11都是由同一个人实施的MMSE是一种评估者管理的筛查工具,评估患者的一般认知状态。这20个项目的得分范围在0-30之间(>的24分被认为是正常的)。公布的标准为27.6±1.710COPD患者为27.0±1.8分,少数得分<24分12.MMSE被用于提供认知功能的总体测量,因为它与COPD人群中更广泛的记忆测试和认知衰退密切相关2,3..
巴布科克故事回忆测试(Babcock Story Recall Test)被用来检查口头回忆,这在COPD患者中被证明是降低的2,3..受试者被要求立即回忆刚刚读给他们听的故事,然后在故事再次读给他们听后,10分钟后再回忆。评分基于21个记忆单元,包括即时回忆和遗漏信息的惩罚11.分数在0-21之间。60岁>的受试者立即回忆得分为9.2分,延迟回忆得分为7.2分,分别为7.7分和4.7分。A延迟比率dB .直接的我(B)回忆被用来提供一个代表个人保留口头信息的整体能力的分数d/ B我).
症状的评估
使用以下工具评估症状:肺功能状态和呼吸困难问卷修订版(PFSDQ-M)13、支气管炎肺气肿症状检查表(BESC)14、每日症状日志(DSD)和最终症状评估(FSA)。PFSDQ-M是一份有40个条目的自我完成问卷,评估活动水平、呼吸困难和疲劳症状。一般情况下,症状由受试者评分(即。今天的症状强度等。),并与10项活动有关。PFSDQ-M分量表经Cronbach’s alpha (α >0.93)测量具有良好的信度。13.今天的症状强度和总分被用来建立回忆时的症状强度水平。
BESC是一份89项自我管理的清单,有11个分量表。各分量表内部一致性的信度检验范围为α=0.81 ~ 0.9414.BESC评分为1分“从不”,5分“总是”。选取记忆不良(Poor memory, BESC-M)、绝望/无助(无望/无助,BESC-H)、呼吸困难(dynoea, BESC-D)和疲劳(fatigue, BESC-F)四个症状,建立回忆时的症状强度,评估自我知觉记忆变化的程度。
通过DSD获得呼吸困难和疲劳的日常强度测量,DSD包括来自PFSDQ-M的两个问题,由受试者每天完成,持续2周。DSD(图1⇓)评估受试者日常呼吸困难和疲劳体验的强度(0 - 10级),0表示“无”症状强度,10表示“非常、非常严重”强度。受试者将收到填有日期的表格副本,并指示他们每天在同一时间填写渠务署表格,并将每天的问卷填入并密封在提供的日期信封内。他们被要求不要参考前一天的评级。所有参与者都报告说,他们按照指示,将密封在原始信封里的每日分数返还。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/18/3/474/F1.medium.gif)
a)每日症状评估日记和b)最终评估问卷中的问题示例。
在最后一次访问时,受试者将填妥的dsd装在密封的信封中返回,并完成PFSDQ-M、BESC和FSA。在FSA中,受试者被要求回忆过去两周他们呼吸困难和疲劳的“平均”、“最大”和“最小”症状强度水平(图1)⇑).FSA的伸缩与DSD的伸缩一致。FSA是研究中填写的最后一份表格,并且是在研究人员在场的情况下填写的。受试者没有被告知,也没有要求查看他们之前的回答。每个受试者的FSA评分与他们在DSD上记录的实际呼吸困难和疲劳强度评分进行了比较。
数据分析
呼吸困难和疲劳的实际平均(平均值)、最大和最小症状强度评分从DSD中获得。计算两周内呼吸困难和疲劳评分的方差。在FSA上的回忆分数和DSD上的实际分数之间的差异被计算出来。数据以均数±标准差或差异评分报告。p值<0.05被认为有统计学意义。
本文绪论中提出的问题如下:
为了回答第一个问题,配对t检验被用来比较从DSD中获得的症状强度的实际分数和FSA回忆的分数。在10分制中,保守估计大于1分制的差异被归类为重要的临床差异。1分差标准的选择是基于以前的研究结果,其中0.5分差反映了在7分量表上的临床重要变化15,初步研究表明,在10分制量表上存在1.9的差异是重要的16.将这两个分数平均,结果大约相差一分(1.2),这似乎是一个合理的假设。配对t检验的功率计算差异为1.1,显示了足够的功率(0.80),样本量为30,假设alpha值为0.0517.
为了回答第二个研究问题,计算了差异评分与一般人口学测量、两周呼吸困难和疲劳评分、其他症状强度测量、认知和言语记忆测量之间的相关性。考虑到样本量为30,假设存在双尾关系,需要的关系(效应量)为中到大(0.36),以alpha值达到显著性(0.05)17.
回答问题三,采用逐步回归分析。在使用回归分析之前,使用相关分析对变量进行筛选。r值为>0.20的变量用于分析17.筛选的变量,但不包括基于结果(r⪕0.20),年龄,强迫呼气量的预测的百分之一秒(FEV1% pred)、BESC-M、BESC-H和Bd/ B我.回忆症状强度得分为因变量;自变量的输入顺序为:1)当前症状强度(PFSDQ-M);2)疾病严重程度由预测的强迫肺活量百分比反映(FVC % pred;3)室内空气中动脉氧含量(P啊,一个2rm);4)一般认知功能。功率分析表明,样本量为30、alpha值为0.05、6个自变量的多元回归具有足够的功率(≥0.80)来检测累积R2≥0.3517.
结果
30名患有严重COPD的男性受试者(表1)⇓)完成了研究。5名受试者需要连续吸氧,另外7名受试者只需要运动即可吸氧。认知功能测试平均28.9±1.1(范围25-30),远高于正常人的MMSE分界值24。在Babcock测试中,即时回忆的平均分为15.5±3.4分,延迟回忆的平均分为13.2±3.8分,分别高于公布的平均分9.2分和7.2分。延迟回忆与初始回忆之比平均为88±26%,范围为20 ~ 142%。然而,对这一评分进行更仔细的检查发现,只有两名受试者存在延迟回忆(<50%)的重要问题,而超过三分之一的受试者(n=13)存在优秀(≥100%)的延迟回忆。
呼吸困难和疲劳的报告显示了相当大的每日变化率,如2周内计算的方差所示(表1)⇑).呼吸困难评分通常报告为强度大于疲劳强度评分。这个模式由一个病人的模式来说明,如图2所示⇓.受试者在两周结束时对呼吸困难的“平均”、“最大”和“最小”体验的估计与他们的日常报告相似。回忆的两周“平均”呼吸困难与同期实际计算的平均值没有显著差异。任何强度评分的实际值和回忆值之间都没有发现显著差异(图3)⇓).事实上,在所有被检查的分数中,实际分数和回忆分数之间的平均差异是⪕0.50(表2)⇓).对“平均”呼吸困难和疲劳评分的更仔细的检查显示,70%的样本有1分或更少的差异,略微有更多的人高估了他们的实际平均分数,而不是低估了他们的实际平均分数。更小比例的受试者准确地回忆了“最大”呼吸困难和疲劳得分,而“最小”得分的受试者中,80%的人在1分内回忆了他们的实际得分。
![图2. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/18/3/474/F2.medium.gif)
在2周期间的每日症状评估日记中的条目示例。——:呼吸困难;––––:疲劳。水平线表示呼吸困难和疲劳的回忆平均值。
![图3. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/18/3/474/F3.medium.gif)
实际(□)每日报告的a)呼吸困难和b)疲劳和回忆的差异(
)的值。所有t检验值均不显著。
无法回答问题二,因为没有发现变量与平均呼吸困难的差异评分有显著关系(表3)⇓).BESC呼吸困难亚量表评分与呼吸困难“最大”差异评分呈显著正相关(r=0.38, p<0.05)。MMSE评分与“最大”、“最小”呼吸困难和“平均”疲劳评分的差异评分呈显著负相关(r≥- 0.38,p<0.05)。缺乏显著关系包括当前症状水平和2周内得分的差异。然而,“最大”呼吸困难(r=−0.32)和疲劳(r=−0.35)的差异得分的相关系数接近适当的显著水平。
最后,为了回答问题三,使用回归分析,选择变量,证明至少有一个小的关系(r⪕0.20)与回忆的分数。对于所有回忆的评分,解释方差的主要贡献因素是PFSDQ-M一般症状评分在最后一天获得的症状强度评分(表4)⇓).对于这些积极的关系(β),解释的方差范围从今天呼吸困难与“最小”呼吸困难回忆的25%,到今天疲劳与“平均”疲劳回忆的70%。只有在回忆呼吸困难评分时,其他变量才会进入方程。用“平均”回忆呼吸困难,P啊,一个2rm占13%,MMSE得分占总解释方差的10%(68%)。在这两种情况下,关系都是负的,表明P啊,一个2rm或MMSE得分,呼吸困难回忆“平均”得分越低。对于“最大”回忆呼吸困难,只有FVC % pred添加了任何额外的方差,使总解释方差达到41%。关系的方向为正,表明FVC % pred越大,“最大”呼吸困难回忆得分越大。回忆的“最小”呼吸困难评分也有MMSE进入方程,占解释方差的48%,占23%。再一次,与“平均”回忆得分一样,两者的关系是负的。
讨论
在本研究中,2周以上的呼吸困难和疲劳症状模式可以被描述为一个显著的变异性,其中呼吸困难始终被认为比疲劳更强烈。值得注意的是,每日强度评分的大范围与伪造数据不一致,因为一般来说,这些类型的报告比在本样本中看到的差异更小,更同质。大约三分之一(30-37%)的样本在回忆和实际症状强度评分之间有1分以上的差异(表2)。对数据的检查还显示,没有一个受试者能够准确地回忆起所有的实际值。准确记忆不会出现在“平均”分数上,也很少出现“最大”和“最小”的呼吸困难或疲劳分数。观察到的变化和回忆的模式与对个人回忆短期或长期信息能力的研究是一致的。基于短期记忆的回忆必须在记录症状评分后很短的时间内(15-30分钟)发生。此外,在不事先知道要回忆的内容的情况下,基于短期记忆的回忆成功率非常低(<70%)18,19.相反,感官信息的长期(外显)记忆是相对于每个人基于个人意义的独特经验记录进行存储和检索的20..中度至重度COPD患者清楚地认识到他们的呼吸变化具有个人意义,因此,与平均水平相比,他们对症状强度最大和最小天数的回忆更强。本研究的结果与回忆特定的显著天数的症状强度一致,而不是伪造的数据。
在本研究中,中度至重度气道阻塞且无重大认知障碍的稳定男性患者在2周以上能够准确回忆呼吸困难和疲劳的强度。没有一个单一的、普遍的因素与实际症状和回忆症状得分的差异至少有中等到很大的关系,可以确定(表3)⇑).值得注意的是,样本量不足以检测一个显著的小关系(效应量),如果存在的话17.MMSE评分与“最大”、“最小”呼吸困难差异评分和“平均”疲劳评分呈显著负相关。这一发现表明,认知功能越低,回忆的症状强度与日记中报告的实际值之间的差异就越大。由MMSE测量的认知功能也解释了回忆得分中“平均”和“最小”呼吸困难得分差异的10-23%。同样,这种关系是消极的,这意味着一般认知功能越好,(即。更好)回忆分数。
本研究结果为认知功能的微小变化可能影响症状报告、回忆症状强度得分以及实际与回忆得分之间的差异这一前提提供了一定的支持。考虑到大多数受试者的MMSE分数被认为在正常范围内,这是正确的。根据巴布科克故事回忆测试(Babcock Story Recall Test)的测试结果,一些人的非文字记忆存在缺陷,但这种缺陷在测试结果中并没有发挥作用。尽管MMSE有局限性,但一些报道认为它是一种合理的筛查工具,能够检测这一人群的认知能力下降3..
虽然回忆当天的症状强度与差异分数无相关性,但在回忆强度分数中,强度分数明显占主导地位。对于呼吸困难和疲劳回忆得分,与回忆当天症状强度相关的解释方差量范围从25%到70%不等(表4)⇑).回归分析的结果支持这样的论断,即回忆的症状强度水平的最大贡献者是当前的强度水平。这些发现与内隐理论一致,内隐理论通过评估当前状态来评估过去的状态,这在一个类似的疼痛调查中看到4.在这种情况下,回忆平均分的能力需要最大的心理计算,可能最适合内隐理论。事实上P啊,一个2和MMSE被包括在“平均”呼吸困难回归中,这可能反映了一般认知变化的重要性,需要回忆,在文献中描述2,3..这个解释似乎不适用于平均疲劳回忆得分的回归结果,因为只有当前的疲劳水平进入了方程,解释了70%的方差。潜在地,疲劳的回忆分数与活动值有关,如步行测试或运动水平,本研究没有测量。考虑到正相关关系,将FVC % pred作为“最大”呼吸困难回忆评分解释方差的一部分是有趣的,尽管除了可能的空气潴留之外,还不清楚这反映了什么。
这项研究的结果很大程度上是基于这样的假设,即受试者没有伪造他们的日常症状强度评分,并遵循了给出的指示。病人日记在囊性纤维化病人中的价值已经得到证实21、哮喘22- - - - - -24、疼痛25,睡眠26,27和其他条件28.许多随机临床试验使用患者日记报告,从中得出有关症状强度的结论。虽然对于患者报告的准确性和所给出的指示的依从性从来没有100%的把握,但人们感觉:1)同意的过程没有揭示回忆强度水平的需要;2)在要求召回其症状水平之前的一系列测试;3)在数据中观察到的变化模式和反应,支持了这样一种说法,即每日分数不太可能是伪造的,也不太可能没有遵守指示。
虽然需要在包括女性参与者的更大样本中重复这些发现,但这些结果确实指出了在与患者讨论过去的症状强度时应该考虑的重要问题。在评估过去的估计时,必须评估当前的症状强度。一般的认知功能可能是重要的评估,特别是当有明显的下降迹象。考虑到这两个因素,在稳定的慢性阻塞性肺疾病患者中,似乎有初步证据表明,他们对近期症状经历的回忆具有可接受的可靠性。
- 收到了2000年10月15日。
- 接受2001年5月10日。
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