抽象的
本研究的目的是评估白天多面体摄影期间的手动鼻连续正气道压力(NCPAP)滴定与严重阻塞性睡眠呼吸暂停患者的常规隔夜滴定相比。
在同一期间滴定地匹配白天滴定的三十二名患者(为年龄,性别,体重指数和呼吸暂停/呼吸暂停))。成功的滴定被定义为NCPAP水平的鉴定(有效的NCPAP(P.eff.))需要消除所有睡眠阶段的呼吸事件。在3个月的NCPAP治疗后P.eff.,获得了NCPAP利用历史,并获得了一组患者接受了重复多面动图(PSG)并完成了后续欧洲嗜好嗜睡量表(ESS)得分。
初始滴定在91%的白天患者中成功,91%的过夜患者。白天滴定的成功与诊断AHI或ESS分数无关。两个组的主观NCPAP利用率在统计学上相似。在随访PSG上,白天(n = 11)和过夜(n = 11)患者在睡眠质量或呼吸障碍的患者之间没有显着差异。两组均展示了ESS分数的相似和显着的改善。
这些研究结果表明,在白天滴定期间可以在大量比例的严重,症状性阻塞呼吸暂停患者中准确地建立有效的鼻连续正气道压力。
这项研究得到了Vitalaire Montreal和ResMed Inc.的支持。
一般人群阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患病率估计为2%的女性和4%的男性1.一般公众和医疗从业者的一部分越来越令人越来越意识到,又导致了对睡眠实验室的需求增加以及延长诊断和治疗睡眠研究的要求。如果在临床评估时表明OSA的迫切诊断和启动的情况下,这可能特别有问题(IE。对于无能为力的白天嗜睡或活跃的心血管疾病,OSA的强烈历史。
对OSA的选择的目前的选择是鼻连续正气道压力(NCPAP)。在许多实验室中的常规实践一直是在开始家庭治疗之前进行参加,全夜手动NCPAP滴度多肌导图(PSG)。虽然这种方法提供了许多优点,但它是耗时和昂贵的。已经描述了各种替代方法,包括:夜间诊断/滴定研究2-6.,使用自动NCPAP设备的实验室滴定7.-10.,家庭参加手动或无人看管的自动滴定11.-13.和使用预测公式的仿旧处理14..迄今为止的研究表明,每个方法都有潜在的优势,也有限制;需要相当多的工作来建立这些替代方法的短期和长期治疗效果。
另一种较少受到关注的方法是在日间对阻塞性睡眠呼吸暂停和明显日间过度嗜睡的患者进行实验室nCPAP滴定。这具有在睡眠实验室设施可能未得到充分利用时占用它们的潜在优势,从而提高获得治疗的机会,同时提供参与nCPAP调整的潜在优势。
之前的一些报告已经评估了在白天进行的多导睡眠监测的可靠性15.-17..系列et al。15.证明白天PSG对于检测OSA的高特异性,并且在事件的数量方面检测对OSA可靠估计严重程度,同时倾向于低估与夜间PSG相比的氧除尘的严重程度。
几年前,由于对作者的睡眠实验室的大量需求和夜间研究的长时间等待名单,对被证实患有严重OSA并伴有中度至显著日间过度嗜睡的患者进行了日间nCPAP滴定。许多需要紧急诊断的患者正在接受日间诊断性多导睡眠监测(PSGs)。Split-night研究也被使用,但仍有症状患者,他们没有一个过夜的插槽没有相当大的延迟。初步印象是,就建立严重OSA患者的有效nCPAP水平而言,日间nCPAP滴定相对成功。本研究的目的是正式评估这种方法的成功。
在进行本研究时,会出现关于日间滴定的另一份报告18..这些研究人员描述了14名阻塞性睡眠呼吸暂停患者在白天进行了滴定,并与一组类似的患者在夜间进行了滴定。他们发现了类似的睡眠结构,睡眠呼吸紊乱的减少,以及nCPAP滴定过程中类似的治疗压力。治疗1周后,两组患者对nCPAP治疗的依从性相似。罗森哈尔et al。18.然而,没有评估规定的NCPAP压力的长期疗效或对过度白天嗜睡的症状的长期影响。
本研究的具体目的是:1)评估手动白天NCPAP滴定的成功与常规过夜滴定在一大群严重OSA和过度白天嗜睡的投诉和2)中的常规患者中,以及2)以确定是否有效NCPAP滴定类似于滴定过夜的患者的患者,如在随访过夜PSG,主观NCPAP利用和报告的嗜睡中的改进。
方法
主题
患者是从睡眠障碍诊所和基于第三级护理中心的呼吸分裂的实验室鉴定出来的患者。诊所的三名肺来源者和一位精神科医生一起培训,患者培训。58名患者定于日白天NCPAP滴定,在1998年1月的2年级临床期间,他们的睡眠医师的判断裁定裁定。接受白天NCPAP滴度的患者的决定是基于临床症状,暗示严重OSA具有标记的投诉白天过度嗜睡。一名患者要求定期工作过夜的日间滴定。个人睡眠医生利用日间滴定选项到不同的范围。因此,还可以回顾性地从同一时间段内接受手动过夜NCPAP滴定的类似患者选择隔夜滴定比较组。隔夜案例的选择是完全基于在诊断研究中获得的数据,然后是NCPAP滴定的结果是已知的。患者与性别,年龄(±10 YRS),体重指数(BMI)相匹配(±5千克·m-2)和严重程度(Mild:呼吸暂停/呼吸暂停/呼吸缺口(AHI)为15-30个事件·h-1,中等:ahi 31-60事件·h-1,或严重:ahi> 60活动·h-1)。从过夜滴定组中获得合适的比赛,共58个白天滴定患者。白天和一夜之间32例患者每组,被称为“匹配”群体。研究的整组白天患者(n = 58)被称为“总”日间组。
如果患者被排除在参与研究中,如果他们有一个<15个事件·h-1,对OSA的任何先前治疗有关由家用血氧基诊断的OSA,患有与呼吸事件无关的周期性腿部运动,或者具有需要额外治疗的过度通气(氧气治疗或胆量正气道压力通气)。该研究由维多利亚皇家医院人道伦理委员会批准,并考虑所有患者获得的数据利用和协议的书面同意。
诊断研究
从诊所图表获得诊断数据。所有研究患者均由诊断PSG(白天或过夜)记录的OSA。所有夜间患者通过过夜PSG诊断(n = 32)。在匹配的白天组中,17名患者有白天诊断PSG,15个患者有过夜PSG。在诊断研究或初始诊所访问时,为每位患者获得AGE,BMI和EPWORTH嗜睡量表(ESS)得分。白天PSG患者缺乏睡眠,他们的研究开始于09:00-10:00 h。标准PSG使用脑电图(EEG)引线C4-A1 / C3-A2,右侧和左侧电动图(EOG),下巴和前胫骨电肌(EMG),鼻腔套管压力(有效的P300D,Roxon,蒙特利尔,魁北克,加拿大)19.,胸腔腹部运动通过归纳流体积(respitrace系统,respitrace corp.,Ardsley,USA)或Piezoband(EPM Systems,Midlothian,VA,USA),身体位置由Mercury Switch(EPM系统)和视频监控,打鼾通过将麦克风置于患者头部,通过手指脉搏血氧仪测定动脉氧合血红蛋白饱和度(Ohmeda Biox 3700, Ohmeda公司,Boulder, CO, USA)。所有的信号都是通过计算机系统(Sandman, Melville/Nellcor Puritan Bennett, Ottawa, Ontario, Canada)获得的,并由经过培训、经验丰富的技术人员和医生审查手工评分。根据标准标准确定睡眠阶段20..每30-S时期期间,打鼾都是如此或不存在。Apnoeas被评为持续≥10秒的气流减少> 90%的发作。在没有努力的情况下,爆发症在存在持续的呼吸努力和中央的情况下被认为是妨碍的。低钠癌被定义为气流信号的气流和/或鼓风机的减少的时期> 2%的去饱和度或唤醒。
测定有效的鼻连续正气道压力
手动NCPAP滴定是根据美国胸部社会指导来进行的21..睡眠技师指示患者在使用和应用NCPAP面膜。在实验室中,要求患者在睡眠期间尽可能地维持仰卧位。除了屏蔽压力取代鼻套管压力之外,使用相同的记录配置。一旦患者睡着并且确认呼吸暂停,NCPAP水平在5 CMH开始2o逐渐增加,以消除爆发,低钠,打鼾,核糖悖论和呼吸相关的震荡(IE。在所有位置的快速眼睛运动(REM)和非REM睡眠中,流动有限的事件。如果发生掩模泄漏,技术人员通过应用Chinstrap纠正了它和嘴泄漏。对于隔夜患者,最大的研究持续时间为8小时,为白天患者4小时。
完成滴定研究后,患者在有效的NCPAP下进行了NCPAP(P.eff.),由治疗睡眠医生根据PSG滴定记录确定。的P.eff.被定义为缓解呼吸症,低尿脂和呼吸相关的震荡的压力(IE。在非快速眼动和快速眼动睡眠期间。充分睡眠结构定义为总睡眠时间(TST) >90 min和快速眼动睡眠时间>10 min。在体位方面,所有患者均为仰卧位P.eff.论滴定研究。研究被视为“成功”如果是P.eff.可以自信地确定(IE。可以确定压力,这明显缓解上呼吸道阻塞事件如上所述)和睡眠结构是适当的。如果患者的快速眼动睡眠不足,研究被认为“部分成功”(IE。<10分钟),但在记录的睡眠期间消除了事件。如果患者在NCPAP滴定PSG期间没有达到足够的REM睡眠,并且在诊断PSG上证明了REM-显性OSA,额外的压力(1-2 CMH2o)被添加到P.eff.对于NCPAP处方。这种方法是基于非REM的数据与来自作者实验室(未发表的观察)的压力要求,这与其他中心一致22.那23..如果患者在诊断或NCPAP滴定PSG中没有达到足够的REM睡眠,那么P.eff.从滴定研究期间记录的非REM睡眠确定,加入额外的压力P.eff..不成功的研究按以下方式进行分类:1)完全睡眠(IE。由于无法容忍NCPAP面膜),2)技术失败(IE。或3)真正的故障(IE。病人充分睡眠,但NCPAP无法缓解呼吸紊乱)。
家庭治疗和随访
收到NCPAP处方后P.eff.,患者称为本地NCPAP提供商,用于启动家庭治疗。在Home NCPAP使用的12周后,患者通过电话联系,并要求在规定的机器上返回一夜之间PSGP.eff..同意在其自己的NCPAP机器上恢复过夜PSG的患者,具有与上述相同的录制配置。即使观察到事件,在后续研究中未调整NCPAP水平。治疗医生可以在后续研究后自行决定修改NCPAP压力。此时,BMI和ESS评分也被重新测量。所有患者均接触主观NCPAP利用率。在进行这项研究的时候,大多数患者在其NCPAP机器中没有客观的监测装置。患者被认为是NCPAP的常规用户IF:1)机器已安装在他/她的家中,2)他们表示它每周佩戴> 5晚,3)患者一直在使用NCPAP> 3个月。
数据分析
对夜间和日间配对组的患者进行拟人化指数、报告的日间过度嗜睡症状(ESS评分)、AHI、觉醒指数(AI)和基线最低点饱和度方面的比较。在睡眠时间、睡眠结构、睡眠质量和呼吸障碍方面比较各组的nCPAP滴定和随访PSGs。组数据以平均值±sem表示。除非另有说明,否则所有参数数据均采用配对t检验进行比较。随访时ESS评分变化采用χ 2分析进行比较。采用Mann-Whitney秩和检验比较两组的滴定成功率和nCPAP使用率。差异被认为是显著的,p值<0.05。
结果
匹配的过夜和白天滴定组的基线特征如表1所示⇓.每组有六个女性和26名男性。组之间没有统计学上显着的差异。在NCPAP滴定期间,白天组的TST为2.1±0.1小时与过夜组4.8±03 h (p<0.001)(表2⇓)。的P.eff.对于每组都是相似的。这两个团体都睡了P.eff.对于总睡眠时间的~50%。在睡觉时AHI和AIP.eff.白天和过夜滴定组之间没有显着差异。
匹配的日间组(n = 32)代表学习的白天患者组(n = 58)。诊断时间组的特点如下:平均年龄,51.0±1.7%YRS;BMI,37.7±1.4千克·m-2;ESS得分,15.4±0.9;AHI,84.0±5.7事件·h-1,饱和最低点76.5±1.6%。这些值与白天的受试者没有显著差异(表1)⇑)。NCPAP滴定研究特征也是相似的:TST,1.98±0.1小时;REM,17.3±1.9%;AHI,30.1±3.3事件·h-1;Nadir饱和度,86.8±1.6%;和P.eff.,10.2±0.5 cmh2O.对于总日期组和匹配的日间组获得的值与匹配的日间组的值没有统计学意义的差异(表2⇑)。
NCPAP滴定的成功由上一节中概述的标准判断。使用严格定义的标准,略微较高的患者成功滴定过夜,但在白天期间,这并不统计学意义(P = 0.70,表3⇓)。如果归类为“部分成功”滴定的患者,则成功滴定的比例是等同的。这些部分成功的患者没有达到足够的REM睡眠(IE。> 10分钟)在NCPAP滴定PSG期间,所以P.eff.是根据记录的非快速眼动睡眠时期确定的,如前所述。对大多数不成功的病人来说P.eff.无法确定,由于无法耐受nCPAP面罩而无法实现睡眠(表3⇓)。这发生在每组三名患者中。在二级到计算机故障的每组中有一种技术衰竭,并且在没有患者的情况下由于无法缓解NCPAP而无法缓解阻塞性事件而失败。总日期组(无与伦比加上匹配患者)的成功为82%,而匹配的一天受试者的91%(p = 0.55)。
在主观NCPAP利用率方面,32例(66%)白天患者,共32例(59%),夜间患者患者定期使用NCPAP>启动治疗后3个月(表4⇓)。九个(28%)白天和32个(32%)的夜间患者不在NCPAP上。这些差异没有统计学意义(P = 0.84)。这些患者中的大部分患者完全拒绝治疗,并且在治疗试验后,少数群体选择了替代疗法或停止的NCPAP。在任一组中,很少有患者失去随访。当评估NCPAP利用率时,特别是在接受成功NCPAP滴定的患者中,每组中使用NCPAP的可比比例(数据未显示)。
对11例日间和11例夜间患者进行了夜间PSG随访。对于白天组和夜间组,返回随访的患者与未返回随访的患者进行基线特征比较(这些变量见表1)⇑)和对初始NCPAP滴定的响应(表2中所示的那些变量⇑),且无显著差异。因此,随访患者代表了白天和夜间受试者的全部匹配组。随访研究结果见表5⇓.白天和过夜后续组之间的呼吸道干扰,睡眠质量和睡眠架构的措施并没有显着差异,除了过夜集团的TST略长较长(表5⇓)。基于所得措施的统计变异性,该受试者的统计功率为0.84,以识别10个事件·h的AHI差异-1在两组之间的后续PSG上。
就过度白天嗜睡的主观投诉而言,所有患者均有相同的程度。白天滴定后续组的ESS评分从18.9±1.3〜8.7±1.3(P <0.001)的改善,如过夜随访组(13.7±1.3到7.3±2.2,P <0.03)。由于诊断到随访的ES减少的改善程度决定在54%和47%之间的两组之间没有统计学不同。
一种后HOC.分析成功和失败的白天滴定(使用严格的标准和总集团成功的滴定),并显示nCPAP滴定的成功不可能与下列变量在诊断时:RDI,最低点饱和,BMI, ESS评分(表6所示⇓)。成功患者的诊断科增加了趋势(15.9±1.5与10.2±2.3),但这没有达到统计学意义。
讨论
本研究表明,白天NCPAP滴定是对严重,症状OSA患者的常规过夜滴定的可行替代方案。定性地测量滴定的成功作为医生确定的能力P.eff.从滴定研究。P.eff.在>3个月的nCPAP治疗后,两组患者的主观nCPAP使用率没有差异。虽然测量客观的依从性是很理想的,但这是不可能的,因为由于该研究的回顾性设计,患者没有配备监测设备的nCPAP机。目前还不清楚为什么对过度报告nCPAP使用的偏见会在日间和夜间滴定组之间有所不同。由于对两组患者采用相同的依从性评估方法,因此可以得出结论,患者的反应确实反映了白天滴定患者相似的长期依从性与过夜。
通过使用NCPAP进行后续PSG来评估NCPAP滴定的有效性P.eff.在白天和晚上滴定组的病人中病人使用自己的仪器。尽管作者仅获得了11名白天患者和11名夜间患者的夜间psg随访,但这些组充分反映了研究患者的总体特征。我们发现,在随访时,nCPAP治疗在两组中同样有效,这取决于呼吸事件和唤醒的减少、睡眠结构的改善和ESS评分的降低(包括相似程度的改善)。
通过在白天进行滴定,可以滴定鉴定为具有严重OSA的患者,并在未加入过夜滴定的已经大量的等待名单中滴定和处理。这项研究的一个潜在限制是患者未经前瞻性地随机化与过夜滴定组。患者在白天的睡眠能力的基础上被称为白天NCPAP滴定。然而,并非所有诊所医生都会引用患者进行相同频率的白天研究。因此,可以鉴定以通常的过夜方式滴定的一组受试者,他合理地与疾病严重程度相当地匹配白天组。白天小组只有一名患者是换班。作者认为,所提出的调查结果准确反映了这些治疗方法在类似患者中的成功。此外,由于本研究在临床环境中进行,因此当据信需要紧急治疗的其他临床环境中,受试者可能会与患者相媲美。
罗森哈尔et al。18.最近报告了每组14名患者的类似试验。它们通过定义滴定成功作为解决呼吸事件的分辨率以及裁定研究的改进来定量衡量成功。他们还在启动NCPAP治疗后1周获得了对主观睡眠的合规数据和报告。他们没有定性地评估成功,因为确定的能力P.eff.他们也没有评估长期结果,例如NCPAP治疗的疗效P.eff.减少白天过多的睡意。目前的作者研究了相当大的一组患者(总共n=58),并证实了接受日间滴定的患者在睡眠呼吸紊乱方面的减少与接受夜间滴定的患者(定量成功的测量)相似。此外,通过评估测定的能力,可以证明日间滴定研究在质量上与夜间研究相似P.eff.在给定的滴定研究中。此外,通过观察主观NCPAP利用率,随访PSG和治疗后的主观睡眠的改善,获得了长期结果的措施。
有趣的是,白天滴定集团尽管TST降低,但白天滴定集团达到了类似的睡眠架构。这已在以前的昼夜诊断研究中注意到,通常通过睡眠剥夺的影响来解释24.-26..然而,本研究中的患者缺乏睡眠。白天组有更多的患者睡觉,但没有足够的REM睡眠。这可能是由于白天组中的最大持续时间为4小时。ahi和ai在P.eff.与诊断性AHI和AI相比有显著改善(表1和表2⇑⇑)。这些患者得到有效治疗(在后续PSG上的非REM和REM期间确认(表5⇑),他们报告的nCPAP使用速度与达到充分REM的人相似。这表明经验增加1-2 cmH的方法2o到非REMP.eff.价值22.那23.,如果在日间nCPAP滴定期间没有发生快速眼动睡眠(在诊断性PSG中有明显快速眼动相关OSA的患者中),则提供适当的nCPAP要求近似值,这可以在后续随访研究中得到证实。
虽然白天滴定研究期间的平均TST显着短(2.1±0.1小时)而不是过夜研究(4.8±0.3小时),但值得注意的是,平均日间TST值与NCPAP段报告的那些非常相似分裂夜实验室滴定研究2那3.那5..其中,公布的数据(均值±标准差)为2.7±0.92,2.2±1.13., 2.7±1.15..因此,白天滴定的方法提供了一种睡眠周期,在此期间建立有效的NCPAP水平,这与分裂夜PSG的水平非常相似(也与先前所指出的,睡眠阶段类似地分布睡眠滴定研究)。近期遵守NCPAP的近期有利数据在分裂夜滴定之后6.因此,在睡眠期的睡眠期的滴定的充分性支持本研究的结果。白天滴定的主要优势将增加进入睡眠实验室设施,例如当前作者的睡眠实验室设施,其中日间插槽随时可用,无论是用于分流夜还是其他研究,都是稀缺的。
能够预测有疑似OSA的患者和过度困倦的大量抱怨将更有可能成功地进行日间滴定,这将是临床上有用的。在诊断BMI或AHI方面,无法展示成功和不成功群体之间的任何差异。在成功组中有一个趋势较高,表明,过度困倦的患者更有可能受益于白天滴定。未来学习的一种可能性将是潜在评估经历白天NCPAP滴定的患者的这些和其他特征,以确定成功的预测因素。
基于本研究的结果,可以得出结论,白天鼻连续正气道压力滴定是常规止夜滴定的可行替代,用于严重阻塞性睡眠呼吸暂停治疗紧急启动的患者。本研究中的白天患者基于显着的嗜睡,强烈的印象是,这仍然是成功的白天鼻连续正气道压力滴定的必要先决条件。作者认为有足够的证据表明,将白天鼻连续正气道压力滴定作为常规临床实践作为一种确定类似,严重困倦患者的有效连续正气道压力水平的策略。因此,日间连续正气道压力滴定可能代表一种可行的方法,可以减少患有严重,症状性睡眠性睡眠呼吸暂停患者的等待列表和延迟,并提高睡眠实验室资源利用效率的疗效有限的过夜可用性。
致谢
作者非常感谢对皇家维多利亚皇家医院睡眠实验室技术人员的贡献,包括A. Olha,N. Brienza,V.香槟,F.Pelligrini,J. Walsh和R. Wilson以及D的帮助。伯纳德与数据收集和管理。
- 已收到2000年7月20日。
- 公认2001年5月1日。
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