摘要
柔性支气管镜检查的实践不是标准化的。目前的指南主要涉及该程序的安全方面。鉴于此,作者自己对制备和技术的个体变异观察,进行了对支气管镜手术的国家调查,以评估医生的方法。
向547名成人呼吸医学咨询医师邮寄了一份结构化问卷。评估医师在患者准备、药物治疗、取样方法以及使用柔性支气管镜处理并发症方面的常规。
获得60%的响应(328个医生)。患者同意由初级医生在31%的回复中获得。205(63%)的医生给予苯二氮卓镇静,46(14%)使用的阿片类药物,38(12%)施用。九十四(29%)的医生处方抗毒蕈碱剂,和235(74%),得到抗生素患者机械心脏瓣膜。只有22%的医生在所有程序中监测心电图和10%监测血压。在疑似肺肿瘤的抽样惯例中注意到标记的差异。用于跨刻度肺活检的荧光镜引导的医生报告了与未(2.68 of 1000的4.68相对9.17的1000,(P <0.03)),但肺炎的总发生率没有差异。只有87个(27%)的响应者在过去12个月内进行了跨界针吹动抽样。
每一位医生的弹性支气管镜检查的准备和实践都有很大的不同。使用放射影像学筛查进行经支气管肺活检与需要胸管引流的气胸的可能性较低相关。
这项研究是由东柴郡NHS信托基金会。
现在是自Ikeda以来的11岁1.介绍了柔性纤维电光支气管镜检查的技术,并在整个英国建立了这个程序,适用于> 20岁。尽管如此,英国医院的支气管镜练习并非标准化。柔性支气管镜检查的国家指导原则主要在手术的安全方面,而不是技术的实际方面2..鉴于此,作者进行了柔性支气管镜的全国调查,其主要集中于医生的偏好患者准备,在过程中,药物治疗和组织取样方法监测。关于医生的并发症,并与纤维支气管镜进行治疗过程中的经验,还有人希望。这项研究的目的是评估医生的普遍做法变化的程度,以证据为基础的数据进行比较的活动,并遵守程度评估公认的实践标准。
方法
英国的成人呼吸医学顾问医师是由英国胸科协会的国家目录确定的。一份结构化的问卷被邮寄到所有列出的医生的医院地址,尽管预期不是所有联系的医生都进行了支气管镜检查。问卷涉及几个实践领域,包括:1)支气管镜检查前的患者准备和调查,支气管镜检查前的禁食时间和患者同意;2)支气管镜用药,包括镇静、局部麻醉和预防性抗生素治疗方法;3)手术过程中的患者监护;4) endoscopist服装/保护;5)取样方法通过支气管镜;6)进行治疗程序的经验通过支气管镜;7)并发症/死亡的经验。
救援人员被要求对所覆盖的所有领域提供详细的评论。为了鼓励高回复率,回复是匿名的和不可追踪的。第二份调查问卷和提醒都没有寄出。数据仅来自在国家资助医院执业的医生;因此没有经济诱因去做支气管镜检查。在适当的情况下,使用Fisher精确检验进行比较。
结果
总共有547份问卷发送到顾问呼吸科医生。三百28被退回,其中27例完全回答。还有15名医生回答,但并没有进行支气管镜检查;从而达到了62.7%的总体反应率。Over the 12‐month period prior to answering the questionnaire, approximately 60,100 bronchoscopic examinations had been performed or supervised by the 328 responders (median 175 procedures·physician−1.·年−1.(范围:5-1000))(表 1.⇓)。
病人准备
总8.4%的医生经常禁食患者在支气管镜检查前> 8小时,77.3%禁食患者介于4-8小时,<4小时至14.3%。在后一组46个医生中,41次用于支气管镜检查。明智的患者同意是由66%的答复,由初级医生在31%的答复中获得的中间或顾问等级,并通过支付工作人员2%。
三分之二的医生在支气管镜检查前安排了肺活量测定。两名医生常规获取基线动脉血气(ABG),326名医生中有206名(63%)如果临床状态提示氧合不良、脉搏血氧饱和度计测量的氧合低或肺功能差,医生在支气管镜检查前获得ABG。
在没有跨越跨晶体活检(TBB)的支气管镜检查之前,将57%的医生,血尿尿素和电解质常规要求全血计数(FBC),将凝血功能均为18%。在带TBB的支气管镜检查之前,91%的响应者要求FBC,88%的凝血函数试验,10%的血液分组并保存,73%获得肌肉测定法或ABG。
支气管镜检查药物治疗
镇静制度如表2所示⇓.除了一名使用阿片类药物或苯二氮卓类药物的医生外,所有的医生都报告说在支气管镜检查室可以使用适当的药物拮抗剂。一些医生评论说,他们使用镇静,因为他们觉得这可以提高手术的耐受性,而其他人只给那些特别焦虑的病人使用镇静。局部用利多卡因是最常用的局部麻醉剂。280名内窥镜医师中通过支气管镜的共有193名通过鼻,施加利多卡因凝胶鼻内,62名医师使用利多卡因喷雾,和五个用于局部可卡因经鼻麻醉的主要形式。二十医生报告了麻醉的无首选方法。
48例(15%)有反应者常规经气管注射局部麻醉(32例利多卡因,16例可卡因)。18名医生开了利多卡因通过喷雾器。利多卡因在“喷你走”的方式给予了声带和超越通过266例(81%)应答者使用支气管镜。医生被要求量化支气管镜检查时利多卡因的通常总用量,270份回复中说明了这一点。假设上气道应用利多卡因凝胶和喷雾剂剂量分别为100 mg和60 mg,中位总剂量为380 mg(范围80-960)。据估计,利多卡因的总剂量超过5 mg·kg体重−1.经医生的53%给予。
九十四(29%)内窥镜师给予抗血清胰岛素剂。一百九十三(60.5%)的医生规定抗生素预防对经历过心瓣膜缺陷的支气管镜检查的患者。另外,仅给予发展心内膜炎(先前的心内膜炎或机械心脏瓣膜)的高风险的患者施用抗生素。
支气管镜检查时的监护和支持
表3中概述了在程序期间的患者监测和支持⇓.7例常规给予静脉镇静的患者在支气管镜检查时没有维持静脉通路。大多数应答者在支气管镜检查前测量血压,而不是在检查过程中。参加支气管镜检查的训练助手的人数从1到6不等,19名医生报告说,只有一名助手常规出席。
内窥镜衣物和保护
医生佩戴的保护设备的细节如表4所示⇓.只有29个(9%)的响应者常规为所有程序均致力于所有手术程序,204(63%)佩戴所有物品,同时支气管镜检查患者感受到感染剂传播的高风险。
抽样技术
医生被问及自己的喜好对支气管镜取样方法为患者怀疑支气管癌肿块胸片所见。对于三种可能类型的支气管镜的外观,得到单独的答案:正常(N),可见肿瘤闭塞(VOT)和粘膜肿胀/不规则性(MSI)。The frequency of the physicians' usual sampling regimes using endobronchial biopsy, brush biopsy and bronchial washings for histocytological analysis when presented with the three appearances is shown in table 5⇓.除这些样本外,在获得外观为N、VOT和MSI的样本时,偶尔有10、3和9%的医生进行了经支气管针吸(TBNA)。
获得了关于医生TBB经验的信息。在308名响应者中,109(35%)在进行TBB时经常使用透视指导。一百七十五的医生(57%)从未使用过TBB的荧光检查,而24(8%)报告其偶尔使用。在过去12个月内由医生执行的TBB的数量大大变化(0-250(中位数8.0))。当与那些从未使用过TBB的荧光透视指导的医生比较荧光镜指导时,在过去12个月内报道的肺炎总频率没有差异(8.57的1,000相对尽管报告的需要导管引流的气胸发生率有显著差异(荧光镜检查为2.68/1000),但仍有11.46/1000相对9.17/1000无荧光透视;p<0.03)。与未使用透视检查的人相比,使用透视检查的人要求TBB后进行胸部平片检查的比例更高(92%)相对分别为81%)。46名(15%)医生在实施TBB后,通常在夜间收治患者。
过去12年中TBNA的经验 85名(27%)医生仅需3个月,总共进行了452次手术。只有六名医生在进行TBNA时使用了放射照相指导。有一例报告气胸,无明显出血。几位医生评论了TBNA诊断率低的经验。
治疗程序执行通过支气管镜
48名(15%)医生进行了支气管支架置入术通过前12个月的柔性支气管,共有166个程序正在进行中。从此程序报告了6.6%的早期并发症率。三十六名医生报告了其他专家程序的最近经验通过柔性支气管镜,包括近距离放射治疗(18个医师),激光治疗(16),光疗法(五),球囊扩张(三),透法(三),荧光支气管镜镜(两种)和电凝(一)。
支气管镜检查的死亡率
共报告27例死亡(死亡率0.045%)。其中11例为晚期支气管恶性肿瘤。另有3名患者死于心脏病,2名死于之前就存在的肺脓毒症。关于另外7人死亡的细节没有透露。没有因TBB而死亡的报告。支气管镜检查导致的死亡与任何特定的镇静方案、每位医生进行支气管镜检查的次数或局部麻醉剂量之间没有明显的关联。与未使用镇静的支气管镜检查相比,使用镇静与更高的死亡率无关。
讨论
这些发现证实了软性支气管镜检查的实践有很大的不同。这可能是由于个人对所学技术的熟悉程度,以及在支气管镜检查的许多方面存在相互矛盾的数据。然而,当对已经建立护理标准的管理领域进行检查时,也注意到相当大的差异。
在几乎三分之一的回答中,患者的同意是由初级医生获得的。很可能这些医生中有一部分人没有讨论支气管镜检查的复杂细节/可能的并发症,因为对这项技术缺乏熟悉。最近,英国一项关于胃肠道内窥镜检查的诉讼案例的回顾显示,超过三分之一的索赔与征得患者同意时解释不当有关3..作者认为,同意支气管镜检查只能由熟悉过程及其可能出现的并发症人员获得。
作者对禁食患者在支气管镜检查之前<4小时的医生的人数感到惊讶。当施用镇静和局部麻醉剂时,它可能谨慎到快速患者至少4小时。在没有TBB的情况下,没有危险因素,血凝凝血功能的前提评估患者对患者的出血性差异很差。目前发现,18%的英国医生经常检查血液凝结前的支气管镜检查在这些患者的支气管镜检查中远低于近期北美调查中的44%的医师。4..肺功能的评估不太可能影响支气管镜检查,只要持续评估氧饱和度。尽管现在几乎所有的医生都在软性支气管镜检查时定期监测氧饱和度,但要求事先进行肺功能检查的比例与1983年英国的一项调查没有变化5..
对于软性支气管镜检查中是否需要镇静一直存在争议。镇静被认为是支气管镜检查引起的主要并发症的50%6..哈顿等等。7.在一项双盲试验中,与咪达唑仑70µg·kg相比,患者舒适度没有改善−1.相对安慰剂。然而,其他研究并没有证实这些发现。Putinati等等。8.当给出静脉内乙泮时,患者耐受性显着改善。本研究还表明,当给出镇静时,由于患者的不耐受而导致的废弃程序数量显着降低。镇静的需求可能因患者而异,可能受到医务人员给出的解释和保证程度的影响。7.3%的医生在没有镇静的情况下进行支气管镜检查的发现类似于4%的医生,在最近的美国学习中同样4..大多数医生镇静的事实表明,通常认为这种做法相对安全。然而,与苯二氮杂唑同种异体的合并使用苯二氮杂丙胺可以质疑,因为与单独的药剂相比,这尚未显示出改善患者耐受性,并可能增加心肺抑郁症的风险9,10..
大多数内镜医师使用利多卡因局部麻醉。只有少数青睐鼻内喷雾利多卡因,其产生更大的患者的不适感较利多卡因凝胶11..Lidocaine被施用通过喷雾器由少数医生使用。尽管患者对这种方法的接受度很高12.,它可诱导易感患者的支气管痉挛13..A large number of physicians reported use of total lidocaine doses in excess of previously recommended amounts (5 mg·kg−1.)。尽管如此,没有报道的并发症案件可以直接归因于利多卡因毒性。早期的研究表明,剂量的利多卡因良好超过5毫克·kg−1.因为患者可以耐受支气管镜检查,并且很少产生毒性血液水平11.,14.然而,在Suratt对48000例支气管镜检查的报告中等等。15.,有抽搐,这被认为是由于局部麻醉剂毒性六记载的案例,虽然药物剂量并没有说明。
支气管镜检查前使用抗uscarinics(29%)比之前的英国研究(87%)更少。5.但与北美最近的一项调查相反,该调查显示,超过三分之二的医生仍然开这些药物4..没有令人信服的证据表明抗血清药物为支气管镜检查提供任何益处。
施用抗生素预防对心内膜炎是常见的。虽然已经描述了支气管镜检查后的心内膜炎16.如果是这样,就会显得很罕见。然而,支气管镜检查是菌血症的一个公认的原因,鉴于此,抗生素预防可能是合理的。
在整个手术过程中病人的监护通常是按照既定的建议进行的2.. 然而,超过一半的应答者从未进行心电图(ECG)监测,这与北美的做法形成鲜明对比,北美85%的医生在支气管镜检查期间定期监测ECG4..建议使用连续的心电图监测,因为手术过程中心肌缺血是常见的,特别是在老年人17..
支气管镜检查时低氧血症是由镇静、局部麻醉和内窥镜的机械阻塞共同作用的结果。在大多数情况下,补充氧气可以避免低氧血症[18],它的常规使用似乎是合理的。
在支气管镜检查期间(5%响应的单一助理)在临床人员期间低水平的临床人员在发生紧急情况下可能会证明至少有两名培训的助理助理助理助理辅助标本处理,并确保在整个程序中确保足够的患者监测.报告在支气管镜检查期间佩戴手套很高,但常规使用其他防护服,如前所述2.,低。
我们注意到取样方法的差异,特别是当支气管镜表现正常或显示VOT时。当从VOT取样时,细胞学样本的任何额外产量将部分取决于所取支气管内膜活检的数量。作为一种经济有效的诊断手段,一些作者建议获得细胞学检查当发现肿瘤闭塞时,使用细胞学样本,但仅当活检样本不具有诊断性时才对其进行分析。当支气管镜表现正常或仅显示气道水肿/压迫时,使用细胞学样本诊断恶性肿瘤,可为总体诊断率提供更大的投入。仅细胞学是诊断恶性肿瘤的唯一手段灵知通过在两组病例中,支气管镜检查不可见肿瘤的比例分别为34.2%和34.5%19.,20.而洗头和刷毛的效果是互补的。此外,当使用荧光显微镜指导时,洗刷细胞学标本的产量显得更大21.,22..
只有少数医生在患有肺部质量病变和正常支气管镜出现的患者中进行支气管活组织检查(盲目或盲目的引导)。这可能是令人惊讶的,因为在这些患者中,已经在射线照相筛查下的活组织检查报告了恶性病变的χ69%的诊断率23.,24..
在进行TBB时是否需要透视指导存在争议。TBB不经透视检查的安全性已被证实25..然而,辛普森等等。5.发现与未经透视的TBB相比,经透视的TBB可显著降低所有气胸的发生率。目前的研究表明,当使用透视检查时,TBB后需要插入引流管的气胸发生率显著降低。
报告使用TBNA低。这可能已经截至一部分到一次性针的成本,但也可能归因于以前的低产的经验,以及缺乏与技术的熟悉程度和培训。以前在北美报道了TBNA的低利用率4.,26..尽管这是一个多个系列的突出滨海新区的灵敏性和安全性通过柔性支气管镜在诊断和分期中央和外周血肺肿瘤,有和没有射线照相控制。此外,Haponik.等等。27.据报道,在内窥镜师接受了一段时间的技术培训,并改进了细胞学样本的制备后,TBNA的产量显著增加。
报告了少量的大型气道支架植入术和其他专家程序。这可能是由于定期进行这些治疗干预的医生数量较少,其中一些可能没有回答。尽管如此,发现15%的医生最近有过气道支架植入的经验通过该纤维支气管镜比从最近的北美胸部医生的调查中相应数字只有4.6%被发现支架的患者高4..虽然目前的调查问卷并没有问医生通过插入支架的类型,在英国发现的支架出现在比覆膜支架更大数量的被使用,这种做法是不寻常的欧洲(个人通信,波士顿科学公司)。并发症的发生率从气道支架报道的那些相似此前报道28..
由支气管镜检查报告的死亡率为0.045%,与之前的英国调查(0.04%)相似。5.,但略高于其他多中心研究(0.01–0.02%)6.,15..
这种性质的调查中固有的问题包括依赖医生据报道的答案,这可能已经依赖了存储器。此外,鉴于调查问卷的匿名性质,无法核实答复,一些医生也可能不愿意提供完整信息。完成的响应率为60%,比较有利地与之前的支气管镜检查率为31%15.和53%5..此外,由于许多无反应者可能没有进行支气管镜检查,作者认为这项工作代表了对英国当前支气管镜检查实践的合理评估。
尽管本研究中显而易见,但支气管镜检查出现在主要中,是安全的程序。需要进一步的预期研究来建立最佳的麻醉和镇静制度,并评估疑似肺肿瘤患者的支气管镜调查的最有效和成本效益的采样程序。
致谢
作者谨慎感谢所有医生通过填写调查问卷做出贡献的工作。
- 收到了二○○○年十二月十二日。
- 认可的2001年9月14日。
- ©ers Journals Ltd