文摘
无创正压通气(NPPV)已被证明是一种减少需要气管插管,当有效降低并发症率和改善的结果。因为瘫痪和不需要镇静,因为病人不一定是依赖呼吸机,通气在重症监护室(ICU)是一种选择。许多研究表明,NPPV慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重可以有效non-ICU环境,尽管通常不太严重的急性加重患者。然而,没有直接比较的应用NPPV在不同的位置。
这项技术的成功的可能性是一个重要的因素在决定NPPV应该执行。准备访问入侵通风很重要当NPPV不是从一开始就表示或失败后一个初始试验。在慢性阻塞性肺病急性加重,NPPV是不太可能成功的越严重恶化,以酸中毒的严重程度。好的NPPV公差,转化为改善pH值和呼吸速率下降,预测一个成功的结果,是一个有用的监测进展的方法。
NPPV已被证明是成本有效的ICU和当上执行普通病房。专用的中间病房无创性通气模式与特定专业知识可能提供最好的环境,无论是结果,而且成本效益。
无创正压通气的理想位置确实将因国家而异,从医院到医院,根据当地的因素。然而,最重要的因素是充分训练的技术人员,可在24小时内。
无创正压通气(NPPV)已被证明是一个有效的通气治疗失败,特别是造成慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重1- - - - - -10,但也hypoxaemic呼吸衰竭11、社区获得性肺炎12、心原性的肺水肿13,14后,固体器官移植15,在免疫功能低下的患者16在16个随机对照试验(相关的)。也有两个相关的NPPV在断奶17,18。这些研究已经完成了各种不同的国家在不同的病房环境,建立了NPPV作为一个重要的工具在呼吸衰竭患者的管理。
定义
在任何讨论关于急性NPPV服务的位置重要的是要注意,医院护理不同于国家的典范,重症监护室(ICU),“高依赖单元(二)”和“一般病房”将不同级别的人员,设备监控等。因此,必须注意外推的结果在一个医院和其他国家的学习环境。英国国王基金面板19重症监护定义为:“一个服务可能可恢复的疾病患者可以受益于更详细的观察和治疗比一般可用标准病房和部门”。不幸的是,这一宽泛的定义不协助的问题比较研究之间的个人icu。二甚至不太清楚的定义和一些二只允许侵入性监测同时在其他非侵入性监测。在一些国家特定的呼吸icu和中间icu已经开发出来。
对于本文的目的,下面的定义。ICU:员工比例高的病人和入侵通风设施和监控;中间呼吸重症监护病房或二:连续监测生命体征的临床区域指定人员比率ICU和一般病房;一般病房:没有紧急招生了,因此尽管大多数有一个特定的专业兴趣,各种条件和患者相同程度的照顾在临床领域。变量护士人力资源水平但不像二密集和icu。
这些定义主要基于员工水平,但可用的类型的通风机内外ICU也不同,可能有重要影响的有效性NPPV。交付高吸入氧气的能力分数(F阿,我2)是hypoxaemic呼吸衰竭患者的特殊的意义。大多数便携式呼吸器没有气体混合器,因此提供一个高是不可能的F阿,我2。除了操作员不知道什么浓度的氧气病人接受。家里的主要限制使用呼吸器在急性呼吸衰竭(ARF)是缺乏直接在线监测的压力,这些设备提供的体积和流量。评估过程中是非常困难甚至不可能没有可视化的流量和压力波形20.。这些都是重要的功能,尤其是在第一段通风时重要的是评估过程的相互作用,呼吸力学和过期的潮汐卷(VT)21。板凳上的一项研究最近证明了误差VT由一些家庭压力对通风机时机械通风模拟高气道阻力增加22。换句话说,一些商用设备未能提供所需的VT不断在体积通风。这是一个明显的限制使用这些设备当呼吸负荷大大增加在某些ARF患者的情况一样。新通风专门为NPPV在医院环境ARF患者克服其中的一些问题。
证据为急性非侵入式通风服务不同的位置
慢性阻塞性肺疾病
大多数相关研究COPD患者,因此本文的重点。早期相关的比较与传统NPPV治疗ICU显示成功NPPV是可能的。最引人注目的是减少插管的必要性2,3,最大的研究转化为改善生存和减少ICU和住院时间的长度2。并发症,尤其是肺炎和其它感染性并发症明显减少2,11,15,17。这些研究进行单位致力于非侵入性的方法,特别做专业性判断这比任何其他因素可能是重要的在确定结果。然而,这些研究确实表明NPPV是可行的,当成功应用,有效。
使用NPPV开辟了新的机遇管理患者通气失败对位置。NPPV瘫痪和不需要镇静和通风在加护病房外是一个选项。治疗ICU外是一个有吸引力的选择考虑到相当大的压力加护病房床位在一些国家,一些患者的高成本和进入加护病房是一个痛苦的经历23。
有很多的前瞻性随机对照研究NPPV在加护病房外1,4- - - - - -6,8。这些研究显示不同的结果与没有提供一个结论性的声明NPPV的作用,很大程度上是因为这些研究缺乏足够的统计能力。最大的研究(n = 236),执行一般呼吸病房在13个中心,NPPV是采用通常的病房工作人员使用上下两层的设备在自发模式根据一个简单的协议10。这是动力去接“治疗失败”,50%的差异需要插管的代理,所定义的先天的标准。治疗失败被NPPV从27%下降到15% (p < 0.05)和住院死亡率也从20%下降到10% (p < 0.05)。亚组分析表明,pH值< 7.3初始治疗后患者的结果不如研究ICU中执行。它应该感激不仅仅是位置ICU研究和这个之间的不同;使用一个非常简单的呼吸机根据协议相比,更复杂的单独调整通风在ICU的研究。然而,这项研究确实表明有足够的员工培训NPPV可应用与加护病房外的好处通常的病房工作人员和早期引入NPPV在普通病房的结果更好的结果比提供没有通气支持酸中毒的患者在ICU。学习并没有表明NPPV在普通病房应该执行优先加护病房或高的抚养。
慢性阻塞性肺疾病以外的条件
没有相关的NPPV在hypoxaemic ICU呼吸衰竭或断奶,因此只有在慢性阻塞性肺病急性加重患者有一个证据基础NPPV在ICU使用。安东内利的研究et al。11传统机械通气和NPPV在急性低氧呼吸衰竭患者比较,显示NPPV是一样有效的常规通风改善气体交换。病人接受NPPV严重并发症和那些成功的几率大大降低使用NPPV治疗ICU停留短。事后亚组分析的简化患者急性生理分数(SAPS) < 16岁和≥16显示,患者在后者无论通风的类型也有类似的结果。然而,NPPV是优于传统机械通气患者中削弱了< 16。
与慢性阻塞性肺病急性加重,将因此出现,可以成功地管理与NPPV温和的疾病患者。还需要进一步的数据,但这将是合理的选择病人的审判NPPV在加护病房外有经验的非侵入性装置,虽然快速访问插管和机械通风必须可用。
无创通气应该开始在急诊室吗?
治疗的类型进行急诊和病人通常呆在那里的时间从医院和国家各有不同。在一些病人留在急诊室很短而其他人他们可能仍有一天或更多。两项研究中NPPV在急诊室被启动4,6都没有表现出任何优势NPPV在常规治疗。有许多可能的解释,其中包括患者通常承认的事实ICU当其他治疗失败而大部分的急诊科的没有收到任何治疗,因此要提高比例开始后的标准药物治疗。在1年时间内患病率的研究24,20%的983例慢性阻塞性肺病急性加重患者酸中毒的到达急诊科在利兹和这些有20%完全纠正他们的pH值的到达时间在病房。有弱关系动脉血液中氧张力在到达医院和酸中毒的存在,表明至少在某些病人呼吸性酸中毒被高速流沉淀氧疗法在救护车去医院的路上。重要的是要注意,只有研究表明一个明确受益NPPV在加护病房外10招募患者仍tachypnoeic和酸中毒的到来在急诊病房治疗后。快速访问需要插管和机械通风设施从木材的负面研究是一个重要的消息et al。6中,有一个趋势与NPPV更糟的结果,这是由于部分延迟NPPV在插管组。还应该指出的是,这是一个混合的患者群体和两组不匹配因此这也可能解释的一些差异。进一步潜在问题涉及NPPV在急诊室的条款包括宽阔的异质性的疾病治疗;管理人员需要熟练的许多不同器官系统的疾病,它可能不是可以训练他们在NPPV充分考虑到许多其他要求。此外,慢性阻塞性肺病患者急性通气失败需要更长的住院时间恢复稳定状态比一般在急诊室。
NPPV已被证明是有益的心原性的患者肺部水肿(CPO)13,14,25如果NPPV是管理这些病人入院后需要在早期,这通常意味着在急诊室。持续气道正压(CPAP)是通常的模式选择,但重要的是,通风能力高F阿,我2可以当NPPV是必要的。
有一些各种各样的目的:为呼吸衰竭患者紧急部门在极端情况下并要求立即通气支持,插管被视为是不合适的人。这可能是因为患者的早期历史众所周知或他们提前指令从而排除插管和机械通风。在这些患者的试验NPPV可考虑。在这种情况下是合理的开始NPPV在急诊科为了稳定病人的病房转移到NPPV通常是执行。在其他病人的临床研究结果表明,插管不合适,但医疗笔记或家庭成员并不可用,NPPV可用于购买时间以获得进一步的信息或让病人恢复的点可以使他们的意见关于他们未来的管理。然而如果没有改善病人应该插管和转移到加护病房。
总之,大多数病人呈现与慢性阻塞性肺病急性加重,紧急部门不需要NPPV,但是特别要注意控制氧气治疗。NPPV在一些患者可能需要在极端情况下和插管被视为是不合适的人。如果它是正常的政策对病人在急诊室接受第一个24小时治疗,那么NPPV应该开始在那些仍然酸中毒的tachypnoeic短时间标准药物治疗后优化管理和氧气治疗。非侵入性CPAP或上下两层的通风急性CPO患者通常会被交付在急诊室。由于这些原因有必要在急诊科工作的员工训练有素,在NPPV和开发技能。这可能最好通过附件和旋转单元提供的主要焦点NPPV在机构。
无创正压通气应该表现在哪里?
因素需要考虑当决定应该执行NPPV在哪里总结在表1⇓。之间没有直接的比较结果从NPPV在加护病房,在中间的单位和普通病房和不太可能永远有这样一个试验。应该感激,虽然有一些重叠,NPPV所需的技能是不同的,这些入侵所需通风和NPPV可能是更好的结果在普通病房的工作人员有丰富的经验NPPV比高的ICU护士,医生和医生病人比率和高水平的监测,但缺乏经验NPPV。病人的角度也很重要;他们发现许多ICU是不愉快的经验23和紧张的气氛越少的单位可能不太痛苦,尽管没有证据来支持这种说法。因素被认为是包括插管是否觉得合适应该NPPV失败,其他系统故障的存在,疾病、呼吸衰竭的严重程度和使用NPPV成功的可能性。护士、物理治疗师或呼吸治疗师可能是初级者,这将取决于当地的可用性、热情和做专业性判断。病人不能维持通风超过一两分钟当强烈不适需要持续的观察。这种严重的患者通气失败往往混淆,通常需要较高的通胀压力。连续观察需要确保病人不会消除泄漏的面具和最小化。即使病人不移除面具有一种倾向的尼龙搭扣皮带头部齿轮逐渐宽松的高压力和工作面具泄漏发展。
如果NPPV只是提供在ICU病人需要ICU护理的数量将会增加,这可能没有必要或适当的。植物的研究et al。10表明NPPV是一个选择在加护病房外,但患者pH值< 7.3的结果是不如见过类似的患者的研究在高的抚养环境中执行。也原因的训练,通过把服务质量和技能保留NPPV是最好的执行在一个位置,中间加护病房与普通病房24。然而,中间呼吸单位不是在欧洲广泛使用26。这些单元可以有效的和美国的数据表明他们是划算的27。756个连续的患者的研究承认26呼吸中间保健单位在意大利:护士病人比从1:2.5 1:4每班,获得足够的连续无创监测,做专业性判断NPPV和插管NPPV失败的情况下,医生可用性一天24小时显示更好的结果比预期的基础上急性生理、年龄和慢性健康评估(APACHE) II评分28。APACHEⅱ评分中位数18岁(范围1 -)。住院死亡率预测率为22%,而实际住院死亡率为16%。比例最高(47%)承认从急诊室,19%来自其他医疗病房,从加护病房转移18%,13%来自专家呼吸病房,2%是手术后转移。32有呼吸衰竭入院。进入呼吸重症监护病房的原因(RICU)监测预期临床不稳定(n = 221),机械通气(n = 473)和断奶(n = 59)。共有586名患者需要机械通气期间RICU中,425人接受侵入性技术作为第一线(374年由无创正压,51铁肺),和161年接受侵入性机械通气(63气管插管,98气管造口术)。除了48患者慢性呼吸道疾病,主要是慢性阻塞性肺病(n = 451)。
NPPV服务的最佳地点,将严重依赖于当地的因素,尤其是技能水平的医生、护士和治疗师接受NPPV在照顾病人。重症病人,谁不需要NPPV,可能受益于额外的监测和护理人员在高的抚养环境可用。
监控
所需的监测期间NPPV是总结在表2⇓。没有相关的地址是否监控改善结果。监测有两个角色;首先安全警告即将发生的灾难和第二呼吸机设置的优化。Vitaccaet al。29日表明,生理上设置一个通风的基础上派生的结果的信息更完整respiratory-muscle卸货比通风机设置时,由经验丰富的操作符,使用单独的临床判断。评价过程中没有可视化的流量和压力波形是困难的20.。伊利et al。30.表明,患者可以从辅助通风断奶时更快生理测量的结果提供给医务人员。即使对经验丰富的从业者的决定基于生理测量是优于设置呼吸机的临床判断和决定适当的管理策略。进一步的工作是需要建立哪些参数应该监控优化NPPV。然而高科技监视它应该记住是永远代替良好的临床观察31日。
氧饱和度应该维持在≥92%32为了避免缺氧和高碳酸血症恶化的双重危险由于改变死亡空间VT比33。动脉血液气体1 - 4 h后应该在基线检查,因为大量的研究表明,动脉血气的紧张局势的变化,特别是pH值,后短时间内NPPV预测一个成功的结果1,2,34- - - - - -37。改善pH值和/或动脉血液中二氧化碳张力(P,有限公司2在30分钟381 h35或者更长一段之后35,36预测成功NPPV。动脉血气紧张应该检查在1 h通风机设置或有任何的改变F阿,我2。最后连续或间歇记录呼吸速率可能是有用的在决定NPPV的可能的结果。气管插管的病人,可能会失败断奶尝试采用一种快速浅呼吸当脱离呼吸机39呼吸,这表明他们对不可持续的负荷。减少呼吸速率与NPPV不定地在一些研究中表明,在较大的瀑布一般从NPPV关联到一个成功的结果2,35,36虽然这并不总是看到40。最大的数据研究41表明,在招生(H+1.22 nmol)(优势比(或)−1·L−195%可信区间(CI) 1.09 - -1.37, p < 0.01)P,有限公司2(或1.14 kPa−195%可信区间1.14 - -1.81,p < 0.01)与治疗失败有关。4 h后酸中毒(或0.89 nmol治疗改善−1·L−1(95% CI 0.82 - -0.97), p < 0.01)和/或呼吸速率下降(或0.92的呼吸−1·敏−1(95% CI 0.84 - -0.99), p = 0.04)与成功有关。如果至少有一个这两个参数的改进,成功NPPV是可能的。
对人员配备和培训
培训要求NPPV在表3中做了总结⇓。NPPV据报道是一个非常耗时的过程42但对于任何新技术有一个学习曲线和同一组随后发表更多的令人鼓舞的结果43。许多研究ICU,表明开始需要大量的时间来建立NPPV病人,但这大幅下降在接下来的天3,44,45。有可能因此NPPV可能产生更大的影响护理工作负载在加护病房外,护士有责任更多的病人。在堵塞的研究et al。1没有区别在护理工作量,评估要求高级护士,在视觉模拟量表,所需的护理常规和NPPV组。然而,这是一个不敏感的方式测量护理需求和另外的一些潜在的额外的工作与NPPV是由额外的研究人员。在植物的研究et al。10,NPPV导致适度增加护理工作量,评估使用end-of-bed日志,在第一个8 h的承认,相当于26分钟,但被确认之后没有区别。然而,没有数据的影响NPPV在其他病人的护理病房接受和结果是否会更好,如果护士花了更多的时间和病人接受NPPV。换句话说,虽然该研究表明NPPV是可行的在普通病房环境并不意味着它是最优的情况。此外,即使可以获得好的结果可能以牺牲其他病人的护理。的大多数中心参与了这项研究有很少或没有经验的NPPV因此需要面具NPPV的拟合和应用培训。意味着数量的正式培训前3个月的研究打开一个病房的医生和护士为7.6 h (sd 3.6)。此后每中心收到0.9 h·月−10.82 (sd)维护技能。应该感激,没有需要细微的调整呼吸机设置,都是按照协议完成。需要更多的培训更复杂的通风。NPPV然而,这突显出事实,在任何地方,不仅仅是一个问题的购买必要的设备也是员工培训。尽管大量的输入可能是当一个单位第一次开始提供NPPV服务之后,只要大量的护士和医生依然存在,新员工从他们的同事将获得必要的技能。针对这一事实NPPV在重症病人可能需要尽可能多的输入是一个创通风病人44通常应该有一个护士负责不超过三个或四个病人,但很明显,这将取决于其他病人的保健需求。在不严重影响病人NPPV可成功的较低层次的人员10。
经济学的无创通气
经济分析在医学上是复杂的,因此采取了许多诊断和治疗技术付诸实践没有任何考虑的经济影响。甚至技术具有明显的临床优势可能不支持在当前医疗环境下没有有利的成本效益分析。经济分析的第一步是计算成本的干预。通风的相关成本包括设备、物资、资金和管理费用。更复杂的,是计算成本的照顾病人,包括医疗和辅助医疗援助的水平,实验室和制药成本、营养和通风成本。NPPV的每日成本报告类似的标准药物治疗3或入侵通风(只计算第一天治疗)44。根据不同的研究和国家,平均每日NPPV成本从850美元不等441500美元3,46;的差异主要是由于工资的人员,这是更高的在美国比在欧洲。第二步是评估患者的结果。结果不得计算在拯救或创造经济资源方面,疗效的治疗在改善生存,或在NPPV插管,或作为一种技术来改善生活质量的影响。
虽然研究结果是不一致的它已被证明在一些较大的研究NPPV可以缩短ICU的长度和/或住院,例如相比与药物治疗或入侵通风2,3,7,11,15,16。在没有研究NPPV延长住院时间。虽然不是最主要的目的是降低医院的研究发现,特别是ICU住院时间,创建或保存资源,从而指出NPPV的成本效益。
成本效益是最“流行”的方式进行经济分析。到目前为止只有一个详细研究分析,在慢性阻塞性肺病患者急性恶化,使用基础护理为三级护理教学医院47。两个选择考虑NPPV和标准药物治疗,同时模仿的主要成果和计算成本,死亡率和插管率。确定临床疗效基南et al。47使用随机试验的荟萃分析。然后一个决策树构造和概率应用在每个机会节点使用研究证据和一个全面的区域数据库中。基南et al。47得出结论,NPPV在降低医院的死亡率比标准治疗更有效,同时更便宜,节省费用约2500美元每个病人。这种分析的主要问题是,临床数据来自不同的研究中,并不是所有的定义良好的选择病人,因此适用于人口多是不可能的。此外医疗保健费用的不同的模型和不同的国家,不同机构之间确实在同一个国家,进行比较非常困难。
另一个因素可能对经济产生重大影响的分析的位置执行NPPV。开幕式中间呼吸单位,例如,提供非侵入性监测和NPPV,主要支出不需要建立一个专门的区域有更好的比普通病房护士/病人比率和一些基本的监视(即。心电图和动脉氧饱和度),可能是一个很好的替代“古典”ICU26。已经表明,通风病人的日常成本可能会减少三分之二,当NPPV是在专门的呼吸单元执行的,而不是在一个ICU27。这些成本可以减少进一步执行NPPV在一般病房,虽然效果不是那么好主要是因为更少的护士个体病人提供医疗服务。
尽管可能节省钱,支付系统是一个大问题。如果其通过diagnosis-related集团(DRG)系统,每个病人∼每天损失350美元46。在还款的国家是由drg的基础上迫切需要为NPPV提供足够的补偿。如果这不是做临床医生可能会迫使,经理,把管子插进病人因为这吸引了更多现实的报销。这是损害的病人,因为没有使用NPPV时更糟的结果,和更大的代价。
结论
员工培训和经验是更重要的位置,和足够数量的人员在无创正压通气技术必须在24小时内可用。因为照顾这些患急病的病人的需求,和帮助培训和技能保留,无创正压通风性通常是最好的在一个位置有一个护士负责总共不超过三到四个病人。基本监测应该是可用的。这叫一个重症监护室,是否高依赖单位或者是普通病房的一部分在很大程度上是无关紧要的。可用数据表明无创正压通气对急性和慢性呼吸衰竭是一个成本有效的干预。
脚注
↵本系列之前的文章:没有。1:Brochard L, Mancebo J,艾略特兆瓦。无创通气对急性呼吸衰竭。欧元和J2002;19日:712 - 721。2号:费雷尔,Bernadich O,纳瓦,托雷斯a Noinvasive插管后通风和机械通风。欧元和J2002;19日:959 - 965。
- 收到了2001年5月21日。
- 接受2001年11月22日。
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