摘要
制定合理的卫生政策需要有能力对不同的卫生保健干预措施和疾病情况进行比较。采用健康效用和质量调整生命年(QALYs)作为结果测量指标,评估了采用保守生活方式治疗睡眠呼吸暂停/低通气综合征(SAHS)的持续气道正压(CPAP)治疗。
SAHS(呼吸暂停/低呼吸指数≥15 h)共71例−1)患者在3个月内完成了随机的并行组研究,使用标准赌博方法所衍生的公用事业(U.sg)和欧洲生活质量问卷(Euroqol)eq.).
基线的健康状况严重受损,提高了23%(U.sgCPAP组增加了8个QALYs,而生活方式组增加了4.7个QALYs,改善了4%sg0.31到0.35)。美国eq.在CPAP组中显示了边缘变化(0.73 - 0.77),但在生活方式干预组中没有显示任何改善。
在睡眠呼吸暂停/低呼吸暂停综合征患者的健康状况损害中,持续气道正压显著改善,相比之下,使用标准赌博效用的保守生活方式策略的轻度改善,这可能在有效性和经济分析中被纳入。欧洲生活质量调查问卷没有反映出类似程度的影响,可能在这一人群中没有用处。
阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征(SAHS)的特点是重复睡眠诱导的部分或完全咽部气道塌陷。这导致了睡眠碎片,因为需要反复唤醒来重新打开气道和恢复呼吸1.SAHS的临床后果是多种多样的,包括日间过度嗜睡(EDS)、神经认知功能缺陷和血管疾病发病率和死亡率增加的风险2.SAHS也被认识到造成与健康相关的生活质量(HRQL)的显着恶化3..
1981年引入的鼻连续正气道压力(CPAP)器件已被建立为受此条件影响的患者的选择的治疗4.对SAHS患者进行的CPAP研究显示EDS有效降低,神经认知功能改善,最近HRQL也有所改善5,6.对现代卫生保健系统的评估需要适用于所有疾病谱系和不同情景的成果衡量指标和工具,以便对不同卫生干预策略的影响进行相关比较。虽然可以通过疾病特异性参数(如呼吸暂停/低呼吸指数(AHI))来衡量SAHS患者的治疗效果,但患者的症状与生理之间没有一致的关系。另一方面,HRQL工具提供了患者产生的结果(以及治疗的有效性)的证据,但在测量的应答质量和数量上存在很大差异7.因此,统一的结果衡量标准具有将SAHS与其他疾病干预的总体影响进行比较的潜力。
在经济评价研究中,个人对某一特定时刻各种健康状态的可取性的自我评价,体现为该健康状态的“效用”8,9.在大多数情况下,“效用”会被缩放到0(死亡)到1(完整的生命值)之间。公用事业也可以由HRQL评级量表生成,如欧洲生活质量工具(Euroqol),但标准赌博(SG)方法是计算公用事业的经典方法10,11.获得的质量调整生命年(QALY)是通过将效用值与预期寿命相结合而产生的,从而将生命的数量和质量纳入一般的效益衡量12.
本研究的目的是测量卫生保健干预SAHS患者的有效性,比较CPAP和生活方式策略使用两种健康效用测量方法;间接Euroqol问卷法和传统的直接SG法。
方法
主题
研究人群和基线变量
在1998年6月至1999年10月期间,共有141名患者因打鼾和EDS病史而被转介至心脏地带睡眠诊所13除患有神经肌肉疾病、甲状腺功能减退症和相关呼吸系统疾病的患者外,均被邀请参加研究。这项研究得到了伯明翰心脏地带和索利赫尔医院研究和伦理委员会的批准。根据委员会的要求,给予书面同意的患者(n=132)接受过夜多导睡眠描记术。71例患者AHI≥15 h−1被招募了。将三十七名患者随机分配给第1组(CPAP疗法),4例未能耐受CPAP和一名患者随后接受了分泌垂体肿瘤的生长激素的手术。有34名患者随机分为2组(生活方式),5名患者被排除,由于健康原因(急性腹部,胸部感染和视力障碍),两名患者愿意进行手术,六名患者辍学21名患者完成研究.完成CPAP臂(第1组; N = 32)的患者的体重指数(BMI),颈部尺寸和AHI比在生活方式臂(第2组; N = 21)中的患者更高。然而,这两个组都有类似的年龄分布,EDS的严重程度和唤起指数(AI),如表1所示⇓.
研究设计
所有患者和AHI≥15 h的患者均接受了夜间住院多导睡眠图检查−1被招募了13.经过结构化健康状况访谈后,受试者被随机分为两个治疗组:第一组(CPAP治疗)或第二组(生活方式干预)。第1组患者在开始CPAP治疗前进行单晚家庭自动CPAP滴定研究。每个治疗阶段持续3个月,最后以重复的多导睡眠描记和健康状况访谈结束。接受生活方式干预的患者在试验结束时完全不知道接受CPAP的可能性。自动记录并下载CPAP患者的依从性数据(有效压力下的使用情况)。
睡眠呼吸暂停/低通气综合征的诊断
住院患者夜间多导睡眠描记在一个专用的两床睡眠实验室使用Compumedics sleep System v5.0 (Compumedics Plc, Melbourne, Australia)进行。记录蒙太奇包括双通道脑电图(EEG)、脑下肌电图和眼电图、口鼻热敏电阻测得的气流、感应体积描记法测得的胸壁和腹壁运动、标准肢体导联II心电图、压电晶体测得的肢体运动和脉搏血氧仪(Minolta Pulsox-7;美能达株式会社,日本大阪)。标准标准用于睡眠评分14,apnoeas / hypopnoeas15和脑电图微觉醒。
健康状况访谈(基线)
我们与患者及其伴侣讨论了SAHS的诊断,并提供了有关临床和治疗方案的口头和书面信息。受试者在无监督的情况下完成Euroqol和Epworth嗜睡量表(ESS)问卷10,16.Euroqol测量了五个健康维度(行动能力、自我护理、疼痛、日常活动和焦虑/抑郁)的分级反应(1=没有问题,2=有些问题,3=极端问题)。健康状况的效用值是由1993年和1995/1996年进行的联合王国人口调查提供的关于五个问题的243种可能的答复组合的规范数据得出的(可能最坏的健康状况=−0.59至完全健康=1)。17.Euroqol还采用了线性视觉模拟量表(即。健康温度计)值当前健康状态(0=可想象到的最差健康状态到100=可想象到的最佳健康状态)。
访谈内容包括对SG方法的简单解释11患者被要求选择保持目前的健康状态“I”或接受治疗。这种治疗有两种结果;要么完全治愈导致最佳健康状态(I=1),要么失败导致更糟糕的健康/死亡状态(I=0)。成功(p)或失败(1-p)的概率使用概率轮来改变,直到到达一个犹豫不决的点。在这个“优柔寡断点”成功的概率(p*)被用来计算0到1之间健康的价值/效用(Usg= p *)。
第1组:持续气道正压治疗
随机接受CPAP疗法的患者使用Autoset II CPAP系统(Resmed Plc,Ebingdon,英国)进行了自动计入的基于家庭的CPAP滴定研究。该系统使用了一种基于吸气流动曲线的平坦化的验证算法来检测阻塞性ApnoeAs和低钠,并自动滴定CPAP压力以消除这些事件18.Autoset II滴定研究预测的90%百分位压力,然后用于初始设置CPAP机(Sullivan V Elite, ResMed Plc)。由一名经验丰富的技术人员在实验室进行了30分钟的试验后,提供了合适的口罩和CPAP机的使用演示。实验对象可以直接与技术人员接触,并鼓励他们在遇到任何困难时打电话。
第二组:生活方式干预
每位患者(以及他们的伴侣)都得到了标准的口头建议和意图解释,以衡量保守策略对打鼾、白天症状和夜间睡眠中断的影响。提供并讨论了一份书面传单,其中列出了睡眠卫生、戒烟、减少酒精消费和控制压力的策略。在记录了他们的体重和颈部尺寸后,医院的营养师对他们进行了采访。在理想体重、减肥饮食和定期运动等方面提供了口头和书面建议。随访时间分别为4周和8周。患者被要求记录睡眠日记,记录总睡眠小时数,并使用视觉模拟量表对他们的日常睡眠质量和日间警觉性评分进行自我评估。
统计分析
主要结果衡量指标是与生活方式干预相比,CPAP治疗获得的QALYs数量。通过SG方法测量的健康效用(δ)的变化以及Euroqol和健康温度计值在组间进行比较,以及ESS评分的变化。同时评估HRQL与生理变量之间的关系。数据用均值和标准差表示。组1和组2基线时采用独立t检验。采用配对样本t检验分析处理效果。效用值与疾病/人口统计学参数之间的相关性使用斯皮尔曼系数进行测量。使用多元线性回归模型对年龄、性别、BMI、AHI和颈部尺寸进行校正,评估校正后的平均δ效用值。然后乘以基于英国1996年人口普查的每个病人的预期寿命19以产生干预获得的QALYs。
结果
患者招募到该研究的平均值±SD:50岁±11岁;BMI 37±12千克·m−2;中度嗜睡的证据,ESS评分14±5;呼吸和睡眠障碍,AHI 49±28 h−1;AI 61±30 h−1.采用SG方法进行的基线健康状况评估显示,两组患者的一般健康水平都很低(组1:Usg= 0.32;组2:你sg= 0.31)。然而,Euroqol派生的健康效用(组1:Ueq.= 0.73;组2:你eq.=0.77)均高于美国sg在两组患者中,表1所示⇑.
干预3个月后,接受CPAP治疗的患者报告总体健康状况改善了23%sg0.32 ~ 0.55, p=<0.001)sg0.31 ~ 0.35, p<0.001)。Euroqol衍生效用显示,组1受试者的健康状况略有4%的改善(p<0.001),但组2受试者的健康状况无变化。在使用CPAP后,组1的Euroqol健康体温计评分改善了11% (p<0.001),而组2则无改善。
第二组受试者的体重平均减少了1.85 kg(范围为- 3.8-5.9 kg),而他们的平均BMI从32.3 kg·m降至31.7−2(p < 0.05)。CPAP组患者BMI和体重无变化。
组1患者睡眠潜伏期增加,总睡眠时间减少,觉醒指数和平均氧饱和度显著降低(表2)⇓)以及AHI和ESS(表1)⇑).而2组患者在快速眼动(REM)睡眠期间AHI降低(由42±17.7 h降至26±19.6 h)−1, p<0.05)、觉醒指数和ESS评分(p<0.05)。
据估计,在CPAP治疗的患者中,通过干预获得了8.2个QALYs,而采用SG方法的第二组获得了4.7个QALYs (p<0.001)。根据euroqol衍生效用,组1获得了1.4个QALYs,而组2没有显著变化(p<0.001),见表3⇓.
第二组患者自我报告的睡眠日记数据分析显示,治疗后24小时平均总睡眠小时和白天嗜睡时间没有变化,但睡眠质量的视觉模拟评分只有5%的改善,p<0.05。
基线健康状况与考虑的任何变量都不相关,3个月的生活方式干预没有显著改变健康状况。然而,在CPAP组中,效用值(δsg)的变化与基线体型、睡眠呼吸紊乱的测量(AHI和动脉氧饱和度指数)和治疗时ESS评分的变化相关(表4)⇓).
Euroqol健康体温计评分的变化与基线评分呈负相关(Spearman’s rho=−0.5,p=0.009),但与ESS评分的变化呈正相关(Spearman’s rho=0.49, p=0.02),表明基线健康感知越低,治疗变化越大。
讨论
当被要求使用掺入SG方法的风险概念的直接方法来评估其健康状况时,SAHS患者展示了低基线值和与保守的生活方式措施相比,CPAP治疗的大量改善。这种健康状况的“质量”的整体变化与qalys中的预期寿命(数量)相结合产生了普遍的有效性的衡量标准,从而允许不同的健康干预措施和促进健康资源分配的疾病情景之间的比较20..使用一种间接效用测量方法,即基于5个项目的Euroqol问卷,从1-3个方面进行评估,如行动能力、自我护理、疼痛、日常活动和焦虑/抑郁,基线健康状况较高,CPAP在这些参数上的改善只是轻微的,而保守策略没有显示出变化。
这项研究的重点是比较在测量健康状况方面广泛采用的传统直接方法与在欧洲和世界各地广泛使用的问卷衍生的间接效用评估工具(Euroqol)。研究发现,未治疗SAHS的基线效用与严重中风患者(0.32-0.41)具有可比性,远低于伴有性功能和泌尿功能障碍的前列腺癌患者和轻微中风患者(0.72)。21,22.
在加拿大的一项研究中,Tousignant等等。23在使用SG方法进行的回顾性分析中,报告了CPAP治疗19例患者增加了5.4个QALYs,健康状况从0.63改善到0.87,净变化为0.24。有趣的是,本研究中的患者报告了类似程度的改善,但从更严重的受损状态到更温和的健康状态。由于所有的加拿大患者在相当长的一段时间内已经建立了CPAP治疗,然后被要求回顾性评估他们的前处理健康状况,使用目前的前瞻性、随机和控制方法可能会预期有很大的差异。主要的方法论的弱点在加拿大回顾性研究起源于最可能的“成功”的失败患者准确记得先前受损状态,因此也许更高的基线健康状态,和自我报告的倾向高估任何变化对治疗,在缺乏对照组。
首先,本研究结果证实,校正与年龄、性别、BMI和AHI CPAP治疗等传统混杂变量的交互作用,对改善SAHS患者总体健康状况的净估值具有明显的效果。其次,这些结果表明,Euroqol问卷可能不是SAHS患者使用的理想工具。Euroqol问卷广泛用于生成质量指标、有效性评估和执行卫生政策。即使在中度至重度残疾SAHS患者中,Euroqol作为一种健康状况工具,在对CPAP有有效积极治疗反应的患者中仅显示出轻微的变化,而在生活方式干预组中未能记录到轻微改善。两组患者在基线和治疗后的健康状况与疾病严重程度没有相关性。在之前的分析中,Euroqol作为SAHS的结果测量,Jenkinson等等。7报告了较高的前处理健康状况,与Short-Form 36问卷相比,在衡量治疗的影响方面缺乏敏感性。这种未能区分CPAP和生活方式策略患者的治疗效果的原因可能是基于对行动能力、自我护理、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁的量表反应的间接衍生效用。这个五维模型肯定排除了可能对SAHS健康损害敏感的维度,如疲劳和白天嗜睡影响的能量/活力和社会功能。纳入Euroqol问卷(健康温度计)的更直接的视觉模拟量表显示,在CPAP组中,治疗后健康状况改善了11%。因此,Euroqol在这一人群中缺乏敏感性可能会对利用这类工具进行卫生资源规划产生影响。
SAHS患者的治疗目标传统上集中在改善日间症状和功能。虽然SAHS的严重程度是由有明显症状的夜间呼吸紊乱来定义的,但AHI之间的关系非常弱(r=0.4)。24以及对治疗的反应。因此,AHI和AI等指标不适合用作评估治疗效果的良好结果指标。在一项针对中度至重度SAHS患者的研究中,Ballester说等等。637名患者在3个月的保守治疗(睡眠卫生和体重减轻)方案中,68名患者保守加上CPAP治疗。它们的结果表明,在CPAP加保守疗法组中经历治疗响应的几率(结合ESS加上三维问卷的三个维度)为6.5(95%置信区间2.5-17.6)。HRQL具有多维方法,因此对具有单个工具的治疗的响应在短胸36到心理健康中的能量/活力等各种尺寸之间变化。HRQL测量和夜间生理事件之间也缺乏一致的关系。尚未识别影响HRQL尺寸的改善与疾病严重程度的生理参数之间的一致和可重复的线性关系。因此,提出了诸如SG的通用仪器的作用,这些仪器衡量了对整体健康状况的净效应的净效应,这适用于不同的患者组和医疗情况。
尽管许多临床医生认为生活方式干预措施对改善SAHS患者的健康状况有一定的贡献,但这被认为是一线策略。多导睡眠图参数(尤其是白天嗜睡)、REM睡眠AHI和引入生活方式和睡眠卫生措施后AI均有明显改善趋势即。平均ahi,睡眠延迟,睡眠效率没有达到统计学意义。该组中的高辍学率提出了在疲劳和祛魅患者中实现了实际变化的固有困难,并且可能与患者期望和益处之间的不匹配。在生活方式措施上故意没有告知任何替代的未来措施,如CPAP,如果这些措施失败,可能会提供对生活方式更改的承诺,因此可能导致他们未能完成审判。完成第2组审判的患者数量减少可能会降低本研究的权力,以显着衡量这些变化。其他人患有类似的3个月计划的患者中的重量损失为1.1-3.1公斤6,24.先前曾报道过保守减肥策略效果不佳,而只有胃肠空肠手术才能显著改善疾病严重程度25.据推测,SAHS患者缺乏动力、精力和活力,在临床上很难实现显著的体重减轻。在作者的经历中,情况确实如此。
结论
综上所述,睡眠呼吸暂停/低呼吸暂停综合征患者会经历严重的健康损害,因此对其健康状况的评价较低,与生活方式干预策略(包括减肥计划)的改善相比,持续的正压气道治疗可显著改善其健康状况。测量健康效用的标准赌博方法清楚地展示了医疗干预策略的影响,而欧洲生活质量问卷只显示了持续气道正压下的较低程度的变化,没有测量生活方式策略的变化。因此,欧洲生活质量问卷在评估睡眠呼吸暂停/低通气综合征人群的结果时可能是不合适的工具。从标准赌博方法得出的效用值应该允许比较持续气道正压干预与医疗保健中的其他干预。
- 收到了2001年8月23日。
- 接受2002年6月7日。
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