文摘
尽管全面的诊断检查,社区获得性肺炎(CAP)的病因学在30 - 60%的情况下仍未确定。作者研究了诊断肺炎的相关因素。
患者住院限额和被评估两个血培养,至少有一个有效的下呼吸道样本,血清学承认是前瞻性记录。患者接受抗菌预处理被排除在外。患者明确的或可能的病因学是由大学相比,那些不确定的病因学和多变量分析。
总共204名患者合格的研究。病因学仍然不能确定在82名(40%)患者,而一个明确的病因学可以成立于89年(44%)和一个可能在33 (16%)。在多变量分析中,与不确定的病因学相关的因素包括年龄> 70岁、肾脏和心脏疾病,nonalveolar浸润在胸部x光照片。没有协会诊断肺炎死亡率。
年龄和宿主因素与未知病因学有关的社区获得性肺炎。有些情况下也可以代表体液过载模仿肺炎。
本研究支持Commisionat每一个大学我Recerca de la Generalitat de加泰罗尼亚1997 SGR 00086 IDIBAPS医院诊所巴塞罗那,费斯98/0138。
社区获得性肺炎(CAP)的病因学研究在不同区域和设置。虽然这些研究在不同患者群体,诊断方法,和混杂因素的存在,一个有趣的不断发现未能检测病原体∼30 - 60%的病例1- - - - - -9。因素可以解释这个观察,回廊抗菌预处理是最有吸引力的。因此,有证据表明从文学,大多数原因不明的情况下可能造成的链球菌引起的肺炎病原体,很容易错过了一个剂量的抗菌治疗后1,10。相反,识别嗜肺性军团菌的和衣原体肺炎教,未被发现的病原体可能代表帽的重要原因。最后,并存状况可能代表重要诊断混杂因素,与不同的病原体或模仿的肺炎。
在患者进行的一项前瞻性研究因此帽以确定原因不明的相关因素。因为作者是特别感兴趣的因素除了抗菌预处理,只有以前未经治疗的患者选择。故障检测微生物病原学的预后影响也进行了研究。
方法
合格标准
所有患者的急诊医院诊所我省、一个1000个床位的三级护理教学医院在巴塞罗那(西班牙)在时期时颁发新加坡莱佛士学院集团与前瞻性研究。急诊医师指示辨认肺浸润患者,立即报告这些患者呼吸道或传染病专家呼吁本研究的目的。
为了有资格获得这项研究中,以下进入标准必须满足:1)帽,所定义的一个新的渗透胸部,与下呼吸道感染相一致的症状,但是并没有替代诊断新兴在随访中;2)没有严重的免疫抑制,所定义的条件与机会性感染的风险显著相关(器官或骨髓移植,嗜中性白血球减少症< 1×109L−1,在日常剂量口服糖皮质激素治疗≥20毫克prednisolone-equivalent和/或≥2周的用药治疗,环孢菌素或环磷酰胺);3)缺乏人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的免疫状态;4)根据的判断需要住院医师负责;5)没有以前住院> 48 h后30天内的住院;6)没有走动的抗菌预处理所定义的任何抗菌治疗管理目前的30天内住院;7)存在的病原学的检查,包括两个血培养,至少有一个有效的下呼吸道样本,血清学入学。
下面的下呼吸道样本接受为有效:1)痰液样本25粒细胞>和< 10上皮细胞/低功率场总放大×100革兰氏染色剂;2)保护标本刷(公安局);3)支气管肺泡灌洗(BAL);和4)气管支气管的送气音(稍后通知,检索通过气管导管插管病人)。
数据记录
以下参数记录在承认:年龄、性别、吸烟和饮酒习惯,合并症,居住在养老院,可能的愿望,目前的药物,临床症状(咳嗽、呼吸困难、胸痛、体温、呼吸速率、心脏频率,动脉收缩压和舒张压,血气分析(动脉血液中氧气和二氧化碳的紧张局势P啊,一个2,P,有限公司2),吸入氧气分数(F阿,我2)),胸部x光照片模式(肺泡间质或混合渗透,叶数影响,胸腔积液),和血清肌酐。在出院或死亡的临床终端,以下参数是另外检索:明确微生物病原学、微生物诊断是基于明确的样本类型(血痰、血清学、抗原检测、文化或胸腔积液,和其他下呼吸道标本),抗菌治疗住院期间管理,进入重症监护室(ICU)和30天住院的结果。
定义
以下定义适用于研究:1)共病的疾病:心脏(冠状动脉疾病或治疗充血性心力衰竭或心脏瓣膜病的存在),肺(治疗哮喘或慢性阻塞性肺疾病或出现间质性肺疾病)、肾(预先存在的肾脏疾病记录异常血清肌酐肺炎事件)外,肝(预先存在的病毒或毒性肝病),中枢神经系统疾病(症状的急性或慢性血管或nonvascular大脑疾病,有或没有痴呆)、糖尿病(葡萄糖不耐受和口服抗糖尿病药治疗或胰岛素)、肿瘤(任何固体肿瘤活动时表示或要求抗肿瘤的治疗在去年);2)酗酒:> 80克酒精的摄入每天至少在去年之前或滥用;3)吸烟者:那些吸烟至少10支·−1在去年至少;4)可能的愿望:目睹了愿望或风险因素的愿望(严重改变意识,咽反射异常或异常吞咽机制)11;5)药物与H2阻滞剂:雷尼替丁或类似在至少150毫克的剂量·的一天−1住院前至少30天;6)严重脓毒症或脓毒性休克:系统性炎症反应对感染(≥2以下的:温度> 38°C或< 36°C,心脏频率> 90次·分钟−1,呼吸速率> 20分钟−1或P,有限公司2< 32毫米汞柱,白细胞计数> 12000 mm−3或乐队形式> 10%)除了低血压(< 90毫米汞柱的收缩压或舒张压< 60毫米汞柱),有或没有器官损伤12;7)急性呼吸衰竭:呼吸呼吸速率> 30·敏的存在−1,P啊,一个2/F阿,我2< 250,或机械通风的要求。
微生物评价
抽样包括痰,两个血培养,血清学配对。胸腔穿刺,稍后通知,和灵活的支气管镜检查或落下帷幕与电气系统的额外的诊断技术,应用根据医生的临床判断。尿液样本进行调查l。瞭解血清组抗原滴定度。
验证痰、血培养样本、胸膜液、稀释和连续稀释稍后通知,公安局,和镀BAL流体样本以下媒体:blood-sheep琼脂,琼脂,疾病控制中心巧克力琼脂以及Sabouraud琼脂。微生物的鉴定是根据标准方法执行13。
病因学被认为是可能的致病生物体中确定时痰。它被认为是确定如果符合以下条件之一:1)收益率血培养细菌或真菌病原体(没有一个明显的肺外聚焦);2)细菌生长的文化稍后通知≥105集落形成单位(cfu)·毫升−1在公安局≥103cfu·毫升−1,BAL流体≥104cfu·毫升−1;3)血清转化(4倍增加免疫球蛋白(Ig) G-titres):c .肺炎(≥1:512),c . psittaci(≥1:64),退伍军人(≥1:128),伯纳特氏立克次氏体(≥接触)、呼吸道病毒(流感病毒A和B,副流感病毒病毒1 - 3,呼吸道合胞病毒、腺病毒);和4)IgM-titre上升:c .肺炎(≥1:32)、贝纳特氏立克次c(≥接触,和肺炎支原体(任何滴定度)。
除了这些标准,胸膜液体文化产生一种细菌病原体,和积极的尿抗原退伍军人被接受为明确诊断。
真菌生长在呼吸道样本只考虑诊断的阳性血培养假丝酵母spp。或隔离荚膜组织胞浆菌或来自烟曲霉菌从下呼吸道的文化。
统计分析
在第一步中,所有患者中分析分组根据病因学为可能的或明确的病因学或没有病因学根据上面给出的定义。第二步涉及单变量分析候选人变量。一个未配对t检验被用于定量变量患者组之间的比较。由卡方测试或比例比较确切概率法在细胞比较预期的频率小于5。
对于多变量分析,采用逐步向前选择采用逻辑回归模型。与多变量分析解决相关的问题如下。严格的进入标准在单变量分析(p < 0.10)降低候选人变量的数量,以避免过度学习。减少的可能性,包括两个高度相关的变量在统计模型逐步向前模型被选中(p < 0.05)。交互分析成对通过输入一个交互逻辑回归分析。结果分别报道当交互被发现(p < 0.05)。所有变量保持在他们的原始维度的初步分析,以避免偏见引起的任意的否决。结果的多变量分析报告为调整后的优势比95%可信区间(CI)和确切的假定值。
初始的多变量模型重复在一个更大的人口,满足所有的标准除了诊断取样的完整性控制偏差引起的选择标准。
结果表示为平均数±标准差。所有的假定值指的是双尾分析。
结果
病人
整体719集进入初始数据库。以下的患者被排除在外:没有或以前住院(n = 50),严重的免疫抑制(n = 47),艾滋病毒感染(n = 50),替代诊断(n = 13),以前的抗菌治疗(n = 135)。剩下的人口(n = 424)形成更大的人口。其中,以下必须排除另外:没有血培养入学(n = 127),没有有效的呼吸道样本(n = 72),没有配对的血清学(n = 21)。因此,申请的排除标准后,204 719集被选为这个分析(28%)。
病因学
总的来说,一个可能的或明确的病因学不能成立于82年的204例包括病例(40%)。组患者,仍没有一个病因学是最大的单一病人组。
目的:为他们确定根据给定的定义以及相应的诊断标准列于表1⇓。
一个可能的病因学成立于122年的33例(27%)。一个明确的病因学是确定89年122例(73%),基于血清学或antigen-testing 122年45例(37%),在31个血培养122例(25%),稍后通知在8 122例(7%),对3 122例,胸膜液(3%)或在公安局或BAL的两个122例(2%)。没有差异的诊断程序执行时发现患者的病因学的帽子比较病人没有:痰(97 122 (80%)与57 82 (70%);p = 0.104),稍后通知(19 122 (16%)与82年9 (11%);p = 0.349),公安局,BAL (10 122 (8%)与四个82 (5%);p = 0.358),胸膜液体(12 122 (10%)与82年5 (6%);分别p = 0.343)。
肺炎链球菌被确定为致病微生物的38 204例(19%),而“非典型”微生物(衣原体spp。支原体spp。或柯克斯氏体属spp。)第二大诊断组(28 204例,14%)。流感嗜血杆菌被204年12例(6%)和其他革兰氏阴性细菌(铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,或大肠杆菌)恢复204年14例(7%)。
分析原因不明的患者
人口特征
比较的结果患者可能的或明确的病因学和患者之间没有病因学列于表2⇓。病人没有病因学老(nondiagnostic: 71±18与诊断:66±16岁,p = 0.019),不太可能是男性(nondiagnostic: 50 82 (61%)与诊断:92 122 (75%),p = 0.028),减少酒精滥用(nondiagnostic: 8 82 (10%)与122年诊断:25 (21%),p = 0.041)。有一个趋势减少吸烟者(nondiagnostic: 19 82 (23%)与诊断:122年44 (36%),p = 0.051)和更多的病例可能的愿望(nondiagnostic: 9 79 (11%)与诊断:5 111 (5%),p = 0.073)的患者一个未定义的病因学。
伴随疾病
疾病的存在似乎降低诊断产量(nondiagnostic: 65 82, 79%与诊断:83 122 (68%),p = 0.078;表2⇑)。这是尤其明显不同类型的并发症分别进行分析。心脏(nondiagnostic: 22 82 (27%)与122年诊断:12 (10%),p = 0.001)和肾合并症(nondiagnostic: 10 82 (12%)与诊断:四个122 (3%),p = 0.014)更频繁的患者原因不明,而诊断产量较高的患者肝脏疾病(nondiagnostic:两个81 (3%)与诊断:10 122 (8%),p = 0.090)。肺疾病并不影响这种比较(nondiagnostic: 44 82 (54%)与诊断:67 122 (55%),p = 0.859)。
临床资料录取和胸片
无显著差异存在的比较临床症状入院。然而,有一个无意义的趋势较低比例的患者报告肋膜炎的胸痛(nondiagnostic: 25 82 (31%)与诊断:53 122 (44%),p = 0.056)或发冷(nondiagnostic: 29 82 (35%)与诊断:60 122 (49%),p = 0.051)入院时nondiagnostic组(表3所示⇓)。也有更高的趋势确诊组的血清肌酐(nondiagnostic: 1.5±1.5与诊断:1.2±0.8 mg·dL−1,p = 0.081;表3⇓)。
射线照片的分析入院时显示肺泡浸润的外观是不常见的(nondiagnostic: 48 78 (62%)与诊断:91 121 (75%),p = 0.040),而混合模式明显的患者群待定病因学(nondiagnostic: 24 78 (30%)与诊断:20 121 (17%),p = 0.018;表3⇑)。
多变量分析
为了避免相互作用的统计模型不包括作者的存在合并症和血清肌酐,因为这些混杂因素是受其他变量(分别单并存病和肾疾病)。根据进入标准的多变量分析(p < 0.10)以下13个变量然后输入:年龄,性别,经常抽烟,酗酒,可能的愿望,哮喘、心脏疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、肺泡肺渗透、混合肺渗透、肋膜炎的胸痛、和发冷。
总的来说,21例有至少一个缺失值。因此,183年的204(90%)的患者可能会被包括到多变量分析(表4所示⇓)。一集的风险帽没有目前的病因学研究随着年龄的增加,肾脏或心脏疾病的存在。原因不明的可能性增加的东西除了肺泡肺渗透在胸片上承认(表4所示⇓)。
患者年龄≥70岁有一个双重的剩余风险没有一个病因学年龄分类进行进一步分析时根据组中值(表4⇑)。然而,其他变量的影响的测量几乎保持不变。之间的交互分析发现显著交互年龄≥70岁,心脏疾病的存在。这种交互解释的是,这两个危险因素患者更有可能保持没有病因学(nondiagnostic: 17 82 (21%)与诊断:122年8 (7%),p = 0.002)。年龄≥70岁还与变量肺泡浸润。这种交互也由于不均衡地很高比例的患者确诊组这两个风险因素(nondiagnostic: 19 78 (24%)与121年诊断:12 (10%),p = 0.006)。
病因学根据识别高危人群
表5⇓总结了病原学的代理人根据在多变量分析中确定的高危人群。的隔离患者的比例莫拉克斯氏菌属复活或非典型代理有较高的患者帽结合心脏疾病。没有发现其他的显著差异比较。
分析在更大的人口
总共有424 719例患者纳入数据库的胜任更大的人口(60%)。188年这组,424名患者仍不可能的或明确的病因学(44%)。总体而言,384年的424(95%)被输入到多变量分析。心脏疾病是最重要抽样工作的混杂因子分析(nondiagnostic: 52 188 (28%)与236年诊断:31 (13%),p < 0.001,调整后的优势比:2.6,95%置信区间CI: 1.6 - -4.4, p < 0.001)。
抗菌治疗
整体的175名患者(102年和73年没有病因学)在普通病房治疗,和29(20吨和9没有病因学)获准进入加护病房。没有明显差异之间的抗菌治疗方案的患者和没有定义病因学(表6所示⇓)。
结果
30天的住院死亡率帽纳入本研究的患者12 204(6%),诊断组之间没有差异(nondiagnostic:三82 (4%)与122年诊断:9 (7%),95% CI 3.2−-9.2;确切概率法,p = 0.368)。更大的人口的30天的住院死亡率无特征的人口死亡率的调查(424年44 (10%),95% CI 0.3−-8.8%;p = 0.824)。诊断组之间没有发现不同的死亡率在188年更大的人口(nondiagnostic: 17 (9%)与诊断:236年27(11%),95%置信区间CI: 3.7−-7.7;p = 0.522)。
讨论
本研究的主要发现是:1)在204年的人口调查共82例(40%)患者帽仍然没有病因学,尽管大量的诊断工作;2)多变量分析显示年龄、肾脏和心脏疾病,和nonalveolar放射模式作为一个独立的危险因素在一个未知的病因学;3)心脏疾病的混杂作用可以证实在一个更大的分析;和4)死亡率之间没有不同的患者,没有原因的帽子。
一个重要的“这可能占未确诊的情况下是不完整的诊断检查的一部分。更广泛和积极的诊断方法包括抗原检测和聚合酶链反应(PCR)可能增加了诊断屈服。然而,现有证据的文献表明,诊断产量方法∼70 - 80%的“天花板效应”,即使使用最全面的诊断方法4,6- - - - - -8。在目前的研究中,这是确保每个病人包括由至少两个血培养,评价下呼吸道的一个有效样本,根据临床和血清学,额外的测试需求。这种方法在文献中是唯一的,因为其他研究包括重大的变化诊断检测应用于个别病人。至少,目前的研究成功地提供充分均匀组进行比较。
确诊病例的速度上限接近于在先前的研究中报道如。两项研究包括> 500名患者不能识别病原体在50 - 45%,分别2,3。同样,在先前研究的作者群体,他们未能建立在54%的pateints病因学9。毫无疑问,之前抗菌治疗是减少诊断产量的一个重要因素。方et al。14清楚地显示诊断产量下降等的治疗。在另一个大型系列,在45%的情况下没有被诊断。入学之前调整抗菌药物治疗和其他后勤方面的考虑,据估计,病因可能是在65%的情况下确定5。抗菌治疗的效果更详细地分析了英国胸学会多中心研究。在这项研究中,由于证据肺炎患者肺炎链球菌超过两倍在入学前没有抗菌治疗的患者。因此,~ 55%的150例待定病因学可以占了这个病原体1。因此,似乎大多数诊断产量减少的抗菌预处理是由于未能确定肺炎链球菌。这种观点是进一步支持的研究表明,使用诊断技术对抗生素不敏感预处理,如抗原测试增加肺炎球菌率≤50%的目的。例如,在英国的一项研究中,63%的肺炎球菌肺炎球菌抗原建立的目的是专门检测15。在荷兰的一项研究中,抗原存在于12原因不明的肺炎患者25人产生代表痰16。类似的结果也被报道17,18。因此,缺乏antigen-testing代表了本研究的局限性。另一方面,抗原检测不是一个无可辩驳的诊断工具,和,因此,没有明确的证据表明,山积极测试,否则未确诊的患者真正代表肺炎球菌感染在任何情况下。相应的考虑对于所扮演的角色肺炎链球菌未确诊的患者以及精度的限制也适用于PCR等新的诊断工具19。
在目前的研究中,抗菌药物预处理的混杂因素排除在外。然而,它可能仍然难以证明nonbacteraemic肺炎球菌肺炎肺炎病原学。间接证据的主导作用肺炎链球菌确诊患者所提供的是一个英国的研究。在这个报告中,微生物病原学正确预测了判别函数分析在42%的情况下。当一个类似的判别函数分析应用到三分之一的病人中微生物病原学从来没有确定,大多数情况下是由于预测肺炎链球菌10。然而,目前的结果表明,抗菌预处理排除混杂因素后,nonpneumococcal目的和未确诊的患者的宿主因素发挥着重要的作用。
首先,未知病因学在老年患者更频繁,截止70年被关联到一个双重风险的增加。研究解决老年患者往往未确诊的情况下限制在报道范围的极端高(分别57和58%)20.,21。因此,在Ortquist此前进行的研究et al。4用一个不确定的病因学年龄也显著相关。然而,痰、血培养和配对血清明显较少,因此,这一发现的意义仍不确定。目前的结果确认待定病因学的独立协会。这是一个重要的发现,但很难解释。最可能的假设是,老年病人可能是病原体的风险是很难证明的。其中,厌氧病原体肺炎由于沉默(不是总值)愿望以及病毒可能是主要候选人。事实上,沉默的愿望是一个频繁的事件在老年患者22。此外,这些病原体将兼容nonalveolar射线照相模式被发现在这些患者占主导地位。
其次,肾和心脏疾病是一个不确定的病因学的独立预测指标。两卷过载导致肾功能衰竭以及支气管堵塞由于充血性心力衰竭的风险因素23。然而,是否这些条件会使特定的病原体在很大程度上是未知的。结果发现,复活的以及非典型病原体(c .肺炎,m .肺炎,柯克斯氏体属spp)明显与心脏疾病有关。这些病原体可能很容易错过了通常的诊断方法。另外,这个协会的一部分可能是由于这样的事实:体积过载可能模仿肺炎。这不仅可能发生由混杂影像学也非感染性炎症反应支气管充血。然而,只有大约三分之一的浸润是两国在两组,从而大幅减少的概率体积过载的主要原因未能获得病因学。相反,参数如超声心动图或规定的其他比nonpneumonia-related治疗没有记录,这些可能会提供额外的液体超负荷的相对作用的证据。这个问题显然应该在未来研究中评估更具体地说。
最后,nonalveolar射线照相模式患者心态占据主导地位待定病因学强烈暗示了非化脓性细菌病原体。莱维et al。24显示肺泡模式是由化脓性细菌> 90%的病例,而混合模式非常异构病因学包括非典型病原体细菌和病毒。
的角色的诊断检查的结果帽子仍然是有争议的。到目前为止,还没有研究已经显示出有益的影响建立一个病因学的测量结果25。唯一的线索,对于诊断工具的优势,源于老年患者的研究。在这项研究中,结果是更好的血培养24小时内进行录取26。然而,对于这一发现是结论性的应该有一个患者死亡率待定病因学。在目前的研究中,虽然抗菌治疗患者相当没有定义的病因学,未找到相应的区别,作者没有意识到任何其他的研究可能会发现这样一个协会。
本研究的目的是假设生成和结果提出了相应解释。使用的统计方法结果相关的人口调查因此,他们可能会改变在不同样本27。为了让读者了解关于稳定性的结论达到所选样本,分析重复在一个大的人口更少的选择(称为大的人口),相同的结果。这一事实与结果的临床合理性提出了支持假设的重要性和刺激未来的研究应该repeatibility的预测。
最后,年龄和宿主因素被发现是待定病因学在社区获得性肺炎的独立预测指标。在胸片nonalveolar模式的优势,让作者相信大多数确诊病例可能是由于病原体可能很难确定,尤其是厌氧菌参与沉默的愿望和非典型病原体。有些情况下也可能代表体积过载模仿肺炎。虽然在未确诊的患者不存在超额死亡率,应进一步努力,从本研究测试生成的假设。
- 收到了2001年10月22日。
- 接受2002年6月5日。
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