摘要
本研究的目的是确定重症监护病房(ICU)医院性气管支气管炎(NTB)的发病率、致病微生物及其对预后的影响。
这项前瞻性观察队列研究是在一个30张病床的内科/外科ICU中进行的,历时6.5年。所有>通气48小时的患者均符合条件。排除既往无新结核的院内肺炎(NP)患者。采用单因素分析将首次发病的NTB患者与未发病的患者进行比较。
该研究诊断了201例(10.6%)新结核病例。铜绿假单胞菌是最常见的细菌。NTB患者与非NTB患者的NP率相似。在外科和内科人群中,即使没有随后的NP, NTB与ICU住院时间和机械通气时间显著增加相关。无NTB患者与无NTB患者的死亡率相似。新结核患者接受抗菌药物治疗与预后更好的趋势相关。
医院内气管支气管炎在重症监护室机械通气病人中很常见。在这一人群中,院内气管支气管炎与重症监护病房住院时间和机械通气时间延长相关。需要进一步的研究来确定抗生素对医院内气管支气管炎患者预后的影响。
医院下呼吸道感染(NLRTI)是重症监护病房(ICU)最常见的医院感染。1。在过去十年中,ICU患者NLRTI的发病机制已逐步阐明。它们主要由两个过程控制:口咽及其邻近结构(如鼻窦、牙菌斑、气管和胃储液器)的定植,以及将受污染的分泌物吸入下呼吸道2.
接受机械通气的患者通过口气管或鼻气管管明显增加患NLRTI的风险;口气管管和鼻气管管都绕过了宿主的自然防御,允许袖口周围的细菌和分泌物泄漏到气管,破坏气管纤毛上皮,减少细菌清除3.。气管内管生物膜也是感染微生物的重要储库。此外,生物膜碎片可能会被呼吸机气流移走并进一步带入肺部,而包裹在该生物膜中的细菌对抗菌剂和宿主防御的作用具有相对抗性4.
虽然已有多项研究探讨了医院内肺炎(NP)的发病率、危险因素和结局,但对医院内气管支气管炎(NTB)的了解甚少。除肺炎外,NLRTI是欧洲ICUs中第二常见的医院感染1.根据少数可用的研究5,6在ICU患者中,NTB的发生率在2.7-3.7%之间。
据作者所知,新结核对结果的影响从未被报道过。然而,NTB患者的发病率和死亡率可能增加。这种院内感染可能与较高的ICU住院时间、机械通气时间和死亡率有关,导致ICU机械通气患者可能出现脱机困难和随后出现NP。因此,我们设计了一项前瞻性观察队列研究,以确定NTB的发病率、致病微生物以及对预后的影响。
患者和方法
研究对象
这项研究是在一个拥有30张病床的大学内科/外科ICU进行的。从1993年3月到1999年9月,所有的患者都被纳入>通气48小时。免疫缺陷患者、外伤患者和既往无新结核的NP患者被排除在外。
病人也接受了插管通过根据临床状况和主管医师的习惯,选择经口或经鼻途径。除存在禁忌症外,患者在机械通气的大部分时间内保持半卧位。
呼吸机回路没有按常规更换。在所有患者中,在y形管和患者之间放置一个热湿交换器。如果有明显污垢,则每48小时更换一次热湿交换器或更频繁。用洗必泰溶液清洗口咽腔,每天四次。没有常规的应激性溃疡预防。
预防医院感染的策略包括在患者接触者之间充分洗手,以及对携带多重耐药细菌的患者使用防护服和手套进行隔离。新结核的抗菌治疗由主治医生决定。
研究设计和数据收集
通过对医院感染的前瞻性监测确定了新结核。经培训的感染控制护士收集人口统计数据和患者特征,由主治医生每周和ICU出院时进行评估。
定义
本研究只考虑了新结核的首次发作。ICU出院后新结核的后续发作没有被研究。
气管支气管感染的定义如下:发热(>38°C),无其他可识别的原因,新的或增加的痰量,气管吸痰培养阳性,无肺炎影像学证据。这一定义是基于美国疾病控制中心的标准7.
为了定义NP,疾病控制中心制定的第二套标准7包括胸部X线检查,显示:1)新的或进行性浸润、凝结、空洞或胸腔积液;(二)有下列情形之一的:新发化脓性痰或者痰性状改变的痰、从血培养中分离的病原菌、从气管抽吸、支气管刷检或者活检标本中分离的病原菌、分离病毒或者检测呼吸道分泌物中的病毒抗原,病原体的诊断性单抗体滴度免疫球蛋白(Ig)M或成对血清样本(IgG)增加四倍。
病人的特点
入院时收集的患者特征为年龄、性别、入ICU前的位置、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、前2周抗生素使用情况及手术情况。心血管、呼吸、肾脏、消化和神经系统损害以器官系统衰竭的标准定义8.通过简化急性生理学评分II评估疾病的严重程度9.
住院期间收集的患者特征包括ICU住院时间、机械通气时间(定义为气管插管的任何一段呼吸支持时间)、给药抗生素数量和死亡率。
微生物研究
在整个研究过程中,患者在入院时、之后每周以及怀疑为NTB或NP时,均常规进行气管吸液定量细菌培养。与该中心之前进行的一项研究结果一致10,气管吸出培养在1×10被认为是阳性的6集落形成单位·毫升−1.
住院期间根据临床情况进行胸腔积液培养、尿液培养、血液培养和支气管肺泡灌洗。标本收集后立即送往实验室,所有病例均进行气管抽吸物革兰氏染色。采用标准方法进行细菌鉴定和药敏试验。
统计方法
定量值的结果以平均值±标准差(中位数(范围))表示,n(%)对于定性值。如果p值<0.05,患者之间的差异被认为是显著的。通过单变量分析,对NTB患者与非NTB患者进行比较,对所有患者特征进行分析,以确定与NTB显著相关的患者。外科患者和内科患者是单独分析。
频率通过卡方统计或Fisher精确检验进行比较。采用Mann-Whitney u检验比较连续变量。计算所有与NTB显著相关的定性变量的优势比(OR)和95%置信区间(CI)。
将手术和内科NTB患者的预后与非NTB患者进行比较。将接受抗生素治疗的外科和内科新结核患者与未接受抗生素治疗的患者进行比较,以确定抗菌治疗对新结核患者预后的影响。
结果
病人的特点
在研究期间,2128例患者进行了>通气48小时,其中外科患者283例(13.2%),内科患者1,845例(86.7%)。其中239例(11.2%)被排除为NP,但没有既往NTB。在余下的1,889例患者中,诊断出201例新结核病例(10.6%);手术患者比内科患者更容易发展为新结核(36 / 234 (15.3%))与1655人中有165人(9.9%);p=0.01, OR: 1.64, 95% CI: 1.11-2.42)。
从ICU入院到新结核发作平均时间,外科患者为15.2±11.3天(11.5(3-55)天),内科患者为13.5±10.1天(10(3-52)天)。从机械通气开始到新结核发生的平均时间,外科患者为11.8±7.2天(10(3-28)天),内科患者为13.1±9.3天(11(3-49)天)。住院期间抗菌药物治疗与外科患者的NTB显著相关(OR: 5.02, 95% CI: 2.24-11.27;p<0.001)和内科患者(OR: 1.89, 95% CI: 1.35-2.66;p < 0.001)。
内科患者的新结核与60岁>之间存在显著相关性(OR: 1.80, 95% CI: 1.22-2.67;p=0.001), COPD (OR: 1.57, 95% CI: 1.10-2.24;p=0.007),并在入院ICU前2周进行了抗菌治疗(OR: 1.52, 95% CI: 1.10-2.10;p = 0.007)。表1分别显示了内科和外科新结核患者与非新结核患者的主要特征⇓.
微生物结果
在外科患者中,NTB患者中分离出44种微生物;36种NTB中的8种(22.2%)为多微生物。在内科NTB患者中,分离出207种细菌;165种NTB中的42种(25.4%)为多微生物。外科和内科患者中最常见的细菌为铜绿假单胞菌(分别为31.8%及28%)、金黄色葡萄球菌(分别为20.4%和17.8%)和鲍曼不动杆菌(分别为13.6%和26.5%)。微生物研究结果见表1 2.⇓.
医院内气管支气管炎患者的预后
在外科和内科患者中,NTB与较长的机械通气时间和增加的ICU住院时间显著相关。NTB患者的死亡率高于非NTB患者(38.7与32.1%;P =0.051),但仅限于内科患者。3名外科和15名内科新结核患者随后发展为新结核,占201名新结核患者总数的8.9%。
排除“挪威通讯社”星期六报导后患者随后NP, ICU的长度保持和持续时间的“挪威通讯社”星期六报导患者机械通气仍高于“挪威通讯社”星期六报导的患者,在手术和医学人口和死亡率较高医疗“挪威通讯社”星期六报导患者比那些没有“挪威通讯社”星期六报导(36.0与32.1%,p=ns)。NTB患者和非NTB患者的NP发生率比较显示,两种手术方式无显著差异(36例中有3例(8.3%)与247人中有49人(19.8%);ns)和医疗(165项中的15项(9.0%)与1680人中190人(11.3%);ns)的人口。表3和表4显示了有或没有新结核的外科和内科病人的结果⇓⇓,分别。
讨论
在欧洲和美国ICU进行的两项主要流行率研究中,对重症患者NTB的发病率知之甚少1,11,非肺炎性NLRTI发生率为4.0-17.8%。遗憾的是,在这些研究中并没有专门报道新结核感染率。然而,另外两项研究评估了新结核的发病率5,6.第一项是多中心研究,包括515名德国icu住院患者。第二项研究调查了一个ICU的161名多发性创伤患者。根据这些研究,NTB在ICU患者中的发病率在2.7-3.7%之间。
在这项研究中发现的10.6%(1,889例患者中201例)的新结核发生率高于以前的报道。当前人群中较高的NTB率可以解释为存在那些只进行>通气48小时的患者,以及COPD患者占很大比例,占整个研究人群的58%。
外科和内科ICU患者在许多方面存在差异,可能有不同的NLRTI危险因素和不同的结局12.这些结果与早期数据一致,表明手术患者比内科患者面临更大的NTB风险(15.3与9.9%;OR:1.64,95%CI:1.11-2.42,p=0.01)。尽管ICU入院前2周内的抗生素治疗仅与内科患者的NTB相关(OR:1.52,95%可信区间:1.10–2.10;p=0.007),但住院期间的抗生素使用与外科患者(OR:5.02,95%可信区间:2.24–11.27;p<0.001)和内科患者的NTB发展相关(OR:1.89,95%可信区间:1.35-2.66;p<0.001)。先前的研究确定抗生素治疗是NP的危险因素13,14.相比之下,在其他研究中,抗生素药物与降低早期发病肺炎的风险有关15对2-3周后消失的呼吸机相关性肺炎(VAP)有保护作用16.
在内科患者中,> - 60岁与NTB显著相关(OR: 1.80, 95% CI: 1.22-2.67;p = 0.001)。这可能反映了这些患者的全身防御功能受损。COPD是VAP的已知危险因素17和革兰氏阴性杆菌的呼吸道定植。易于定植的因素是粘膜清除障碍和粘膜完整性丧失18.在本研究中,COPD与内科患者NTB显著相关(OR: 1.57, 95% CI: 1.10-2.24;p = 0.007)。
最常分离的细菌是铜绿假单胞菌,答:baumannii和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌.antimicrobial-resistant率高的细菌可能与病人的大量转移从另一个病房(84.9%)和接受抗生素治疗之前入住ICU(51.8%),以及入住ICU的长时间意味着“挪威通讯社”星期六报导诊断(15±11天,13±10天,在外科手术和医疗的病人,分别)。众所周知,晚发VAP通常是由耐多药细菌引起的19.此外,有确凿证据表明,由于多重耐药微生物,长期抗生素治疗与VAP有关20..
微生物学研究结果也表明铜绿假单胞菌是NTB最常见的病原菌(31.8%的外科患者和28.0%的内科患者)。这一结果可以解释为COPD患者比例高、人群中机械通气平均持续时间长以及大量既往使用抗生素的患者。这些因素在多因素分析中被确定为VAP的独立危险因素铜绿假单胞菌21.
虽然下呼吸道的细菌定植,如铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌,与随后的显性肺炎的发展有关22,23未见NTB对ICU住院时间、机械通气时间、死亡率及继发肺炎率的影响。作者发现,在外科和内科患者中,NTB与较长的ICU住院时间和机械通气时间显著相关。NTB患者的死亡率高于非NTB患者,但仅在内科患者(38.7与32.1%;p = 0.051)。然而,在手术和医疗人群中,NTB患者与非NTB患者的NP率相似。
在排除了新结核患者继发NP后,进行了两项观察。住院时间、机械通气时间差异仍有统计学意义;住院病死率略高于非住院病死率(36.0)与32.1%;ns)。这些发现表明,在医疗新结核患者中发现的较高死亡率可能与随后的NP有关,而在无NP的情况下,新结核与死亡率的增加无关。相反,即使没有随后的NP, NTB也与更长的ICU住院时间和机械通气有关。对这种高发病率的一个可能的解释是,新结核杆菌可能导致机械通气患者脱机困难。这些脱机困难可能增加机械通气时间和ICU住院时间。在文献中没有可用的数据来比较这些发现。
在新结核患者中,抗菌治疗对后续的NP没有保护作用。而接受抗生素治疗的外科和内科新结核患者的ICU住院时间和机械通气时间略短于未接受抗生素治疗的患者,接受抗生素治疗的NTB患者的死亡率比未接受抗生素治疗的患者低(p=0.04)。这些结果表明,对NTB患者进行抗菌药物治疗与较好的预后趋势相关。
ICU内肺浸润患者过度使用抗生素治疗已被证明与更高的费用、抗生素耐药性和重复感染有关,但未减少住院时间或死亡率24.此外,一些研究人员发现,在革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌中,以前使用抗生素与随后出现的抗生素耐药性之间存在密切联系20.,25,26.然而,最近一项随机、安慰剂对照试验在COPD患者中进行,该患者因社区获得性急性加重而无肺炎,抗生素治疗显示与更好的结果相关27.需要进一步的研究来确定对新结核机械通气患者使用抗生素是否可以改善其预后。
这项研究有两个主要的局限性,值得承认。首先,由于当前人群中COPD患者比例较大,该结果可能不适用于其他ICU患者。其次,不能排除在接受原假设时出现II型错误的可能性,因为手术的NTB患者数量较少(36),而随后出现NP的NTB患者数量较少(18)。如果研究样本量更大,本研究中观察到的一些趋势可能会达到统计学意义。
综上所述,本研究结果提示,气管支气管炎是重症监护室机械通气患者常见的医院感染。在目前的人群中,在外科和内科患者中,医院内气管-支气管炎与重症监护室住院时间和机械通气时间的显著增加相关。需要进一步的研究来证实这些发现,并评估抗生素治疗对医院内气管支气管炎患者预后的影响。
- 收到了2002年2月15日。
- 接受2002年7月26日。
- ©ERS期刊有限公司