摘要
本研究的目的是根据所采用的治疗方法和共病情况确定睡眠呼吸暂停/低通气综合征(SAHS)患者的死亡率。
研究对象为1982年至1992年在一所大学医院确诊的SAHS患者,随访至1996年。从475例SAHS患者中,444例(94%)被定位并纳入研究,诊断时平均±sd呼吸暂停/低呼吸指数为55±27。采用SAHS治疗的患者有:手术治疗(88例),减肥治疗(134例),持续气道正压治疗(124例),98例患者未接受治疗。
随访结束时,49例患者死亡。根据Cox回归分析,接受治疗的患者的死亡率低于未接受治疗的患者,但有严重慢性阻塞性肺病病史的患者的死亡率较高。经年龄和性别调整后,与普通人群相比,未接受治疗的患者死亡率过高,而接受治疗的患者死亡率下降。按年龄分层显示小于50岁的患者死亡率较高。当比较心血管原因导致的死亡率时,这些发现得到了维持。
总之,与普通人群相比,未接受治疗的睡眠呼吸暂停/低通气综合征患者的死亡率上升,而接受治疗的睡眠呼吸暂停/低通气综合征患者的死亡率与普通人群没有显著差异。
这项研究的部分资金来自Agència d'Avaluació de Tecnologia Mèdica (Servei Català de la Salut)。
睡眠呼吸暂停/低呼吸综合征(SAHS),发病率为一般人群的3%1,2,构成一个重大的公共卫生问题。它与夜间血压缺乏正常的下降有关3.和日间系统性动脉高血压(AHT)的存在4,5.横断面研究表明SAHS与冠心病有关6,7和中风8.SAHS患者出现的睡眠中断和白天嗜睡也会导致交通事故增加9.其他并发症,如肺心病10或呼吸衰竭11发生在某些病人身上。
据推测,上述并发症可以解释在临床人群中较少的研究中观察到的死亡率增加12- - - - - -14.鼻腔持续气道正压通气(nCPAP)自20世纪80年代初以来的有效性15,对改善症状和限制呼吸暂停/低呼吸暂停发作有效16,这意味着,进行长期研究,包括随机分配有症状的患者到组而不治疗是不道德的。1988年nCPAP被引入目前的作者中心,提供了一个历史队列的严重SAHS患者,无论是否治疗,这些患者的长期死亡率是根据所应用的治疗和诊断时存在的共病进行评估的。此外,该死亡率与作为外部对照组的一般人群的死亡率进行了比较。
患者和方法
群招聘
对1982年1月至1992年12月期间在西班牙加泰罗尼亚一所大学医院(属于全民覆盖的国家卫生系统(NHS))的睡眠呼吸紊乱门诊部诊断为SAHS的所有患者进行了评估。未治疗患者的纳入期被认为是在1987年12月结束的,因为1988年nCPAP的出现改变了在该日期之后仍未治疗的患者的特征。小于16岁的患者,接受气管切开术治疗的患者,或有甲状腺功能减退、肢端肥大症或颅底畸形的患者被排除在研究之外。
诊断
疑似SAHS的患者被转介到诊所。由一名医生(a . Roca)评估;系统记录病史,如有需要,行夜间多导睡眠图(PSG)检查。PSG收集脑电图、眼电图、颏肌电图、心电图、热敏电阻口鼻气流和胸腹肌运动的记录。动脉血氧饱和度(年代啊,一个2),通过氧饱和度计进行监测,最初是通过耳朵传感器(47201A;Hewlett Packard, Waltham, MA, USA)和后来的数字脉冲氧测定仪(Pulsox 7;美能达、Schaffhausen、瑞士)。根据通常接受的标准来解释睡眠阶段17:呼吸暂停定义为气流消失至少10秒;如果口鼻流量减少≥50%,持续时间至少10 s,并伴有低通气年代啊,一个2.最后,呼吸暂停/低呼吸指数(AHI)定义为每小时睡眠中呼吸暂停或低呼吸次数。AHI≥10视为SAHS的诊断。
治疗
当SAHS确诊后,根据PSG结果、主观症状和共病情况给予治疗。1)卫生饮食措施,建议饮食量为1000 - 1500千卡·天−1,增加体育锻炼,侧卧位睡觉,避免服用镇静剂和酒精。这些措施被推荐给所有患者,是对轻度患者或拒绝其他治疗的患者的唯一治疗尝试。仅接受这种治疗的患者被认为是通过饮食治疗还是不治疗,取决于在诊断后的一年内他们是否成功地减掉了10%的体重。2)悬雍垂腭咽整形手术,在耳鼻喉科进行。通常在体重减轻10%或术后6个月进行第二次多导睡眠监测(PSG),评估饮食或手术的效果。3) nCPAP,自1988年起在目前的作者中心可用,已成为中重度SAHS的治疗选择18.在被认为有这种治疗需要的患者中,进行第二次夜间多导睡眠监测,以确定抑制呼吸暂停、低通气和打鼾所需的压力水平。如果年代啊,一个2当达到有效压力时,持续小于90%,以达到饱和>90%所需的流量向nCPAP面罩中添加氧气。该设备由供应公司提供,并在患者家中进行技术维修,费用由NHS承担。子< 1 ?Show =[fo]>记录患者最近一次就诊时报告的客观依从性。
后续
从SAHS诊断时开始纳入患者,随访于1996年12月结束。在此日期之前放弃初始治疗的患者,在该时间结束随访,并使用到该时间点产生的信息。临床随访包括在诊断后1个月、3个月和6个月以及之后每6个月进行一次医疗预约。
关于随访时间的信息是通过门诊部个人访谈、电话或邮件获得的。如果病人已经死亡,就会联系他的近亲。为了获得所有死亡或未定位的患者的信息,数据来自加泰罗尼亚死亡登记处(MRC;使用了1982-1996年的serei d'Informació i Estudis, Direcció General de Recursos Sanitaris, department de Sanitat i Seguretat Social),该文件将基本死亡原因分为四组:1)心血管原因(国际疾病分类(ICD)-9代码19390 - 459, 798);2)事故(ICD-9代码800-869,880-901,904-906,910-921,924-926,928);3)呼吸原因(ICD-9编码460 - 519,786);和4)其他人。在死亡原因的标签上,首先考虑的是临床史上陈述的或亲属报告的死亡原因,只有在没有通过其他途径找到的情况下,才考虑MRC报告的死亡原因。在以后的分析中,没有被引用的任何途径找到的病人都不会被考虑。患者的选择和位置如图1所示⇓.
分析
第一阶段进行描述性和双变量统计分析。本阶段分析的独立变量为:年龄、性别、体重指数(BMI)、饮酒吸烟史、AHT、冠心病、中风、糖尿病、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、AHI、SAHS治疗情况和nCPAP治疗依从性。对连续变量采用t检验或方差分析,对定性变量采用卡方检验。当应用条件不满足时,分别采用Mann-Whitney、Kruskal-Wallis或Fisher的精确检验。定量变量以均数±标准差表示,定性变量以百分比表示。采用Kaplan-Meier生存分析方法计算生存率。
在多变量期,Cox比例风险模型被用来确定死亡率的预测变量20..选择一系列特别感兴趣的变量或“强迫”变量作为模型中的固定变量,将其他变量逐个添加到模型中,评估它们对预定模型的影响。这个阶段的自变量是根据双变量分析(p<0.10)或生物学上的合理性来选择的。Cox回归结果以风险比(95%置信区间(CI))表示。离开初始治疗队列的患者被认为在停药时被审查。与sahs相关的死亡率被认为是由于心血管或呼吸系统原因或事故。在sahs相关死亡率分析中,其他原因死亡的患者被视为审查对象。
作为外部对照组,将该队列的死亡率与1982年至1996年加泰罗尼亚普通人群的死亡率进行比较。为此,该委员会提供了上述期间的死亡原因,并审议了1991年加泰罗尼亚人口普查的人口21.采用泊松回归和人年法,按死因、年龄、性别计算具体死亡率20.,并与观察到的死亡人数进行比较。以年龄变量评估风险的线性趋势。考虑到年龄对死亡率的影响,该分析强调了年龄的真实预后影响。
双尾p值<0.05被认为是显著的。
结果
基线特征
研究人群包括444例SAHS患者,其中男性389例(88%),年龄53±10岁,BMI 32±5 kg·m−2确诊时AHI为55±27。患者由全科医生(23%)、耳鼻喉科医生(29%)、肺气科医生(26%)或其他专科医生(22%)转诊。在诊断SAHS时,许多患者有相关的共病:AHT(43%)、冠心病(7%)、中风(2%)、糖尿病(8%)、血脂异常(19%)和COPD(27%)。将所有被研究患者先前引用的特征与未定位患者的特征进行比较,没有观察到显著差异(n=31)。88例患者接受手术治疗,134例接受饮食治疗,124例接受nCPAP治疗,98例未接受治疗。根据治疗队列分组的基线特征如表1所示⇓.手术治疗组较其他治疗组更年轻,BMI较低,有AHT史和COPD史。
后续
不同队列的平均随访时间为:手术7.1±2.0年,饮食7.2±2.4年,nCPAP 5.2±1.9年,未治疗7.2±3.1年。75例接受手术治疗的患者(该队列患者的85%)进行了PSG对照,AHI为22±22(诊断时AHI为58±26;p < 0.001);29例(33%)SAHS治愈(对照组PSG AHI <10)。同样,112例接受饮食治疗的患者(84%;BMI 27±3与32±4公斤·m−2在诊断;p<0.001), AHI 24±26(诊断时54±27;p < 0.001);49例(37%)SAHS治愈。随访结束时,接受手术和饮食治疗的患者BMI分别为27±3和30±4 kg·m−2,分别。nCPAP治疗的主观依从性为6.9±1.7 h·d−1;85%的患者报告至少依从了6小时。由于444名患者中71名患者的初始治疗队列改变,随访在1996年12月前结束(图2)⇓).
死亡率
随访结束时,49例患者死亡(11%)。平均年龄55±11岁,男性42例,BMI 33±7 kg·m−2和你好53±30。死亡原因详列于表2⇓.未接受治疗的患者5年生存率为0.80 (CI 95% 0.72-0.88),而接受手术、饮食或nCPAP治疗的患者5年生存率分别为1.0.97(0.94-0.99)和0.97(0.94-1.00)。图3⇓描述了已治疗或未治疗患者的Kaplan-Meier生存曲线。
采用Cox回归进行多变量分析,以寻找总体死亡率和sahs相关死亡率的预测因素,结果显示,不同治疗方法的死亡率降低,但有严重COPD病史的患者死亡率升高(表3和表4)⇓⇓).例如,在考虑95% CI上限的情况下,nCPAP治疗(风险比0.23,CI 95% 0.09-0.58)使未治疗患者的死亡率至少降低了40%。即使把冠心病、吸烟和慢性阻塞性肺疾病考虑在内,这些结果也维持不变。BMI >为35 kg·m时,sahs相关死亡率也有增加的趋势−2.性别、AHI和AHT史均不影响调整模型。即使仅对未治疗的SAHS患者进行AHI分析,也未发现与死亡率相关(p>0.20)。
经年龄和性别调整后,未治疗的SAHS患者的总死亡率与一般人群的预期死亡率相比,显示了过高的死亡率(表5)⇓),男性(RR)为4.58,CI 95% 3.09-6.78),女性(RR 8.07, CI 95% 2.09-31.19)。年龄分层只在男性中进行,考虑到女性死亡人数很少,反映出年轻患者的死亡率RR增加,随着年龄的增长而逐渐下降,尽管在>60岁的患者中死亡率仍然很高。与此相反,当对SAHS患者进行分析时,与一般人群计算的总死亡率相比,总体死亡率有所下降,但略高,但差异无统计学意义(男性RR 1.29, CI 95% 0.80-2.07;女性的RR为1.11,CI 95%为0.16-7.70)。当sahs相关(数据未显示)和心血管死亡率(表6)时,这些趋势保持不变⇓)进行了比较。
讨论
目前的研究在一个临床严重SAHS队列中进行,表明未经治疗的SAHS患者的死亡率高于一般人群(校正了年龄和性别)。考虑到死亡率比率所显示的广泛置信区间,这些区间的下限可视为与目前数据一致的最低风险。因此,未接受治疗的SAHS患者的相对死亡风险至少是一般人群的2-3倍。与之前的研究一样,检测到的死亡率过高主要是由于心血管疾病13,14,22,23和呼吸22这与SAHS有关。相反,当SAHS患者接受手术、减肥或nCPAP治疗时,死亡率与一般人群相似。经Cox回归校正其他可能的混杂因素后,SAHS患者所观察到的较低死亡率持续存在。
在设计本研究报告时应考虑到某些因素。首先,可能存在选择偏差;然而,诊断时年龄(53±10岁)和性别(88%男性)的分布与文献中报道的其他临床队列相似,支持本队列的代表性。其次,治疗方法在患者中不是随机分布的。这可能导致了治疗组之间的差异,如手术治疗组的共病率较低。尽管Cox回归的使用倾向于减少这种偏差,但它可能没有完全消除它。第三,还有一个可能的偏倚来源是71例患者,在整个随访过程中,他们改变了原来的治疗队列,并认为之后被审查。然而,遗弃行为主要影响未接受治疗的患者群体。因此,可以预期,目前的分析实际上倾向于低估未治疗队列的死亡率。第四,本研究中未治疗的SAHS患者比nCPAP出现后未治疗的SAHS患者更严重,这些患者未被纳入本分析。 The evolution of these milder SAHS is an objective of large prospective studies currently underway1,24.
目前的结果与之前的研究一致,即使用nCPAP治疗的SAHS患者的死亡率低于未治疗的患者12和一般人群的情况相似22,23.nCPAP的应用可抑制呼吸暂停,从而消除低氧血症的复发和与之相关的心血管后果25.从长远来看,这可能有助于降低死亡率,这在这项研究中确实发生了,尽管nCPAP使用者可能没有像他们的主观报告所显示的那样坚持26.然而,在目前的研究中,通过饮食或手术治疗的SAHS患者的死亡率较低,此前没有发现12,13.对照组中84%的患者进行多导睡眠监测,35%的患者睡眠呼吸障碍显著减少,SAHS治愈,这可能与nCPAP治疗有类似的影响。应该强调的是,接受两种治疗的患者的体重均低于诊断时的体重,这已被证明是维持其疗效的重要因素27,28这与定期的临床随访有关28.此外,这些患者的定期临床随访允许发现治疗失败和建立替代治疗可能有利于饮食或手术治疗的结果。
在SAHS诊断时的特征中,年龄、严重COPD史、吸烟和肥胖被证明对当前队列的死亡率有显著影响。正如之前的研究报告所述12,14在本研究中,未治疗的男性SAHS患者的总死亡率和心血管死亡率的RR在最年轻的人群中增加,在小于50岁的人群中更高。此前曾有报道称SAHS-COPD相关性预后不良,即使在接受nCPAP治疗的患者中也是如此22,23.COPD和SAHS患者存在更大的低氧血症29或严重呼吸并发症的发生率11可能是导致这些病人死亡的原因此外,BMI增加sahs相关死亡率的趋势,以及饮食治疗的益处,强调了减肥作为这些患者管理的补充措施的重要性。
而在本研究中,诊断AHI、AHT和性别均不影响生存率。在AHI的病例中,这一指标通常用于量化SAHS的严重程度,并在之前的研究中与这些患者的死亡率相关12,14,在本研究中,它在队列中被同质地提出,以及应用的治疗方法对其进行了修改,这一事实可能掩盖了它的重要性。就AHT而言,尽管流行病学研究指出SAHS是日间AHT的一个原因4,5如果对这些患者进行血压不良影响的研究,可能需要分析其夜间行为3.,30..最后,尽管SAHS在女性中的特殊特征已经被描述31一项初步研究指出,死亡率可能会增加32,性别间无差异。
总之,作者发现,与普通人群相比,未接受治疗的睡眠呼吸暂停/低通气综合征患者的死亡率增加,其中50岁以下的患者风险最大。此外,在接受睡眠呼吸暂停/低通气综合征治疗的患者中,观察到死亡率降低。这些结果强调了早期发现和治疗睡眠呼吸暂停/低呼吸暂停综合征及其随后的临床随访的必要性,以便发现治疗失败。
致谢
作者要感谢加泰罗尼亚死亡率登记处(Mortality Registry of Catalonia)提供的死亡率数据,感谢巴塞罗那自治大学(Universitat Autonoma de Barcelona) Laboratori de Bioestadística i Epidemiologia在分析方面的建议,感谢C. O'Hara在英语翻译方面的帮助。
- 收到了2002年1月4日。
- 接受2002年7月12日。
- ©ERS期刊有限公司