肺动脉高压(Pulmonary arterial hypertension, PAH)是一种导致肺血管阻力逐渐增加、右心室衰竭并最终导致死亡的肺小动脉疾病1..一般认为肺动脉高压与血管收缩因子有关2.. 然而,纯血管扩张剂,如钙通道阻滞剂,迄今为止对绝大多数患者的生存率几乎没有或根本没有任何有益影响,这可能是因为肺动脉高压的肺动脉病变特征包括纤维化和增生性变化,这些变化占主导地位,而不是血管收缩3.. 有趣的是,新型治疗药物,如前列环素和内皮素受体拮抗剂,在PAH中比单纯的血管扩张剂具有更好的临床疗效,可能是因为它们同时具有血管扩张和抗增殖特性4.–6..
前列腺素I2(前列环素、依前列醇)是目前研究最广泛的PAH药物5.. 依前列烯醇在血液中的半衰期很短(3 在低pH下失活9. 因此,epoprostenol只能通过使用便携式输液泵持续静脉输注给药,该泵与插入锁骨下静脉的永久性隧道导管相连5.. 导管相关的副作用,如败血症和血栓形成,在该患者群体中可能是严重的7.. 在初次住院期间,患者必须接受泵编程、药物制备、无菌技术和导管护理方面的培训。尽管结果良好,但很明显,持续静脉输注依前列烯醇治疗重度多环芳烃远不是理想的治疗方法,因为它复杂,患者不舒服,而且其财务成本极高,尤其是在欧洲。
其他治疗PAH的方法现已被批准。它们包括皮下前列环素类似物(曲前列菌素)10和oral bosentan6.,一种双内皮素受体拮抗剂,在欧洲和北美。2003年5月,oral beraprost11吸入伊洛前列素12由欧洲监管机构评估,而随机试验评估选择性内皮素受体A型拮抗剂(安布瑞森坦和西他森坦)13和5型磷酸二酯酶抑制剂(西地那非)14.
欧洲和北美最近报道了接受慢性静脉滴注环氧前列醇的患者队列7.. 对这些队列的分析表明,生存率取决于治疗前的严重程度,最重要的是,3个月的治疗反应。3个月时,纽约心脏协会(NYHA)功能I级或II级患者6分钟步行距离>380 与基线相比,m和总肺阻力下降>30%,具有显著的生存效益7.. 相比之下,前列环素类似物和内皮素受体拮抗剂的长期作用尚不清楚15. 因此,有必要进行长期观察研究,从生存率、副作用、生活质量和费用等方面评估不同的治疗方法。由于目前批准的治疗方法无法进行头对头比较,初始治疗的选择将取决于当地经验和行政法规,以及临床背景和患者偏好。大多数专家建议病情不稳定的严重NYHA功能性IV级患者应持续静脉注射依前列烯醇。除了这种戏剧性的情况,在肺血管中心仔细观察后,NYHA功能性III级患者的一线治疗可能包括内皮素受体拮抗剂或侵袭性较小的前列环素类似物。前列环素类似物或内皮素受体拮抗剂治疗效果不理想的患者的最佳策略目前尚不清楚,需要进一步研究。辅助联合治疗16,转为静脉注射前列环素,心房吻合术18还是肺移植19应在该患者群体中考虑。
具有不同作用机制的药物组合可能对严重多环芳烃具有加性或协同效应。联合治疗的急性血流动力学效应已有报道20–22. 口服磷酸二酯酶5型抑制剂西地那非增加和延长吸入一氧化氮和雾化伊洛前列素的血管舒张作用20.此外,阈下双选择磷酸二酯酶类型‐3和‐4抑制增强吸入伊洛前列素的肺血管扩张反应22. 这些有希望的急性效应支持了慢性联合治疗的发展。在本期欧洲呼吸杂志,霍珀等16报告对非父母侧前列环素类似物(吸入伊洛前列素或口服贝拉前列素)疗效不理想的患者进行辅助联合治疗的有趣发现。这项开放性研究支持联合治疗可能在该患者群体中提供临床优势的概念。Ghofrani报告了类似的结果等17在接受伊洛前列素雾化治疗的患者中使用西地那非。尽管这些开放性研究很有希望,但需要通过随机试验的结果来证实。最近,一项单盲、双盲安慰剂对照的试点研究评估了波生坦联合静脉注射依前列烯醇16周治疗NYHA功能III或IV级重度多环芳烃患者的疗效和安全性23. 与安慰剂加依前列烯醇相比,这种组合耐受性良好,总肺阻力有更大的下降趋势23.
对于严重肺动脉高压患者,初始或辅助联合治疗是否能提供额外的临床益处值得进一步研究。
- 收到了二○○三年五月十四日。
- 认可的二○○三年五月十五日。
参考文献
- ↵
鲁宾LJ。原发性肺动脉高压。英国医学杂志1997;336:111-117年。
- ↵
Palevsky HI,Schloo BL,Pietra GG,等原发性肺动脉高压。血管结构、形态计量学和对血管扩张剂的反应性。循环1989;80:1207-1221年。
- ↵
Sitbon O,Humbert M,Jagot JL,等吸入一氧化氮作为安全识别原发性肺动脉高压口服钙通道阻滞剂应答者的筛选剂。欧元和J1998;12:265-270年。
- ↵
鲁宾LJ。肺动脉高压的治疗:从血管扩张剂到抗增殖剂的演变。Am J Respir Crit护理医学院2002;166:1309–1310.
- ↵
Barst RJ、Rubin LJ、Long WA、,等持续静脉注射依前列烯醇(前列环素)与常规治疗原发性肺动脉高压的比较。英国医学杂志1996;334:296-302年。
- ↵
Rubin LJ,Badesch DB,Barst RJ,等波生坦治疗肺动脉高压。英国医学杂志2002;346:896–903.
- ↵
西邦O,亨伯特M,努内斯H,等原发性肺动脉高压患者长期静脉滴注依前列烯醇:预后因素和生存率。美国心脏病学会杂志2002;40:780–788.
-
环氧前列醇治疗对原发性肺动脉高压的影响。循环2002;106:1477–1482.
- ↵
GalièN,Manes A,Branzi A.肺动脉高压药物治疗的新临床试验。欧元和J2002;20:1037-1049年。
- ↵
西蒙诺G、巴斯特RJ、加利è,等肺动脉高压患者持续皮下输注前列环素类似物曲前列stiil:双盲随机对照试验。Am J Respir Crit护理医学院2002;165:800–804.
- ↵
Galiè N, Humbert M, Vachiéry JL,等口服前列环素类似物贝拉前列素钠对肺动脉高压患者的影响:一项随机、双盲安慰剂对照试验。美国心脏病学会杂志2002;39:1496-1502年。
- ↵
奥尔舍夫斯基H、西蒙诺G、加利èN、,等吸入伊洛前列素治疗重度肺动脉高压。英国医学杂志2002;347:322–327.
- ↵
Barst RJ,Rich SA,Horn EM,McLaughlin VV,McFarlin J.内皮素A受体拮抗剂sitaxsentan在肺动脉高压患者中的临床疗效。胸部2002;121:1860-1868年。
- ↵
Prasad S, Wilkinson J, Gatzoulis MA。西地那非治疗原发性肺动脉高压。英国医学杂志2000;343:1342.
- ↵
锡邦O、巴德什DB、克雅尼克RN、,等双内皮素受体拮抗剂波生坦对肺动脉高压患者的影响:一项为期一年的随访研究。胸部2003;; (新闻界)。
- ↵
Hoeper MM, Taha N, Bekjarova A, Gatzke R, Spiekerkoetter E. Bosentan治疗原发性肺动脉高压患者接受非肠外前列腺素。欧元和J2003;22:330–334.
- ↵
戈夫拉尼A、罗斯F、舍尔穆利RT、,等口服西地那非作为吸入伊洛前列素治疗重度肺动脉高压的长期辅助治疗。美国心脏病学会杂志2003;; (新闻界)。
- ↵
Sandoval J,Gaspar J,Pulido T,等分级球囊扩张房间隔造口术治疗严重原发性肺动脉高压对血管扩张剂无反应的患者的一种治疗选择美国心脏病学会杂志1998;32:297–304.
- ↵
Mendeloff EN, Meyers BF, Sundt TM,等肺血管疾病的肺移植。胸外科年鉴2002;73:209–219.
- ↵
Bigatello LM、Hess D、Dennehy KC、Medoff BD、Hurford WE。西地那非可以增加吸入一氧化氮的反应。麻醉学2000;92:1827–1829.
-
Ghofrani HA, Wiedemann R, Rose F,等口服西地那非加吸入伊洛前列素治疗重度肺动脉高压。内科学年鉴2002;136:515–522.
- ↵
戈夫拉尼哈,罗斯F,舍尔穆利RT,等重度肺动脉高压患者通过抑制亚表层磷酸二酯酶3型和4型放大吸入伊洛前列素的肺血管舒张反应。暴击治疗地中海2002;30:2489–2492.
- ↵
亨伯特M,巴斯特RJ,罗宾斯一世,等波生坦联合依前列醇治疗重度肺动脉高压的安全性和有效性(摘要)。AmJ呼吸危重症护理医院2003;167:A441.