文摘
问卷调查的结果,目前的准备和实践的诊断支气管镜检查在英格兰和威尔士,本文报道。英国胸学会(BTS)最近出版的指导方针在支气管镜检查,这些提供一个共识声明当前的证据基础。没有具体指导药物或技术,尽管它建议应该提供所有患者镇静,哪里有禁忌症除外。
在目前的调查中,有76%的反应率(344对452份问卷的反应)和支气管镜检查每个会话执行的平均次数是五(四分位范围4 - 6)。大多数运营商使用利多卡因凝胶的鼻子(65%)、喷喉(70%),其次是“喷雾时”的方法(84%)、BTS推荐的。经常用13%阿托品与指南,尽管其副作用的担忧。大多数运营商使用镇静与咪达唑仑(85%)或各种组合的镇静,镇痛,和麻醉药物(27%),和27%执行unsedated支气管镜检查,只有0.1%的人经常执行unsedated支气管镜检查。总共251个(77%)被调查者表示他们的充分性评估镇静,与大多数单独使用耐心观察(149 (46%))。只有三个运营商可以使用一个正式的镇静镇静评分评估。因此,最中心经常执行镇静支气管镜检查和监测的系统水平很差。
当前争论镇静和安全镇静实践进行了讨论。需要更多证据允许更多的具体指导在这个艰难的地区生产。
支气管镜的技术不是标准化的,理想的准备诊断支气管镜检查是未知的。当前英国胸协会(BTS)的指导方针1提供一个共识声明当前证据基础上没有特定的药物或技术指导和没有定义镇静的方法。所有接受诊断指南建议提供镇静灵活fibreoptic支气管镜检查,除外有禁忌症1。目的是实现病人耐受性好,舒适和合作而减少并发症。镇静作用是有争议的问题。如果中心执行unsedated诊断的经验灵活fibreoptic支气管镜检查,它isreported病人合作与镇静不改善2。此外有令人担忧的证据表明,监测镇静病人发生不足,可能使患者处于危险之中3。一半的死亡报道镇静相关4。目前还不清楚什么是最佳镇静。校际工作组的报告表明安全措施的镇静由经营者来说不是anaesthetics-trained(表1⇓)5。支气管镜检查可能被执行安全没有镇静,当它用于强调它的安全管理。
在这个调查中,作者旨在获得当前国家灵活的“乱射”视图fibreoptic实践成人支气管镜检查和镇静,镇痛和麻醉。
方法
问卷传真给呼吸顾问BTS目录中列出6一个电话后部门秘书。后续调用传真后2 - 4周。问卷包含主要浏览器问题的单边A4纸,将个人几分钟才能完成。问题集中在患者人群,多的顾问和支气管镜检查,进行局部麻醉的类型用于鼻子、喉咙,声带和支气管,镇静或麻醉使用。最后,操作员被要求描述他们如何监测镇静的影响如果这是使用。
每个被调查者都有他们的约会日期顾问医生检查后BTS目录和文章的时间用于代理经验的长度。
描述性统计、卡方测试比较twogroups运营商(除以他们的经验)进行。
结果
四百和52问卷传真给顾问在234医院和344收到反应(反应率76%)。平均每个医院的顾问数量单位是三(范围1 - 20)。每个顾问服务人群为中值为116667人的四分位范围(差)90000 - 150000人。支气管镜检查每个会话执行的平均次数是五(IQR 4 - 6)。报告的数字使用局部麻醉药的鼻子和喉咙如表2所示⇓。报告的数字使用局部麻醉药声带和支气管如表3所示⇓。
局部麻醉
大多数的受访者使用利多卡因喷雾与凝胶的鼻子和喉咙有些还利用额外的喷鼻。百分之四利多卡因对声带最常用的麻醉和2%利多卡因支气管。从接收到的响应,16%没有报告给支气管2 - 4%利多卡因。几个运营商省略鼻口头通过支气管镜麻醉。
阿托品
六十一年306年的顾问回答使用阿托品。只有41这经常使用,与其他运营商在哮喘患者使用它(n = 5)心动过缓(n = 5),血管迷走神经性发作史(n = 1),原因不明(n = 5),当过多的分泌物在场(n = 4)。一个运营商经常使用胃长宁。
镇静
大多数进行支气管镜检查使用镇静与咪达唑仑(表4所示⇓)。总的来说,93年(27%)执行unsedated支气管镜检查,与大多数运营商诉诸因为呼吸衰竭和/或其他因素,如患者年龄、脆弱和合并症。一个重要的少数民族(n = 29或8.4%)表示,他们与病人讨论了镇静的选项。其中,28日表示,他们经常使用镇静。的18 unsedated例行支气管镜检查,病人只有一个声明,他们提供了一个选项镇静;他们报告说,超过一半的患者选择不镇静。
,镇静剂和系统性使用止痛剂的组合,最常见的组合是咪达唑仑+添加alfentanil /芬太尼(n = 48),与阿片类药物补充说,在某些情况下,当操作员担心咳嗽(n = 4)和咪达唑仑运营商担心病人焦虑(n = 14)。系统性药物的组合使用来达到镇静和/或anxiolysis如表5所示⇓。
镇静雇佣时,只有三个运营商使用正式的镇静评分。326例行稳重,251(77%)表示他们如何评估适当的镇静。一百- 49(46%)运营商使用耐心观察,46(14%)使用单独测量生命体征和56例(17%)病人观察andmeasurement的结合使用。表6⇓显示数量的受访者使用观察和测量自由文本中描述(顾问问开放式的问题,没有把自己的评论和解释的问题在写作和没有词限制集)。
很明显从运营商的评论的目的的镇静水平变化很大从实现失忆,anxiolysis,并诱导睡眠。此外,用于实现不同目标的方法是高度可变的,与一些运营商滴定剂量和其他人使用一个固定的预先确定的剂量,他们觉得产生足够的镇静的盛会。一些例子的自由文本描述运营商如何评估的镇静水平如表7所示⇓。
镇静和运营商的经验
之间没有联系的数量进行支气管镜检查每个会话和运营商的意愿使用unsedated支气管镜检查。
没有操作员的经验和局部麻醉剂使用之间的关系。受访者任命职务在过去10 - 15年,对应于一个时期fibreoptic支气管镜检查培训成为常规,更有可能(尽管不是统计学)执行unsedated比早些时候任命支气管镜检查。
咪达唑仑是迄今为止最常见使用镇静剂。运营商使用其他形式的镇静和阿托品更有可能被任命为职务> 10年(p = 0.001, p = 0.006,分别与卡方测试)。
讨论
这个调查是确定当前准备支气管镜检查在最近的英格兰和威尔士的BTS的指导方针1。高水平的变化在当前的支气管镜检查实践7- - - - - -9,证实了先前的报告。76%的反应率通过本研究为多先前报道的53%和60%8,9。
对上呼吸道局部麻醉,BTS指南建议优化组合的利多卡因凝胶鼻子紧随其后的是“喷”方法使用aerosolised利多卡因。这些方法被用于65和70%的情况下,分别。在少数情况下(43%)、利多卡因喷雾鼻子除了使用凝胶。报告的指南是基于病人倾向于鼻凝胶而不是喷鼻剂。研究表明一个病人找到transcricoid路线更愉快的“喷雾时”的方法,因此,少利多卡因是必需的1的可能性,从而减少超过推荐的剂量,这已被证明是一个常见8,9。目前的结果是局部麻醉与其他相似的报道7- - - - - -9。
BTS不建议常规使用阿托品,因为副作用(心动过缓、心动过速、心悸、心律不整、失去瞳孔住宿、畏光,口干,冲洗,混乱的老年人,恶心,呕吐和头晕眼花)。然而,当它没有给出建议使用可能是合理的。然而,阿托品继续使用20%和13%阿托品经常使用。这些数据相比,与先前的一项调查,68.6%的单位在使用阿托品3,并与morerecent研究7- - - - - -9。在这个调查中,81%(279)经常与苯二氮卓类镇静患者支气管镜检查,另有19%(67)使用各种各样的准备(表5所示⇑)。
有几项研究表明改善病人宽容与苯二氮卓类。然而,这些研究usedhigh剂量咪达唑仑或旨在实现水平的镇静深度超过推荐的“有意识的镇静”,因此应保证麻醉的存在5。威廉姆斯et al。10镇静123例轻度睡眠”,从5 - 42.5毫克剂量咪达唑仑和连续3 L·分钟补充氧气−1。两个病人hadprolonged稀释要求flumazenil和16 hadtransient稀释13台足够严重的患者需要flumazenil因为缺乏监控设施。6个病人需要住院和一个需要插管。患者恢复保持2.5 h10。在以后的研究中,威廉姆斯和鲍伊11分析数据/ 2年,使用相同的镇静技术。28 flumazenil所需的274名患者(10%),有11个招生(4%)。作者得出结论,高病人可接受性与遗忘。马奎尔et al。12安定用于产生一个反应迟钝的睡意,深度超过推荐的“有意识的镇静”,并显示改善病人耐受性在第一个24小时,但长时间的恢复期。Putinatiet al。4镇静精神警觉性和嗜睡指数3(昏昏欲睡)和显示更好的宽容与一些负面影响支气管镜检查患者术后质疑3 h时,可能出现失忆的时候。
一些团体建议unsedated支气管镜检查是可容忍的对病人无镇静作用的风险。哈顿et al。13质疑在支气管镜检查中使用常规镇静时没能证明不同病人宽容与阿片类药物或抗焦虑药。然而,他们的研究是批评14他们没有记录镇静水平(“光镇静”)。Maltiaset al。2在100名患者进行了双盲安慰剂对照试验中心,通常执行unsedated支气管镜检查,不能证明改善病人宽容,与氯羟去甲安定舒适和合作。他们展示了一个失忆的效果,这是最大的在24小时,这是与报道相关改进的耐受性。
目前的调查显示,有目的在镇静水平的巨大差异(表7所示⇑)和镇静水平取得了在某些情况下会保证麻醉5。也有使用的代理类型的变化,确认其他报告7- - - - - -9和他们是如何管理的。尽管非常不同的准备,似乎是有一个转变,从使用由运营商鸦片任命> 10年前使用咪达唑仑在那些最近任命。这似乎是由以前的研究证实,在1986年,78%的运营商使用鸦片仅在2001年,63%使用咪达唑仑7,9。
监控也高度可变,确认先前的报道3,8,9。205年(63%)情况下,耐心观察营办商或执行助理。然而,耐心观察包含几个方面的临床状态(表6⇑),并不总是包括推荐的“联系”最近安全镇静的指导方针5。这是一个引起人们的关注,特别是最近表明,一些病人不禁食的建议9和使用两个或两个以上的药物,如苯二氮卓类与阿片类药物,一些运营商,增加心肺抑郁的风险。目前还没有并发症的日常监控。
总体而言,目前的调查显示,大多数bronchoscopists使用局部鼻凝胶和利多卡因。存在很大的不同在支气管镜检查准备从unsedated镇静剂、阿片类药物及使用止吐药。最中心定期执行镇静支气管镜检查和监测水平很差。理想的镇静政权是未知的。如果使用高剂量的镇静,这对患者安全构成风险较高的并发症发生率4,10- - - - - -12,尽管镇静可能不会影响死亡率9。Iflow剂量的镇静,没有改善病人公差相比unsedated病人。内心,经常练习unsedated支气管镜检查,病人耐受性没有区别,但失忆达到镇静2。Unsedated支气管镜检查可能会避免并发症,降低患者住院的时间,并使结果立即与患者讨论。报告显示,改进的解释包括感觉病人可能经历15和改进的局部麻醉和镇痛16可以减少恐惧和痛苦吗17。
一些单位定期执行unsedated支气管镜检查。据坊间传言,患者耐受过程最少增加心脏频率和许多住在视频看过程。如果他们容忍的过程,有理由经常导致失忆吗?需要更好的证据的最佳实践和明确的可实现的指导方针。
- 收到了2002年12月19日。
- 接受2003年4月17日。
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