文摘
这项研究调查了相关的间质性肺炎amyopathic皮肌炎、皮肌炎和多发性肌炎,特别重视肌肉和/或皮肤的表现和他们的相对于肺参与年表。病人包括四个男性和13名女性,年龄在51.7±10.8年,外科肺活检。
诊断包括皮肌炎(10例)、多肌炎(4名患者)和amyopathic皮肌炎(3例)。孤独的呼吸道症状之前任何皮肤或肌肉疾病的发病4例(24%)。网状和磨砂玻璃的透明是最常见的计算机断层扫描(CT)的发现。病理检查显示非特异性间质性肺炎(11 65%;两个细胞;细胞和纤维化,5;纤维化,4),通常的间质性肺炎(两个),组织肺炎(两个)、淋巴细胞性间质性肺炎(一个),和不可归类的间质性肺炎(一个)。非特异性间质性肺炎是最常见的组织学模式间质性肺炎患者amyopathic皮肌炎患者的三(3)和呼吸道症状作为初始结缔组织疾病的临床表现(三四个)。生存5年以上是50%。
这项研究显示了临床医生应该保持警惕潜在的肌肉或皮肤的表现只要非特异性间质性肺炎的病理诊断。
这项工作被授予从济贫院支持公民里昂,法国德矫揉造作的倩碧计划(-005 - 93.97)。
间质性肺病是现在被认为是一个直接的表现皮肌炎/多发性肌炎(DPM),目前在7%的患者胸部x光照片1,与一个贫穷的结果2。描述的组织病理学模式DPM-associated间质性肺病包括闭塞性细支气管炎患者组织肺炎,通常的间质性肺炎(摘要),和弥漫性肺泡损伤3- - - - - -6。然而,大多数出版系列之前承认特发性非特异性间质性肺炎(NSIP)7,最近在DPM报道7,8,可能代表DPM-associated间质性肺炎的最常见的组织模式1。
尽管DPM通常包括肌肉和皮肤的参与9,这些可能是分离的。绚丽的皮肤表现的DPM偶尔可能出现在一个病人长时间的时间没有任何潜在肌炎的临床证据10,称为“amyopathic皮肌炎”或“皮肌炎sin肌炎”。因此,DPM被认为是一种临床表现,包括多肌炎、皮肌炎和amyopathic皮肌炎11。此外,间质性肺炎与DPM在几个月可能会先于皮肤和/或肌肉疾病的症状3,4。
诊断标准由罕和彼得9在大多数研究DPM已经使用。由于肌肉疾病所需的标准,对肺癌患者参与amyopathic皮肌炎。肺的参与是否相似皮肌炎、多肌炎和amyopathic皮肌炎,没有具体解决。因此,患者amyopathic皮肌炎并不包括在最近的两项研究1,12。
本研究进行描述的临床和组织病理学特征与DPM相关的间质性肺炎,特别注意肌肉和/或皮肤疾病的表现,相对于肺参与和他们的时间表。
患者和方法
招聘情况
这个回顾性多中心研究由Groupe d研究de矫揉造作的疾病中找到“Orphelines”Pulmonaires(生殖“O”P)。信被送到所有参与医生要求他们报告所有已知DPM-associated间质性肺病患者的情况下,在人肺活检在1989 - 2001之间执行。
入选标准
例接受包容在这项研究是否满足以下条件。1)诊断标准DPM根据罕和彼得9,即:对称的近端肌肉无力、血清肌酶升高,提示肌异常,肌肉活检的变化,和皮疹皮肌炎的特征。诊断被认为是明确的、可能或可能,根据完成的数量标准(至少四个,三个或两个,分别包括皮疹为皮肌炎的诊断)。此外,诊断amyopathic皮肌炎是皮肌炎的特征表现的基础上,没有肌肉疾病的临床证据10。2)存在扩散渗透性的肺部疾病的CT胸部。3)打开或videothoracoscopic外科肺活检。
数据收集
临床数据是通过详细的调查问卷,收集被送到所有参与医生。综述了高分辨率计算机断层扫描的胸部分别由两个作者(v . Cottin P J。Ternamian)没有知识的病理诊断。共识数据收集主要间质异常,其他地方定义13。图像的评估后,观察人士被要求模式特发性间质性肺炎的CT发现建议的最好的基础上发表的数据。
病理检查
病理材料回顾了法国间质性肺疾病的病理学家领域的专家,包括报告的作者之一。此外,NSIP的病理诊断证实了一个病理学家小组的美国胸科学会NSIP研讨会在两个患者(病例6号和14)谁DPM的间质性肺疾病爆发之前。综述了幻灯片没有知识的临床或辐射信息,定义和分类14。数据是平均数±标准差。
结果
病人
总的来说,17日完成问卷进行分析。病人6号参加了一项研究8。病人包括四个男性和13名女性,年龄在51.7±10.8岁。他们当前吸烟者在一个案例中,前3例吸烟者和11个患者从不吸烟(可用的信息并不是两个病人)。
肌肉和皮肤疾病的功能
诊断如下(表1分开⇓):皮肌炎,10 17例;多肌炎,17例4个;和amyopathic皮肌炎,三17例。的诊断DPM的信心是定在8例,6例和概率。
12个病人对称的近端肌无力(表2⇓),负责日常活动限制在9例。肌电图表现在14例导致肌炎的诊断9例。骨骼肌活检,15例进行,导致11例的诊断。在12名患者进行皮肤活检,建议DPM在六个病人的诊断。
三个amyopathic皮肌炎患者,诊断是建立在DPM的皮疹特征的存在,与肌酶升高。随访期间没有发生肌无力(6.8岁病人第一,2岁的病人数字2和3)。肌肉活检和肌动电流图没有出资(第三个病人)或不执行(病人编号1和2)。amyopathic皮肌炎患者的皮肤表现包括以下几点:1)皮疹局部的前脸和上胸部(病人3号);2)紫罗兰色的红斑和水肿的眼睑和眶周的组织(鸡血石红斑),皮疹趾背侧的手和脚的关节,和红斑的背侧肘(第一个病人);和3)Gottron背的标志方面的前臂和肘部,红斑的胸部和眶周的地区,和poikiloderma手掌(病人2号)。
肺癌病理
开放(n = 7)或胸腔镜(n = 11)肺活检是可用在所有情况下。五个活检是在1994年之前。当时没有接受类固醇治疗的患者的活检。病理检查后,最终病理诊断在两种情况下(表1摘要⇑)。在四种情况下,摘要本文最初的诊断是NSIP后改变了。最常见的诊断是NSIP 11 17例(65%),其中包括两名NSIP组我(细胞NSIP),五NSIP组II(炎症和纤维化病变),和四个NSIP第三组(主要是纤维)7;fibrosing NSIP(包括子组II和III) NSIP的占82%。其他病理诊断包括组织肺炎(2例),和淋巴间质性肺炎(1例)。此外,一次无法分类,尽管一个适当大小的电视肺活检(5×15毫米),和广泛的组织复查,因此诊断为不可归类的间质性肺炎。
各自的年表的肺、皮肤和肌肉表现
平均时间间隔出现呼吸道症状和病理诊断是126±96天(范围25 - 352天)。肺部症状之前皮肤症状的发作3例(中位数区间,100天),和发生在3例皮肤表现后(中位数区间,90天)。肺部症状前肌肉表现在四个病人(中位数区间,341天)后,发生在两个病人肌肉疾病的爆发。肌肉或皮肤表现仍存在时的诊断肺部疾病发生时的诊断肺参与之前,虽然通过治疗症状有所改善。肺的发病症状伴随皮肤和肌肉症状7和8例,分别。有趣的是,孤独的肺部表现四17之前任何皮肤或肌肉疾病患者,包括三位的组织病理学NSIP(表1所示⇑)。6号病人的呼吸道疾病爆发之前皮肤和肌肉表现,出现在肺部疾病在治疗中得到解决。复发的DPM发生4岁以后,皮肤和肌肉表现,但没有肺部疾病的复发。
临床和功能的呼吸道症状
大多数患者出现无力、发热、和/或减肥减肥(平均10.1±5.6公斤),和呼吸困难。肺功能测试之前执行肺活检在15 17个病人。限制性通气的缺陷被发现在10的15例。一个病人(病人6号,never-smoker)轻度阻塞性缺陷(在一秒钟用力呼气量/用力肺活量68%)。四个患者的肺容积是正常的。减少一氧化碳的转移因子存在于所有12测试病人,在传递系数降低了11名患者中只有四个。十个病人hypoxaemic静止(动脉氧张力(P啊,一个2)< 10 kPa)。在练习中,P啊,一个2减少(−1.3±0.85 kPa的平均变化),< 10 kPa的患者进行测试。Alveolar-arterial氧气(O2阿(100%)差异2)是在正常范围内的5个病人进行测试。
胸部计算机断层扫描的
CT图像可用于评估在所有情况下,与1.0 - -1.5毫米准直图片16 17例。在所有情况下扩散渗透性的混浊在场。网状和磨砂玻璃的透明是最频繁的发现。蜂窝囊肿没有礼物。每个病人的主要发现是由地区整合六17例,磨砂玻璃的衰减在五17日在五17网状影,血管增厚的17岁。当礼物,地区的大气空间整合传播,小型,主要血管分布,除了病人数量17日曾大面积postero-basal整合在初始CT。
摘要本文的诊断模式(即。网状混浊、牵引支气管扩张和蜂窝囊肿,没有突出的磨砂玻璃衰减或合并)并不是在任何情况下,发现虽然这诊断最终被认为是最有可能的两例病理诊断为摘要。所有的病例的病理诊断NSIP CT发现暗示摘要;在10的11例,CT发现包括磨砂玻璃的透明、intralobular网状混浊,不规则线性混浊,牵引支气管扩张,兼容发表NSIP的描述8,15- - - - - -18。CT发现被认为是启发组织肺炎在NSIP剩下的。CT特征没有显著差异之间的11个患者病理NSIP模式和六个病人non-NSIP病态模式(卡方分析,数据未显示)。
生物学
支气管肺泡灌洗进行14个病人。微分单元模式是淋巴细胞(淋巴细胞> 25%)在七个病人(50%),包括四个NSIP患者淋巴间质性肺炎,一个组织肺炎,一个摘要。中性细胞模式(中性粒细胞> 10%)被发现在三个NSIP患者。细胞模式是混合(淋巴细胞> 25%,中性粒细胞> 10%)在两个NSIP患者嗜酸性为主(45%),病人数量15个摘要,和正常的病人13号。
抗核抗体出现在九15例(表1⇑),中值的滴定度256,和一个同质模式三种情况。Anti-tRNA-synthetase胞质抗体出现在七个病人,包括anti-Jo-1和anti-PL7抗体;其他anti-transfer核糖核酸(tRNA)合成酶抗体(anti-PL12,橙汁,ej)和anti-cytoplasmic抗体(anti-KJ mas)是负的。Antineutrophil细胞质在所有12例研究抗体呈阴性。实验室检测呼吸道或皮肤的患者之间没有显著差异/肌肉症状疾病的最初表现。
治疗和预后
所有的病人(病人9号除外)与糖皮质激素治疗,每日剂量的∼·1毫克公斤−1在大多数病人口头或强的松龙。随后12个病人接受免疫抑制剂,包括硫唑嘌呤(n = 7),环磷酰胺(n = 7)、甲氨蝶呤(n = 5),环孢霉素(n = 4),苯丁酸氮芥(n = 5),秋水仙碱(n = 2),和羟氯喹(n = 1)。此外,一个病人是等离子体处理交往,和五个患者接受静脉注射治疗的多克隆γ球蛋白应承担的DPM(表1所示⇑)。
后续在病理诊断的平均长度为3.4年(范围0.2 - -1.8年),和平均时间间隔出现肺表现到最后随访(或死亡)为3.5年(范围- 12.3岁145天)。12个病人还活着最后随访。五个病人死亡,一个接受肺移植在这段时间,平均时间间隔从肺活检死3.5岁。地理地理生存1年为100%,2年生存率为92.8%,,5年存活率为50%;77%的病人还活着没有接受了肺移植手术活检后3年,和44%的5年之后。生存在3年应承担NSIP患者之间没有显著差异(89%)和患者non-NSIP诊断(80%)。死因是进步的间质性肺疾病导致呼吸衰竭在所有情况下。在六个病人死亡或接受肺移植,四个有组织病理学诊断NSIP(包括与细胞NSIP),一个被诊断为淋巴间质性肺炎,一个不可归类的间质性肺炎。可怜的结果在这些患者不能与任何特定的临床或辐射特性的诊断。一个贫穷的结果被发现在四个10皮肌炎患者,四个多肌炎患者之一,没有三个amyopathic皮肌炎患者。
剩下的11个患者改善治疗根据临床、放射学和肺功能标准。在两个病人改善完成,部分在9个坚持温和的功能和/或放射后遗症。五集肺病复发的发生,同时减少了在三12名患者的治疗。增加皮质类固醇治疗和/或增加免疫抑制治疗允许临床恢复肺的复发。
肌肉疾病与治疗结果如下:完全或部分临床恢复八14个病人,在三个稳定的疾病,尽管三个病人治疗恶化。皮肤表现解决或改善11 13个病人的治疗,并在两个病人恶化。
讨论
NSIP被发现是最常见的组织学模式间质性肺炎(65%的病例),尤其是amyopathic皮肌炎患者,发病前的间质性肺炎患者皮肤和/或肌肉表现。
Amyopathic皮肌炎个性化在空闲的频谱11,19。在大多数患者中,amyopathic皮肌炎不进步肌炎20.,这可能反映了早期治疗的效果11,或者表明它可能是一个不同的实体在空闲的频谱。
由于大多数研究DPM-associated肺部疾病所需的肌肉疾病作为强制性标准的诊断DPM,因此不包括amyopathic皮肌炎患者,肺是知之甚少的表现这种“圆锥”的结缔组织疾病。在最初的6例的描述19一个病人有“肺纤维化”,坚持尽管皮质类固醇治疗。肺参与可能罕见amyopathic皮肌炎,因为没有例间质性肺疾病的报道在最近的两个系列的37岁和13个病人,分别20.,21。在目前的研究中,3例患者出现amyopathic皮肌炎。所有三个全面随访至少2年在第一个病人(> 6年),没有任何证据表明临床肌肉表现,符合诊断标准11。组织病理学分析证明NSIP在所有三个病人。弥漫性肺泡损伤患者也报告了三个amyopathic皮肌炎和急性呼吸衰竭6。值得注意的是,患者的间质性肺病的可能性amyopathic皮肌炎与间质性肺病的发生系统性硬化患者的正弦硬皮病。因此,有限形式的结缔组织疾病患者应该系统地考虑间质性肺疾病,特别是NSIP的组织模式。
结缔组织疾病的表现可能是最初局限于单一器官,所以,间质性肺疾病可能会先于炎症肌肉或皮肤疾病,如四个病人在当前的研究中3,4,22。呼吸和肌肉或皮肤症状之间的时间间隔是临床相关,与100年和340年的平均延迟几天,分别。NSIP模式上发现肺活检时,要注意肌肉或皮肤症状,可能会出现在一些时间过程中疾病11,19,尤其是在患者anti-tRNA-synthetase抗体。肺参与可能经常与皮肤的DPM的表现,因为13 17从当前研究的患者的皮肤表现,而皮肌炎占少数的空闲的情况下,在一个大系列23。
早期的报道相关的间质性肺病与特发性肺纤维化DPM建议相似之处3- - - - - -5,24,但很可能有些情况下可能实际上对应于fibrosing NSIP,根据目前病理条件。细胞间质性肺炎也描述24,也可以对应于NSIP。最近的一项研究由道格拉斯et al。122 DPM患者接受外科肺活检得出相关的间质性肺病DPM显著特征就是病态NSIP模式在82%的情况下。NSIP出现在四个11例在另一项研究中,与摘要五11例12。除了NSIP和摘要,其他组织病理学模式描述了患者的DPM,包括弥漫性肺泡损伤1,5、组织肺炎(1、4、5、12和目前的研究),和脱皮的间质性肺炎25。
因为只有例肺活组织检查包含在目前的研究中,一些选择性偏差不能被排除在外。即,可想而知,患者临床和/或放射性的发现不典型的摘要可能被提供肺活检往往比那些典型的CT发现。因此,NSIP的患病率DPM-associated间质性肺病患者可能高估了。然而,五个病人接受了肺活检总是NSIP之前,四个被诊断为有NSIP。因此,作者认为,选择性偏差不大可能在目前的组织病理学系列。
有趣的是,一个高NSIP患病率也在组织病理学发现一系列与其他结缔组织疾病相关的间质性肺炎,尤其是系统性硬化26。NSIP发现系统性sclerosis-associated间质性肺病患者的77%,而摘要仅占7%的情况下27。NSIP也被描述在类风湿性关节炎,原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮7,8。
总之,非特异性间质性肺炎是最常见的组织学模式间质性肺炎中遇到皮肌炎/多发性肌炎,尤其是amyopathic皮肌炎患者和皮肌炎/多发性肌炎患者呼吸道症状作为初始结缔组织疾病的临床表现。临床医生应该保持警惕潜在的肌肉或皮肤的症状和“形成圆锥”每当结缔组织疾病的非特异性间质性肺炎的病理诊断。
确认
作者要感谢r . Frognier诉Leigh协助数据收集,和美国Barrot数据输入和秘书工作,和l·托马斯在几个病人临床建议。
以下的细菌“O”P参与了这项研究,包括一个或多个情况下:j·波伊尔(公报),j . Cadranel(巴黎),P .加缪(第戎),参考科迪亚(里昂),即Court-Fortune(圣艾蒂安)、b(巴黎),伽马安基丁酸P Delaval(雷恩),g . Devouassoux(格勒诺布尔),g . Mangiapan(完成),m . Reynaud-Gaubert(马赛),b . Wallaert(里尔)。
下面的病理学家参与了这项研究检查一个或多个情况下:大肠Brambilla(格勒诺布尔),f·卡普纶(巴黎),l . Chalabreysse(里昂),r·卢瓦尔(里昂),f . Piard(第戎),f . Thivolet-Bejui(里昂)。
- 收到了2003年3月10日。
- 接受2003年4月22日。
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