文摘
本研究地址是否光动力疗法(PDT)是肺癌治疗的一个有效的治疗选择。
总共24篇文章综述了两类:高级(G1)和疾病早期(G2)。细节考虑包括以下几点:1)在每个系列的患者数量;2)分段;3)方法;4)死亡率;5)发病率;6)生存;7)缓解症状;和8)同时治疗。G1(636名患者)有严重支气管阻塞性癌症和PDT主要是缓解症状。 G2 (517 patients) had early stage cancer and were treated with PDT for curative intent.
没有在两组手术死亡率。G1有5 - 28%的发病率皮肤敏感。咯血发生在两个系列;一个致命的,2.2%的发病率。几乎所有患者症状缓解。患者疾病阶段和较低的存活率提高更好的性能状态。G2晒伤的发生率8 - 28%。3例患者在一个系列(38例)咯血。生存5年之后完全缓解/响应患者为70%。
综述表明,支气管镜的光动力治疗适应症选择肺癌患者早期或晚期疾病。然而,在缺乏正式的比较研究,没有声称可以使它的优势超过其他支气管疗法。
1978年,多尔蒂et al。1表明之间的交互吸收光和血卟啉衍生物(HPD) photosensitiser管理和保留在癌症组织带来的肿瘤的坏死,这光动力疗法(PDT)是有效治疗各种恶性肿瘤。
对于肺癌,PDT指肿瘤的内镜治疗,第一的位置和程度评估诊断。然后photosensitiser管理病人注射。注入。这是之后,过了一段时间后,通过照明presensitised肿瘤的一个适当的激光,这是交付到目标组织通过通过支气管镜光学纤维。光和化学相互作用导致肿瘤的坏死。
使用上面的原理,实验和临床前工作之后,加藤21980年首次使用PDT治疗早期肺癌患者拒绝手术治疗。支气管镜的PDT后,患者完全缓解(CR) 4岁,后来死于癌相关的原因。
过去20年已经看到许多出版物PDT对肺癌显示其治疗作用在疾病的不同阶段。尽管如此,至少在欧洲,PDT尚未成为主流肺癌治疗选择虽然有迫切需要新的治疗方法除了传统的三个手术,放疗和化疗。人们普遍承认,手术和肿瘤进展在过去的40 - 50年几乎没有影响早期发现,手术切除率或肺癌患者的生存。
作者的背景进行了文献回顾评估PDT的当前状态和讨论的地方PDT治疗肺癌在整个治疗的选择。
材料和方法
文献检索是通过Medline (PubMed)上市文章PDT broncho-pulmonary癌症。此外,一些早期的原始报道,1970年代和发表的文章没有引用在PubMed通过医学图书馆。首先,从文章的摘要,下面被排除在研究:1)评论文章没有作者的个人经历;2)单一病例报告的文章;3)文章的文摘不是用英语发表;和4)文章在这个问题上发表的同一组调查人员在不同的期刊,似乎组成相同的患者人群。在这种情况下只有出版最新的更新包括在这项研究中。只有原作关心PDT在肺癌由一系列的5个或5个以上患者选择进行审查。
最早的文章,适合包含于1984年出版3和最新的日期是2003年。
有选择的文章,相关细节提取如下:1)系列的患者数量;2)特征的病人,特别是疾病阶段即。先进或早期阶段;3)方法(photosensitiser、光特性和PDT细节);4)死亡率、发病率、包括光敏性反应(晒伤),和生存;和5)伴随前和/或后PDT辅助治疗。
综述文章分为两类根据疾病的治疗阶段的人口,是由作者表示。第1类包括文章关心的晚期疾病患者(G1,表1所示⇓);通常第三和第四阶段的肿瘤、节点转移(TNM)分类宜于由于癌症的程度。第二类由文章相关治疗的患者早期疾病(G2,表2所示⇓)主要是肿瘤原位(TIS),我TNM分类阶段,主要是由于穷人一般不实用的和/或心血管病人的状态。
应该注意的是,一些文章包括患者早期以及先进的疾病在几乎相同的比例。这些被安置在两个类别。同时,几篇文章类别1包括少量的早期阶段疾病患者由于宜于对于手术的不相称。虽然这些没有特别考虑早期疾病类别,他们在讨论,当有关。
每篇文章都有一个编号,作为其识别引用的文字,表和参考书目2- - - - - -25。方法与患者评估的细节,photosensitisers、激光和仪器通常是相似的两组,一起处理。然而,回顾了文章的结果分别提出了对病人在G1和G2,分别。
Prephotodynamic治疗病人评估
在所有情况下的标准检查的病人已经PDT之前进行。这包括分段程序,组织学类型的癌症和记录肿瘤的支气管镜的范围和严重程度的内腔阻塞。在大多数系列有许多病人化疗/放疗PDT之前。
Photosensitiser
调查人员的总体多数HPD的初始阶段使用PDT在1980年代早期和porfirmer钠(PhotofrinTM后来在1990年代。药物剂量在早期的PDT是变量。后来出版物显示,标准剂量2 mg·公斤−1·bw−1。
少数患者在一个系列中使用5列车aminolevulinic酸(ALA)25。
注入photosensitiser之间的间隔和照明通常是48 - 72 h。一些作者应用照明从几个小时到24 h后photosensitiser管理17,23。
激光和光剂量
氩、各种类型的染料激光器,最近,已经用于生产红光二极管激光器。大多数的调查人员使用了红色∼630纳米波长的光。电源设置是400 - 500兆瓦·厘米−1的传播技巧来实现照明总剂量的200 - 300 j·厘米−1的肿瘤。
过程/设备
大多数作者进行PDT在局部麻醉下,尽管一些使用全身麻醉6,17,18,22,24。所有作者使用一个灵活的可视化fibreoptic支气管镜和光纤的位置,这是通过仪器的活检通道到目标组织。那些程序下进行硬质支气管镜或气管插管全身麻醉用于通风,把fibreoptic照明的工具。
治疗,在庞大的外部生长的肿瘤,间质,与圆柱形扩散的光纤放入癌症组织。肤浅的表面照明是用于早期肿瘤。
帖子PDT清创术/清理大多数调查突显了支气管镜检查。在庞大的肿瘤的存在,执行例行支气管镜的清创后立即照明和从1 - 5天后,清除残骸、粘液和fibin血块和坏死肿瘤17,22。许多清理进行支气管镜检查第二个残余肿瘤的照明。在早期癌症的情况下,大部分的作者进行清创术为了清理碎片和分泌物。
评估的结果
与先进的疾病情况下,结果是评估症状缓解,PDT肺活量的变化和支气管导管desobliteration百分比。在早期阶段疾病的结果评估的完整性消除肿瘤对治疗的反应和生存。对治疗的反应被认定为所有作者CR如果没有现在的宏观残余肿瘤,或显微镜下(细胞学、刷,活检)治疗区域。部分缓解/响应(PR)被定义为宏观减少肿瘤大小> 50%。没有响应被定义为肿瘤大小减少了< 50%。
结果
组1:晚期疾病患者
共有636名晚期肺癌患者治疗和报告在12个文件。这些病人的PDT细节如表1所示⇓。PDT在这个集团的指示是严重的支气管阻塞性癌症(> 50%),在有症状的病人。通过设计大多数作者都只有nonsmall-cell癌症治疗。然而,几个小细胞肺癌患者提交成功率与同等PDT nonsmall-cell肺癌(NSCLC)的情况21,23。
没有了系列表明手术死亡率。然而,30天死亡率记录在一个更大的系列17。
皮肤光敏性(晒伤)指在大多数综述论文5 - 28%不等21,22。在几乎所有情况下皮肤光敏性反应的严重程度被认为是温和的(1级皮肤烧伤)。
帖子PDT血液染色咳痰几天被一些作者指出。非致死性咯血发生在18%的一个系列的185名患者。致命的出血是记录在另一个系列的175名患者的2.2%。
最常见的并发症的支气管镜的PDT组与呼吸系统有关。咳嗽、咳痰的坏死碎片和不同程度的呼吸困难几天后应承担的PDT被许多作者指出。由于肺部感染性肺炎、肺炎和肺不张崩溃造成周围的纤维蛋白和坏死碎片保留罕见,通常解决以下帖子PDT支气管镜的清洗。
几乎所有病人在这组症状缓解。改进,改善通气功能匹配的客观缓解呼吸困难和咳嗽。两大系列的患者在这个小组,共有275名患者,有报道称,在PDT晚期患者的生存在很大程度上取决于阶段的疾病和病人的性能状态(PS)17,22。PS患者(世界卫生组织(世卫组织)规模)≥317或者那些Karnofsky < 50岁22,生存比那些更好的PS类似肿瘤的阶段。
所有的综述文章得出结论,PDT安全有效提供患者症状缓解晚期疾病和实质性的支气管阻塞。此外,症状改善程度相匹配的支气管desobliteration和改善胸部x光照片图像。
光动力治疗的比较和neodynium钇铝石榴石激光辐射
三篇文章报道的研究结果比较PDT和neodynium钇铝石榴石(Nd)掺钕钇铝石榴石激光在晚期肺癌患者和大量的内腔阻塞11,19,21。这些涉及267名患者随机PDT和Nd掺钕钇铝石榴石激光治疗。所有文章的结论是,PDT和掺钕钇铝石榴石激光治疗的症状缓解了类似的有效性和安全性;虽然掺钕钇铝石榴石激光治疗的效果比PDT更直接。接受PDT的患者明显延长和更大的有症状的改善客观匹配的更好的肺功能和更广泛的desobliteration支气管。也普遍认为PDT是容易执行,PDT组有生存获益,而掺钕钇铝石榴石相似疾病的阶段。
光动力治疗结合其他癌症治疗
连续掺钕钇铝石榴石和PDT在几个病人的系列。在一个试点研究支气管镜的掺钕钇铝石榴石激光治疗是使用第一个debulk选择组的气管、支气管内肿瘤病人18。应用PDT残留病变4 - 6周后。症状和生存患者的研究结果出现的结果优于PDT或单独掺钕钇铝石榴石激光疗法。然而,协议的研究是不关心的比较的总和与个人PDT。
组2:光动力治疗患者的早期肺癌
共有523名患者早期支气管癌被PDT治疗,报告在13个出版物(表2⇓)。PDT在早期肺癌的主要标志是提供潜在的治疗治疗早期癌症患者被认为是在高手术风险的类别,或拒绝操作。一些病人被PDT治疗因为手术切除可能导致贫穷的一个成功的手术后的生活质量。另一个迹象是支气管残复发15。PDT提供少量的肤浅的癌症患者,替代手术2,16。
无手术死亡发生在任何系列的G2的病人。然而,有一个数量的PDT相关并发症在一些系列,其中包括以下几点:1)皮肤烧伤的发生率/光敏性轻微程度的7.7 - -28%6,10;2)咳痰的碎片和支气管分泌过多几天后PDT是一个相当常见。气道阻塞被报道在一系列29一个病人2例12。严重的38例咯血报道三提出的爱戴和Cortese6。然而,没有记录在出血并发症两大系列,共有242名患者2,20.;3)肿瘤对治疗的反应被记录在CR > 70%的331名患者2,9,10,20.。在某些情况下CR达到90%通过额外的治疗,如放射治疗,或通过更加谨慎和精确选择患者的早期癌症。长期(5年)应承担的患者之间生存是第一阶段,反应充分治疗,一直∼70%2。当死于癌症以外的原因消除5年存活率为90%,应承担的记录在治疗肿瘤2;4)PDT在支气管残复发的癌症在三大系列报道2,3,15。林13发现三个五个复发的癌症患者在支气管残最初回应PDT肿瘤复发。这并没有被观察到在其他系列2,15的总体结果有利好。
在一个报告进行比较研究,治疗后局部病理sequellae支气管壁治疗29例(15与早期表面鳞状细胞癌和14个典型类癌)24。6个病人支气管镜的PDT,其余23支气管镜的Nd掺钕钇铝石榴石激光器(n = 6)或电烙术(EC;分别n = 17)。作者发现更多的明显导气管支气管狭窄瘢痕和重大PDT组(4/6 = 67%),相比之下,Nd掺钕钇铝石榴石(83%狭窄瘢痕和17%)或EC狭窄瘢痕(29%和7%)。然而,这项研究是nonrandomised和缺乏选择标准的指标分配到不同的组治疗和组织学类型的变化。此外,平均随访期为6个月,肿瘤的结果没有公布。
讨论
人们普遍承认,手术切除是首选的治疗的肺癌患者,他们一般和肿瘤条件许可。然而,在缺乏肺癌检测项目,在表示许多患者在疾病的晚期不可切除的肿瘤。此前,只有少数的人口会提供,或将受益于手术。考虑到一些操作的患者也会复发的疾病,很明显,对于绝大多数肺癌患者手术切除以外的某种形式的治疗需要。临床肿瘤,从治疗的角度来看,非手术病人分为两组。在一群人,从个人选择或一般临床条件差,不能提供手术治疗虽然本地化和支气管内肿瘤早期疾病。第二个病人群包括那些肿瘤不实用的手术不能切除癌症因为他们的先进的疾病。
这两个子组保持治疗挑战医生和外科医生都和自然构成PDT的主要目标,以及其他支气管疗法,如Nd掺钕钇铝石榴石激光器、EC、冷冻疗法和近距离放射疗法。应该强调,迄今为止,没有随机对比研究来评估这些不同的相对疗效和治疗效果治疗病例早期或先进的疾病。因此,它遵循许多介入支气管镜检查单位执行方法,他们更习惯。因此,没有个人的以证据为基础的相对价值的共识过程比其他选择。然而,有一些试验比较支气管镜的PDT和Nd掺钕钇铝石榴石激光器应用先进的疾病患者和实质性的支气管阻塞,参考了11,19,21。也一直有一个nonrandomised研究评价病理愈合sequellae PDT, Nd掺钕钇铝石榴石和EC治疗患者的早期肺癌,以前被称为24。在另一个评论文章基于荟萃分析作者回顾了证据使用PDT,近距离放射疗法、电烙术、冷冻疗法和Nd掺钕钇铝石榴石激光治疗早期肺癌的治疗方案管理26。基于证据的水平和效益,作者做了分级的建议表明PDT乙级、电烙术,近距离放射疗法、冷冻疗法等级C和Nd掺钕钇铝石榴石激光疗法是最推荐的治疗。
综述24篇文章涵盖1159名患者和扩展的18岁显示支气管镜的PDT已经被世界各地许多思想有一个重要的治疗作用在两组患者中,肿瘤可以确定诊断。虽然,因为转诊模式,几乎所有的研究都是关注非小细胞肺癌,PDT也被证明是有效的治疗小细胞癌组织学类型2,22。然而,相关的关注这一事实因为PDT是依赖化学photosensitiser之间的交互(药物)和适当波长的光(氧气)的存在其效果受诸多因素的影响。其中包括类型和剂量的药物,从政府到所需的时间治疗剂量保持在目标组织,光的类型和剂量及其传播通过正常和异常组织。这些因素负责PDT的明显变异方法由不同的作者,部分反映了在表1⇓和2⇓。然而,现在有一些从业者中,因此标准化的协议,至少对于Photofrin (fda批准肿瘤光敏感剂卟吩姆钠),目前许可药物最常用的broncho-pulmonary癌症。这反映在最近的出版物和表1中给出⇓和2⇓。
在早期阶段疾病的作用PDT是治疗的目的之一。表2详细的分析⇓文章表明,在早期阶段癌症(这和I期),CR的变量时间实现绝大多数病人。在某些情况下CR的长时间达到治愈疾病的。在爱戴et al。6在一系列的38例,CR持续了54个月onethird的病人。日本的经验2,27表明CR > 90%预计会在那些早期的癌症肿瘤大小是< 1厘米。在这类病人量PDT生存在一个类似的阶段出现与手术切除。在这种情况下重要的是要注意,CR的概念指的是当地的治疗效果和依赖的时间多一个病人被检查诊断。然而,它反映了治疗的效果在时间的函数(持续时间),这反过来又依赖于初始精度评估病变的范围和深度的临床医生以及光doseandits传播的有效性。因此,作者相信解释CR和其总体持续时间的意义,每个人都应该考虑上面的考虑。同样,作者认为病理sequellae PDT,如明显的纤维瘢痕24应该看的疾病的预处理评估的准确性,以及药物剂量。这种肿瘤的深度参与评估和定义相关的一个问题肤浅的早期癌症的治疗。最新进展在支气管内超声(欧洲)表明,该方法可以有效地部署在规划PDT和评估结果28。
许多作者注意一个事实:在某些早期癌症患者疾病并不局限于单一节段/大叶性支气管但向近端或远侧地扩展到多个段,有时相反的肺。这占了一些系列的病变的数量超过患者的数量(表2⇓)。在少数患者手术切除可能但牺牲广泛切除和重大损失健康的肺实质。这种情况下构成的主要适应症PDT治疗作为唯一的方式或作为一个初步时肺切除后所致PDT的癌症是减少允许更少的粗放经营9,21,27。早期癌症病人的监测,或可能成为适合手术,但是与PDT治疗是至关重要的,因为所爱戴和Cortese9。这些作者治疗早期癌症患者13人10 (77%)CR。其余三个病人,在他CR被监测显示不持续,与一个成功的结果提交给手术切除。在这方面相关的注意,映射的位置和程度,支气管粘膜参与癌症是强制性的准确定位和照明的病变。同时,这种映射在支气管癌早期可能不完整或准确标准白光支气管镜检查。荧光支气管镜检查利用蓝光(440 nm波长)可以提高诊断的准确性和定义的程度是和intra-epithelial癌症在支气管内29日。
一个重要的领域,吸引了一些调查人员的注意,是支气管残复发afterpulmonary切除。同时几个系列,包含一个发起这样的患者使用PDT治疗成功13,15大型系列报道将是可取的。如欲和荧光支气管镜检查可以使用为了确定范围和深度的树桩渗透和复发28,29日。
分析的文章关注PDT在先进stagedisease(表1所示⇓)显示一些重要点有关这类形式80 - 85%的肺癌患者人群。许多病人在这个组已经提交给化疗/放疗与持久性或当地支气管内肿瘤的复发。PDT似乎是有效地实现本地公关/ CR与改善肿瘤病人的症状,特别是呼吸困难,在大多数情况下。审查表明没有证据之间的不相容PDT和化疗/放疗。它也表明,在先进的情况下与主要endo-luminal支气管阻塞,PDT一样有效热激光治疗、更持续的优势的结果。此外,有证据表明使用顺序掺钕钇铝石榴石激光器和PDT的好处18。然而,应该反复强调,纯粹从减积的观点来看,Nd掺钕钇铝石榴石激光器立即达到支气管desobliteration的目标,这与PDT,情况就不一样了。也再次强调缺乏相关的随机研究,比较和对比的影响主要内腔治疗方法(PDT, Nd掺钕钇铝石榴石、EC、冷冻疗法和近距离放射疗法)。在先进的疾病治疗这意味着没有人可以声称结果要优于另一种。
一个实用点,走出两个综述的文章在G1病人17,22涉及275名患者的影响是PS和转移性疾病(四期)的生存。事实上,在这些文章更好的患者比例的40%,(< 2)有2年生存与对于那些PS > 2 5%,具有统计学意义22。这表明这些病人不应考虑PDT。
文章综述都没有提到成本的问题。这可能是由于这样的事实:直到最近,所有的photosensitisers(药物)许可,因此,成本在很大程度上是被研究经费。至少一种药物的许可(Photofrin)都由食品药品监督管理局(FDA)和欧盟(EU)当局意味着药物必须由卫生部门,因此,PDT许多中心被认为是昂贵而其他支气管内程序。然而,迄今为止,没有任何研究PDT的成本相对于其他内腔进行了程序。presentclimate的然而,“认钱不认人”的态度在医疗、成本的问题必须通过一个适当的控制研究。
从一开始,卟啉衍生物,尤其是HPD Photofrin,最常用的photosensitisers,激活激光在630纳米范围内的红光。近年来,自Photofrin许可用于治疗晚期肺癌FDA和欧盟机构的许可,使用这种药物已成为photosensitiser的选择。重要的是要注意,其他无证photosensitisers用于内窥镜PDT对肺癌但很少和少量的情况下。四氯(m-hydroxyphenyl)已经被一些30.但没有结论可以从出版文学由于缺乏精确的信息相关的专门用于肺癌。系统性的阿拉巴马州才在一个小系列25。目前的数量lungcancer药物的病人除了Photofrin已经太小用于结论是关于他们在内窥镜支气管癌的情况下安全性或有效性。
评论文章关心PDT在早期和先进的疾病(表1⇓和表2⇓)表明广泛皮肤光敏性反应的发生率(晒伤)。这是一个禁止使用PDT的因素。然而,最近的工作经验和分析,参考已经做出,表明患者在晚期疾病组(四期)和/或较差的PS不应该称为PDT17,22。此外,晒伤可以大大减少了并发症积极咨询的患者和彻底的员工教育17。
结论
综述表明,支气管镜的PDT既安全又有利于肺癌患者的肿瘤可以被识别和访问诊断。
在疾病晚期PDT是减轻和缓解症状的治疗方案的患者主要气道阻塞。它还可以使用结合放疗和/或化疗或热激光(掺钕钇铝石榴石)。选择的患者是很重要的,需要良好的判断力。转移性疾病和贫穷PS应该优先,接受其他支气管疗法,如掺钕钇铝石榴石激光器。
早期肺癌支气管镜的PDT似乎是首选的治疗:1)那些不适合手术切除或拒绝操作;2)支气管残肿瘤浸润或复发;和3)多个站点的癌症患者。
PDT也可能一个地方对一些广泛的肤浅的支气管癌患者与手术切除。
本文提供了足够的证据,光动力治疗是一种有效和有价值的肺癌治疗和应被视为这一疾病的治疗选择之一。然而,应该理解的是,到目前为止,有一个缺乏证据基于前瞻性随机研究关于光动力治疗支气管治疗方法和与其他相比,因此,没有一致的意见的相对价值与其他支气管内窥镜相比光动力治疗疗法。
脚注
↵社论评论见399页。
- 收到了2003年1月15日。
- 接受2003年4月14日。
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