肺减容手术(LVRS),最初Brantigan > 4年前提出的et al。1又一次被库珀et al。2。这个先锋工作提供了巨大的激励不仅对全球其他研究小组证实LVRS的功效,以及发现标准病人的选择和预测结果,但是也是一个独特的机会,全面研究终末期肺气肿的生理学。
临床医生有机会观察肺功能显著改善气短和适当选择手术后病人不需要不相信这种变化是真实的,不能归咎于安慰剂效应。几家大型案例系列中心有相当的经验已经证明了手术死亡率低(< 5%),显著改善症状、肺功能、运动能力在短期和中期LVRS之后3- - - - - -7。三个前瞻性随机研究证实功能改进操作组,而这并不是观察conservativelytreated控制臂8- - - - - -10。然而,争议仍然对潜在益处和风险的过程11,12。这促使权威杂志的编辑声称只有充分控制临床试验证明LVRS最终作品13,14。
最初的热情LVRS很快抑制由于报告手术死亡率高达17%9。对医疗保险索赔的评估显示,一个6月16.9%的死亡率15。因为许多外科医生开始执行LVRS绝望的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者没有包括他们至少在前瞻性病例分析确定一定的质量控制,这是可以理解的,一些健康保险公司在美国停止支付LVRS。最终,国家心脏、肺和血液研究所和医疗保险和医疗补助服务中心(原卫生保健筹资管理)赞助一个多中心,随机临床试验,国家肺气肿治疗试验(净)。
17岁诊所,共有1218例重度肺气肿患者接受了肺康复,随后被随机分配接受LVRS或继续接受治疗。八个中心执行LVRS仅靠正中,三个中心,仍仅胸外科,和六个正中orvideo-assisted胸手术。病人进行了重新评估在6个月,12个月,每年。主要结果措施总体死亡率和最大运动能力的变化周期测力计测量。二次结果措施包括肺功能,走在6分钟的距离,和问卷调查的结果对与健康有关的生活质量,和呼吸困难。
起初的研究中,研究人员提供了数据和安全监测委员会停止准则,它被用来识别子组,受益于肺容积减少手术,以及子组的风险不可接受增加的过程。调查人员和数据和安全监测委员会认为一个30天的手术死亡率> 8%是不可接受的。2001年4月,这些分析表明,某些患者增加30天死亡率。这导致了早期新闻发布的文章引起了广泛的关注新英格兰医学杂志》上16。69年的患者在一秒用力呼气量(FEV1)≤20%预测和一个均匀分布的肺气肿在计算机断层扫描或一氧化碳扩散能力pred≤20%, 30天应承担的手术后的死亡率是16%,而在70年0%的速度匹配medically-treated患者(p < 0.001)。幸存者在这群只经历了小改进的手术在6个月的最大运动能力(p = 0.06),走的距离6分钟(p = 0.03), FEV1(p < 0.001),但类似的健康相关的生活质量而接受医学治疗的病人。基于这些结果,患者的引用特性不再招募试验和被认为是贫穷LVRS候选人。
最近,热切期待完成最后的结果已经出版17。结果显示680年总体死亡率没有区别病人分配到手术的手臂与610个病人分配到医疗部门(1.1每人每年死亡)后平均29.2个月的随访观察期间。2年之后,意味着值最大运动能力,FEV1的幸福和质量更高的手术与医疗集团相比,和运动能力提高了> 10 W组15%的患者在手术,相比之下,3%的患者在药物治疗组(p < 0.001)。因此,该大型随机试验证实LVRS选择患者的有效性。净的重要目的之一就是识别子组的患者可能受益或从LVRS风险增加。作者列表16个病人的特征,他们认为在定义这样的子组。在一个事后分析他们发现患者主要是肺上叶肺气肿和运动能力低,手术死亡率低组比药物治疗组(死亡的风险比,0.47;p = 0.005)。另一方面,患者nonupper-lobe肺气肿和运动能力高,手术死亡率高组比药物治疗组(危险比2.06;p = 0.02)。25瓦的最大工作负载女性和男性40瓦被用来区分低和高的运动能力,因为这些性别截止点被发现与微分关联最好从LVRS死亡的风险。进一步亚组分析显示,患者肺上叶肺气肿和高基线运动能力没有生存受益LVRS但是一种改进的运动能力,而nonupper-lobe肺气肿患者和高运动能力没有统计上的显著差异在生存或运动能力LVRS后与治疗。
答案从国家肺气肿治疗试验
肺减容手术的主要影响是什么?
这广泛的试验证实了三个随机试验的结果和几个以前公布的不受控制的系列;精心挑选严重肺气肿患者仍然相当有限,气短尽管最佳药物治疗,包括全面的肺康复,受益于LVRS缓解呼吸困难,生活质量、肺功能和运动能力。LVRS可以执行与围手术期死亡率相对较低为5%。
高危患者的围手术期死亡率?
LVRS受到高围手术期死亡率在患者肺功能,尤其是气体交换,严重受损的由FEV进行估算1pred≤20%,次呼吸扩散能力pred≤20%,由于几乎完全摧毁了肺(“消失的肺”)作为评估的胸部电脑断层扫描。这类病人从一开始就被排除在LVRS最有经验的全球中心,根据声音的生理因素导致围手术期死亡率< 5%18。
肺减容手术延长寿命吗?
正确选择患者的生存不是缩短LVRS,在一些患者甚至可能得到改善。提出数据提供有价值的信息的自然历史和生存和人口特征明显的严重慢性阻塞性肺病患者接受保守治疗后2年。这将是有趣的生存数据的观察时间后5年。
可以从肺气肿肺减容手术的响应形态预测?
要点确认发现一种异构肺上叶的肺气肿患者经历更大的功能比其他类型的患者改善肺气肿形态7。然而,审判不排除,肺气肿患者均匀分布也可能受益于LVRS。
开放式的问题
手术结果依赖于负载的情况下,即。一个团队的经验。特别是,经验可能发挥重要作用在齐次型肺气肿的情况下,位置和数量的可切除的组织在哪里不如异构肺气肿患者良好定义的。17岁,608名患者接受手术中心,使平均36干预措施执行在每个中心的几年中,最有可能由几个外科医生。这个数字远远低于报道团队与大系列3,7,19。
最后的报告只有FEV的变化1、最大福祉的工作量和质量和数据提出了直方图的变化从基线17。各种有趣的功能方面,如气体交换的程度的恶性通货膨胀和参数,在纯净的报纸不报道或附录。因此,很难与发表的数据进行更详细的分析和比较。然而,尽管这种限制,FEV似乎取得了提高1明显低于文献报道3。当前作者分析结果对FEV的变化1手术后3 - 6个月,以类似的方式显示数据最后的实验(图1所示⇓)。在作者的研究中人口的比例患者术后FEV的变化1> 10% pred高,死亡率低,相比净和库珀的结果一致et al。2。这可能涉及到不同的病人选择、手术技能,和各种其他因素。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/22/4/571/F1.medium.gif)
变化在一秒钟用力呼气量肺减容手术后6个月(LVRS)国家肺气肿治疗试验(65% > 0,35% < 0,p < 0.001, n = 508,修改16)(└),3 - 6个月内LVRS苏黎世大学医院(90% > 0,10% < 0,n = 173) (
)。
分类主要是肺上叶和nonupper-lobe肺气肿是一个粗略的简化,这并不能反映肺气肿形态在日常实践中遇到的范围。更详细的分类测试肺气肿的作用形态的结果LVRS会扩展先前的知识这种分类的作用20.。
α1抗胰蛋白酶应承担的患者(A1ATD)缺乏先进受试者患有肺气肿的一个重要范畴。一些不受控制的研究报告的结果,患者通常是主要的一个子集,但不仅限于,异构下叶肺气肿21,22。在A1ATD功能性手术后收益可比在6个月,但短持续在大多数比纯粹的吸烟者的肺气肿。然而,一个庞大而无法解释变异性的影响LVRS是患者中发现23。在净A1ATD没有声明为一个排除标准。当前作者预计,补充分析将报道,在这个有争议的问题上作出一些解释。
肺康复持续6 - 10周的先决条件是候选人随机净。没有提供信息多少这个门诊过程改变了运动能力和健康相关的生活质量。
低运动能力被认为是一个有利的结果的预测患者的肺上叶,以及基于一个nonupper-lobe肺气肿事后分析。这需要在未来的调查确认24。此外,运动能力评估的周期与患者呼吸肌力测试30%的氧气。这是不寻常的在大多数肺功能实验室。
成本效益的问题是复杂的,尤其是LVRS等程序,主要目标是辩解,而不是生命的延长。净的发现,LVRS昂贵相对于药物治疗,就不足为奇了25。正如所料,成本效益比率为LVRS相比,医疗是最大的集团LVRS给最好的改善甚至生存产生积极的影响,即。主要是肺上叶肺气肿患者,运动能力低。然而,成本计算将与每个不同的卫生系统和发现可能不适用于大多数的欧洲中心。
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