文摘
当前研究的目的是调查的长期影响夜间的无创性(positivepressure)通风(NIV)睡眠,sleepdisordered呼吸(SDB)和呼吸功能在儿童和青少年进步的神经肌肉疾病(NMD)。
30例(12.3±4.1岁)与各种遗传NMD服用和合通气不足(n = 14)或症状深发展(n = 16)。患者前瞻性与睡眠研究之后,肺量测定法和吸气肌峰值压力。十个病人之前和之后进行了研究三个晚上从和合撤军。
和合正常化夜间气体交换在所有患者和患者昼夜气体交换通气不足。影响持续超过25.3±12.7个月。夜间经皮的二氧化碳分压的改进(基线与最新控制)7.1±1.3,5.5±0.6 kPa(53.7±9.9, 41.6±4.8毫米汞柱),diurnalcarbon二氧化碳动脉张力从6.3±1.6,5.4±0.5 kPa(47.5±11.9, 40.6±3.6毫米汞柱)。
和合改善呼吸障碍指数、微觉醒从睡眠,夜间心率和睡眠结构。杜氏肌萎缩症肺活量减少五个青少年−183±111毫升·年−1但是在25名儿童与其他条件下保持稳定(8±78毫升·年−1)。三个晚上在10之前撤出和合稳定患者导致迅速恶化的深发展和气体交换回到基线但可以立即恢复正常的和合。
侵入性(positivepressure)通风良好的长期影响夜间和白天的气体交换和nonDuchenne神经肌肉疾病患者的睡眠和肺活量。表示在儿童和青少年与症状sleepdisordered呼吸或通气不足由于神经肌肉疾病。
支持由ofEssen大学授予# 107505 0 / IFORES,应承担的科研补助金由德国VitalAire GmbH和海纳&洛温斯坦GmbH,阿尔弗雷德·克虏伯·冯·波伦和·哈尔巴赫的基础。¶本文两位作者同样的贡献。
呼吸肌肉无力的必然结果是许多儿童神经肌肉疾病(NMD)。它会导致严重通气的限制,导致进行性呼吸衰竭,是早期死亡的主要原因。呼吸衰竭的损失直接相关,呼吸肌肉力量和肺活量和显示特征进化从正常通风白天和sleepinduced hypopnoeas通气的温和度限制,快速眼动睡眠(REM)和nonREM肺换气不足严重通气的限制1,2。连续的肺换气不足,共同在吸气肺活量(IVC) < 40%的预测,在白天血碳酸过多症。白天呼吸衰竭是非常普遍的在印度河流域文明pred < 20%2支持无损,代表一个接受指示(positivepressure)通风。和合,应用间歇性和最好在睡眠,缓解呼吸道肌肉工作的呼吸和增加肺泡通气量3- - - - - -5。
与杜氏肌肉营养不良症(DMD)青少年和成年人各种慢慢进步NMD或限制性的胸疾病已经表明,和合应用在睡眠期间,持续改善周日和夜间气体交换5- - - - - -8、症状和生活质量9- - - - - -12和生存6,13。和合,因此,被认为是一个高度有效的治疗慢性呼吸衰竭由于NMD和共识会议最近发表的指南和合包括NMD的起始14。受益的证据,但是,仅仅是基于onnonrandomised研究和儿科设置仍然寥寥无几,特别是NMD DMD15,16。早些时候的一项研究的10个孩子夜间肺换气不足报告有效治疗但可怜的公差小于10岁的病人17。另一个最近的研究包括混合NMD报道立即改善夜间气体交换在21个学科和良好的面具宽容随着时间的推移,但没有提出长期气体交换数据或肺功能18。之间的差距扩大使用你们的儿科设置,因此理解儿童的长期影响仍然很大19。
目前这项研究作者进行前瞻性调查夜间和合的影响:1)日间和夜间气体交换,2)睡眠和sleepdisordered呼吸(SDB),和3)肺癌和呼吸道肌肉功能在儿童与DMD和各种各样的NMD除了DMD的3年。
方法
主题
自1997年以来,夜间和合已经开始在38个进步NMD的孩子。八个孩子被排除在研究;六< 5岁因为没有肺功能可以获得和两个因为没有定期跟踪已经成为可能。剩下的30名儿童和青少年,16个女性和14名男性(年龄在12.3±4.1岁,范围6-19岁)进行了研究。
适应症和合白天通气不足(n = 14)或症状深发展(n = 16)。九个受试者先天性肌肉萎缩症(12.2±3.4岁),五个DMD(16.6±1.5岁),6个有中间I II型脊肌萎缩症(SMA, 7.7±1.0岁),五个有SMA II型(10.0±3.3岁),两人少年类型的酸性麦芽糖酶缺乏症(17和19岁)都有遗传电机和传感器神经病变类型我(12岁),centronuclear肌病(8岁),或nemaline肌病(14岁)。儿科神经学家已经评估所有患者和组织病理学诊断已经证实,在分子水平上适用的地方。18例(10与SMA科目,七个CMD和一个DMD)经历≥3胸部感染每年需要抗生素治疗。Twentythree受试者moderatetosevere脊柱侧凸的14开始前接受脊柱稳定的和合,24受试者轮椅使用者。
肺癌和呼吸道肌肉功能
印度河流域文明、用力呼气量(用力肺活量(FVC),在一秒用力呼气量(FEV1))和吸气肌峰值压力(PIP)测量与手持肺活量计/压力计(ZAN Meßgerate, Obertulba,德国)。最好的三个使用一致的努力可变性(< 5%)。预测值的印度河流域文明来自发表的数据20.,21预测,PIP值(kPa)计算方程2.43 +(年龄×0.34)21。动脉血气测定室内空气从紧张arterialised耳垂血自动血气分析仪(AVL 500年,AVL列表;GmbH Medizintechnik,奥地利格拉茨)。二氧化碳通气不足被定义为白天动脉张力(P,有限公司2)> 6 kPa(> 45毫米汞柱)。
睡眠研究
初始睡眠研究进行了完整的多导睡眠图(PSG, n = 22)或心肺polygraphy (n = 8)包括经皮的二氧化碳分压(Ptc,有限公司2辐射计,哥本哈根,丹麦)测量。他们记录到计算机工作站(Embla 2.0, Flaga医疗器械,雷克雅未克,冰岛)得分手动和解释根据当前的指导方针22,23。的Ptc,有限公司2每次测量前设备校准和调整病人的P,有限公司2。没有补充氧气。研究提前终止,并在两个主题,一个昼夜呼吸衰竭和其他严重夜间低氧血,立即制度和合。深发展被认为是现在如果呼吸障碍指数>每小时10事件,和夜间通气被定义为Ptc,有限公司2> 6.7 kPa(> 50毫米汞柱)>总睡眠时间的50%24。
无创通气技术
和合是采用pressurepreset通风循环pressureassist模式(BIPAP和谐;美国宾夕法尼亚州Respironics, Murrisville;Helia;Saime,萨维尼勒寺、法国;区内二圣;Resmed有限公司,澳大利亚悉尼)。呼吸机设置在床边的帮助下选择个人pressurevolume滴定曲线,旨在增加潮汐通风,抑制了病人呼吸道引发的努力,优化patientventilator同步。调整了在接下来的一夜的睡眠研究aimof正常化气体交换(意味着oxyhaemoglobin饱和度(年代啊,一个2)≥95%,的意思Ptc,有限公司2≤6.7 kPa(≤50毫米汞柱))和完全抑制深发展。平均通风机设置如下:吸入气道正压13.9±3.1而言不啻2O(范围8-19而言不啻2O),呼气气道正压4.4±1而言不啻2O(3 - 8而言不啻范围2O)、备份呼吸速率每分钟19.6±2.5次(bpm) 14 - 24(范围bpm)。
面具被选,确保舒适但空气密封。完整的海市蜃楼面罩(Resmed,悉尼,澳大利亚,n = 10)是使用最频繁,除了custommade面具25覆盖鼻子和嘴(n = 7)和鼻子(n = 8),和其他商业鼻子面具(n = 5)。通风对病人使用面罩配备电池和低压力和电源故障警报。患者和医护人员在设备使用培训。18个受试者胸部感染或频繁咳嗽流峰值< 150 L·分钟−1也指示协助咳嗽使用间歇hyperinsufflation positivepressure呼吸装置。
跟踪
后续在初步调查和研究所的和合在3 - 6 (n = 30), 12 - 18 (n = 30),能力(n = 20)和≥36个月(n = 9)。它包括肺和呼吸道肌肉功能测试,动脉血气(ABG)至少8 h后室内空气自然呼吸,在夜间和PSG / polygraphy capnometry和合。呼吸机设置的变化或面具都是必要的。Selfreported和合使用控制检查通风机的计。13个病人被包括在研究和合对生活质量的影响9,12。
退出无创通气
至少6个月后成功的和合所有病人被要求休息3晚上从和合前以下控制访问。这是强调病人应该恢复和合的反复出现的症状。10的30个病人完成审判后被重新评估,三个晚上没有16和2夜后恢复和合。
统计分析
你们对气体交换的影响,分析了肺功能和睡眠使用成对Wilcoxon测试和斯皮尔曼等级相关的测试。组比较独特的NMD和和合撤军的影响进行了测试使用方差分析(方差分析)。所有结果都意味着±sd。p值p < 0.05被认为是重要的。
结果
观察时间(从和合最新跟踪)平均为25.3±12.7个月(范围8-60月,表1⇓)。在观察期间患者的身高和体重从141±21厘米增加到145±20厘米,32.8±20.4公斤到35.8±20.7公斤,分别(p < 0.005)。
在26个病人/父母selfreported使用夜间和合8 - 12 h在每周至少6天。4名患者/父母报道一个中断使用3 - 4小时的睡眠最天的一周。八个病人使用和合断断续续在小睡和上呼吸道感染。病人/父母报告被整合到通风评估在所有情况下。
无创通气对气体交换的影响
长期和合改进或正常化的意思年代啊,一个2和Ptc,有限公司2(90.5±7.9%至96.3±1.5%和7.1±1.3 kPa 5.5±0.6 kPa(53.7±9.9毫米汞柱,41.6±4.8毫米汞柱),p < 0.001),最低点年代啊,一个2、最大Ptc,有限公司2每分的睡眠时间和低氧血和血碳酸过多症(图1所示⇓)。夜间心率下降从bpm 104.7±14.3 preventilation 86.4±12.6 bpm在和合(p < 0.01)。
和合还导致白天持续改善气体交换,从ABG画≥8 h的自主呼吸(表1所示⇑)。在周日通气不足(n = 14)患者动脉氧张力(P啊,一个2)从8.7±1.8增加到11.3±1.1 kPa(65.3±13.2, 85.1±8.5毫米汞柱),pH值从7.33±0.05,7.38±0.03,和P,有限公司2降至7.5±1.3,5.7±0.3 kPa (56.4±9.5, 42.8±2.6 mmHg) (p < 0.01)。个人数据如图2所示⇓。
无创通气的影响睡眠和sleepdisordered呼吸
搭配完整的PSG和合在和合可以进行启动前17个病人。和合有效抑制深发展和改善睡眠(表2⇓)。在和合呼吸干扰和相关的脑电图(EEG)微觉醒正常化。轻度睡眠的比例(阶段1和2)减少和慢波睡眠(阶段3和4)增加。
退出无创通气
八个病人拒绝NIVwithdrawal 12做出了尝试,但重新回到和合主要在第一天晚上因为显著的症状发生。最后十个病人,七日呼吸衰竭和三个深发展,完成三个晚上没有和合。在这些患者中撤出导致迅速恶化的夜间和白天的肺换气不足几乎回到基线。立即恢复和合在接下来的夜晚正常化夜间呼吸和周日2天/天内血液气体(图3所示⇓)。没有显著差异在肺部和呼吸道肌肉功能的措施后撤军后,恢复和合。
无创通气对肺部和呼吸道肌肉功能的影响
限制性通气的缺陷(印度河流域文明27.2±15.3%)出现在所有的病人在研究条目。在观察期间印度河流域文明下降了82±246毫升,预计每年2%。印度河流域文明的变化之间的不同的不同诊断实体NMD(表3所示⇓)。它拒绝183±111毫升·年−1与DMD青少年,不成长,没有进展的脊柱侧凸,但平均其他疾病患者没有明显变化。在年幼的儿童与SMA和先天性肌营养不良,大部分研究病人,印度河流域文明高度异构,显示改善7、5、稳定和缓慢或快速下降9个病人,与脊柱侧凸的进展。
吸气肌肉压力,你们之前也严重受损。它从2.5±1.2 kPa略有好转(40±20% pred) 2.8±1.2厘米kPa (44 pred±20%。,p = 0.11)。这种效果在所有的病人,无论NMD实体。
讨论
你们在过去的几年中已经成为标准治疗急性和慢性呼吸衰竭的各种原因,包括成人神经肌肉疾病27。和合改善气体交换通过增加潮汐通风,卸载呼吸肌肉,并可能通过调整呼吸中枢化学敏感性4,28,29日。有利的影响发病率、生存和生活质量已被证明与DMD成人神经肌肉疾病和青少年,一个渐进的和高度可预测疾病进展6,13,30.,31日。受益的证据在其他NMD尚不明朗,部分原因是担心过度严重残疾生活的延伸,面具不耐受,适当的起始时间不确定性的和合阻碍了它的广泛应用。担忧可能会减弱,然而,在最近的一份报告你们的有益影响气体交换和良好的面具宽容随时间甚至比DMD小孩与其他NMD18。
本研究证实了有利于气体交换的影响,但又扩展了现有的数据通过展示的一致性效应超过5年的观察期,加上睡眠质量明显改善,肺和呼吸道肌肉功能的稳定,以及迅速恶化的气体交换在短暂的通风暂停。
和合是制定的目标实现过程中血碳酸正常通风。3 - 7天内的目标意识到使用flowtriggered住院,pressurecontrolled通风方式,必要时定制面具覆盖鼻子和嘴巴,最小化deadspace和空气泄漏和促进通风机循环。床边多努力去寻找最佳的呼吸机设置。有效地卸载时,自发呼吸速率迅速下降到备份速度,夜间心率下降了15%基线和病人一般通风开始后不久就睡着了。
气体交换正常化迅速在早期治疗阶段,并继续提高在头几个月。改善气体交换的坚持通过白天间隔的自主呼吸,观察此前报道,归因于通气控制中心的重置4,28。
的有害影响呼吸道肌肉无力,然而,证明了虽然完全可逆的迅速恶化的夜间和白天的气体交换在只有3天的通风暂停十病人。对比研究H生病了et al。4组成,其中包括6名成人与主要限制性胸壁疾病在1周退出和合没有改变昼夜血液气体,在儿童呼吸道肌肉无力的常规夜间使用先进和合似乎有必要保持取得的成果。
通过扩展你们的指示有症状患者睡眠hypopnoeas和夜间血碳酸过多症的问题适当的时机发起和合。许多神经肌肉疾病,尤其是那些包含在目前的研究中,的特点是弥漫性呼吸肌肉的参与和进步的肺和呼吸道肌肉功能的下降。深发展、夜间和白天hypercapnic肺换气不足是常见的并发症,进化的函数通气的限制1,2,8。制度和合为症状性睡眠呼吸不足,虽然在最近的一次Cochrane综述不推荐32似乎合理的预期发展夜间肺换气不足和慢性高碳酸血症可能削弱中枢呼吸驱动和触发后续白天呼吸衰竭。4,5。此外,和合改善睡眠质量,明显提高睡眠效率和深度睡眠,睡眠和减少光和微觉醒。
该研究的不足之处是,症状和生活质量没有跟随系统。然而,20名患者包括13只深发展拒绝撤出和合因为他们经历过重大症状没有你们睡觉时。所有10个病人退出和合睡眠障碍有经验的再现,白天症状和容忍三个晚上没有和合的过程中遇到了一些麻烦。这个简单的试验和孩子们的优秀合规提供令人信服的证据,目标是改善睡眠夜间通风与主观的改进,被视为非常有益。另外13个病人在当前的研究中都包含在另一项研究和报告重要的和相关的症状缓解和改善生活质量9,12。
当前作者强烈觉得它不再是合理的抑制,否则是公认的一个有效的治疗在夜间肺换气不足等条件由于肥胖或慢性阻塞性肺疾病(COPD)从严重的残疾和症状的孩子。
和合对肺功能的影响不明显,部分是因为肺功能变化的自然数据稀缺。在非检测DMD患者肺功能保持相当稳定,甚至略有改善。在这些患者相关下降印度河流域文明总是伴随着脊柱侧凸进展。相比之下印度河流域文明DMD患者的下降最为明显。他们失去了每年183毫升,等于200毫升·年−1之前报道33。
最少、吸气肌肉压力在所有患者明显下降。与成人相比以前的观测34并没有恶化,但通风期间略有好转,DMD的男孩尽管并发肺活量的衰落。这可能表明,呼吸道肌肉休息和重置的呼吸中枢点有限公司2是主要的机制。
总之,目前的研究表明,长期使用无创通气良好的耐受性和高度有效地扭转sleepdisordered呼吸和慢性呼吸衰竭患儿神经肌肉疾病。因此,定期和系统化的评估包括睡眠研究是至关重要的。无创性通气应该建议孩子sleepdisordered呼吸时最初的审判是容忍和症状改善,但它是强制性的长期一旦发生呼吸衰竭。
- 收到了2003年4月21日。
- 接受2003年6月3日。
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