介绍
p·伯尼
慢性阻塞性肺疾病(COPD)威胁一个新兴的公共卫生危机。的两个主要的司机是世界人口的老龄化和令人印象深刻的,如果可悲,成功迫使跨国烟草公司的开放世界市场。尽管世界卫生组织估计,COPD是第六个范围内最常见的死因,到2020年,这将是第三个最常见,慢性阻塞性肺病也绝大多数影响穷人和孤儿条件已经广泛被科学家和各国政府所忽视。虽然戒烟的成本效益,肺康复,和长期氧疗法在疾病的后期都高,毫无积极治疗,目前可以提供。
最近,随机对照试验,特别是COPD患者的吸入激素(ICS)并没有表现出任何的修改与疾病相关的肺功能的下降。然而,分析表明这些药物可以减少急性加重,这是相关的生活质量。这些发现仍有争议,因为在某些情况下,他们都是基于二次分析,有不可避免地进行选择的数量,结果似乎敏感试验和置信区间的设计往往是宽。最近,证据已经开始出现,可能使用ICS和长效β2受体激动剂也可减少死亡率,以及在这些患者急性加重。慢性阻塞性肺病加重病人的,尤其是那些导致住院,医疗体系中一个重要的成本动因,可能占到四分之三的COPD患者的额外成本。缺乏良好的替代疗法,这种效果显然是重要的不仅给病人,而且卫生服务。
新证据,然而,不是从实验研究,但从观察研究基于多种管理数据库。虽然这些数据库有发展的一个重要组成部分药物效果自1960年代以来,信息中包含的数据的解释是不简单。最近,美国Suissa提出特定问题的一些估计ICS COPD从这些来源的影响,所谓“不朽的时间”的问题。这种偏见产生时间分配给控制(或治疗)组“无事”即使没有事件期间可能发生,因为在这项研究中使用的定义。建议一些报道,ICS COPD患者可以有效地降低死亡率占这种偏见。结合效果惊人,估计使用这些方法,这种偏见对这些报告的可靠性产生了怀疑的发现。
提出的问题不仅与当前讨论的有效性ICS在慢性阻塞性肺病,但影响范围广泛的常见问题在卫生政策。使用的数据库是非常重要的,而不是简单地代替随机临床试验,将太大或昂贵的进行。他们也是很重要的一个更广泛的了解药物治疗的有效性。通常,试验中不切实际的希望提高效率进行更广泛的人群,因为他们是在一个高度受限的患者组或因为使用药物在实践中受到的可用性或病人的依从性。这些问题需要探索和这样做的方法之一是通过使用管理数据库。因此强大的解释这些数据足够的决策的关键。
《会饮篇》报道,这里聚集了一群有经验的科学家们在这个领域,许多人使用不同的数据库,探索ICS的有效性问题,在大多数情况下,长效β2受体激动剂来改善COPD患者的结果。结果不仅是一个优秀的回顾已知的这些药物的有效性,也是一个重要的审查方法,使用的问题,潜在的缺陷管理数据库pharmacoepidemiological研究。
研讨会的想法源自美国Suissa麦吉尔大学之间的讨论,蒙特利尔,加拿大,和葛兰素史克的J.B.索里亚诺,Greenford、英国、和由葛兰素史克公司财务支持。程序将感兴趣的那些感兴趣的治疗慢性阻塞性肺病和任何感兴趣在学部管理数据库的适当使用。
慢性阻塞性肺病的流行病学:概述和美国的观点
波长计Vollmer
总结
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的负担正在增加在美国。COPD的患病率现在几乎等于在男性和女性。虽然客观测量,气流限制是现在普遍认为疾病提供最准确的估计;国际准则的诊断和治疗慢性阻塞性肺病客观标准定义不一致的措施。吸烟仍是慢性阻塞性肺病的主要危险因素,然而,与工作相关的风险敞口可能慢性阻塞性肺病的总体负担的一个重要贡献者。在美国大约7%的成年人有低肺功能;较低的70%的成人肺功能从来没有任何阻塞性肺疾病的诊断。
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球发病率和死亡率的主要原因和结果在一个巨大的经济和社会负担的社会。在美国,目前的第四大死因1,和世界卫生组织(世卫组织)估计,全世界有274万死亡在2000年慢性阻塞性肺病2。慢性阻塞性肺病的成本,1993年美国经济估计为239亿美元,包括147亿美元的直接医疗成本和额外的92亿美元的间接成本1。
慢性阻塞性肺病的全球负担也增加,预计在未来几十年里继续增加。根据全球疾病负担研究中,慢性阻塞性肺病,1990年全世界排名第十二对残疾调整life-yrs的影响,预计到2020年排名第五3,4。在美国,慢性阻塞性肺病稳步上升的死亡率在过去的40年。虽然利率已经开始稳定近年来,男性,如果有的话,增加女性1。类似的模式的增加被认为如果COPD-related医疗利用的趋势,而不是死亡,是检查5。更引人注目的是,这些趋势,至少在美国,悍然不顾从心血管疾病死亡率下降2。
这些模式的两个主要原因是香烟消费的增加,特别是在发展中国家,女性和老年人。众所周知,吸烟是慢性阻塞性肺病的主要风险因素6。根据第三次全国健康和营养调查(NHANES III)在1988 - 1994年之间的美国,目前的吸烟者比不吸烟者3 - 5倍应承担的气流限制和报告慢性呼吸道症状7,8(表1⇓)。世界卫生组织估计,全世界现在有11亿烟民9,预计这个数字到2025年增加到16亿10。
吸烟的有害影响需要一段时间来表现症状。明显的气流限制并不真正开始出现,直到40年代中后期,增加。随着世界人口的年龄,因此,这是不可避免的,慢性阻塞性肺病的负担只会增加。联合国最近的一份报告预测,世界人口的比例> 60岁的年龄将在未来50年,双,数量达到100年将在2050年比现在高出15倍。以另一种方式看,2002年只有一个10的世界人口(约62.9亿人),年龄60岁或更老。到2050年,大约有三分之一的人将年满60岁的年龄11。
慢性阻塞性肺疾病的患病率
世界卫生组织全球疾病负担研究使用来自各种发表和未发表的数据源的数据来估计COPD的患病率在不同的国家和地区在世界各地3,4。虽然方法不同和一些估计诚然不精确,几个通用的模式出现了。第一,流行往往是最高的国家,吸烟是很常见的,和一般倾向于更高的患病率男性比女性。最近,在美国则出现了一种不同的模式与COPD患病率在雄性和雌性几乎相等1,5,7。这可能反映了女性吸烟比率的增加,发生了第二次世界大战以来在美国。
估计COPD的患病率将取决于用于定义它的定义和标准12。估计基于自我报告的呼吸道症状非常特异性的,可能导致疾病的高估,而估计基于医生诊断往往缺乏敏感性,因为轻微的疾病往往是确诊。客观测量气流限制是现在普遍认为疾病提供最准确的估计,但是,即使在这里有一个缺乏共识,美国胸科学会以来,欧洲呼吸协会和慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)的定义是不同的。188bet官网地址切利et al。13最近比较流行的客观定义的措施和报道数量估计有时不同的高达100%。他们建议的黄金临床定义在一秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)比< 0.70的基础上它的简单性和准确性12。虽然它可能是简单,其准确性仍在的问题。难的et al。14最近报道了71年无症状,不吸烟的成年人,选为一个随机样本的成年人> 70岁的年龄。有百分之三十五prebronchodilator比< 0.70这增加到50%在> 80年。三分之一的人> 80年真正见过黄金阶段II标准尽管没有吸烟史,或任何明显的症状。
一些最好的COPD患病率数据来自美国NHANES III的研究。这个大概率样本的美国人包括的子> 16000名成年人来说,肺功能测试,一个完整的病史和自我报告的诊断数据。慢性阻塞性肺病(定义为气流的存在限制)估计在∼24%的吸烟者,exsmokers的13%,和7%的不吸烟者(表1所示⇑)。这些估计是非常相似的男性和女性7,8。被诊断出的COPD的患病率,定义为慢性支气管炎或肺气肿,在雄性和雌性都通过稳步增加中后期成人年,在这一年龄段,往往是男性比女性更大(表2⇓)。
客观测量气流限制也会增加,随着年龄增长,至少直到84年时代,和可能的幸存者效应之后,再次在老年男性比女性更高类别(表3所示⇓)。
如果重叠客观测量COPD和医生诊断哮喘、慢性支气管炎和肺气肿是检查,每一个可能的组合的结果。特别是,它是被诊断出的疾病捕获只有一小部分的慢性阻塞性肺病派。FEV个体1/ FVC比< 0.70,只有大约三分之一的报告之前诊断肺气肿,慢性支气管炎,哮喘,和< 20%报告当前的诊断这三个条件之一5,15。
NHANES III数据也可以用来估计的贡献占领慢性阻塞性肺病16。使用黄金阶段II FEV的标准1/ FVC比< 0.70和一个FEV1慢性阻塞性肺病的分数< 80%的预测,这可能是由于个体工作30岁- 75岁被估计为不吸烟者之间的19.2%和31.2%。
结论
总的来说,“全国健康和营养检查调查”数据表明,在美国7%的成年人口低肺功能,这香烟消费和增加年龄密切相关。这些数据还表明,∼70%的成年人低肺功能从来没有任何阻塞性肺疾病的诊断,与工作相关的风险敞口可能是一个重要的因素的总体负担慢性阻塞性肺病。
慢性阻塞性肺病的流行病学:欧洲的视角
g . Viegi
总结
死亡率从慢性阻塞性肺疾病(COPD)改变整个欧洲。然而,继续目前的吸烟男性患病率升高而增加的趋势观察女性在过去的几十年里预计增加的慢性阻塞性肺病死亡在许多国家在未来几年。COPD的患病率在一个给定的人口可能相差很大取决于使用的工具为其标识:呼吸道症状、医学诊断和肺功能异常。即使诊断是基于客观工具如肺量测定法,主要变量患病率发现在相同的人口。针对不同的标准认可不同的科学社会,很明显,需要进一步的研究来达到标准化标准气道阻塞。病人发病率和因此可能低估自己的治疗。慢性阻塞性肺病的成本,主要受到恶化,未来预计将大大增加,反映了人口老龄化的前面的吸烟习惯。令人印象深刻的患病率在吸烟者< 45岁的年龄在大多数国家强调了需要提高预防的质量;早期发现和筛查项目可能是有用的在这个人口的吸烟者。
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一个非常重要的原因死亡率和发病率在欧洲17。尽管COPD和哮喘被认为是不同的实体对病理生理和细胞的条件18,它也认识到,慢性持续性哮喘可能不可逆气流阻塞的特点,因此被包含在术语慢性阻塞性肺病,清楚地显示在非比例文氏图1995年发表在《美国胸科学会(ATS)的指导方针19。此外,许多可用的慢性阻塞性肺病死亡率和发病率统计数据基于慢性支气管炎、肺气肿、哮喘;国际疾病分类编码490 - 493,第九次修订(ICD-9)20.,或者代码J40-47 icd -21。有时,代码496 ICD-9还用于包括在慢性阻塞性肺病气流阻塞不分类。
死亡率
据估计,在全球范围内由穆雷和洛佩兹22烟草流行,如果不会改变他们的趋势,在1990 - 2020区间,慢性阻塞性肺病将从第六跳第三排在死亡的主要原因。在欧洲层面,死亡率的巨大差异已经附录中描述的“流行病学”欧洲呼吸学会(ERS)共识声明慢性阻塞性肺病188bet官网地址17。据报道,死亡率为COPD逾4倍不同的欧洲国家,他们大大增加随着年龄的增长,女性要低得多23。最近的数据包括1993 - 1997年期间,由世界卫生组织提供的24,显示广泛的死亡率从匈牙利> 70 < 10在希腊每100000人口(35 - 74岁的年龄)。类似数据雌性之间∼40在苏格兰< 5在希腊。
比较不同国家之间的死亡率取决于相关风险因素的相对权重的不同人群,但它也与技术因素,如使用不同的参考数量标准化率,和使用不同的编码报告相同的疾病(如。代码使用491 ICD-9更在欧洲南部,代码496 ICD-9北)。
在英国当前的趋势在慢性阻塞性肺病25不同于那些在许多其他国家,因为在过去的慢性阻塞性肺病比其他国家更为常见的经历一次吸烟流行同时,香烟消费和峰值发生在雄性和雌性> 25年前。慢性阻塞性肺病男性死亡率已经下降了30年,而同期女性死亡率稳步上升。一个强大的社会经济梯度发病率和死亡率仍在继续。
在意大利,1998年发生的36834例死亡的呼吸道疾病26,大约有一半已经引起的慢性阻塞性肺病(代码490 - 493 ICD-9)。死亡的人数按性别分层,标准化死亡率每100000人(世界人口作为参考),和男性/女性比率呼吸道疾病和慢性阻塞性肺病报道在表4⇓。
当比较慢性阻塞性肺病死亡数据在1980年和1998年,下降趋势出现在意大利从21.1到11.9每100000居民,对两性均适用26。这表明不同的趋势在意大利对其他发达国家。然而,最近来自美国的数据显示,首次COPD的降低1.7%的死亡发生在2000年1999年5。进一步说,可能是在意大利有一个较大的误分类的呼吸道疾病,心血管疾病,编译的死亡证书。这样的错误分类是一种常见的经验27。事实上,继续目前的吸烟男性患病率升高而增加的趋势在女性在过去的几十年里,导致假设增加慢性阻塞性肺病的死亡率将会在意大利在未来几年,因为它一直在期待其他国家,如日本,1999年死亡率是每100000人10.428。
相关的因素包括:死亡的风险增加(或较低的生存)慢性阻塞性肺病在一般人群中,流行病学数据从丹麦强调的作用在一秒用力呼气量(FEV1)和慢性粘液分泌过多。FEV为主题1≤40%基线,后续的住院治疗后生存时间埋葬只有28%29日。10-12-yr后续的框架内,慢性粘液分泌过多被发现是一个重要的预测(相对危险度(RR) 3.5) COPD-related与肺部感染死亡30.。
发病率
虽然慢性阻塞性肺病代表的一个主要的健康问题现在和不久的将来在世界范围内,它的一些功能还未定义的从社会和经济的观点。COPD的患病率在一个给定的人口可能相差很大取决于使用的工具为其标识:呼吸道症状、医学诊断和肺功能异常。社区调查的国家的欧洲北部和南部23表明,4 - 6%的成年人患有临床相关的慢性阻塞性肺病。然而,随着年龄的增长患病率大大增加三分之二只有轻微减少肺功能。
据意大利国家统计局综合调查家庭,在1999年到2000年,4.4%的意大利人(男性4.8%,女性3.9%)患有慢性支气管炎或肺气肿和呼吸衰竭。最高的利率已发现老年人年龄> 64岁的(总14.1%,男性18.3%,女性11.2%)31日。
定期收集统计数据的另一个来源是出院标准形式。有关意大利的2000年数据显示,20.6%的排放呼吸道疾病是由于慢性阻塞性肺病诊断相关组88 -(126927例)。总医院1159995天,平均住院时间9.4天32。
动态多态生命表模型用于计算预测了荷兰33。人口的规模和组成的变化导致COPD患病率增长21每1000到1994年的33 1000 2015年,男性和10每1000 - 23 1000女性。减少吸烟行为的变化预计患病率为男性29每1000人,但是增加到25每1000名女性。总寿命损失年增加> 60%,和残疾调整life-yrs失去了增长75%。成本上升90%;吸烟导致∼90%的成本。模型展示了不可避免的增加慢性阻塞性肺病的负担,增加女性比男性更大。增加的主要原因是过去吸烟行为和老龄化的人口。根据作者,吸烟行为的变化将在不久的将来,只有一个小影响。
有趣的是指出,在工业化国家中,日本显示极低的COPD的患病率;1999年,估计有212000人(139000男性)受到影响COPD患病率为0.17%28。的原因之一,占这些值是吸烟的长延迟吸收在日本文化和二战后的社会经济原因。
性的重要性,发展的老龄化和吸烟慢性阻塞性肺病已经检查,在意大利,Viegiet al。34,使用收集的数据,通过调查问卷,在两个纵向调查农村地区开展阿宝三角洲(意大利北部)和市区的Pisa-Cascina在1980 - 1993之间。数据在慢性支气管炎和肺气肿的患病率(医学诊断)和一些呼吸道症状,按性别分层和吸烟习惯。慢性支气管炎的流行率低于慢性咳嗽和痰、慢性支气管炎的诊断是基于症状35。证实了低估这类疾病的频率,当仅考虑医疗诊断36。
COPD患病率的低估,可能25 - 50%和更高,发现了几个调查人员17,37,38。两个横断面研究呼吸道症状和疾病的两个人口样本(∼5700例35-36岁50-51和65 - 66年)生活在同一地区在瑞典北部通过邮政问卷进行6年分开39。肺功能测量进行分层样品。受试者被诊断为慢性支气管炎,只有25%在1986年和1992年的23%被诊断之前研究慢性支气管炎,肺气肿或慢性阻塞性肺病。慢性气流限制,定义为FEV1/用力肺活量(FVC) < 70%, FEV1< 80%的预测价值,被发现在1986 - 1987年171例(研究对象的12%),和1993 - 1994年166例(11%)。在1986 - 1987年,26%的受试者有慢性气流限制被诊断为慢性支气管炎或肺气肿调查前,而诊断为哮喘、慢性支气管炎或肺气肿,或使用哮喘药物,被发现在58%。相应的数字在1993 - 1994年分别为31%和63%,分别。
大的差异被诊断出的慢性支气管炎的流行在邮政调查发现了1996年在三个国家40爱沙尼亚塔林:10.6%,3.4%,在赫尔辛基芬兰和3.0%在斯德哥尔摩,瑞典。14076年法国人的代表性≥25岁完成自行测试问卷41。患病率的慢性支气管炎和慢性咳嗽或吐痰分别为4.1%和11.7%,分别;在患有疾病,这些数字分别为10.4%和24.4%,分别。吸烟与慢性支气管炎的频率增加。在慢性支气管炎患者,44.6%有肺量测定法或最大呼气流量测量,24%被诊断为慢性支气管炎和7.2%接受护理。
即使诊断是基于客观工具如肺量测定法,主要变量患病率发现在相同的人口的不同标准认可不同的科学的社会。例如,Viegiet al。42≥25岁年龄的成年人所示(n = 1727 1988 - 1991年),气流阻塞的患病率从11%人的标准1718%的“临床”标准(后来贴上慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)标准阶段我)431986 at 40.4%标准44。相应的数据对象年龄25-45岁和≥46岁的年龄的对象如下:人10.8和12.2%,临床28.8%和9.9,分别和ATS 27 57%。考虑到只有中度/重度阻塞时,利率如下:人0.4和3.6%,临床0.3和4.4%,分别和at 0.5和5.2%。这一趋势确认后作为分层抽烟习惯和呼吸道症状的存在/没有/疾病。呼吸道症状的特异性和预测价值最高/疾病所证明的人,和最低的美国胸科协会显示标准,而相反的是适用于敏感性;ATS的总体精度略低标准。多个逻辑回归模型表明更多的重大关联与已知的风险因素根据临床和ATS标准气道阻塞比人标准。作者得出结论,还需要进一步的研究来达到标准化气道梗阻的临床流行病学和一致的准则。
也许,这样的目标尚未实现,即使在推出的黄金标准。它能够提供信息的COPD患者的预后价值受到质疑Vestbo和兰格45。适用于整个人口无论年龄、已经被艰苦的批评et al。14。
一个有趣的经验COPD和哮喘的早期检测的随机样本一般人群年龄在25 - 70岁10一般实践进行了位于荷兰东部的框架内的检测、干预和监测项目COPD和哮喘(DIMCA)46。有一个两级协议涉及筛选和所有学科的后续监控时颁发新加坡莱佛士学院集团与筛选的阳性结果。所有已知的COPD和哮喘患者被排除在外。资格,1155例(66%)参与了筛选阶段,和384名受试者(64%的积极筛查结果)参与监测阶段。在第二阶段,252名受试者被发现与客观COPD和哮喘的早期迹象。吸烟作为筛选标准既不敏感也不具体。通过外推,7.7%的普通人群肺功能持续减少或增加支气管高反应性(BHR)。另一个12.5%的普通人群肺功能迅速下降(> 80毫升·年−1)结合BHR的迹象,还有19.4%的普通人群慢性阻塞性肺病或哮喘的迹象显示轻微的目标。
一个有前途的方法在高危人群的早期发现慢性阻塞性肺病使用肺活量的筛选也来自波兰的经验47在11027吸烟者> 39年的吸烟史> 10 pack-yrs。肺活量的气道阻塞的迹象被发现在24.3%的筛选主题:温和的9.5%,温和的9.6%,严重妨碍5.2%。此外,同一个研究小组48能够证明在筛选吸烟者的一组中,最小的戒烟干预后,那些不正常的肺功能有一个戒烟率1年几乎翻了一番与正常组相比肺量测定法。
国际变化的评估慢性支气管炎的流行及其主要危险因素,吸烟,在16个国家的35中心已经完成17966例(20-44岁年龄),随机选择从一般人群中,欧洲共同体框架的呼吸道健康调查49。慢性支气管炎的平均患病率为2.6%,与各国的巨大差异(0.7 -9.7%)。吸烟者的患病率为20.1 -56.9%,中值为40%。目前的吸烟是慢性支气管炎的主要危险因素,特别是在男性。只有30%的患病率的地理变异可能是由于吸烟习惯的差异,表明其他环境或遗传因素可能起着重要的作用。
最近,第一国际调查评估COPD的负担在普通人群中发表50。慢性阻塞性肺病面临国际调查旨在量化COPD受试者在2000年发病率和负担。从共有201921户家庭接受随机数字拨号在美国、加拿大、法国、意大利、德国、荷兰、西班牙和英国,与慢性阻塞性肺病的诊断3265例,慢性支气管炎或肺气肿和慢性支气管炎的症状,被确定。研究对象的平均年龄是63.3岁,44.2%是女性。主题与慢性阻塞性肺病在北美和欧洲似乎低估了他们的发病率,如图所示的高比例的被限制的基本日常生活活动,频繁的工作损失(45.3%的COPD受试者< 65岁年龄的报道工作在过去的一年里损失)和频繁使用卫生服务(去年13.8%的受试者需要紧急护理),因此可能治疗。有显著差距受试者感知疾病的严重程度和严重性程度由客观表示呼吸困难。最严重的呼吸困难(太扣人心弦出门),35.8%病情描述为轻度或中度,和60.3%的下一个最严重的呼吸困难程度(气喘吁吁走几分钟在水平的地面上)。
自然历史的一些相关问题
丹麦哥本哈根城市心脏研究的研究小组阐明粘液分泌过多和慢性阻塞性肺病发病率之间的关系。在男性中,慢性粘液分泌过多与FEV过多有关122.8毫升·年下降−1(95%可信区间(CI) 8.2 - -37.4)和随后的慢性阻塞性肺病住院由于在调整了年龄和吸烟(相对危险度2.4,95%可信区间1.3 - -4.5)51。社会经济因素的操作在生命早期独立成人患慢性阻塞性肺病的风险的影响在女性和男性吸烟52。
在后续的8955名成年人,FEV血浆纤维蛋白原升高与降低1和增加COPD住院的风险率53。在9187名成年人21-yr随访,α1抗胰蛋白酶MZ杂合子有FEV下降率略大1并适度的优等生中气道阻塞和慢性阻塞性肺病的人。人群中,MZ杂合性可能占一小部分慢性阻塞性肺病(∼2%)情况下,类似于人的比例与慢性阻塞性肺病严重但罕见的ZZ基因型54。主题与严重疾病(FEV之一1/ FVC < 0.7) 14-yr后续的COPD患者中,有一个显著的风险比修改基线效应之间的身体质量指数(BMI)和体重变化55。normal-to-underweight (BMI < 25)、最佳生存在那些体重增加,而对于超重和肥胖(体重指数≥25),最好的生存被视为稳定的体重。高比例的主题与慢性阻塞性肺病经历了一个显著的减肥,这是与死亡率增加有关。
挪威研究小组从卑尔根测试电话的可比性和邮政调查问卷对呼吸道症状和危险因素56。此外,它演示了使用生物标记物,如α1抗胰蛋白酶和calprotectin, FEV不同肺功能测试1,如扩散能力57。这组提供了重大贡献在理解职业暴露的角色在慢性阻塞性肺病的发展58。在25-yr随访的951例随机抽取的1933名男性22-54年岁FEV的下降1随着年龄的增长,有关身体高度和吸烟。FEV加速下滑1在接触二氧化硫气体和金属烟雾在起作用。FEV调整下降1逐步增加接触越来越多的职业特工。
在环境风险因素,越来越多的证据是积累在空气污染,特别是城市空气污染59的急性增加(主要是颗粒物)相关的短期健康的影响(即。死亡率和住院)的病人患有慢性阻塞性肺病。除了急性效应,长期暴露于空气污染似乎与肺功能损害和慢性阻塞性肺病的发展。执行的一些横断面研究表明增加自我诊断为慢性支气管炎和肺气肿,呼吸困难,粘液分泌过多和肺功能水平越低污染地区。唯一的队列研究成年人表现出更快的肺功能下降。公共卫生知识的重视空气污染是由于其无处不在的自然呈现整个普通人群面临风险。
成本
在上述DIMCA研究46检测所涉及的成本(肺功能评估、组织、运输和病人时间)计算了三种不同的场景,如下:1)检测的主题与肺功能持续减少或增加BHR水平在6个月的监控;(1 + 2)场景对象的检测与肺功能迅速下降的迹象BHR在12个月的监测;和3)场景2 +对象的检测与适度增加肺功能的下降或24个月期间BHR监测的迹象。每个检测到的平均成本情况变化从953美元(情况1)到469美元(方案3)。因此,检测慢性阻塞性肺病或哮喘的早期阶段通过一个两阶段的协议似乎可行的相对较少的代价相比与其他大规模筛查项目。
此外,同意。她们在一次前瞻性随机试验60、医疗资源的利用率和成本确定在两组:筛选组(n = 416)和对照组(n = 462)。平均随访3.6年,期间没有明显差异在医疗资源利用率和成本筛查对象和控件。资源利用率在筛选筛选后没有明显不同于资源利用率。在筛选集团积极主题与阻塞性气道疾病的迹象或症状咨询他们的全科医生3.7倍比消极的主题经常呼吸的原因。正如所料,由于呼吸道疾病医疗总成本screen-positive学科高出6.4倍。总体来说,没有迹象表明阻塞性气道疾病筛查导致成本增加,高于平均水平的护理。
哮喘和慢性阻塞性肺病的负担在一般人群在荷兰是相当大的61年。哮喘是药物的主要成本要素,而住院治疗慢性阻塞性肺病占最大比例的成本。因此,年度成本管理慢性阻塞性肺病的患者对哮喘几乎高达三次。在一起,两个呼吸条件成本荷兰医疗系统1993年3.46亿美元的直接医疗成本,达到医疗预算总额的1.3%。慢性阻塞性肺病的负担将大大增加在未来,反映了人口老龄化的前面的吸烟习惯。
意大利国家医疗体系的框架内,cost-of-illness分析三个病态影响下呼吸道(社区获得性肺炎(CAP)、COPD和哮喘)是在一个大的意大利东北部地区,进行Triveneto,在1999 - 2000之间62年。男女≥14岁的年龄的病人被随机选择从28肺病学中心。随访期间消耗的医疗资源使用价值根据官方公布的市场价格和关税。总数1068名患者(596男性和458女性)选择:42.5%是影响哮喘,慢性阻塞性肺病和11.2% 46.3%。平均每人每年成本影响哮喘和慢性阻塞性肺病患者年龄608 - 2457和1500 - 3912年,分别取决于疾病的严重程度。每集的平均成本的上限是1586。
恶化的关键因素是慢性阻塞性肺病在瑞典的成本63年。对COPD 202例胸(定义根据英国社会和人的标准),至少一个恶化是61年报告的主题,他们然后为这些事件采访了关于资源利用。每个恶化的平均医疗费用是瑞典克朗(SEK) 120 (95% CI 39 - 246), 354克朗(252 - 475),2111克朗(1673 - 2612)和21852克朗(14436 - 29825)为温和,轻/中度,中度和重度发作。急性加重占35 - 45%的慢性阻塞性肺病的人均医疗费用总额。
慢性阻塞性肺病的疾病负担和经济评价
美国苏利文
总结
本文回顾了经济评价的重要因素需要考虑在设计或成本效益分析(cea)的慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治疗方法。与慢性阻塞性肺病相关相关的成本可以分为直接(直接医疗和直接非医疗)和间接成本(项目和生产力)。人力资本之间的差异和friction-cost方法评估生产力损失的影响进行了讨论。由于慢性阻塞性肺病的主要使医院照顾急性加重,这可能是慢性阻塞性肺病的主要结果测量感兴趣的经济评价研究。健壮的东航评估,考虑到所有这些因素将有助于决策者在评价慢性阻塞性肺病治疗。
介绍
患病率上升的全球慢性阻塞性肺病(COPD),迫在眉睫的是它的经济负担是理解和更健壮的评估的医疗干预措施旨在减少其发生率和影响。研究设计的决策和政策必须申请健壮的标准化的方式方法和报告结果。
经济评价往往不正是被称为成本效益分析(cea)。虽然这些术语有细微的差别,本文的目的,并为避免混淆,“东航”指研究旨在评估一个特定的增量影响慢性阻塞性肺病治疗或计划(通常是新的)与传统的方法。近年来,标准化的方法进行这些研究和报告已经接受了66年- - - - - -70年。
捕获相关的成本与慢性阻塞性肺疾病及其治疗
慢性阻塞性肺病的经济研究必须包括所有相关的成本与疾病相关。这样的成本应该不仅包括干预的兴趣(如。吸入支气管扩张剂治疗),但也与治疗相关的所有组件,如nebuliser设备。这些成本可以分为直接(直接医疗和直接非医疗)和间接成本(项目和生产力)。
项目成本是指成本与建设所需的基础设施提供相关技术。许多研究没有考虑项目成本在评估干预措施。例如,评估一个新的强化戒烟诊所应该包括诊所成本(如租金办公空间和人员成本)在病人组以及摊余成本的相关治疗尼古丁贴片或丁螺环酮等。直接医疗费用包括所有的医疗产品和服务用于治疗疾病。通常,这些成本是最简单的识别,因此最经济研究的一部分。
直接非医疗成本包括项目相关护理不是医疗体系直接相关。全面的评估所需的非医疗成本是慢性阻塞性肺病。这样的成本可以包括雇佣护理费用,成本的家庭,家庭照顾者的工资损失,费用与修改相关生活设施,交通和停车费用病人访问他们的医生。这些成本通常不报销的医疗保险和很难跟踪,他们常常被排除在经济研究。因此,几乎没有信息直接非医疗成本的价值存在于慢性阻塞性肺病。这可能是一个重要的监督,特别是对发展中国家。例如,运输成本可能是最大的费用对于那些从偏远地区接受治疗。
生产力成本指工资损失的价值带来的疾病和寻求治疗。他们尤其很难估计,通常被排除在经济评估。然而,生产力降低零星的缺席,访问医疗服务提供者和过早死亡。甚至比直接非医疗成本,这可能是一个特别重要的遗漏,慢性阻塞性肺病而言,特别是在发展中国家的疾病研究。永久工作的价值损失尤为重要的过早死亡率高的疾病,如慢性阻塞性肺病。生产力在慢性阻塞性肺病可能是重要的,两个主要的方法来评估生产力、人力资本和friction-cost,综述了在一些细节。
资本和friction-cost方法评估生产力成本
传统的方法来评估疾病造成的生产力损失的影响是人力资本的方法。这个词来源于观察,一个人一生的收入反映投资个体通过教育,在职培训和工作经验71年,72年。因为这些投资对经济的影响,个人的价值,生产力损失通常价值使用市场工资率。对于那些不工作的工资(如。家庭主妇),工资价值那些替代工人将获得他们的特定的服务。
friction-cost方法与人力资本的方法的不同之处在于,它允许替代者的其他工人或那些失业的池中。friction-cost方法值生产力之间的损失时一个人的缺席工作或终止就业和另一个工人的时间填满那个位置73年- - - - - -75年。工人更换所需的时间称为“摩擦期。”
对研究人员来说,不幸的是没有人力资本还是总协定friction-cost测量方法更有效的生产力成本疾病76年- - - - - -79年。进一步复杂化,估计也会相差甚远,这取决于方法的应用。例如,在精神分裂症的研究对生产率的影响,人力资本和friction-cost方法差异导致了85倍生产率的估算成本80年。
时间范围
与治疗相关的所有下游影响慢性阻塞性肺病应该被包括在研究成本。这些费用应该跟踪或模仿在干预的时间预计将影响个人或团体。通常在慢性阻塞性肺病的情况下,这个时间等于一个人的一生。
关键因素影响成本
叫“捕获所有成本”必须受到现实可用的研究设计的局限性和预算进行经济分析。作为没有对照组的疾病评估,这些研究的全面性是更重要的比cea的医疗项目。cea,感兴趣的干预可能会对医疗利用的某些方面有很大的影响(如。医院天),但在其他方面。由于cea增量形式的分析,只需要测量医疗项目,预计将干预和控制组织之间的不同。当然,事先很难预测什么会有所不同的干预。研究表明,慢性阻塞性肺病的主要“使”是医院照顾急性加重,占∼70%的直接医疗费用在发达国家这种疾病81年- - - - - -86年。因此,如果干预预计将显著影响住院治疗,这可能是唯一一项必要的准确测量。其他物品更微妙的影响(如。办公室访问,药物)可能需要一个更全面的分析。
药物治疗的慢性阻塞性肺病
L.M. Fabbri
总结
有多个目标管理在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者。目前的药物治疗慢性阻塞性肺病的好处。茶碱的使用仍有些争议的管理稳定的慢性阻塞性肺病,而使用长效支气管扩张剂(如氟替卡松加沙美特罗,formoterol或tiotropium)单独或结合短效支气管扩张剂或茶碱是有效的维护治疗慢性阻塞性肺病。吸入激素(ICS)治疗减少症状和发作的频率,提高了生活质量,但不影响的长期下降在一秒钟用力呼气量。然而,联合治疗ICS和长效β2受体激动剂可以改善肺功能和症状,减少救援药物的使用和温和的频率和/或严重的慢性阻塞性肺病急性加重。慢性的全球倡议Obstrutive肺部疾病指南最近修订建议维持疗法与吸入长效支气管扩张剂从中度慢性阻塞性肺病(第二阶段),和ICS联合治疗从严重的慢性阻塞性肺病(第三阶段),防止恶化。
介绍
主要目标的慢性阻塞性肺病(COPD)管理是预防疾病进展,缓解症状,提高运动耐量和健康状况,预防和治疗急性加重和/或并发症,减少死亡率和治疗的副作用12。
中度和重度慢性阻塞性肺病的长期治疗包括药物治疗,如定期使用支气管扩张剂,和非药物治疗,如康复和/或长期氧呼吸衰竭的存在。最近的全球倡议的慢性阻塞性肺病指南慢性阻塞性肺疾病(黄金)承认,作为条件的定义的一部分,有“异常炎症反应”的肺有害气体或颗粒12。这表明需要有效的抗炎治疗在慢性阻塞性肺病。然而,吸入激素(ICS)没有被证明有一个一致的COPD患者的抗炎效果,因此,基于临床试验的结果,ICS治疗建议在一些,但并非所有的COPD患者,患者,特别是在严重和非常严重的慢性阻塞性肺病(第三和第四阶段,分别)反复发作。
支气管扩张剂药物,如短效和长效β2受体激动剂、抗胆碱能类和茶碱,是慢性阻塞性肺病的症状管理的中心。长效吸入β2受体激动剂,如氟替卡松加沙美特罗和formoterol行动的持续时间12 h和显著改善症状,运动能力和健康状况在慢性阻塞性肺病患者。使用氟替卡松加沙美特罗(长效β2受体激动剂)在慢性阻塞性肺病患者已经被证明可以显著降低呼吸困难,提高在一秒用力呼气量(FEV1长期治疗后)值96年,97年,并减少动态的恶性通货膨胀97年。Formoterol,短期和长效β2受体激动剂,演示了ipratropium肺活量的功效比98年或独自茶碱99年时,其功效提高结合ipratropium管理One hundred.。每日一次新的长效抗胆碱能代理,tiotropium,产生等效的好处或大小大于氟替卡松加沙美特罗或formoterol101年,可能是一个有用的补充治疗慢性阻塞性肺病。因此,tiotropium已被证明提供重要bronchodilation FEV1反应,减少慢性阻塞性肺病急性加重呼吸困难和频率102年。茶碱仍有些争议的管理稳定的慢性阻塞性肺病。他们有一个缓慢的行动和作为维持治疗而不是用于快速缓解症状。
formoterol + ipratropium联合治疗提供更好的改善肺功能和更大的减少症状103年;同样,与氟替卡松加沙美特罗+茶碱联合治疗提供了明显能改善肺功能,大大增强减少症状,呼吸困难,沙丁胺醇使用,显著减少慢性阻塞性肺病急性加重104年。综上所述,这两个研究表明,联合治疗与长效支气管扩张剂的作用机理可能不同,事实上,产生添加剂效果。
ICS是否有抗炎效应在COPD患者仍有争议105年,106年。很明显,这些药物不修改COPD的自然历史,以FEV的速度下降1107年- - - - - -110年。数据从研究长期影响的ICS提供证据表明,常规治疗ICS只是适合症状严重,非常严重的慢性阻塞性肺病患者FEV1< 50%(第三阶段:严重的慢性阻塞性肺病,和第四阶段:非常严重的慢性阻塞性肺病),和反复发作需要抗生素治疗或口服糖皮质激素111年,112年。这些研究表明,长期ICS治疗减少症状和发作的频率,提高了生活质量107年- - - - - -110年,112年。
最近的随机对照试验研究结合ICS和吸入长效β的好处2受体激动剂治疗慢性阻塞性肺病显示有趣的结果。丙酸氟替卡松加沙美特罗,改善肺功能的组合和症状,减少呼吸困难的严重性和救援使用支气管扩张剂111年,113年的频率,减少温和和/或严重的慢性阻塞性肺病急性加重111年。布地奈德和formoterol减少意味着数量的严重恶化,改善FEV1和最大呼气流量值,减少所有症状评分和救援β的使用2受体激动剂114年。
而应该使用ICS只有非常严重的慢性阻塞性肺病患者的严重,他们被认为是第一选择维持治疗在温和,中度和重度持续性哮喘115年。哮喘可能导致固定气流限制,因此老年哮喘患者,特别是可能会被误诊为慢性阻塞性肺病。哮喘患者的特点发展固定气流限制仍然符合哮喘病理方面的定义18,自然历史116年和对治疗的反应117年。这些病人应该作为哮喘患者诊断和治疗慢性阻塞性肺病患者。在这方面,建议哮喘被排除在常用的维恩图来说明COPD的不同组件。
结论
最后,在这些证据的基础上,更新的黄金准则COPD的管理建议常规吸入长效支气管扩张剂治疗(包括tiotropium)和康复,从温和的慢性阻塞性肺病(第二阶段)。ICS的证据也表明联合疗法治疗从严重的慢性阻塞性肺病(第三阶段),防止恶化。
可能的来源的偏见的观察性研究吸入型皮质类固醇激素在慢性阻塞性肺病的有效性
美国Suissa
总结
偏见的可能来源可以来自于观察性研究使用计算机化的数据库进行了讨论。偏见的四类选择(哮喘与慢性阻塞性肺疾病)和混淆(指示、年龄、疾病的持续时间和严重程度),选择的结果(发病率或死亡率),时间的药物暴露(即。队列或病例对照设计),或与时间相关的问题(事件或普遍的队列和不朽的时间问题)。
介绍
观察性研究的有效性上进行吸入激素(ICS)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)都使用计算机数据库声称有几个局限性。偏见的可能来源可以来自使用这些数据库可以分为四种类型。
偏见的来源
第一节课的偏见是选择和混淆。一个挑战是应对COPD和哮喘的鉴别诊断,这是特别重要的,因为ICS的有效性已经非常成熟哮喘。因此,夹杂物的哮喘病人可能夸大了ICS的有效性,研究人口必须有明确的标准来确定COPD患者和排除哮喘病人。特别是,定义和标准根据医生的诊断,药物治疗和年龄必须仔细优化慢性阻塞性肺病的诊断相结合。所使用的研究设计,即群体或病例对照方法也可能产生某种形式的选择性偏差。因此,必须精心挑选的设计必须源人口和基地群。偏见的一个重要来源是混杂的迹象。疾病严重程度及其标记必须识别和量化控制对于任何用户ICS和使用者之间的不平衡。特别是,卫生服务的使用和使用其他药物对慢性阻塞性肺病的形象必须检查和分析提供适当的统计调整和消除混淆。两个额外的混杂因素,必须考虑是慢性阻塞性肺病的年龄和持续时间。 Finally, the approach to account for these factors can either be by matching cases and controls on these factors, by restricting the study to subjects who have or do not have some of these factors, and of course, by statistical analysis using a multivariate regression model that will control for these differences simultaneously. An important point of discussion should be the timing of these markers of disease severity with respect to the outcome and the ICS exposure. For instance, should disease severity be evaluated at the start of disease or at the time of the outcome under study?
偏见的第二个来源是相关的选择结果,发病率或死亡率。发病率从发作可以评估,门诊或急诊,以及住院治疗。恶化了可以确定在某些数据库使用的药物,如同时口服糖皮质激素和抗生素治疗,或由一个诊断表示代码构成的医生或住院期间。对死亡率、一个问题提出的研究,到目前为止,是使用全因死亡率作为一个结果,而不是死于慢性阻塞性肺病。因为药物将有望更具体的慢性阻塞性肺病死亡的结果,研究将专注于全因死亡率可能提供一个低估的影响因为其他原因可能不受药物影响下学习。然而,研究集中在慢性阻塞性肺病死亡应该解决的有效性引起死亡的死亡证书,以及其他原因和根本原因的问题,因为这些病人可能死的时候有几个条件。
第三个偏差相关的接触源。一个重要的点是药物暴露的时间,特别是暴露是否选择队列条目或结果的时候学习。这个问题涉及到的选择设计、群组或病例对照。此外,是否影响急性或是否需要定期治疗达到的有效性研究需要考虑对药物暴露。药物暴露也会影响的选择参照群体,这一群体能否包括患者目前不使用ICS但使用他们之前,或患者限制其他药物或类的药物,如支气管扩张剂。这些分类和使用的时机问题,问题必须被放置在曝光错误分类的问题。例如,患者不使用ICS不应该归类为用户和反之亦然。最后,曝光和时机也将与数据的分析,,特别是是否暴露是固定的,比如意向处理方法,或时间,如,用于嵌套病例对照分析。
最后产生偏见的来源是与时间相关的来源。军团在研究可能事件(基于新诊断的患者)或流行到了疾病的患者群。决定病人是否在时刻0慢性阻塞性肺病已经有一段时间或已经暴露在药物正在研究一段时间。这可能比使用事件军团新的治疗或疾病定义时间零组。如果这是不可能的,之前的慢性阻塞性肺病的持续时间或之前吸毒应该检查和占的分析。零时间的选择是重要的,可能会被认为是第一个日期COPD诊断,首次住院治疗慢性阻塞性肺病的日期,任何对COPD住院的日期,或者第一次ICS或参照药物使用。最后,在所有队列研究涉及时间曝光,不朽的时间应该识别和占118年- - - - - -120年。不朽的时间段,由后续次哪些病人不能定义的,根据定义,产生结果,必须被识别并占一个适当的分析。此外,研究不当排除不朽的时间或不占适当暴露组应该识别和评估关于偏见。
讨论
索利亚诺:有证据表明,慢性阻塞性肺病患者哮喘组件死比慢性阻塞性肺病患者没有特异反应性或更频繁高反应性组件。慢性阻塞性肺病患者的哮喘组件是一群更严重的慢性阻塞性肺病患者。这个程序很容易患有慢性阻塞性肺病的30 - 50%。
FABBRI:据洞穴et al。116年,这是不正确的,即。吸烟者与COPD和哮喘有10年生存率(∼65%)与慢性阻塞性肺病在吸烟者没有哮喘和哮喘患者。事实上,与固定气流限制有一个不吸烟的哮喘患者预期寿命与正常人相似。
VIEGI:与l . Fabbri文氏图被删除的建议,我相信,而不是删除,我们应该更好地理解这些复杂的关系。同时,我们应该考虑慢性阻塞性肺病就像一个与吸烟有关的疾病?慢性阻塞性肺病是工作的百分之十五。空气污染的贡献呢?我们不能预测COPD的患病率仅是与吸烟有关。
恩斯特:当然有“纯”哮喘或慢性阻塞性肺病患者。但是有很多的患者,则处于中间状态。假装是不合适每个人都落在中间组,因为这不会让我们在正确的目标正确的治疗病人。虽然总是会有哮喘和慢性阻塞性肺病患者组件,我不认为这些是大多数慢性阻塞性肺病患者。
BOURBEAU:我们必须问自己,到底是我们在这些研究问题或意图。如果我们想了解COPD是一种复杂的疾病在流行病学研究中,我们可能会感兴趣的看着不同人群包括不抽烟的人。但是如果你想要测试一个干预,最好是定义一个人口最可能有慢性阻塞性肺病的患者,那么它应该与吸烟有关。
HAGAN:另一个需要考虑的因素是制药行业的角度。当我们设计的随机临床试验(相关的),我们必须遵守标准要求监管机构。举个例子,在一秒钟用力呼气量可逆性标准越来越严格,因为我们必须证明这些是纯粹的慢性阻塞性肺病患者。但是,在现实世界中,大多数慢性阻塞性肺病患者没有纯粹的慢性阻塞性肺病。
马佩尔:当摔跤这个问题如何定义慢性阻塞性肺病,有三个领域的终端问题。首先,在肺量测定法本身,我们倾向于仅仅注视在气道阻塞而忽视动态恶性通货膨胀。女性吸烟者的人口,我们测试没有诊断,我们执行完整的肺容积和发现,人口众多的女性吸烟者正常的肺量测定法,但残余量显著升高。第一个改变客观的措施与吸烟者是残余量增加。然而,我们错过了,完全当我们使用肺量测定法作为一个端点。肺量测定法确实是一个不合逻辑的端点。大多数人在一项研究中仍在吸烟。如果你不离开曝光,疾病就会进步。所以我们需要扩大终端。急性加重和住院率,例如,是重要的和令人兴奋的端点开始被使用。 Pathological end-points are also important. The Hattatua study focused on chronic bronchitis patients without an asthma component (pure COPD) and found significant reductions in subepithelial mast cells. There are probably some inflammatory mechanisms in COPD that will be affected by corticosteroids. However, even in the pathological studies, we are seeing null results because they are looking at the wrong end-points. The truth is that we know remarkably little about the pathology of the disease.
HAGAN:有趣的是要注意,Hattatua研究纯粹的COPD患者使用完全相同的进入标准的吸入类固醇阻塞性肺疾病在欧洲审判。并提供一些病理基础选择标准,我们在行业选择患者慢性阻塞性肺病研究时使用。
恩斯特:但是,我希望我们不发送消息,我们应该使用差复制代理端点,如肥大细胞或剩余量。我希望我们会走向等人住院,加重结果产生影响。
VIEGI:我认为我们需要回到基本问题。我们仍然不能使用收集40年前的参考公式。虽然有标准化的尝试,仍有高技术和人口的变化。我们不能使用一个参考方程。我们需要认识到,当我们开始测量肺功能,我们应该检查这是最好的我们的诊所设置参考方程和人口。
FABBRI:阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)越来越以证据为基础的指导方针。如果你想问题以证据为基础的治疗的建议,你应该指定入口准则研究的引用。和大多数的研究我的进入标准提出了排除异位性,哮喘的历史,等。然而,你仍然可能混合人口的问题。但是,我们也需要研究的混合人口。
BOURBEAU:在诊断慢性阻塞性肺病的流行病学家,我们将无法做的更好比我们目前的理解是疾病的。我们有一个贫穷的理解慢性阻塞性肺病的表现型。有许多疾病的表型,但为时过早区分它们是什么。我们应该试着区分什么是哮喘,慢性阻塞性肺病的人口和人口之间有问题。当我们在做一个pharmacoepidemiological研究中,我们应该看看这些病人的数量不同,试图验证(我们所做的很少在pharmacoepidemology研究到目前为止)从不同的管理数据库是哮喘和慢性阻塞性肺病,然后在我们的结论,我们应该能说同样的语言。这将在未来10年发展增加我们对疾病的理解和我们希望药物流行学研究也在不断地发展与理解。
价格:l . Fabbri说越来越循证的指导方针,必须根据相关的建议。然而,从行业的角度来看的挑战是,以满足监管要求他们必须研究患者从窄组。业界正在努力生产更多generalisable数据和更务实的试验与不同人群尽管不得不生产更多的管制试验用于注册。我们只有一个新的循证哮喘指南在英国生产的。以证据为基础的层次结构的一个挑战,因为它已经实现在我们的哮喘指南,如果你有一个差异是一个观测数据库和一个随机对照试验,查看证据个随机对照试验获胜,而不是作为补充和试图看看理解可能出现差异的原因。在慢性阻塞性肺病,这将是我们寻找generalisability尤为重要,我们需要有办法处理的指导方针,宽度内数据而不是直接以证据为基础的层次结构。有打算在层次结构中包含这些数据作为补充或他们会保持低吗?
FABBRI:当我们讨论了评分的标准证据在黄金科学委员会,有一个强烈的建议表达下调Cochrane评论,事后分析和荟萃分析,理解这些研究可能有助于产生假设但不提供证据,证据只有相关的提供。生成的假设事后分析或荟萃分析和Cochrane综述应该适当的进行相关的测试。
索利亚诺:事实是,我们不知道的一般流行病学COPD在社区内。我们仍然没有弗雷明汉的研究在慢性阻塞性肺病。大多数慢性阻塞性肺病患者由全科医生(GPs)我们知道,GPs与哮喘药物治疗慢性阻塞性肺病患者数年。也许,pharmacoepidemiological研究将帮助定义结果在慢性阻塞性肺病患者。
VOLLMER:我们都知道人参加相关的不是普通人群的代表。进入标准往往是高度限制和参与者积极性高。虽然我有巨大的尊重相关的价值,我也尊重我们能从中学到我们开始收集的大型数据库真实体验。看着这些数据库的方法是找出合适的分析方法。我相信,我们需要找到一种方法将这两个来源的证据。
韦斯:指导方针发展委员会主席的美国大学的医生,我发现自己问的问题,“我们如何远离个随机对照试验,这样我们就可以把这些其他的数据吗?“我们不想说,由于缺乏数据,最好是留给医生最好的判断。应该在non-RCT数据库解决什么样的问题不会解决相关的?提问可能是最重要的一个方面开始讨论这些问题。
方法论的问题
价格:可能存在偏差的问题所做的分析是什么,实际上被发表。我们可以通过注册临床试验和数据分析计划。这是重要的捕捉与是什么报道。另一个问题是,在相关的集群和中心的影响。惯例研究数据库中,一些全球定位系统(GPs)比另外一些更好的使用他们的系统。
戴维斯:我们可以用这个作为一个匹配的因素。
SUISSA:匹配不解决这个问题。在某些研究中,所使用的药物可能不适当或测量本身可能在一些适当的中心而不是别人。如果你比赛中心,你对一个空的结果将是减毒效果,因为你创造了各种各样的测量误差,而在中心收集的数据在哪里好,你可能会更接近真相。因此,而不是匹配的中心,这些中心的分层分析将提供更准确的估计。
VOLLMER:这不仅仅是测量误差,但在实践中变异模式。
韦斯:这关系到集群的影响高于个体层面必须占大多数的那些我们认为现在医疗系统设计无论是在实际提供者,他们练习的方式作为一个整体,或者这个系统是如何融资的。所以我们要问,这些占很重要?
沙利文:主要卫生系统如何变化,比如支付给医院,住院率的影响或加重,会独立于任何疾病或治疗?
SUISSA:这也说明与时间相关的偏见。这将是重要的一个病人在2001年1月与数据库中所有的病人相比,在2001年1月,所以,他们都受到相同的速度。如果药物会增加或减少这种速度,它将评估在同一时间点。
伯尼:但是,它不仅仅是时间。从机构机构和他们操作数据的方法吗?
沙利文:你可能有当地的这些因素的变化。
SUISSA:当然,分层对该地区将是重要的。
VOLLMER:您还需要考虑移来。这些人没有之前的历史数据库中,可能错误地分类为护理事件情况下,当他们第一次出现。这可以部分解决治疗那些寻求保健在最初的报名阶段,说6个月,具有普遍的疾病。
STURKENBOOM:混杂指示或禁忌也是一个考虑因素。这与其说是关于慢性阻塞性肺病的严重性而是各类并发症的严重程度。
马佩尔:我们花时间应对困难的“共病的疾病,特别是心脏疾病。慢性阻塞性肺病患者最常见的死亡一直是心脏骤停。你如何处理,将大大影响结果。如果你使用它作为一个排除标准,最终消灭一半的人口。但是如果你使用Charlson索引或类似的技术调整,它改变你的结果。
恩斯特:共病的问题是一个大问题尤其是在慢性阻塞性肺病。我们看了死因在慢性阻塞性肺病患者群体和最常见的死因是心血管。即使在那些住院的主要诊断慢性阻塞性肺病,死亡是心血管疾病的主要原因。这代表了误分类。
VOLLMER:调整严重程度也很困难,因为我们通常会很不精确的评估工具。此外,可用的措施,通常我们定义严重性不可避免地密切相关的是相同的措施我们将使用评估当前级别的控制,这是一个结果。这就产生了潜在的overadjusting在我们的分析。
VIEGI:除了我们也应该使用的时间维度的空间维度。最近有压倒性的证据来自空气污染流行病学数据。微分接触空气污染可以代表一个重要的可变性来源当我们药物疗效比较研究来自不同人群。另一个问题来自合规的问题。我们知道从p·伯尼的研究,可以有一个逆遵从性和住院率之间的关系。那些不吃药住院的风险更高。
戴维斯:病人护理问题的观察性研究是一个潜在的偏见的来源。有些人可能认为,患者ICS是越来越好,因为他们是获得更好的整体护理。
泰勒:潜在的偏见,美国的清单Suissa提出了真的为我们提供了方法来减少偏见,但是,他们主要关注内部效度。然而,同样重要的是要看外部效度,这对观测数据库尤其重要。
FABBRI:我们经常有恶化的定义问题,特别是对住院,当你可能看到一个诊断恶化或呼吸衰竭与慢性阻塞性肺病,但是,事实上,我们可能面临一个复杂的,从心力衰竭、血栓栓塞、肺炎。换句话说,恶化的症状的慢性阻塞性肺病(尤其是呼吸困难,但也偶尔咳嗽和痰)可能是由于并发症而不是加重潜在的疾病。
恩斯特:我更关心所有心力衰竭住院治疗上,这实际上是慢性阻塞性肺病,右心衰或肺心病。在我的临床经验,心力衰竭的诊断通常是慢性阻塞性肺病。
安大略在慢性阻塞性肺病研究和阿尔伯塔省的经验管理数据库
数字数据罪
总结
管理数据库使用来自两个不同省份在加拿大评价吸入激素(ICS)治疗之间的关系和临床健康结果在慢性阻塞性肺病(COPD)患者,谁以前住院的疾病。在第一项研究中,健康数据库从安大略省,加拿大(n = 22620)使用,这是发现,老年人(≥65岁)接受至少一个豁免ICS在90天内出院,调整相对风险降低了26% (RR)呼吸道住院和全因死亡率比那些没有收到这些药物(RR 0.74, 95%可信区间(CI) 0.71 - -0.78)。
在第二项研究中,行政数据库在阿尔伯塔省,加拿大(n = 6740)被用来评估ICS的长期“影响”老年COPD患者和生存利益是否存在剂量依赖的相关性。整体发现病人至少有一个分配的ICS在随访中(平均随访32个月)的相对风险降低了25%的全因死亡率(相对危险度0.75,95%可信区间0.68 - -0.82),而与那些没有收到任何ICS在随访中。患者中(501 - 1000年µg·−1倍氯米松当量)或高剂量治疗(> 1毫克·天−1倍氯米松)风险较低的死亡率比低剂量(相对危险度0.77,95%可信区间0.69 - -0.86低剂量;相对危险度0.48,95%可信区间0.37 - -0.63为中等剂量;和相对危险度0.55,95%可信区间0.44 - -0.69高剂量)。
方法
研究设计
在第一项研究中,健康数据库从安大略省,加拿大(1100万年总人口∼)被用来识别所有老年人(≥65岁),他的主要住院治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)恶化(国际疾病分类,第九次修订(ICD-9)代码490。x, 491。x, 492。xand 496.x) between 1992–1997121年。患者在30天内死于放电或初始住院期间,或被转移到另一个急性护理设施积极治疗被排除在外。剩下的队列被分成两个互斥组根据他们是否收到至少一个分配的吸入激素(ICS);倍氯米松,布地奈德、去炎松和flunisolide)在90天内出院。这些病人随访出院之日起直到死的日期,重复呼吸住院,或完成1年的随访,哪个是最早的。Cox比例风险模型被用来比较全因死亡率的风险或重复呼吸住院随访期间与那些在90天内没有收到ICS的放电。在这个模型中,年龄调整的因素(如一个连续变量),性别、修改Charlson合并症的分数122年使用其他anti-COPD药物(短效β2-adrenergics ipratropium溴,抗生素和口服糖皮质激素),和历史的紧急或办公室访问哮喘年内之前最初的住院治疗。
在第二项研究中,使用行政健康数据库从阿尔伯塔,加拿大,COPD组被确定通过出院摘要搜索从阿尔伯塔省的版本的加拿大健康信息研究所(CIHI)123年。类似于安大略省的研究中,年龄≥65岁的居民,至少有一个最负责任的诊断为COPD住院使用ICD-9代码490。在1994 - 1998之间x, 491。x, 492。x,and 496.x were included. Patients who died during the index hospitalisation were excluded. All hospital visits occurring after the first hospital visit were censored for each study patient in order to avoid double counting. The cohort was then divided into five mutually exclusive categories based on the use of ICS: 1) those who did not receive any ICS; and 2) those who received low dose (≤500 µg·day−1倍氯米松或同等学历);3)中等剂量(501 - 1000年µg·−1);4)高剂量(> 1000天µg·1);或5)不定剂量ICS。最后一个类别包含病人只有一个ICS在随访期间的豁免。虽然这些人的平均日剂量不能计算,他们最有可能收到平均日剂量低于低剂量的类别。自阿尔伯塔省蓝十字提供数据分发药物的数量,而不是每日剂量ICS的平均日剂量估算的总剂量的确定这些药物分发给每个病人前两个处方和第一个分配的总剂量除以随访时间(天)这两个剂量之间。计算平均剂量是圆形的临床合理的剂量124年。允许cross-comparisons不同ICS准备,配方都是基于等价转化为二丙酸倍氯米松等价物计算加拿大哮喘共识建议的报告125年。研究患者出院后随访3年的初始住院慢性阻塞性肺病,或者直到他们死亡的日期,哪个是最早的。Cox比例风险模型被用来比较那些之间的存活率和随访期间没有收到ICS和跨不同剂量类别,调整年龄、性别、Charlson合并症的分数122年导纳,重症监护室(ICU)在最初的住院(是或否变量),和各种肺的填补处方药物包括短效β2受体激动剂、溴化ipratropium口服皮质类固醇和口服茶碱。一系列的敏感性分析确定主要发现的可靠性进行了一组不同的条件和假设。
数据库的使用
组标识
的第一个项目121年,研究患者使用来自安大略省的版本的出院小结CIHI数据库126年;第二个项目,阿尔伯塔省的版本的CIHI数据库用于识别研究的病人。CIHI排放文摘数据库包含数据从所有除了魁北克和加拿大省医院排放马尼托巴省的部分地区。每个抽象有病人的人口统计信息,住院的内容(包括入院日期、出院日期、最负责任的诊断和15个二级诊断)和性格126年。CIHI放电文摘数据库,最负责任的诊断被定义为“一个诊断,描述了病人最重要的条件,导致他的住院”127年。
CIHI雇佣了一个连续的质量保证计划,确保信息包含在放电文摘数据库是优秀的质量128年。> 85%的情况下,最负责任的诊断CIHI放电文摘数据库匹配(最负责任的)通过独立表审计由训练有素的医疗诊断分析师128年。CIHI数据库中最常见的条件,假阳性率范围0 - 11%,假阴性率范围0 - 13%128年。假阳性通常观察到在回廊敏感条件如抑郁症和糖尿病。慢性阻塞性肺病不是一个动态敏感的条件,因此,会有一个非常低的假阳性率(5 - 7%),但假阴性率略高10 - 12%之间。这些内部CIHI估计由Rawson和马尔科姆独立类似报道129年。这组显示CIHI编码最负责任的慢性阻塞性肺病的诊断领域的敏感性94%确定慢性阻塞性肺病病例相比,从病人主要数据抽象图表129年。敏感性和特异性可能改善通过增加研究的最低包含年龄人口,随着COPD-related住院不发生明显的数字直到> 55岁的年龄多数病人> 65岁81年,130年。一般来说,研究调查主要诊断领域对慢性阻塞性肺病患者在CIHI数据库可能会错过10 - 12%的总池可用的慢性阻塞性肺病患者。然而,在那些与慢性阻塞性肺病,诊断可能是正确的。
识别药物
阿尔伯塔省蓝十字和安大略老年人药物福利计划
在加拿大阿尔伯塔省,老年人(年龄≥65岁)接受政府直接补贴购买处方药,这是政府的规定批准的药品上市。在大多数情况下,个人被要求支付药品的总成本的30%,最多25美元/药物。这个费用是放弃如果高级收入很低131年。这个数据库应该准确和可靠的因为这些信息作为依据财务报销药店覆盖70%的总成本的药物。安大略药物福利(ODB)项目扩展类似报道高级居民住在安大略省132年。虽然省安大略政府最近制定了处方药支付少量费用系统,第一项研究期间(1992 - 1997),处方分发免费的患者,年龄≥65岁。数据库与阿尔伯塔省蓝十字,ODB应该准确和可靠的省政府有一套严格的质量控制,以确保信息在这个数据库可用于监测和补偿的目的。在两省,所有常用配方的ICS覆盖在省级药品计划。
关键统计数据
在安大略省,35例数据被用来确认死亡的两个来源:CIHI放电文摘数据库和注册人员安大略省的数据库。在阿尔伯塔省,阿尔伯塔省医疗保险计划注册表以及CIHI放电文摘数据库。使用这些资源,> 95%的死亡发生在住院患者能够旨在。死亡发生在医院外设置,注册人员数据库用于安大略省患者和阿尔伯塔省健康保险计划对阿尔伯塔省病人注册表。这两个数据库可能是全面和准确的,因为每年从安大略和阿尔伯塔省移民率一般< 0.5%,< 2.0%133年。
结果
在安大略省的研究中,有22620个研究病人符合纳入和排除标准。研究病人的平均年龄是75岁;大约有一半是女性。当调整的各种因素,发现患者在90天内收到了ICS放电的相对危险度(RR)为0.74(95%可信区间(CI) 0.71 - -0.78),住院和全因死亡率。RR为全因死亡率为0.71(0.65 - -0.78)和0.76(0.71 - -0.80)重复呼吸住院。有显著的使用ICS和生存之间的关系(图1所示⇓)。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/22/43_suppl/1s/F1.medium.gif)
吸入激素(ICS)和生存之间的关系。Cox比例风险模型。慢性阻塞性肺病:慢性阻塞性肺疾病。——:集成电路;- - -:不ICS。
重要的是,使用其他常见anti-COPD药物与没有或略有增加死亡风险有关。例如,β的豁免2肾上腺素能在90天内或ipratropium放电与生存无关。当队列基于医生访问,后1年内发生前索引住院(疾病严重程度的一个标志;0,1,2,≥3·年1分层,发现最大的风险减少合并后的端点与集成电路有关的组织,有三个或更多的访问;最小的好处是没有任何的医生访问(p = 0.001)。一系列的敏感性分析的鲁棒性进行了测试主要发现各种条件。即使在最年轻的群体时代(65 - 74年)和那些没有任何并发症,混杂的影响应该是最小的,ICS治疗能显著改善生存和重复住院率。
在阿尔伯塔省的研究中,6740名患者使用的数据。研究人口的平均年龄是76岁。在这些患者中,3661(54.3%)是男性;3744人(55.6%)没有并发症。总的来说,3343(占全国总人口49.6%)患者在研究期间收到了ICS。在这些患者中,2011(61.2%)使用低剂量治疗,318例(9.7%)使用中等剂量治疗,413(12.6%)使用高剂量治疗,601(18.0%)收到了一份不确定的剂量。在调整年龄、性别、并存病,ICU停留,和使用其他肺药物,观察整体死亡率减少25%相比,那些获得了ICS与那些没有(相对危险度0.75,95%可信区间0.68 - -0.82)。病人分发低剂量治疗23%(相对危险度0.77,95%可信区间0.69 - -0.86)减少死亡率比那些没有收到任何ICS。那些中等剂量治疗减少了52%(相对危险度0.48,95%可信区间0.37 - -0.63),而高剂量治疗相对死亡率降低了45%比那些没有收到任何ICS(相对危险度0.55,95%可信区间0.44 - -0.69)。患者不确定的剂量没有经历任何他们的全因死亡率大幅下降(相对危险度0.88,95%可信区间0.76 - -1.03; p=0.108). A significant relationship was also found between survival and the number of canisters of ICS received by patients during a given year (fig. 2⇓)。有趣的是,没有这样的溴化ipratropium和生存之间的关系被发现(图3所示⇓)。用短效β2-adrenergics,有轻微增加死亡风险分配梯度,这可能反映了干扰迹象或严重程度(图4所示⇓)。
![图2. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/22/43_suppl/1s/F2.medium.gif)
吸入型皮质类固醇激素和生存之间的关系根据罐收到的平均数量在某一年。RR:相对风险。
![图3. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/22/43_suppl/1s/F3.medium.gif)
吸入短效抗胆碱能和生存之间的关系根据罐得到在给定的平均数量。RR:相对风险。
![图4. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/22/43_suppl/1s/F4.medium.gif)
吸入短效的β之间的关系2受体激动剂和生存根据罐得到在给定的平均数量。RR:相对风险。
确定ICS治疗的鲁棒性和死亡率的关系,进行了一系列的子群分析。生存的好处ICS观察在不同的年龄段,性别、疾病和药物的地位。即使在最健康的群体的成员,ICS被关联到一个重要的生存优势。在那些在65 - 74岁的年龄没有任何并发症,这是发现ICS相对减少37%相比,全因死亡率没有治疗(相对危险度0.63,95%可信区间0.50 - -0.79)。低剂量治疗是降低37%(相对危险度0.63,95%可信区间0.49 - -0.82),中等剂量是降低50%(相对危险度0.50,95%可信区间0.30 - -0.83)和大剂量治疗是降低57%(相对危险度0.43,95%可信区间0.27 - -0.70)的全因死亡率。
因为幸存者治疗选择性偏差是一个潜在问题分析,敏感性分析包括只有特定的子组134年。例如,进行亚组分析排除所有患者随访时间90天或更少,因此,较低的概率比其他队列接收ICS。在这个分析中,ICS有关死亡的风险降低了43%(相对危险度0.57,95%可信区间0.51 - -0.63)。使用的否决6,9到12个月对整体的贡献不大的发现(RR 0.57, 6个月,RR 0.58 9个月,RR 0.58 12个月)表明幸存者治疗选择性偏差分析不是一个重要的问题。
解释
有几个重要的优点为研究使用管理数据库。研究基于行政数据库:1)包含大样本大小;2)以人群为基础的(可能患有选择性偏差);3)是相对廉价的进行;4)可以快速生成数据;5)有很好的队列随访(迁出·年通常是< 2%1与大多数省份在加拿大);6)反映了“真实”的经验(和不遭受“志愿者”偏见或“Hawethorne”效应);7)能够确定是否适用于亚种群,有效性通常排除在随机对照试验(相关;如。老年人,女性,某些种族,多种并发症患者);和8)有权评价干预对困难的临床结果的影响(如死亡率和住院),而不是依靠中间测量,它可能不会充分预测临床结果和可能遭受断定偏见。
有几个重要的限制:1)诊断错误分类是可行的,调查人员必须依靠自我或医生的诊断慢性阻塞性肺病;2)行政数据库可能不包含生理和/或生化测量,因此,调整为严重问题;3)混杂指示或严重程度可以有问题;4)尽管行政数据库允许调查人员确定哪些研究病人并没有收到某些药物,病人的遵守这些药物很少发现这些数据库;5)曝光错误分类也可能有问题。例如,如果一些病人最初使用ICS以后决定不使用他们,尽管一些最初的使用者成为用户,然后暴露可能发生误分类。然而,这种类型的“偏见”通常是nondifferential本质上和拉RR向空值;6)研究使用纵向分析设计(如。Cox比例风险模型)易受幸存者治疗选择偏见。例如,病人活得更长更有可能接触到ICS比那些死得早。这种偏见会让ICS比他们真的是更有效的。随访期间的时间越长,越有可能这种偏见是礼物。它是很重要的,因此,进行敏感性分析。一种方法是执行类似的分析使用其他anti-COPD药物。如果这种偏见是有效的,那么其他药物也应该展示类似的生存受益。检查这种偏见的另一种方法是缩短后续阶段。第三种方法是在早期排除病人死在随访期间确保剩下的队列,所有研究患者有合理的机会接受ICS。 In the Alberta study, all of these sensitivity analyses were conducted and it was found that the results were materially unaffected by changes in the follow-up period or in the exposure period; and 7) data from research studies based on administrative records are best used to complement findings from RCTs or to generate novel hypotheses that should be tested in large RCTs.
讨论
恩斯特:我好奇的大小对降低全因死亡率的影响在本研究中(29%)与你可能会看到在心血管试验与辛伐他汀(33 - 36%)与例如,安慰剂。ICS怎么会有效果类似于抗血小板治疗心肌梗塞?
罪:这是一个很好的观点。ICS减少死亡率吗?减少的大小是什么?我认为观察性研究是更强大的回答前者而不是后者。我们的观察研究表明,降低死亡率。是否有一个合理的机制,通过这种机制可以减少死亡率?你的观点,最常见的慢性阻塞性肺病死亡原因是心血管是恰当的。如果对死亡率降低ICS有强大的影响,他们必须对心血管系统有一些影响,但我不知道这是什么机制。
恩斯特:你试着看看病人的数量可能被贴上了哮喘吗?
罪:不,我们没有那样做。但是,我想我们回到整个业务的COPD和哮喘在老年人中是什么?我不认为任何人有一个答案。
BOURBEAU:首先,ICS的影响的大小,假设有一个真正的效果,很可能被放大。众所周知,观察性研究可能显示的大小效应高于一个随机对照试验,我们通常称之为“黄金标准”。其次,我也有一些问题在这些研究慢性阻塞性肺病的诊断只有基于主放电的诊断。关于慢性阻塞性肺病,我们可以排除相关哮喘患者作为辅助诊断慢性阻塞性肺病的获得一个严格的定义。,影响观察的一部分可能是影响哮喘患者。我们不知道这个肯定的。这将是很有价值的验证慢性阻塞性肺病的诊断与哮喘使用从数据库和看看它对应的定义,我们在诊所使用。
恩斯特:我认为有一个问题我们在做什么和nonexposed时间。在阿尔伯塔省人群中,一个病人可以随时处方在过去的3年。让我们讨论,例如,一个病人暴露在过去6个月,死在后续的最后一天。第一个2.5岁,当病人没有ICS,算作暴露时间意向处理分析。我看不出来这是正确的。
罪:我认为这是幸存者治疗选择偏见。超过80%的接受他们的第一个在第一个100天内分配。如果他们没有收到它在时间框架,然后是极不可能的,他们会接受它。这就是为什么你需要做二次分析,以确保您的数据是可靠的。这就是为什么我们看着ipratropium短效β-agonists。如果幸存者治疗选择偏见是罪魁祸首,它也应该是明显的药物。
恩斯特:我不同意。我认为这些药物是非常不同。他们从医院出院后的标准与慢性阻塞性肺病。这些药物减少混杂的迹象。也许我们应该叫它不朽的时候不暴露,他们不是结果的风险,因为如果他们以前结果暴露nonexposed组。所以我想后续时间错了。
韦斯:这是一个直接的治疗效果吗?护理模式的差异是什么,也可能是高度相关的治疗模式吗?你控制了主要与专业。你是怎么做到的?作业可能已经创建了一些模糊和噪声添加到模型。这可能解释了为什么你看到这么大的效果在你的风险比率,因为你捡一个保健的区别。
罪:我们看着原则保健提供者这些患者的出院的时候。
韦斯:可能不合适,因为它真的问谁是您的系统分配的问题作为保健提供者。谁做了抽象放电为那一天和签署作为保健提供者是医生。因此,护理过程,可能与调剂时刻密切相关,是非常重要的。
FABBRI:你认为自己的力量数据?基于你的死亡率数据,你会准备好问题建议告诉你的政府把这个药物在规定防止慢性阻塞性肺病死亡吗?
罪:我不认为你可以使公司从观察性研究的建议。你必须看的全部证据,制定一个合理的建议。我们的研究需要投入的其他研究发表在这个区域。现在,对于严重患者,ICS似乎有积极的保护作用在减少急性加重和住院治疗。更多的工作需要做在死亡率。如果确实,ICS对死亡率产生影响,必须有一些生物机制来解释。所以我们不能做出任何明确声明对死亡率。但是,我们不应该把这些数据,因为我们不了解它是如何工作的。
FABBRI:你认为一项观察性研究在这种情况下就足够了吗?
罪:不,我也会做一个随机对照试验。
韦斯:但是,你说让我们做一个随机对照试验,然后你说让我们等了7年的结果!我们可以进一步研究偏见在这项研究中,探讨generalisable其他观察性研究,看看这是一个可以收敛观察研究环境对一组类似的发现。这将需要几年,而不是7岁为一个随机对照试验。附近的收敛观测领域将是一个近似实验领域。
STURKENBOOM:看反应的结果表明,方法是看罐的数量每年分发。我不很同意。病人需要10罐·年1是那些幸存的10罐·年吗1。通过这样做,患者10罐·年1被迫的死亡率较低。这也是不朽的时间的问题。在后续使用数据来定义接触不是正确的方式,和你应该使用时间的方法。
HAGAN:可能存在选择性偏差在相反的方向。我希望salbutamol-ipratropium患者会温和的慢性阻塞性肺病而ICS将病情加重。因此,我预期死亡率相反。
迈克劳林:同样的治疗与没有治疗。在一个观测数据库,如果不接受治疗,医生相信你不需要治疗和您可能更严重。
HAGAN:如果你得到一个更好的效果的,你以为病情加重病人,然后必须发生。
索利亚诺:这就是所谓的消极的混杂的迹象。他们将更严重。在我们的研究中,那些治疗与那些不处理最终得到更好的结果。
STURKENBOOM:这意味着你更严重,但是如果你是更严重的,那么你不接受治疗。如果你发现一个效果,真正的效果应该更大,但是这里可以反过来。
索利亚诺:解决方法是更好的比较服用此药服用另一种药物。你一定程度上解决这个问题,当你使用一个参照组,包括使用另一种药物进行治疗。
价格:有些病人会有哮喘。有没有数据准确性的医院诊断慢性阻塞性肺病入学?
罪:无论诊断问题,如果数据确实是真的,ICS降低全因死亡率,这本身是一个功能强大的观察,即使它是由哮喘患者。
VOLLMER:它是哮喘或慢性阻塞性肺病的问题一直是一个反复出现的主题在这个讨论。我不确定我会过于担心这些患者诊断到底是什么。事实是,他们被诊断为慢性阻塞性肺病和正在接受治疗。因此,我们可以很清楚地问发生了什么当医生对待患者ICS“慢性阻塞性肺病”。这是一个有趣的问题,尽管不一样的可能研究ICS治疗的效果在那些真正有慢性阻塞性肺病。
戴维斯:你的原油并发症变化值调整多?这些是真的存在吗?他们相关的结果我们感兴趣和一个ICS的概率?
罪:单独的分析,我们做了,我们相当确信心脏病并不是一个主要的糊涂。
英国全科研究在慢性阻塞性肺病药物流行学数据库的经验
J.B.索里亚诺
总结
英国全科研究数据库(大),一个自动化的初级保健数据库覆盖总人口超过340万居民(∼5.7%的人口)在英国,提供了一个独特的数据来源的流行病学调查慢性阻塞性肺疾病(COPD)从人口的角度和药物对COPD-related结果的影响。正式的验证后COPD和哮喘的定义在这个数据库和临床流行病学和趋势的描述疾病的发病率和患病率,最近两次药物流行学研究的结果“是慢性阻塞性肺病的全面讨论。
介绍
英国全科研究数据库(大)数据库已详细描述了其他地方135年- - - - - -137年,并利用先前获得的流行病学趋势慢性阻塞性肺疾病(COPD)发病率和患病率在英国在1990年代138年,139年(图5⇓)。大是世界上最大的计算机化的数据库匿名纵向病人记录从通用实践,包含> 3500万patient-yrs的数据。它是一个重要的资源对以下方面的研究:临床流行病学、药物安全、药物、健康状况、卫生服务规划和药物经济学。它是由学者经常使用,英国卫生部,国家统计局(ONS),药品监管部门和制药行业。数据库内的所有研究需要一个协议提交和批准的“科学和伦理咨询小组。现在的大书目包含超过200篇科学论文和社论发表在顶级生物医学期刊,展示大数据的质量和广泛的适用性。
被诊断出的慢性阻塞性肺疾病的流行趋势在1990年代,按性别和年龄。○:女性;▪:男性。- - -:> 65岁;——:45 - 65岁;═:20-44年。改编自139年。
一个简短的历史,“成立于1987年6月作为鞋面研究数据库。这时,参与全科医生(GPs)收到电脑和鞋面医疗实践,基于文本的实践管理系统,以换取事业数据质量培训和提供匿名病人数据用于研究目的。实践参与这种安排的数量增长迅速,第一个研究使用大发表在1990年代初。
1993年11月,路透社健康信息获得鞋面有限公司早在1994年,路透社决定向卫生部捐赠数据库,同时继续提供实践管理软件的兴趣。数据库被命名为大。1995年,路透社发起了视野,一个新的主要基于windows的实践管理软件应用程序,随后成为占主导地位的实践所使用的软件GPs在大计划。
自1994年以来,卫生大臣拥有数据库。在1994 - 1999年,数据库管理的部门由国家统计局统计部门和运营。1999年,药物控制机构(MCA)接手管理大,将大的业务从ONS MCA,和发起的一个主要的重建计划,使更广泛的研究使用的数据在英国和海外。
方法
慢性阻塞性肺病惯例研究数据库定义
事件的识别慢性阻塞性肺病患者在初级保健诊所和胸部在英国是一个医学的挑战。此外,没有单一的“慢性阻塞性肺病诊断代码,因此,必须进行特定搜索识别牛津医疗信息系统代码按国际疾病分类(ICD) 8编码系统和阅读代码决定数据库中的慢性阻塞性肺病的诊断。
演示的能力大数据库代码提供一个很好的鉴别诊断慢性阻塞性肺病与哮喘在大珠三角,验证研究。短暂,300问卷寄给随机抽取大手术的225名诊断为COPD患者和年龄,sex-matched组75例哮喘患者。响应率为85.7%。验证研究发现慢性阻塞性肺病的定义能够令人满意地分辨COPD和哮喘和描述不同程度的严重慢性阻塞性肺病患者,正确的慢性阻塞性肺病诊断的敏感性为71.2 80.3%,中度和重度COPD患者,分别140年。中度和重度慢性阻塞性肺病的特异性的定义是81.4%和75.0,分别。
然而,任何慢性阻塞性肺病的临床和流行病学研究中的一个关键问题是慢性阻塞性肺病的鉴别诊断的可靠性与哮喘。因此,进一步保障,只有年龄> 50岁的病人已经包含在大珠三角COPD分析。吸烟史等人口特征,是支持;事实上,观察到的高死亡率将哮喘可能本身经常误诊。
最后,考试的死因透露,只有九个病人在治疗(3和6的对照组)哮喘记录为他们的死因。此外,只有298例(6.4%)患者历史哮喘诊断年龄50岁之前和死亡率之间的差异的研究类似的人口和人口限制在那些没有哮喘的证据。由于这些原因,相信错误分类的哮喘,慢性阻塞性肺病不经常发生在这些大的研究。努力考虑哮喘至少比赛的努力最近其他pharmacoepidemiological研究慢性阻塞性肺病患者,没有验证研究和哮喘排除标准仅仅是基于人口老年龄限制。因此,从双重诊断的医生和医院的医生在放电,住院几天后认为病人没有哮喘,有相当大的信心大慢性阻塞性肺病的诊断的有效性。
研究慢性阻塞性肺病时,选择大一直是队列研究设计的而不是横截面或病例对照设计。大允许研究人员识别个体从出生或在数据库中登记死亡或审查。确定事件的优点慢性阻塞性肺病、严重程度和持续时间条件的其他地方。两大学部的研究中,个体慢性阻塞性肺病诊断后随访3年141年,这些人跟着COPD住院出院后1年142年被检查。
药物暴露
在研究药物在药物的有利影响,建议给定的药物进行比较与参考组接触另一种药物,而不是一群使用者,以避免或减少混杂的迹象即。治疗可能会选择个别患者因为疾病的特定特性的存在与否,和病人诊断记录但仍未经处理的可能不太严重143年。
大的方法已经比较潜在的药物暴露组与当前临床实践的建议。当前英国胸协会指南慢性阻塞性肺病,出版于1997年,为所有有症状的患者推荐短效支气管扩张剂,但国家没有足够的证据使用吸入激素(ICS)或长效β-agonists144年。因此,所有药物的比较来模拟一个意向处理分析,并与参考群被诊断出的COPD病人三个或三个以上处方在最初的6个月期间的以下组药物之一:短效β-agonists,黄嘌呤,抗胆碱能类或合并支气管扩张药,但没有使用ICS或长效β-agonists自诊断慢性阻塞性肺病。
相比之下单独使用ICS的效果评估的研究,本研究关注的影响结合长效β-agonists和ICS由于生理、临床和统计学证据。似乎有至少一个累加效应的长效β-agonists和ICS联合用于呼吸道疾病111年,145年的行动,他们的分子机制是不同的145年。结合使用ICS和长效β-agonists COPD是目前正在进行随机对照试验评估(相关的)(吸入类固醇和长效的审判β2受体激动剂111年转向革命COPD健康试验)。最后,从统计的角度来看,与其他药物比较类(即。短效支气管扩张剂、黄嘌呤、抗胆碱能类、氧等)需要调整为多个比较超出最初的基本分析。
结果
对这两项研究的结果是死亡的发生141年定义的第一个严重的慢性阻塞性肺病恶化,或作为COPD-related rehospitalisation疾病或死亡142年。由于这两种结果的竞争风险,并给出了主要结果分别对慢性阻塞性肺病rehospitalisations和全因死亡率在一年之内。
协变量
哮喘
因为大量的慢性阻塞性肺病患者在大在哮喘中提到他们的记录,这是作为一个潜在的“变量分析。
吸烟
烟草使用是信息归类为不抽烟的人(包括从未和exsmoker),未知或当前吸烟者基于病人的医疗和预防文件的数据库。确定吸烟者吸烟Pack-yrs估计。
口服类固醇
在随访期间口服类固醇的课程的潜在“ICS和死亡率之间的联系146年,包括是的/不类别变量。
并发症
基线并发症从数据库中发现医疗文件启动前12个月的治疗和分为修改Charlson发病率指数122年。慢性阻塞性肺病是排除在名单之外。
年的条目
今年进入药物接触类别还包括在多变量分析,以控制处方的趋势。
统计分析
标准的生存分析被用于根据药物暴露组比较147年。随访时间被定义为慢性阻塞性肺病的诊断和死亡之间的时间或审查;或从一个第一COPD住院和出院第二COPD住院治疗,死亡或审查。一段不朽的人次180或30天的被用来确保分类分成治疗组是基于一个合理的时间的观察119年,144年。因此,在所有治疗组,患者未能完成postdiagnosis 180天或出院后30天内吸毒被排除的观察分析。
原油然后kaplan - meier和调整Cox生存估计获得每种药物暴露组。相对风险得到使用Cox比例风险模型,与调整性,入口,年龄、吸烟状态(非、未知和当前吸烟者),并发症(缺席1 2或3 +并发症),口服皮质类固醇和伴随哮喘提到在病人的记录。
结果
共有1045名慢性阻塞性肺病患者的常规用户氟替卡松加沙美特罗或丙酸(FP;单独或组合)与3620年相比,慢性阻塞性肺病患者。在第一年,氟替卡松加沙美特罗处方的平均数是8.59,0.13和7.03在联合氟替卡松加沙美特罗和FP,分别FP-only和salmeterol-only团体。同样,FP处方的平均数是9.19,8.64和0.05在联合氟替卡松加沙美特罗和FP,分别FP-only和salmeterol-only团体。这些使用模式也保持在第二和第三年的随访。
所有药物暴露组的基线特征如表5所示⇓。FP的用户和/或氟替卡松加沙美特罗被更多的女性,诊断第一次性经验的年龄比较早,和经常被归类为有严重的慢性阻塞性肺病(p < 0.05)。在基线期6个月开始药物治疗之前,《外交政策》的用户和/或氟替卡松加沙美特罗获得更多ICS的处方,黄嘌呤,抗胆碱能类,口服糖皮质激素和支气管扩张剂产品(p < 0.05)。基线使用通用和COPD-related卫生服务组织之间的相似,而在对照组并发症更常见的历史。没有明显差异在基线和人口特征的子组内的病人使用结合FP和氟替卡松加沙美特罗,FP只和氟替卡松加沙美特罗(表5所示⇓)。
经过医生诊断慢性阻塞性肺病,生存在三年级也显著大于在FP和/或氟替卡松加沙美特罗用户(78.6%)高于对照组(63.6%,kaplan meier p < 0.05)。调整了混杂因素后,观察到的生存优势结合用户的最高FP和氟替卡松加沙美特罗(风险比(人力资源)0.48,95%可信区间(CI) 0.31 - -0.73),其次是《外交政策》的用户只有(HR 0.62, 95% CI 0.45 - -0.85),和普通的用户只氟替卡松加沙美特罗(HR 0.79, 95% CI 0.58 - -1.07),与对照组(图6所示⇓)。死亡率下降与越来越多的处方FP和联合氟替卡松加沙美特罗/ FP(数据没有显示)。
![图6. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/22/43_suppl/1s/F6.medium.gif)
三年Cox-adjusted生存函数的慢性阻塞性肺疾病患者经过治疗联合丙酸(FP)和氟替卡松加沙美特罗(- - -),FP(═),只氟替卡松加沙美特罗(- - -)与比较(——)。#:p < 0.0008与比较;¶:p < 0.028与比较。改编自141年。
第二大的研究中,总共有4263例慢性阻塞性肺病患者确定第一次住院后由于慢性阻塞性肺病;3636个患者接受至少一个处方ICS和/或长效β-agonists从他们的医生在头90天后住院出院日期。参考集团由627年慢性阻塞性肺病病人处方短效支气管扩张剂但不是ICS或长效β-agonists。慢性阻塞性肺病患者的四个药物暴露组关于性相对较好平衡,年龄和吸烟(表6所示⇓)。参考慢性阻塞性肺病患者已收到,根据定义,没有处方的ICS或长效β-agonists放电后在第一个90天。然而,他们有更多的nebulised或氧气治疗,收到了更多的黄嘌呤处方、抗胆碱能类结合支气管扩张剂后的头90天(p < 0.05)。使用口服糖皮质激素在ICS和长效β-agonists用户最高。最后,使用鼻腔糖皮质激素和抗组胺药在所有组非常低。
描述性特征的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者吸入激素(ICS) /长效β-agonists与参考慢性阻塞性肺病患者的头90天内出院第一COPD-related住院治疗
1年随访期间,ICS的处方数或长效β-agonists每季度维持在每一个药物暴露组,今年一季度在住院后,最小的参照组(表7所示⇓)。口服糖皮质激素的使用都是类似的,然后一个模式的减少意味着每个药物的处方数量暴露组。
Rehospitalisation在一年内发生在13.2%的参考COPD患者中,14.0%的用户长效β-agonists, ICS的用户只有12.3%,10.4%的用户ICS和长效β-agonists。在一年内死亡发生在参考慢性阻塞性肺病患者的24.3%,17.3%的用户长效β-agonists, ICS的用户只有17.1%,10.5%的用户ICS和长效β-agonists。在多变量分析中,rehospitalisation或死亡的风险降低了10%的用户长效β-agonists只(ns), 16%的用户只ICS (p < 0.05),和41%的用户ICS和长效β-agonists (p < 0.05;图7⇓)。
![图7. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/22/43_suppl/1s/F7.medium.gif)
一年期Cox-adjusted生存时间的函数rehospitalisation或死亡在慢性阻塞性肺疾病(COPD)的用户吸入激素(ICS)和长效β-agonists (- - -), ICS(═),长效β-agonists只(- - -)与比较(——)。改编自142年。
总的来说,ICS的使用有或没有长效β-agonists与总死亡率的减少,3岁后COPD诊断医生,和减少rehospitalisation或死于慢性阻塞性肺病患者出院后1年第一COPD住院。
解释
“有严格的质量控制机制,但依赖于良好的实践参与全球定位系统(GPs)的被邀请进入所有重要的发病率每个病人在计算机记录事件,不论事件发生在手术,在访问中,或通过电话。所有诊断和程序传达给医生的医院或其他专家访问(住院、门诊或意外事故和应急单位)时,必须记录医生是明智的。与数据从一个随机对照试验和类似于其他行政和研究数据库、“缺乏有效,完整的呼吸功能的信息,重量,酒精和烟草消费。鉴别诊断或药物剂量往往很难评估,但主要诊断,使用卫生服务和药物注册与可接受程度的有效性148年。弥补这些缺点非常大的样本大小和医疗事件和治疗的广泛的信息都可以从实践在英国的所有部分。更广泛的信息的优势和局限性大可以找到其他地方149年。
大框架目前正在过渡到一个功能全面的在线版本,应该减少个人数据输入当前时间差距和清除数据的可用性研究从12 - 15个月周。此外,有重新努力标准化药物剂量和加强普通烟草和酒精消费信息的条目。由于竞争与其他新系统,磨损趋势参与实践和手术的最终数量应该确定了representativity“当前英国的人口。
通过减少差距的时间从12 - 15个月周大数据的可用性,“有潜力成为上市后药品安全性研究的有力工具。其使用安全的早期检测信号最近公布的普通人群呼吸系统药物似乎是可行的。人口控制的时机选择是最有吸引力的。
其他当前正在进行或计划在大珠三角包括慢性阻塞性肺病的努力在慢性阻塞性肺病的人自动确定死因,并发症的评估模式及其变化,慢性阻塞性肺病患者的骨折风险的确定根据使用呼吸系统药物,临床流行病学的发展和自然历史的COPD患者的肺、支气管癌,使未来的药物研究。
讨论
COULTAS:我想提到的可能性诊断错误分类,混杂的迹象,并在本研究社会经济地位的影响。您试图验证GP自我报告的诊断,但是没有客观的信息。作为一个随机试验我进行的一部分,我从我们的初级保健网络管理数据识别患者年龄≥45岁COPD-related ICD-9代码(医生诊断)。我们随机选择的有关症状和吸烟的人给他们寄去明信片问卷,并进行了肺量测定法。我们排除了那些被诊断为哮喘。我们排除了43%基于缺乏症状或吸烟和15%基于肺量测定法。426人的慢性阻塞性肺病的临床诊断,严重慢性阻塞性肺病确认只有42%。这些结果表明,慢性阻塞性肺病时可能会过度使用行政数据依赖医生的诊断。
我也试图看看混杂,表明通过比较大的参考组与慢性阻塞性肺病数据进行验证。使用短效β-agonists和抗胆碱能类参照群体的“人口相当低。有一些关于人口GPs区别对待吗?有可能,这些患者有严重的潜在的伴随疾病?我相信这是间接证据表明的混淆。
索利亚诺:关于社会经济数据,以确保机密性、制药业没有访问地理区域或其他社会经济信息的代理。
恩斯特:你怎么占不朽的时间吗?
索利亚诺:我们开始评估暴露在90天内的窗户。例如,一个人从医院出院,下周去看医生,规定一个ICS,一周内就消逝了。那个人被排除在外,因为死亡发生在90天的时间从出院。敏感性分析,通过改变窗口的暴露(30或90天),不包括慢性阻塞性肺病包括死亡或住院30或90天出院后,结果是维持或更有利于联合治疗。
恩斯特:这些分析显示更多的利益?
索利亚诺:结合变得更有益,当我们包括死亡发生在第一个90天,但是我没有解释。
价格:该指数的约会在所有四组相同的吗?很可能减少而不是增加你的力量。
索利亚诺:这可能是一个次要的影响使用ICS,长效β-agonists,或两者兼而有之。虽然我们包含的条目,这是一个因素,是无关紧要的。它没有解释任何改变在3年的随访。我们做了很多分析实践中,匹配一个个体在FP,氟替卡松加沙美特罗与单个或组合组相同的实践参照组,结果仍然相同。这就是为什么我们认为分析和结果可靠。
BOURBEAU:在这个数据库,收集药品的医生报告说,(s)他是开的,而不是实际的处方,与钻井深度罪恶的数据库。所以你不能推断说这是代表病人的接管。在罪数字数据的数据库,您仍然不知道病人服用此药,但它是更近一步患者药物依从性。
价格:在我们的实践中,我们发现,> 95%的患者被填满他们的处方ICS。该系统工作在英国,因为他们可以得到处方为他们当他们问。他们不来看我们每次处方,所以他们已经选择得到处方发给他们,这是不同于在美国所看到的。有一些数据重新填充率计算机处方,这表明> 90%的处方150年。
罪:有可能是一个处方豁免和药物消费之间的差距。然而,在实践中,这一差距可能会向空值偏差结果。我想我不太在意的差距问题比一些其他问题。
萨斯喀彻温省的经验
j . Bourbeau
总结
本研究使用的萨斯喀彻温省行政数据库评估效果吸入激素(ICS)在住院治疗与慢性阻塞性肺疾病(COPD)恶化。嵌套病例对照策略在这个队列的患者(n = 843)被用来允许评估暴露于rehospitalisation ICS的时机,和紧密匹配的主题比较患者相似的症状。与以前的研究结果不同的是,没有好处的ICS减少严重恶化对COPD患者需要住院治疗可以显示。
介绍
萨斯喀彻温省行政数据库已经无数pharmacoepidemiological研究在过去的来源。研究,是众所周知的哮喘患者151年,152年。这些研究已经确凿显示规定的住院病人的风险减少吸入激素(ICS)与不是ICS。最近,萨斯喀彻温省数据库已被用于建设一群慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者第一次住院后,使用一个类似的研究设计作为哮喘的研究,评估ICS在预防再次入院的效果153年。慢性阻塞性肺病在这个研究中,ICS的使用,即使在患者所规定的高剂量(≥800天µg·1倍氯米松当量),不能证明降低严重急性发作的风险需要住院。
萨斯喀彻温省数据库
计算机管理数据库的萨斯喀彻温省全民医疗保险制度是慢性阻塞性肺病研究的信息来源。管理数据库的在加拿大萨斯喀彻温省是独一无二的,因为它包括所有病人在接受药物常用的普通人群中慢性阻塞性肺病的治疗和住院条件。自1975年以来,除了注册加拿大第一民族,加拿大皇家骑警和武装部队的成员,萨斯喀彻温省的居民已经发布了一个独特的卫生服务号码,用于获得卫生保健,包括处方药的报销,在省政府提供的全民医疗计划。这个数据库的优点之一是,它已被广泛用于过去和已被证明是全面的和有效的129年。在这个数据库中,使用任何药物的评估被认为是完整的,因为省级药品计划是萨斯喀彻温省的主要保险公司规定的福利(因此,声称必须通过药物计划的在线处理系统)和感兴趣的药物在规定的上市。此外,相关的信息代表分发药物处方的病人,可能比病人更精确,或医生报告药物处方。最后,处方药数据库提交几个验证检查。
诊断和治疗慢性阻塞性肺病分类系统中使用的萨斯喀彻温省研究是世界卫生组织国际疾病分类,第九次修订代码490,491,496。以前的萨斯喀彻温省的数据库进行的验证研究显示住院治疗慢性阻塞性肺病的诊断非常准确129年。然而,它已经认识到,这是真的,只要没有尝试区分哮喘和慢性阻塞性肺病,障碍被认为是在一起。这种混淆的错误分类的风险倾向的诊断是常见的所有行政数据库虽然很少读者的认可。每个人都明白,在一群包括哮喘慢性阻塞性肺病患者积极影响的响应,尤其是在药物治疗如ICS。结果将是临床医生可能在他们的实践归纳结果COPD病人的人口比最初人口正在研究完全不同。在萨斯喀彻温省慢性阻塞性肺病研究中,已经认识到这一问题的重要性和混乱有限。群一直局限于受试者出现治疗后患者的年龄55岁,排除哮喘治疗之前,特别是那些规定色甘酸,nedocromil,或酮替芬、鼻腔或口腔ICS在前5年。病人在最后的人群是那些退出第一次住院慢性阻塞性肺病。
方法
在萨斯喀彻温省慢性阻塞性肺病研究中,一个主要的区别与其他pharmacoepidemiological是一个嵌套的使用病例对照研究策略在最初的COPD患者(首次住院后恶化)。这是一个重要的研究点。它允许暴露在特定窗口的评估时间与感兴趣的结果。例如,曝光时间的窗口可以检查之前几个月住院急性加重。这些患者将受益更多药物治疗如ICS比那些已经停止服药之前研究的结果。使用人群分析,在大多数慢性阻塞性肺病药物流行学研究,将限制在这个问题上。暴露组中定义的患者仍被认为是接触不知道如果他们已经停止了药物在随访中。此外,病人中定义nonexposed集团很可能开始在后续ICS。曝光,这些潜在的偏见与不适当的配置可能出现在队列研究设计,被带到Suissa关注在最近的一份出版物120年。在同一篇论文中,另一个潜在的偏见被称为“不朽的时间偏差”是显式地发展;尽管如此,最近才被确认这种偏见。
在萨斯喀彻温省的研究中,一个条件与匹配病例对照集使用逻辑回归,并调整年龄、性别、住院治疗上的其他健康问题比慢性阻塞性肺病(占并发症),历年口语和吸入支气管扩张剂,口服糖皮质激素和抗生素rehospitalisation前一年。混杂的迹象仍然是一个常见的偏见在这项研究中,因为它存在于所有的观察性研究。
结果/解释
使用嵌套病例对照的萨斯喀彻温省数据库策略群组内的COPD患者,住院恶化,没有显示ICS减少rehospitalisation的风险。因此,这些结果与先前的报道的不一致的一个重要的好处在减少对慢性阻塞性肺病rehospitalisation ICS121年,141年。最近,许多潜在的偏见,可以看到在某些观察性研究已经关注120年。仍有不确定性的影响,ICS和其他药物流行学研究的结果应该被非常谨慎。
开展大规模随机对照试验将有助于澄清这一点和其他方面的问题。也至关重要的理解机制负责炎症反应在慢性阻塞性肺病治疗是有效抑制炎症的改善。
讨论
VOLLMER:我第一次评论认为研究人群的定义,这些患者是否真正慢性阻塞性肺病患者。因为没有筛查哮喘在这项研究中,我们无法确定这些患者没有哮喘组件。
BOURBEAU:我不担心有哮喘患者。这是更多的关心,如果我们对住院证明ICS的保护作用。但是,我们选择什么样的COPD病人吗?如果这些结果是正确的,那么我们不想概括这些信息对整个人口慢性阻塞性肺病。这里的信息是,你不能表现出保护作用在防止第二次住院在这个特定的人口慢性阻塞性肺病,当病人接受ICS后第一次住院。
VOLLMER:实力悬殊的比赛是关心吗?匹配是为了控制严重(基于药物)。为什么不匹配程度时第一次住院,而不仅仅是指数前事件吗?
SUISSA:匹配的问题有关,如果接触定义的时候第一次住院。如果你最近的调整,然后,是的,会有实力悬殊的比赛,因为这些会在因果通路。但是在这项研究中,我们恰恰相反。曝光事件的时间很近,事实上,“经常使用”和不进来。是什么之间的关联强度上的曝光和所有这些协变量的结果?我们必须考虑原油的效果。如果原油效应防护的曝光和这种调整使它消失,然后一个解释可能是,这是实力悬殊的比赛,但事实上,原油效果上面,调整效果使它等于1。
BOURBEAU:关于的建议调整了疾病的严重程度在住院的时候,我不相信这是特别有用。如果你观察COPD恶化的方式被跨省,在医院治疗非常相似所以我不希望看到太多的变化。
SUISSA:在匹配研究中,定义的人口情况,情况更严重比那些没有重新去医院。通过这种方式,当你从队列匹配控制的情况下,你只会选择更严重的。因此,最后的样本将代表一群更严重比整个队列。
索利亚诺:这种人口的平均年龄是76岁。这是一个年龄太老了,显示效果?
恩斯特:患者的平均年龄在数字数据罪的研究是相同的。
索利亚诺:平均年龄在我们的惯例研究数据库(大)研究是69年。有没有可能你的零假设是负面的和你的结果应该是不确定的,而不是消极的?
BOURBEAU:我认为我们不是比较相同的数量。“看着人口全科医生。我们正在考虑人口慢性阻塞性肺病病人已经住院。他们会老,肯定的。我希望年轻的平均年龄在大的研究。慢性阻塞性肺病患者的平均年龄在大多数临床试验的< 65年。
恩斯特:我不认为这项研究的结论是,ICS不工作在慢性阻塞性肺病。结论是我们无法显示人口的影响。重要的是要理解为什么其他调查人员显示效果,我们可以认为这些结果的差异。
韦斯:这项研究的一个有趣的方面是试图控制严重的方式更特定于慢性阻塞性肺病。这是本研究的特点与使用一些并发症或氧的使用。我们不应该忽视,当讨论实力悬殊的问题。那会是什么样子,如果我们有在你的群组研究这些协变量的相同吗?
不朽的偏见在队列研究吸入皮质类固醇的疗效
美国Suissa
总结
不朽的时间偏差,可以出现在观察研究使用计算机化的数据库,是指一段时间的随访时间,在一个队列研究结果事件都不可能发生。萨斯喀彻温省的数据慢性阻塞性肺疾病(COPD)队列使用rehospitalisation COPD的结果,和罪恶和你的设计研究121年被用来说明不朽的时间偏差。更进一步的分析基于一个90天的曝光时间定义产生率比为0.69。当不朽的人时间(30.2 person-yrs)是正确分配给不使用集团原油率比增加到0.82。使用Cox比例风险暴露分类错误回归模型分析了调整率比为0.71(95%可信区间(CI) 0.55 - -0.91),虽然分类与适当的曝光,但调整率比为1.13 (95% CI 0.87 - -1.47)。这种偏见曝光时间长度的增加而增加。这种偏见行为通过人为增加的速度结果“未曝光”患者,一旦纠正,导致之间没有联系使用吸入激素(ICS)和慢性阻塞性肺病重新接纳。这些数据说明,不朽的时间偏差存在于观察性研究,评估ICS的有效性在慢性阻塞性肺病和建议他们再分析是保证占这种偏见。
介绍
有最近的观察性研究的药物有效性激增哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)。大量的这些研究工作队列的方法,进行了利用计算机数据库。队列的设计提供了一些选项来定义接触和分析结果数据。这些最近的研究的首选的方法是使用意向性治疗定义的接触分析的接触仍然进行量化。大多数研究提出了出版使用这种方法。偏见中鲜为人知的药物,只有短暂的记录是“不朽的人时间”118年,119年。它指的是一段时间的随访时间在一个队列研究结果事件都不可能发生。不当的这样不朽的人时间将产生的偏差估计比率。
描述不朽的时间偏差的作用在最近的研究中,这种方法被罪恶和你121年和复制在几项研究提出报告。简单地说,罪恶和你的研究121年采用回顾性队列设计来验证是否使用吸入激素(ICS)出院后COPD是有效减少慢性阻塞性肺病的风险重新接纳或全因死亡。所有22620名患者的年龄> 65岁的住院慢性阻塞性肺病在安大略省,加拿大,1992年4月至1997年3月从安大略健康保险数据库被确定。随后的病人出院之日起1年,或如果他们重新早些时候去世了,在这种情况下,后续在这些点停止。11481患者填写至少一个处方的ICS在出院后的第一个90天,或更少,如果他们有一个事件,并被随访< 90天,分为用户。剩下的11139不被视为使用者。intent-to-treat分析了这种分类的基础上,使用比例风险回归模型,会计数协变量,包括comedication。慢性阻塞性肺病调整利率的比例重新接纳或全因死亡是0.74(95%可信区间(CI) 0.71 - -0.78)相对于不使用ICS使用。慢性阻塞性肺病重新接纳的调整率比是0.76 (95% CI 0.71 - -0.80),而对全因死亡这是0.71 (95% CI 0.65 - -0.78)。
不朽的时间偏差的定义介绍了设计风险。一个主题是暴露在任何时候当一个ICS分发放电后90天期间。因此,暴露,病人必须生存,直到他们收到第一个处方在90天的时期。因此,卸货日期之间的跨度和日期的第一个处方ICS是不朽的。因为没有结果的事件可能发生在这不朽的时期,生存函数一定会被扭曲。此外,这个不朽的时期被认为是“暴露”虽然病人不可能,事实上,成为接触到的第一个处方,90天的时期是摒弃。问题是,但这在多大程度上不朽的时间偏差结果。
萨斯喀彻温省COPD组的数据被用来复制罪恶和你121年设计和说明了不朽的时间偏差。这种偏见的影响慢性阻塞性肺病的速度比结果量化了ICS使用。因为罪的准确复制和你学习121年已经发表的120年,因为这说明这项研究是使用另一个复制的结果,即对COPD住院。
方法
源队列前面描述的120年在j . Bourbeau表示(见上图)。短暂,慢性阻塞性肺病患者确定了使用计算机数据库全民医疗保险计划的萨斯喀彻温省,加拿大154年。重点是放置在群之间的COPD患者住院1月1日,1990年和1997年12月31日。队列条目作为卸货日期的第一个住院的主要诊断的慢性阻塞性肺病。所有受试者随访1年,他们第一次重新接纳的主要诊断慢性阻塞性肺病,或死于任何原因1年随访期间,哪个先发生。由罪恶和你121年30天内,所有受试者死亡的队列条目被排除在外。
主题被认为是“暴露”如果他们收到了ICS在第一个90天的随访和“未曝光”。为了说明偏差,90天的时间选择的长度来确定接触是不同的。Cox比例风险模型被用来估计的速度比会期时间暴露罪恶和你的定义121年。曝光的时间定义,分类主题未曝光之前填第一ICS处方也被考虑在内。
结果
组包括979例,其中299人rehospitalised 1年随访期间对慢性阻塞性肺病。在第一个90天的随访中,39%是一个ICS。罪恶和你121年研究中,ICS的用户更有可能收到吸入β-agonists, ipratropium溴化,口服糖皮质激素,抗生素,和黄嘌呤在同一90天的周期。
表8⇓分析比较,使用人次,重新接纳ICS的用户和使用者之间。更进一步的分析基于90天的定义接触产生率比为0.69。当不朽的和未曝光的人时间前曝光,这相当于30.2 person-yrs,正确分配给不使用集团的原油比例增加到0.82。
表9⇓,当曝光时间窗口的大小随15 - 365天,进行量化分析的速度比逐渐降低15天暴露时间从1.05到0.57的满365天的周期。相反,时间的速度比分析范围1.06 - -1.18,没有统计上的不同。90天的暴露罪恶和你使用的定义121年率比为0.72 (95% CI 0.57 - -0.91)低估了纠正时间估计为1.09 (95% CI 0.85 - -1.40)。原油和调整率比率给出了90天的接触定义在表10⇓。
解释
已经表明,不朽的时间分类错误的偏见可以产生非常大的影响的观察性研究的有效性ICS在预防慢性阻塞性肺病的结果。偏差人为增加的速度结果未暴露的患者。纠正这种偏见后,正确的分析没有发现慢性阻塞性肺病ICS使用和重新接纳之间的联系。
偏见来自分类未曝光的不朽的时间暴露出来。要考虑暴露,主题必须分发一个ICS随时放电后90天期间。因此,公开的话题一定会生存下去,直到他们接受他们的第一个处方90天的时期。卸货日期之间的跨度和日期的第一个处方ICS是不朽的。此外,这个不朽的时期被认为是公开的意向处理方法受雇于罪恶和你121年实际上,尽管病人不能成为接触到的第一个处方,90天的时期是摒弃。因此,汇率被低估了暴露组和未曝光的高估组。这将产生一个低估的比率比较暴露在未曝光。
偏差增加而增加曝光时间的长度。它是90天罪和你的研究121年对此,尽管没有理由选择。显然,再不朽的时间增加曝光的机会窗口增加。结果,偏差率比率从1.05下降到0.57曝光窗的长度从15增加到365天。在正确的时间分析,比率是稳定的。
这些分析表明,不朽的时间偏差存在于观察性研究的有效性ICS在慢性阻塞性肺病和可能解释在这些研究发现的明显好处121年,123年,142年。这些研究应该使用适当的时间数据的再分析方法才能被认为是证据的一部分关于ICS在慢性阻塞性肺病的有效性。此外,其他群组研究使用一个类似的设计还应该评估不朽的时间偏差的可能性141年。
讨论
罪:如果有效的药物(ICS)产生有益的结果,你会认为他们是最有益的在一个时期当病人在发展中这些结果的风险最大。对于大多数药物,如果你看看生存曲线,然后他们偏离相对迅速,效果并不明显。所以,解决这个问题的一个方法是消除,并增加不朽的一段时间,但这样做的风险是,你可能会错过微妙而有力的影响期间,病人是最容易在发展中这些结果。我们必须注意我们的假设。每个方法有优点和缺点。
SUISSA:我有同样的问题。应该需要一定的时间才能看到的效果是什么?这就是为什么我复制这些分析使用不同时间窗的定义和检查的影响曝光率比率的估计。如果我们用365天的时间窗口,暴露的等价比率与未曝光的是0.57。如果我们用15天时间窗,比率是1.05。我们看着30天,90天,我们注意到有一个梯度。时间窗的时候很短,比高,随着时间窗口的增加,速度比率降低。
罪:或者使用15天窗口导致更暴露错误分类,因为你不给他们足够的时间来填补他们的处方。
SUISSA:很难知道。但是,结果是相同的,当你改变这个时间窗口,与时间的方法,不受这不朽的时间偏差。
索利亚诺:这么短的接触可能会产生药物错误分类。这个问题当你比较一种药物暴露与没有药物暴露。我认为这不会发生,如果你使用另一种药物作为参考。
SUISSA:也有不同意见关于病人是否接触或暴露在这不朽的时间。
VOLLMER:是的,但如果你看看分发数据2 - 3个月前第一次承认,您应该能够做出一些合理的假设可能会暴露在不朽的时间。
SUISSA:所以你会定义初始住院前暴露?这是有趣的。如果受试者实际使用ICS在住院之前,将这些信息有助于减弱偏差从不朽的时间和曝光错误分类。这将需要在这些研究调查。
确认。一些数据在本文中不朽的时间偏差在慢性阻塞性肺病研究已经发表的有呼吸和重症监护医学杂志》上120年。这是一个转录的口头报告给车间。提出了研究基于消除识别信息数据由萨斯喀彻温省卫生部门提供。本文所包含的解释和结论不一定代表政府的萨斯喀彻温省和萨斯喀彻温省卫生部门。
美国色鬼经验:检查系统的偏见影响吸入糖皮质激素在慢性阻塞性肺病和生存之间的关系
D.W.马佩尔
总结
检查之间的关系使用吸入激素(ICS;有或没有使用氟替卡松加沙美特罗)和生存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者信息管理数据库的两个区域卫生维护组织、计划和kaiser permanente健康,用于回顾性队列分析(n = 1685)。后调整年龄、药物使用、性别、慢性阻塞性肺病严重,并存病,慢性阻塞性肺病患者轻度哮喘有明显更好的生存比那些没有哮喘(风险比0.672,p = 0.0138)。风险比估计仍然非常类似无论实现所需的时间暴露标准或曝光时间的持续时间的变化,表明测量误差小,积极联系ICS有或没有氟替卡松加沙美特罗是健壮的。ICS生存益处观察和氟替卡松加沙美特罗使用似乎并未明显混淆,吸烟行为或并存状况的差异。
介绍
新墨西哥慢性阻塞性肺疾病(COPD)结果项目开始检查各种临床问题,包括慢性阻塞性肺病的诊断通常是怎样制成的,影响利用率的主要因素在这种疾病的人,和气流阻塞之间的关系,生活质量和医疗保健费用。项目已经进行了三个医疗中心表示运载系统在该地区的主要类型:1)色鬼卫生系统,区域盈利系统,提供保健主要通过色鬼健康计划(LHP),其staff-and-network模式健康维护组织(HMO);2)阿尔伯克基退伍军人管理局医疗中心;和3)的新墨西哥大学医院,三级转诊服务中心和区域的初级保健提供者。
去年,资源和经验,研究慢性阻塞性肺病的结果被用来进行开发的项目旨在检查使用吸入激素(ICS)之间的关系,有或没有使用氟替卡松加沙美特罗,和生存。项目的目标之一就是看看惯例研究数据库研究的结果可以复制141年。改善的力量研究和结果的generalisability, LHP数据库与kaiser permanente的合并,乔治亚州(KP-GA),这是一个HMO相似规模的总部位于亚特兰大,佐治亚州。
的一个主要挑战任何临床和流行病学研究是确定偏差影响暴露之间的关系和利益的结果,控制这些偏见的分析在可能的情况下,或描述他们的潜在影响时不可能的。系统偏差通常可以分为选择偏见,测量错误或混淆。的目标之一新墨西哥州COPD结果项目描述的偏见可能影响慢性阻塞性肺病的临床研究,特别是那些容易影响横向或回顾性分析。在这个讨论中,慢性阻塞性肺病的主要系统的偏见认为生存项目,以及它们如何可能会影响结果,从其他数据库的结果类似的项目。
方法
选择偏见
最成问题的问题在工作与慢性阻塞性肺病,它不是一种疾病。它是一种临床综合症包括几种疾病,共享一个共同的生理现象,用力呼气气流阻塞。肺气肿和慢性支气管炎是传统上被认为是两个主要的疾病实体包含在慢性阻塞性肺病,因为他们都是由吸烟造成的,因为大多数慢性阻塞性肺病患者均不同程度。就这两种疾病造成的异质性也足以让这个综合症的一个挑战,但练习临床医生治疗慢性阻塞性肺病也往往包括哮喘,尤其是哮喘有大量固定气流阻塞组件,或哮喘患者吸烟。因此,即使情况简单说,每个COPD患者有或没有这三个肺部疾病,可能八个类别仍然可用分层患者(nx= 23= 8)。基于当前的理解这三种疾病的病理生理学和临床表现,它可能会与肺气肿的人可能会有不同的应对ICS比那些有哮喘、慢性支气管炎可能有也可能没有一个响应取决于炎症标记或选择临床结果。因此,即使在随机、前瞻性临床试验对慢性阻塞性肺病,这些病人的分类是很有问题,结果仍然是容易选择偏见和错误分类错误,和积极的治疗效果可以忽略了如果不选择适当的端点。
帮助了解慢性阻塞性肺病色鬼人口和临床医生如何使用这些与COPD相关诊断方面,200年的医疗记录的详细抽象LHP随机选择COPD患者的1998年,紧随其后的是一个抽象的每个可用2600名慢性阻塞性肺病患者的医疗记录1999年LHP。在这些抽象,诊断术语最常用的主要照顾者或胸腔来描述每个病人的肺部疾病(主要诊断)已经被抓获,以及任何其他术语,用来描述疾病(二级诊断)。大部分患者(62%)只是贴上“慢性阻塞性肺病”没有进一步细化。肺气肿是一项非同寻常的记录的临床医生(4%),这很有趣,因为它是这个词最常见的上市LHP COPD患者当被问及他们的肺部疾病。慢性支气管炎、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病,是最常用的术语用于LHP群体的20%,与COPD和哮喘和哮喘是用作初步诊断为9%。几乎所有这些要么是不吸烟者哮喘病人有严重的哮喘与一个固定的气流阻塞组件,或哮喘患者现任或前任吸烟者。其余的人口(5%)是由人与肺部疾病可能与气流阻塞有关,但通常不认为是慢性阻塞性肺病,如囊性纤维化、支气管扩张、肺纤维化、阻塞性睡眠呼吸暂停。
很明显,存在误分类错误,可能会影响LHP COPD患者如何应对ICS,但这些错误的方向将会可以预测吗?例如,ICS建立作为一线治疗哮喘,因为他们已经显示出改善的结果包括生存。然而,在以前的慢性阻塞性肺病的纵向研究,与气道反应性和响应性支气管扩张剂(增加人员即。哮喘的特征)有显著加速肺功能下降和贫困的临床结果。因此,预测是不可能的先天的是否使用ICS的好处在这个“COPD和哮喘”族群将克服他们倾向于糟糕的生存。误分类错误的另一个因素,使得预测困难的问题继续吸。众所周知的抽象图,LHP COPD患者记录使用香烟至少偶尔在这项研究。吸烟状态是高度与肺部疾病的年龄和阶段,所以年轻的COPD患者轻微疾病更可能仍然是吸烟比老年慢性阻塞性肺病患者严重的疾病。如前所述,这个人群的慢性阻塞性肺病患者哮喘往往是年轻患者仍然吸烟,或与一个固定的老年人基本气流阻塞在慢性阻塞性肺病被认为“温和的”,但严重哮喘,所以一个哮喘病人的死亡率可能比旧通用的“慢性阻塞性肺病”温和的疾病患者设法戒烟十多年前。
调整为伴随COPD和哮喘ICS和生存分析的两种不同的方法。首先是调整为哮喘的存在和严重性Cox比例风险模型。患者的主要放电诊断哮喘是哮喘贴上“严重”,患者一个或多个紧急部门遇到了哮喘(不承认)贴上“温和”哮喘,和那些有两个或两个以上的诊所访问编码为哮喘被贴上“温和”的疾病。
结果
年龄调整后,药物的使用(ICS和氟替卡松加沙美特罗)、性别、慢性阻塞性肺病严重,并存病,慢性阻塞性肺病患者轻度哮喘有明显更好的生存比那些没有哮喘(风险比(人力资源)0.672,p = 0.0138)。中度哮喘患者(HR 0.997, p = 0.99)和严重的哮喘(HR 0.97, p = 0.91)的存活率与那些没有哮喘。因此,似乎一个伴随诊断哮喘的临床医生可能会确定一个病人有很大的可能性甚至对混杂因素调整后更好的生存。异构条件,此外,由于哮喘也是一个需要做出一些关注调整的严重哮喘疾病的组件,以避免残余混杂的问题。
处理哮喘问题的另一种方法是简单地消除所有提及的哮喘病人临床记录看到这是如何影响人力资源的估计。在数据库中,这可用病人的数量减少了一半(n = 840)、和大部分的消除患者ICS, salmeterol-treated组。然而,ICS的人力资源评估,氟替卡松加沙美特罗,并结合ic /氟替卡松加沙美特罗使用很少改变,ICS的组合和氟替卡松加沙美特罗继续能显著改善生存,尽管大幅削减掌权(表11所示⇓)。
尽管潜在的系统性偏差由于COPD和哮喘的误分类仍然存在,ICS的健壮性/氟替卡松加沙美特罗生存协会表明这是一个真实的哮喘治疗效果而不是简单的一个问题。
另一个担忧是,更严重的慢性阻塞性肺病患者或多或少可能规定ICS或氟替卡松加沙美特罗;因此,疾病的严重程度可能是选择性偏差。慢性阻塞性肺病疾病严重程度通常描述为每一分一秒用力呼气量预测的(FEV1),或者疾病阶段每美国胸科学会,欧洲呼吸学会,或者对慢性阻塞性肺疾病分期系统的全球倡议。188bet官网地址大多数管理数据库的构成问题,因为通常情况下,很少有临床数据在国际疾病分类之外,第九修订本》(ICD-9)或icd - 10编码。此外,在横截面或回顾性研究,不太可能会有许多慢性阻塞性肺病患者肺量测定法测试可用的过程中获得感兴趣的时间间隔。早期项目,进行了使用LHP数据库显示,然而,医疗利用和共病的存在心脏病或癌症等条件更好的预测结果比气流阻塞的程度。使用临床数据抽象图审查的2600名慢性阻塞性肺病患者(1100人肺量测定法的数据),多变量模型开发,确定了临床特点存在于2000年度最能预测一个贫穷的结果,比如高昂的医疗费用或死亡,在2001年。在双变量分析,预测FEV的每分钱1仅仅是弱相关的未来的医疗成本高(p = 0.05)。实际医疗利用率,如住院,门诊,为慢性阻塞性肺病和紧急护理访问2000年,使用补充氧气,或存在严重的并发症,如心脏病、更为强大的独立预测因子的一个贫穷的结果在第二年(p < 0.001)。在多变量模型中,包括年龄、医疗利用和严重共病的存在条件,预测FEV的每分钱1不再是一个重要的预测因素(p > 0.10)。因此,当试图在纵向或潜在疾病严重程度调整分析慢性阻塞性肺病,最好的未来行为的预测是先前的行为,和FEV1数据并不重要。
疾病严重程度调整在这个死亡率的研究中,利用自然分布的住院病人,急诊科,慢性阻塞性肺病和门诊遇到检查在这个队列;然后组分层在这些地区。后发现,调整年龄、健康计划,药物使用,并存病,和哮喘,慢性阻塞性肺病≥20门诊患者服务在今年之前接触更糟(HR 3.5, p < 0.0001),生存比3-19遇到(HR 2.33, p < 0.0001)。
测量误差
虽然电子药房数据库的优势能够描述当一个特定的药物是在特定的时间间隔,他们仍有局限性,还有潜在的系统误差分析可能影响接触/结果的关系。因此,有几种潜在的测量误差时,必须考虑使用药店数据。
先前的研究已经设置任意最小曝光时间的90天的呼吸系统药物填充来帮助建立他们的使用与生存有关19,141年。这个标准意味着几个假设可能是不准确的。首先,它可以推断出,所有病人已完全符合他们的ICS或氟替卡松加沙美特罗治疗连续90天,他们继续符合整个随访期治疗。既不可能。病人可能需要> 1年90天的曝光值,如果他们停止吸入器在91天,他们仍然认为是治疗组。其次,众所周知,当一个处方填充,但在浪子数据库,吸入器的数量或病人是如何分配指示药物是未知的。药剂师月供应一般分配初始填充和90天的供应在续杯,但这是留给他们的自由裁量权来解释处方并决定需要多少吸入器这个时间间隔。最后,90天的标准是任意的,不知道如何更短或更长的曝光间隔可能会影响结果。
没有进一步检查,它可以假设这些因素大部分是偏见对一个空的效果。不合规的病人分配足够的ICS或长效β-agonist履行最低暴露标准但从未真正使用定期治疗的结果应该更类似于对组。任何观察到的差异观察和治疗组是因此可能成为一个真正的效果,因为异质性中暴露的治疗。
曝光测量问题是在几个方面检查。首先,积累所需的均值和中位数天数90天的暴露在药物组计算,假设所有处方填充最初30天,90天在随访。均值±标准差和平均累计时间达到90天的接触暴露组(353±345,中位数213;p < 0.0001)是高度变量和重叠的比较(即。短效支气管扩张剂)组(276±274,值169;p < 0.0001)。合并后的ICS和长效β-agonist集团是唯一一个统计不同于对照组(576±450,平均421;p < 0.0001),和毫不奇怪,大大长了实现合并后集团的标准,因为必须至少90天的重叠填满是包括在内。什么影响完全暴露的时间可能在ICS和长效β-agonist集团尚不清楚,但它不可能出现更长的曝光时间完全可以解释增强的生存利益的结合。同时,注意,均值和中位数时间达到90天暴露在ICS(281±267,平均182)和对比组(276±274,平均169)非常相似,因此不太可能单独解释ICS的生存受益。
类似的比较后进行消除所有慢性阻塞性肺病患者哮喘(表12⇓)。同样,小时没有显著改变,显著类别继续尽管很小人口研究。
最后,检查问题所需的最小长度时间算作曝光,军团需要60小时,90和180天的药物暴露被重新计算(表13⇓)。注意,治疗组的人力资源估计实际上变得更强大和增加曝光时间,建议积极与治疗剂量/响应。还注意到小生存优势发现格鲁吉亚组与90天的标准不再当标准设置为180天。
总之,测量误差引入的不精确的药物暴露信息没有出现解释生存中观察到治疗组中获益。事实上,暴露的定义应该倾向于向零效应偏差结果,所以真正的生存受益可能会强于预期。此外,人力资源估计仍然非常类似无论实现曝光所需的时间标准,或曝光时间的持续时间的变化。这表明,测量误差小,而且积极联系ICS有或没有氟替卡松加沙美特罗是健壮的。
混淆
吸烟可以是一个混杂因素(有直接关系的数量烟熏和死亡)和一个效应修饰符(ICS可能有生存获益仅对于那些已经戒烟)。测量吸烟暴露在任何研究由于是有问题的自我报告的问题行为,不一致的医疗记录文档,烟雾吸入模式的可变性,差异内容在不同品牌的香烟。目前的吸烟与大多数不良事件的风险高于前吸烟,但如前所述,有一种强烈的吸烟情况和年龄之间的关系。在许多纵向研究,吸烟现状与一种生存优势,这通常是由于残余混杂和测量误差的影响,而不是一些内在的健康受益于香烟。
生存分析,所有可用的医疗记录进行抽象和pack-yr吸烟估计得到当他们记录或估计所提供的信息。pack-yr吸烟史的人群能够被估计的73%。当检查在生存模型,包括年龄、性别、药物治疗,和共病的疾病,吸烟pack-yrs没有独立与生存相关,和他们没有显著影响ic /氟替卡松加沙美特罗生存关系(数据没有显示)。缺乏一个吸烟和生存之间的关系在这个模型中最有可能表明吸烟对生存的影响占了其他因素在模型中。在任何情况下,观察到的生存受益ICS和氟替卡松加沙美特罗使用似乎没有显著差异抱愧蒙羞的吸烟行为。
感兴趣的其他主要混杂问题并存状况是存在的。共病的疾病可能会影响医生的决定是否开出一个集成电路或氟替卡松加沙美特罗。例如,医生可能不愿开的ICS COPD病人也有糖尿病,或者开氟替卡松加沙美特罗COPD病人也有心律失常。罪,你121年研究描述了一个共病的患病率明显高于条件non-ICS-treated组,虽然很小,可能没有临床相关的差异。
共病疾病被调整使用Charlson Deyo修改的索引。这种方法的一个局限是Charlson指数验证人口住院,因此其有效性当用于门诊人口是不确定的。这个问题被解决通过计算Charlson指数得分基于住院病人和门诊病人单独编码,然后包括在模型中。
Charlson指数模型并不是一个重要的独立因素,除非暴露标准是60天,这是只有在门诊看到分数。这表明,并发症更有可能负责早期死亡和它是非常合理的有90天的接触要求消除偏见可能引入的其他严重疾病。
解释
在许多回顾性或横断面调查,流行病学家的挑战是为系统的偏见消除或调整,这样可以看到曝光/疾病的关系。即使有全面的以人群为基础的纵向数据,如发现在LHP KP-GA数据库,问题往往是压倒性的,大量的案例需要克服信号变化。在考察ICS和氟替卡松加沙美特罗使用和生存之间的关系在慢性阻塞性肺病,起点是一个很强的未经调整的协会,和偏见的主要潜在来源,可以解释这种关系检查。所有这些因素进行调整后,仍然存在的关系,在某些方面甚至更强。由于该数据库和分析方法的局限性,研究不能“证明”ICS使用之间的因果关系,有或没有氟替卡松加沙美特罗,在慢性阻塞性肺病和生存。然而,强度的关系,研究结果的鲁棒性,之间的相似性和来自其他国家的研究结果,这些发现的相似之处和随机的临床试验表明,这是一个真实的关系。希望目前的随机临床试验的数据,加上更好的理解慢性阻塞性肺病的炎症机制,在不久的将来将会解决这个问题。
讨论
韦斯:弹出病人护理问题,我想现在美国退伍军人管理局的数据集的数据,这是一个非常稳定的患者COPD患病率高。我们观察COPD患者作为主要门诊访问,最终与100000名患者的数据集。我们发现平均天数,从住院病人住院医生没有任何干预的访问是71天。这是可怕的。卫生系统看结束了他们在那段时间?我们过于狭隘看结果吗?思考是很重要的不仅仅是一种药物阻止这些事件,而是一连串的护理活动,病人可能发生或不发生,事实上,更有可能推动的结果是什么。
戴维斯:这一分析看着死亡率。混杂的迹象是一个问题,但在这种情况下我们看到了相反的模式,你会认为服用ICS病情越重的病人。
韦斯:我们不知道。我们没有钻研护理模式足以知道这些人是谁,他们为什么没有得到药物。也许他们是健康的或者终端,这是我们不明白。问题仍然是关于混杂迹象或症状。严重性的最佳的控制措施是什么?我认为肺量测定法数据分析的差异。虽然该研究使用了一些肺量测定法的数据,我们真的没有好办法处理肺量测定法在这些数据库。这些数据可以非常混乱,这不是你会看到在一个随机对照试验。对于我们这些没有肺量测定法数据处理,Charlson指数有帮助,尤其是应用于门诊数据?
罪:我认为你的肺量测定法数据,特别是FEV1可以帮助很多,尽管所产生的噪音,可以很容易地放在一边的样本大小。其次,Charlson从来不是用来控制程度,更多的障碍。最后,在j . Bourbeau的研究155年,所有指标似乎表明,诊断为COPD的患者和那些接受ICS疾病严重程度更大,而不是更少。我认为经验证据表明,混杂的迹象,虽然我们不能完全解释,不太可能削弱的差异。
韦斯:这只是一项研究,在一个人口。我们需要更多的研究。
恩斯特:对于严重的混淆问题,我认为有病人在本研究参照群体之间的差异。有些人越来越短效支气管扩张剂和那些接受治疗的常规治疗5或10年前与患者目前正在联合治疗,2005年可能是常规治疗。我认为有不同的实践模式的医生处方这些不同药物和患者群体中我认为有差异。
VIEGI:令人惊讶的是,吸烟不会影响生存。
马佩尔:治疗组之间的吸烟行为是相同的。因此,在这项研究中它不解释生存的差异。也,你怎么包括现任或exsmoking术语吗?是有问题的,因为即使在图表的抽象,它是糟糕的报告,那么你将怎样分类呢?也许,如果我们有一个更大的人口将有什么不同。但对于这一分析,吸烟行为的差异不能解释生存受益。
索利亚诺:g . Viegi的观点是非常重要的。其他解释的矛盾的效果在慢性阻塞性肺病患者在临床试验中吸烟。慢性阻塞性肺病患者戒烟时,他们更频繁地死去。原因是,如果你是一个长期吸烟者,你只会辞掉成瘾当你有一个危及生命的事件。
SUISSA:在这项研究中,一组与合并后的药物有较短的后续,∼1000天。参考集团1800天。我怀疑这是因为与两种药物进入组织,你必须先有幸存下来。有没有可能是这一时期的不朽的时间应该考虑彻底排除,也许分类在ICS,长效β-agonist,或未曝光的集团吗?简短的跟踪是一个明确的指标,可能会有大量的不朽的时间。
要理解这一点,让我们说,有人开始90天的短效支气管扩张剂然后2年之后,他们开始长效β-agonist和ICS在同一时间。时期,时颁发新加坡莱佛士学院集团与没有发生,直到他们收到双重的药物。在这一点上,他们得到分类double-drug组。让我们假设他们死在他们收到这双重治疗。他们被分类在哪里?引用中短效支气管扩张剂。但是,因为他们并没有死,他们可以接收两种药物,不朽的时间已经创建,这个病人将会分为联合治疗组。因此,通过排除这些不朽的时间从参考暴露组,我们高估了死亡的速度参考短效支气管扩张剂集团,创建一个在其存活曲线下降。
罪:我有点担心,病人突然末获得了90天的组合。可能是有原因的。这可能表明病情的恶化。
恩斯特:我认为效果是独立的混杂的迹象。我认为所有的时间组合疗法是算错了。
索利亚诺:是的,但病人年龄。
SUISSA:事实上,因为这些混杂的问题,即。患者年龄,他们正在变得更糟,我们会期望图被逆转。的获取提出了这两种药物具有预后差的一个。我们没有看到这个粗糙或之后调整年龄和严重性。因此,我认为失踪的时间我们讨论的问题是导致偏见。
马佩尔:困惑什么是当你看组合组。他们是不同的病人。他们是年轻∼4 - 5年。有额外的时间,需要得到双重曝光。如果我们从第一天开始,他们有一个处方,我们没有把任何人去世的早,这最终将是一样的。
恩斯特:但你仍然有时间他们担心去那儿。你让小问题但它仍然是在这种类型的分析。
韦斯:这是限制的断代分析。控制可能会让你更大的灵活性。
美国在慢性阻塞性肺病PharMetrics经验:住院风险和慢性阻塞性肺病药物
t·麦克劳克林
总结
的住院风险不同的初始治疗方案对慢性阻塞性肺疾病相比使用PharMetrics集成结果数据库®回顾性观察性队列研究(n = 4038)。患者吸入激素(ICS)和氟替卡松加沙美特罗最大的住院风险降低(74%,风险比(人力资源)0.26,95%可信区间(CI) 0.14 - -0.46)患者ICS和ipratropium紧随其后(IPR)(45%,人力资源0.55,95%可信区间0.41 - -0.74)和那些接受ICS(29%,人力资源0.71,95%可信区间0.61 - -0.82)。这个好处仍排除伴随哮喘患者在所有军团除了ICS +知识产权队列(HR 0.72, 95% CI 0.49 - -1.05)。
介绍
本研究的目的是比较不同的住院风险初始治疗方案对慢性阻塞性肺疾病(COPD)回顾性观察性队列研究。PharMetrics集成®是用于此分析结果数据库。这个数据库包含行政索赔数据从新生> 20大,管理、护理计划在美国和商业保险人口的代表。所有覆盖医疗索赔(住院、门诊、制药)的学者在研究期间捕获。1997年1月至2000年12月数据。这个分析的结果提出了在美国胸科医师学会2002年会在圣地亚哥,CA,美国。
方法
包含/排除标准
≥45岁年龄的病人参加24个不同的管理式医疗计划在美国1998 - 1999年期间的主要诊断慢性阻塞性肺病(国际疾病分类,第九次修订临床修改491年,492年,496年被确定)。研究患者需要≥24个月连续招生集中在索引处方要求以下之一:ipratropium (IPR)或者知识产权+沙丁胺醇固定组合,氟替卡松加沙美特罗,或吸入激素(ICS)。
研究设计
五发现治疗组:知识产权、氟替卡松加沙美特罗,ICS, ICS +知识产权,ICS氟替卡松加沙美特罗基于药物利用指数后第一个60天内日期。患者被排除在分析之外,如果他们收到其他治疗慢性阻塞性肺病包括色甘酸、茶碱和leukotriene-modifying代理,他们最初的前12个月的处方。
统计分析
Cox比例风险分析比较的所有知识产权执行队列人群,调查时间第一个COPD住院调整了年龄、性别、伴随哮喘等呼吸系统疾病,之前的住院治疗,管理式医疗计划,基线口服使用类固醇和医生专业。
结果
4038名患者的1975(48%)是知识产权,1122年(27%)在ICS, 416 (10%) ICS +知识产权,291在氟替卡松加沙美特罗(7%)和234在ICS氟替卡松加沙美特罗(6%)。与知识产权相比,所有其他治疗组的风险降低COPD住院在研究期间,除氟替卡松加沙美特罗(风险比(人力资源)0.82,95%可信区间(CI) 0.59 - -1.13)。ICS患者住院治疗的风险降低了29% (HR 0.71, 95% CI 0.61 - -0.82), ICS +知识产权患者风险降低45% (HR 0.55, 95% CI 0.41 - -0.74),在ICS氟替卡松加沙美特罗更好的风险降低了74% (HR 0.26, 95% CI 0.14 - -0.46)。这个好处仍排除伴随哮喘患者在所有军团除了ICS +知识产权队列(HR 0.72, 95% CI 0.49 - -1.05)。
解释
分析结果表明,初始ICS治疗,单独或结合氟替卡松加沙美特罗,与知识产权相比,与在COPD住院的风险明显降低初始治疗的头12个月独立伴随哮喘诊断。ICS氟替卡松加沙美特罗的结合,作为初始治疗慢性阻塞性肺病,与最大的减少风险,建议进一步研究应该关注这种组合来证实这些发现。
讨论
价格:我认为结果我们一直在使用,住院和死亡,总数可能不是最好的办法如果我们要尝试回答这些问题潜在的混杂因素。我想把剩下的误诊和underdiagnosis COPD的问题。我们在英国进行的一项研究在一个惯例中心(12000名患者),> 50岁患者在呼吸系统药物。我们比较正式的肺活量的评估之前和之后的诊断。哮喘的确诊之前大幅下降和慢性阻塞性肺病的确诊之前的急剧增加。
在另一个大型数据库(43000例)患者诊断出患有呼吸道疾病接受肺活量和可逆性,基于这些信息随后被重新命名。我们发现大量的病人被称为慢性阻塞性肺病患者,但是很少有患者重新命名了哮喘。
同时,我们得到一个一致的主题,病人都清楚当他们需要看到一个医生对自己的慢性阻塞性肺病。住院治疗的决定是他们不知道真的去看医生。我担心使用住院一个结果,因为我们有很多变量输入到,包括病人、医生和系统。看到医生的决定更多的是病人和医生和系统。我认为,医疗对慢性阻塞性肺病磋商可能实际上是一个更强的结果。还有更多的,这将会增加力量和曝光之前可以进行比较。
另一个潜在的混淆问题是年龄。在Glenfield数据库中,几乎没有个人< 60岁适合慢性阻塞性肺疾病的全球倡议2或3严重程度分类。我认为重要的是,病人的< 60岁分别研究这些管理数据库。没有人给我一个合理的理由为什么我们使用ICS和长效预防住院和死亡β-agonists在那些年轻的病人如果他们的慢性阻塞性肺病不大可能是严重的。
HAGAN:我想挑战价格对年龄的范式。慢性阻塞性肺病患者的住院治疗,25%是死于明年2 - 3死在接下来的3年。使用ICS的好处是减少急性加重,哪个驱动器肺功能和健康状况的恶化导致住院治疗。如果有好处ICS,他们必须提前了。所以对你所说的可能是真的。年轻的病人从ICS将受益最多。
价格:恶化,如果你要证明的使用这些药物在疾病的早期阶段,那么我们需要使用会显示出不同的结果。
索利亚诺:我还想挑战声明,“我们不能与慢性阻塞性肺病诊断或使用任何个人在60岁之前。“从公共健康的角度来看,我们看到年轻的COPD患者。如果你的屏幕在年轻患者和慢性阻塞性肺病让吸烟者戒烟,你会改变自然历史的COPD病人。
价格:但是,当我们试图了解数据库,我认为我们有更多的哮喘的数据库。我们只需要进行分层分析,我们应该怀疑的数据我们可以看到年轻的年龄组。
的一个主要的斗争,我们作为一个群体,我们不确定我们的数据集是否真正具有可比性。我想找到一个结果,我们可以比较暴露。通过观察住院和死亡,我们使它几乎无法比较。
韦斯:我同意就好了从死亡率和住院向前走到更详细的观察护理。至少可以加重,我们将创建一些定义。我们早些时候说,全因死亡率有意义因为COPD-related死亡是心血管事件的一半。号罪也暗示他正在调查如何ICS可能防止心血管死亡。我们提出的ICS做另一半的死亡?与这些ICS是怎么回事,可能是拯救生命?他们是预防呼吸衰竭或肺炎吗?我认为我们需要考虑这些问题,因为如果我们认为这些结果,我们最好有机械接触的结果联系起来的方法。
沙利文:是什么联合治疗从机械的角度来看,使它比氟替卡松加沙美特罗还是ICS孤独?
索利亚诺:看着这些数据的生存曲线,我不相信知识产权和ICS的联合治疗是重要的。然而,我很确信的氟替卡松加沙美特罗是非常重要的。听到,这是可能的,这可能是由于设计问题,这两种药物的使用可能会扩大和偏置的影响。然而,应该注意的是,有分子研究表明互补机制长效β-agonists之间的行动和ICS。
恩斯特:的部分原因的结合,知识产权是非常不同于氟替卡松加沙美特罗是知识产权集团可能是一个非常不同的人口是一群老年人慢性阻塞性肺病。这是一个更COPD-specific药物。
FABBRI:如果你想到机制并开始推测慢性阻塞性肺病和心血管病理生理学之间的交互,之前你必须小心将分子相互作用转化为临床相关的效应。我已经向您展示了一些临床试验的结果证明一个几乎相同的效果在中度和/或严重发作的药物完全不同的行动的机制,例如,长效β2受体激动剂、抗胆碱能类和ICS。
VIEGI:在过去的10年,很多信息关于空气污染的研究和微粒。他们已经引发了一系列研究机制。死于空气污染的人病人和老人。这些粒子是促炎的代理人,产生一连串的炎性细胞因子,对心律失常有重要影响。这种类型的研究可能是有用的在理解研究结果对ICS的有益作用和长效β-agonists从机械论的观点。
沙利文:我想讨论这个问题的治疗相伴和曝光。有一个窗口中定义,它需要的存在的两个组合产品定义组合风险。但没有任何下游评估病人是否继续药物治疗。它是真正伴随消费或只是一个重叠的两个处方?
迈克劳林:这是本研究设计的限制。解决办法是,我们必须遵循所有的病人更长一段时间,并确保它们附着的药物。
恩斯特:另一个解决方案是改变研究设计。如果你可以用一个嵌套病例对照方法,你可以看到接触关系的模式感兴趣的事件。我们这样做是出于哮喘年前表明这不是β-agonists的处方的数量与不良结果相关,而是使用的模式。有各种各样的方法如果你愿意放弃经典的设计。
迈克劳林:将嵌套病例对照答案美国苏利文的问题真正的同时使用?
恩斯特:你可以看到在过去的一年和定义规律使用产品然后你可以与另一组的病人,如果你想要的。从事件和回到接触允许你没有创造不朽的时间做那些事情。当你试图做这些事情在比例风险模型中,你添加不朽的时间等待这些事情发生。
SUISSA:重要的是要注意,能够接受这两种药物,病人需要生存最多60天。60天期是至关重要的,似乎对分析的影响,如果你看看早期的生存曲线的一部分。完整的60天的时间研究对象零事件。这就是定义成进入研究,而其他人则允许有事件在那段时期。这也许可以解释开始后续的较大差异,将重要的报告。
迈克劳林:我们确实排除所有患者事件前60天内,结果是相同的。
罪:l .高盛建议的使用倾向得分为大型数据集有很多变量调整剩余复合。这些研究使用倾向的调整。什么集团考虑使用倾向分数进一步调整各种混杂因素和流行病学家授权倾向分数为未来的研究应该使用观测数据吗?
SUISSA:它不会帮助在我们的背景。几乎没有区别的许多变量调整调整在所有这些研究由倾向得分和调整措施。倾向分数专门为研究小数量的科目(如。150例),那里有许多潜在的混杂变量。研究使用这些大型数据库,倾向分数不会有帮助的。
集成的初级保健信息COPD在荷兰的经验
M.C.J.M. Sturkenboom
总结
使用一个intent-to-treat分析方法,回顾性研究(n = 1096)治疗的存活率与氟替卡松加沙美特罗相比,fluticasone, fluticasone氟替卡松加沙美特罗,和一个参考集团利用集成的初级保健信息数据库的数据在荷兰,纵向观测数据库组成的基于计算机的病人记录> 150年荷兰全科医生。治疗氟替卡松加沙美特罗+ fluticasone(调整风险比率(RRadj) 0.37, 95%可信区间(CI) 0.21 - -0.67)或独自fluticasone (RRadj 0.34, 95%可信区间0.18 - -0.66)导致显著的生存优势与参照组。这个结果并没有改变在一系列的敏感性分析,旨在研究护理质量的影响,疾病误分类,或者曝光错误分类。
介绍
荷兰的医疗系统是基于社区的全科医生(GPs)实践而不是在医院里,提到的患者专家门诊或住院治疗。专家报告他们的发现GP,充当看门人。大约90%的病人的医生得到解决的问题。全职员工各种医生是专家提供住院治疗。医疗保健,包括处方药,本质上是由公共和私人保险公司的组合。公共区域机构统称为Sickfunds保险公司。他们为60%的人口提供保险,即。通常那些低于年度收入水平(25000)。每年固定费用报销Sickfund病人的医生;对私人保险的病人医生是服务费的基础上进行补偿。患者应该注册一个GP但是可以自由变化,很少发生,几乎总是因为病人移动的区域。当病人转移,备案。超过75%的病人将访问他们的医生每年至少一次156年。
荷兰假说声称好几年,哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)阻塞性肺部疾病有相似的起源和建议,这些疾病被称为慢性非特异性肺疾病(卡拉)157年。因此,许多GPs诊断卡拉没有指定哮喘或慢性阻塞性肺病患者在过去。从1990年代,下半年GPs开始区分COPD和哮喘,但习惯的变化缓慢。荷兰的假设是有问题的对慢性阻塞性肺病患者的回顾性识别,需要特定的识别和验证算法。
荷兰全球定位系统(GPs)的慢性阻塞性肺病治疗指南推荐戒烟第干预158年。药物治疗应该开始与短效支气管扩张剂(如抗胆碱或短效β2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林或非诺特罗)。如果效果不满意的2周后,应考虑改变支气管扩张剂。如果第二个不是有效的,应给予支气管扩张剂。如果使用短效支气管扩张剂不是有效地改善夜间呼吸困难,一个长效β-agonist应该规定。在效果不足的情况下,应考虑黄嘌呤衍生物,通常局限于严重的病例。黄嘌呤的起始应该由肺内科医生。使用吸入激素(ICS)或乙酰半胱氨酸和吸入的类固醇通常不建议患者应该留给患者过敏性体质或> 3每年发作。
和转诊的患者的照护专家根据严重程度(由欧洲呼吸学会标准分类)的慢性阻塞性肺病,呼吸困难,诊断问题,有效控制这种疾病。188bet官网地址病人应该被称为专家在下列情形之一:1)慢性阻塞性肺病是疑似在主题< 50岁的年龄;2)怀疑慢性阻塞性肺病或心力衰竭恶化的起源呼吸困难;3)在一秒钟用力呼气量< 50%;4)最大治疗下逐渐恶化;5)意外损失的重量;6)> 2每年发作;和7)表明氧气疗法(长期氧疗法)。
医生收到来信的专家报告结果和采取行动。专家经常问题处方,没有注册的全科医生,但医生会重复。这些处方(第一个)专家可能会忽视在数据库中基于GP记录。
在荷兰,“健康”老人可能转移到家庭对老年人,他们仍然相当独立和保持自己的全科医生。如果他们生病,care-dependent病人转移到养老院,他们收到一个内部保健医生。这个特性的荷兰医疗可能导致的损失患者生命的最后阶段,尤其是那些长期患病。如果一个病人的登记GP(错误地)不是终止转移到养老院,死亡的发生可能错过或死亡的日期可能会延迟报道。
方法
数据库
进行回顾性研究,利用数据综合初级保健信息(IPCI)数据库在荷兰,纵向观测数据库,数据从计算机的病人记录> 150年GPs在荷兰。
1992年,开始了IPCI伊拉斯姆斯大学医学院医学信息学系(MIEUR),鹿特丹,最初与IMS合作但独立于1999年开始。IPCI是一个纵向观测数据库包含数据从计算机选择组的患者记录GPs在荷兰,自愿选择供应数据到数据库中159年。从业人员控制使用他们的数据,只有获得最低还款。与其他荷兰合作GPs具有可比性GPs对年龄和性别。
截至2002年12月,有93活跃行为属于118年GPs提供持续的数据到数据库中。第一个练习是招募到1994年IPCI项目。因此,实践提供不同时间的数据。数据库现在包含485000个病人的信息。这是患者的累积数量动态注册病人群的一部分。营业额是病人移动和转移到新的实践。“转移”患者的记录保留在数据库中,可用于回顾性研究合适的时间段。截至2002年12月有> 370000活跃病人注册合作GPs, 49.1%是男性,57%是通过Sickfund保险,和±sd的平均年龄为37.7±21.9岁。平均而言,患者只有1年以下2001年荷兰人口的平均值。此外,通过私人保险保险人数增加的比例高于荷兰平均水平。
数据库包含标识信息(出生日期、性别、患者识别、保险、注册和转移日期,死亡日期),笔记(主观和评估文本)、处方和适应症治疗,物理结果,推荐,住院治疗上,和实验室值,直接存储到电脑上。MIEUR research-specific模块的软件实现,需要联系表明每个处方。的初级保健(ICPC)是国际分类编码系统对病人投诉和诊断,但诊断和投诉也可以进入自由文本,作为原始数据是可用的160年。处方数据,如产品名称、数量分发、剂量方案,力量,和指示进入计算机生产印刷处方159年。药物的国家数据库,由z - index,维护使编码的处方,根据解剖化学治疗(ATC)世界卫生组织建议的分类方案161年。
每月数据下载和信息发送到守门人进一步之前确保所有的信息是匿名访问。访问原始病历(出院字母的医院)与管理调查问卷通过看门人GPs是可能的指导委员会的批准后。
数据积累IPCI数据库中已被证明是高质量的,适合流行病学和pharmacoepidemiological研究159年。
研究人口和后续
卡松死亡率之间的患者比较,氟替卡松加沙美特罗,或其他支气管扩张剂,人口由所有人年龄> 50岁的新诊断出患有慢性阻塞性肺病的人收到了至少两个氟替卡松加沙美特罗的处方,或至少两个处方短效β-agonist,黄嘌呤,抗胆碱能类,或合并支气管扩张药,但没有使用ICS或长效β-agonists自诊断慢性阻塞性肺病。患者被排除在外,如果他们有< 6个月的随访。在灵敏度分析,包括< 6个月随访患者。
慢性阻塞性肺疾病的识别和定义
所有受试者有潜在的慢性阻塞性肺病的诊断是由一个自动识别数据库搜索ICPC-coded诊断(ICPC代码R91 R95),标记(卡拉,慢性阻塞性肺病)和字符串搜索,包括词:“卡拉”、“支气管炎”,“慢性阻塞性肺病”、“阻碍”“肺病”和“肺气肿”、“R91”,“R95”。
在第二个步骤中,否认了COPD的所有记录(没有慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病等)和记录表明急性支气管炎或支气管扩张被排除在外。在第三步中,人工审核的记录,包括单词如家庭,父亲,母亲,哥哥,等。进行了。所有记录表明慢性阻塞性肺病在家庭成员而不是病人,和所有的记录,没有标明COPD的存在,慢性支气管炎,肺气肿,阻塞性肺疾病被排除在外。随后,患者分为有慢性阻塞性肺病的诊断。慢性阻塞性肺病病人没有任何的记录,而是一个表明卡拉,被列为慢性阻塞性肺病如果他们> 45岁的年龄,如果他们< 45岁的年龄被认为是哮喘患者。第一个记录符合COPD是用作索引日期(慢性阻塞性肺病发作)。
进行敏感性分析,慢性阻塞性肺病患者进一步划分为可能或可能的类别。因为所有慢性阻塞性肺病患者应该接受支气管扩张剂(根据建议),所有可能的COPD病人没有诊断肺内科医生和没有处方任何类型的支气管扩张剂被排除在外。
例慢性阻塞性肺病列为“可能”如果医疗记录由一个编码的诊断慢性阻塞性肺病或慢性支气管炎(R91, R95),或一个专家的诊断慢性阻塞性肺病(COPD诊断专家的信中提到),如果他们收到至少一个处方bronchodilating药物(β-agonists,抗胆碱能类)或黄嘌呤衍生物(ATC: R03AC、R03AH R03AK, R03BB, R03C, R03DA)。
对象被划分为“可能”慢性阻塞性肺病专家如果信提到慢性阻塞性肺病,肺气肿或慢性阻塞性肺疾病但他们没有医生处方支气管扩张剂或黄嘌呤衍生物(这些只能由肺患者医生)。如果患者有慢性阻塞性肺病的提及,但没有专家诊断和没有使用支气管扩张剂,病人并不被认为是慢性阻塞性肺病患者。
死亡
死亡和死亡的日期被确定通过查看文件,包括人口死亡的日期,和病人医疗记录的搜索术语“死亡”,“死亡”,“死”。进行手动审查验证死亡的发生在股权和死亡日期的人。
暴露在药物
按照惯例研究的早期研究数据库,类似的标准药物暴露应用进行分类141年。基本上意向性治疗方法是使用,在此设置一个额外的优势,因为它可以减少曝光错误分类的问题由于处方由一个专家写的。暴露组所有人员都需要新诊断为慢性阻塞性肺病和≥50岁的年龄和治疗至少两个支气管扩张剂(短效β-agonists、抗胆碱能类、黄嘌呤或合并支气管扩张药)。在这组慢性阻塞性肺病的人经常用支气管扩张剂治疗,第二组患者杰出。1)参考:患者从来没有长效β-agonist(氟替卡松加沙美特罗/ formoterol: R03AC12 / R03AC13 R03AK06 / R03AK07)并没有一个ICS (R03BA)。后续开始被认定为支气管扩张剂的第一个处方COPD诊断和随访结束后死亡,转移或最后数据画下来,哪个日期是最早的。2)Salmeterol-only组:至少两个患者处方氟替卡松加沙美特罗和一个或不到一个处方。3)氟替卡松加沙美特罗+:所有患者至少两个处方给fluticasone氟替卡松加沙美特罗和至少一个重叠的处方。4)Fluticasone-only组:所有患者没有使用长效β-agonists和至少两个fluticasone处方。
后续开始被定义为慢性阻塞性肺病诊断后的第一个处方的氟替卡松加沙美特罗的人中间使用氟替卡松加沙美特罗,最新的氟替卡松加沙美特罗或fluticasone人联合治疗(尽管75%的氟替卡松加沙美特罗和fluticasone结合处方单剂量单位),这些人作为第一个fluticasone处方是fluticasone集团的一部分。
协变量
总体死亡率研究慢性阻塞性肺病患者与non-COPD病人,慢性疾病(修改)分数是评估指数前1年以上日期。治疗死亡率的研究中,慢性疾病评分指数日期前1年,呼吸治疗指数日期前6个月,一年的诊断、慢性阻塞性肺病条目之前,期间存在哮喘病人的历史、慢性阻塞性肺病的严重性和全科医生的数量在6个月前访问索引日期、肺内科医生推荐,和口服皮质类固醇的使用在后续评估。
慢性阻塞性肺疾病的严重程度
所有患者被认为至少是严重慢性阻塞性肺病治疗死亡率研究中,由于标准条目需要至少定期用支气管扩张剂治疗。被认为患有严重的慢性阻塞性肺病患者在基线如果他们用氧气疗法或nebulised治疗前基线,如果他们被医生认为严重的慢性阻塞性肺病(来自临床音符),或者如果他们两个以上呼吸道感染的抗生素处方表示基线前6个月。
统计分析
标准的生存分析(卡普兰Meier)和Cox比例风险进行了比较治疗组之间生存假设意向性治疗分析和考虑到人没有长效β-agonists和ICS作为参照组。患者只包括如果他们有至少6个月后的随访条目,因为治疗效果可能不是预期后直接开始治疗。生存被定义为时间从6个月后进入到死亡的时间。随访时间审查3年。Cox比例风险估计的计算是通过调整单变量的协变量对所有与死亡率相关(p < 0.10)
结果
共有1096名新诊断慢性阻塞性肺病患者资格进入研究时符合入选标准,有>条目后6个月的随访。引用队列由371人,salmeterol-only组(n = 109),氟替卡松加沙美特罗/ fluticasone组(n = 433)和fluticasone-only组(n = 179)。在联合治疗组的大多数人使用单一单元组合(seretide)。参照组由更少的女性和年长,但不经常遭受严重的慢性阻塞性肺病与指数军团相比。此外,参考群体遭受较少与其他慢性并发症(ns),诊断为哮喘较少的历史。关于呼吸治疗的6个月前基线,ICS的参照群体的使用有显著降低,短效β2受体激动剂,口服类固醇,黏液溶解的和组合产品。GP组之间的接触率相等但参照群体被称为专家较少(显著),这是降低严重程度的一项指标。
治疗氟替卡松加沙美特罗和fluticasone(调整风险比率(RRadj) 0.37, 95%可信区间(CI) 0.21 - -0.67)或独自fluticasone (RRadj 0.34, 95%可信区间0.18 - -0.66)导致显著的生存优势与参照组。这个结果并没有改变在一系列的敏感性分析,旨在研究护理质量的影响,疾病误分类或曝光错误分类。
解释
优势
优势是显示的可用性(抗生素和口服糖皮质激素被认为只有在他们有一个呼吸迹象),全科医生是看门人,IPCI数据库包含专家诊断的信息。
缺点
缺点是没有完整的数据在肺量测定法,吸烟、饮酒;卡拉过去复杂诊断区分哮喘和慢性阻塞性肺病;混杂的严重程度和无法衡量严重性完全(然而,无法调整严重会导致结果在另一个方向和无法解释观察到的结果);缺失的数据从专家在处方;仅少数患者氟替卡松加沙美特罗;短期随访;追踪损失对病人转移到疗养院。
讨论
马佩尔:的挑战之一试图呈现这些信息是你提供给不同的观众。临床医生不喜欢风险比率。他们喜欢看到卡普兰Meier曲线。“赌徒理解风险,医生理解比率,但只有流行病学家和统计学家认为他们了解风险比率。“所以肺杂志,我怎么回练习胸腔进行沟通呢?这是一个使用意向处理分析的优势,因为直觉你可以处理。更令人困惑的是现在时间分析。我认为它应该仔细检查我们的有效性,但困难的是临床医生沟通这些信息。您需要能够显示图形的图,因为看风险比率是没有意义的。
恩斯特:作为一个临床医生,我认为这是很容易沟通的概念,病人服用药物在过去的一年里表现出色而病人药物B没有。对我来说,是更相关。我想知道是什么导致我的病人最终死亡或住院了。我通过历史和什么嵌套病例对照分析。更直观的医生,而不是这些迫使曲线看起来漂亮,但是都是一样的,没人理解他们。
马佩尔:如果你调整曝光之前发生了什么?
恩斯特:我想知道之前发生了什么事件。什么是相关事件的时间。随机对照试验的范例,我们都结婚了(意向处理分析)不允许你这样做。
韦斯:也许两个最大效应模型中修改的合并症分数和他们是否有肺内科医生。有初级保健医生治疗慢性阻塞性肺病不好因为他们不认为这是一个很好的治疗方法。当病人恶化,他们送他们去医院。肺癌专家用于治疗这些病人,可能有一些影响死亡率。看这一个简单的方法在数据库共享保健与独家初级护理与独家肺部护理。
STURKENBOOM:无法识别的问题处方由肺的医生的一个主要原因是我没有从一个病例对照研究或时间分析。如果你想做一个as-treated分析,治疗需要准确的数据集。关于不同的人对待肺医生,我们进一步的探索。
卫生技术评估中使用常规数据库:政策制定者的角度
r·泰勒
总结
观察性研究的作用与相关的随机临床试验的药物的潜在有效性的评估进行了探讨。在特殊情况下,观测数据库的设计,而不是一个随机对照试验,将所需的。决策分析模型,为相关的清单/观察性研究可以用来协助决策者在确定药物的有效性和评估数据库研究的质量。
介绍
传统的怀疑被政策制定者对观测证据巧妙地总结了以下报价从a·科克伦”观测证据显然比看来,但完全不令人满意的。所有治疗的有效性的研究是在这不幸的状态直到1950年代。唯一的例外是药物的影响直接死亡是如此明显,没有必要的试验,如胰岛素、磺胺、青霉素”162年。
人们早就认识到观察的设计可能会导致过高的一种药物的治疗效果。例如,萨克斯et al。163年检查了抗凝剂对心肌梗死患者死亡率的影响通过比较观测(历史控制)研究的荟萃分析与随机对照试验(相关的)。尽管纠正潜在的偏见,观察性研究高估了药物福利超过3倍,相比之下,由相关的药物福利的大小估计。因此,当涉及到药物的潜在的解决政策问题的有效性,金本位制形式的证据是,并将继续是一个随机对照试验。
然而,有越来越多的人意识到观察性研究的作用,和常规数据库具体来说,对药物疗法在协助决策。总是会有情况进行一个随机对照试验是不可能的,无论是道德还是现实原因。非实验或观测设计将因此,相反,需要雇佣作为替代。然而,得出数据库停止在这里的作用是大大淡化他们的潜在价值。
决策者,尤其是在当地的水平(如。医院或初级保健信托),经常想知道潜在服务引入一种新的药物的影响。例如,“将在实践中药物的吸收?如何附着患者在服用药物吗?什么是影响医疗预算?“虽然在一定程度上解决相关的,这些问题可以更好地回答常规数据库。
有许多功效和有效性的情况下不能完全解决的个随机对照试验。这些包括治疗罕见的结果的评估(需要非常长时间随访),子群的影响在特定的病人组(一个随机对照试验通常是动力不足,评估),无法考虑所有可能的比较器,和实际困难在评估长期结果164年。只有通过使用信息从常规数据库相关的结果可以有效地扩展到处理这些额外的重要问题。越来越多的决策分析模型被用于提供一个框架,一个随机对照试验的结果(s)和一个观察性研究(或研究)可以组合解决决策者关于毒品的问题165年。
这个研讨会的焦点一直在讨论适当的方法论的方法确保常规数据库提供可靠和健壮的结论。这是发展的一个重要扩展清单,决策者可以很容易地应用到常规数据库的研究来评估其质量。虽然有发表相关的清单和数量的观察性设计166年,167年,有一个缺乏这样的常规数据库的工具。是很重要的,这样不仅清单解决内部效度(即。偏见的识别)在常规数据库中,而且他们的外部效度(如。患者和临床医生有多代表覆盖的数据库),和报告的质量(如。prestatement研究假设)。
结论,开车向政策制定者评估药物的“现实世界”的影响,有可能会增加使用的例程和相关的数据库。未来事业和成功的数据库证据取决于许多因素:1)协调的方法和报告的数据库分析;2)提高兼容性和当前信息系统的连接;和3)数据库项目的足够的资源和资金。
火炬研究:对慢性阻塞性肺病的健康革命
G.W.哈根
总结
在前面提到的一些方法论的问题确定研究呼吸系统药物的效率在慢性阻塞性肺疾病(COPD)内在的观察性流行病学研究的性质。一个大型的随机对照试验目前正在进行。这个试验证明推动呼吸道药物对慢性阻塞性肺病的生存产生影响。这个试验的设计和方法总结如下。
方法
事后数据分析吸入类固醇的阻塞性肺疾病在欧洲(伊索德)研究表明降低死亡率在慢性阻塞性肺疾病(COPD)受试者随机丙酸(FP)在3岁postrandomisation与安慰剂比较110年,168年。虽然伊索尔德并非旨在调查死亡率,因此研究应当被视为一个试点,数据提供一个理由最终死亡研究的基地。没有未来的死亡率数据可供受试者接受氟替卡松加沙美特罗。然而,它可以提出氟替卡松加沙美特罗的特性,特别是其cytoprotective效应,因此其潜在减少感染性急性加重,可能对主体的生存产生重大影响。如果是这种情况,可能会有,至少,氟替卡松加沙美特罗和FP的累加效应降低死亡率与COPD受试者。因此,对革命的目标在慢性阻塞性肺病健康(火炬)研究探讨氟替卡松加沙美特罗/ FP组合产品的长期影响的强度50/500µg每天两次与氟替卡松加沙美特罗50µg每天两次单独和FP 500µg每天两次,在治疗COPD受试者/ 3年的生存。的主要疗效终点是全因死亡率。次要疗效端点包括严重或中度COPD急性加重率和生活质量评估的圣乔治呼吸问卷。
火炬传递是一个多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究wordwide与这些相应平行的组织。入选标准如下:男性或女性门诊病人年龄在40 - 80岁的基线的一秒钟用力呼气量(FEV1)< 60%的预测正常,建立慢性阻塞性肺病的临床病史(每欧洲呼吸学会共识声明),吸烟史的当前或exsmokers≥10 pack-yrs,可怜的可逆性气188bet官网地址流阻塞定义为< FEV增加10%1正常的比例预测,30分钟后吸入400µg舒喘灵通过计量剂量吸入器和垫片,FEV底线1/用力肺活量比值≤70%。∼6000名患者随机,火炬应该有足够的样本容量确定FP,单独或结合氟替卡松加沙美特罗,有影响在COPD患者生存3年。第一个结果预计将在2006年左右。
未来的视角
讨论
SUISSA:不朽的时间偏差的问题是所有研究的基础。我们已经看到在这些研究中三种不同类型的设计。在罪恶和你的方法121年之前,显然是有一个更进一步的接触问题的主题实际上开始暴露,加剧了它在一段时间内的不朽。更好的量化的比率估计,我们应该重新分类的病人到正确的风险类别,这样我们可以减少偏见的错误分类的风险。与J.B.索里亚诺采用的方式与惯例研究数据库,不朽的时间被删除处理它,而不是分类。这是一个进步,但我相信,不朽的时间仍然必须占在分母上的参照群体。从本质上讲,我们应该首先评估人初初的治疗,而不是利益的治疗,因为在早期排除期间,他们必须幸存下来。不知为何,这段时间要占使用时间曝光与Cox模型或嵌套病例对照的方法。
第二个问题是接触和结果之间的关系。队列的方法,模拟一个随机对照试验,我们有一个暴露在基线和稍后我们将它与一个结果发生。不知何故,我们必须能够使固体发生3岁后的结果与基线治疗,我们正在研究。例如,J.B.索里亚诺提出了数据显示,患者暴露于长效β-agonists和吸入激素(ICS)联合治疗在后续继续使用这种疗法。另一种方法,j . Bourbeau提出的嵌套病例对照的方法,将结果与当前暴露在一段时间内接近研究下的结果。
我相信这两个问题必须解决之前,我们可以说,这些研究没有偏见的估计。我挑战那些数据,返回到数据库、重新分类的病人因此,和适当的占不朽的时间。当这些新成果可以提交给我们,我们可以更有信心认为ICS的有效预防死亡率和再入院。
价格:治疗和护理的组合与不同的结果。我们需要试着解开这两个。一种方法是考虑我们的结果变量,所以我们可以比较我们的结果前后不同人群。我们可能去的地方与观测工作是最后两个不同等级的加重,中度(全科医生咨询)和重度(住院/死亡)。我们可以使用温和的恶化,比较前后两组。纠正为中心可能会很困难,因为它涉及到数字的大小。我们可以看看未来的可能性,而不是回顾性研究可能使用更高质量的定期记录数据。
韦斯:中心之间的可能不是问题,但是,它可能是更多关于类型的提供者和共享的提供者和病人之间的关系。有多少是与严重程度的概念?我见过严重性这里介绍的四个不同的版本。多少我们应该努力获取肺量测定法数据进入这个讨论?
VOLLMER:当思考意向处理与嵌套的设计,我们需要记住,我们有一个暴露变量(药物状态)会随着时间而改变。我们还需要思考如何控制严重,回来实力悬殊的问题。
韦斯:M.C.J.M. Sturkenboom重合疾病的提出了这个问题。在她的分析,讨论了心脏病和糖尿病。我们开始问心理健康和抑郁,因为抑郁症是一种预测死亡率和慢性阻塞性肺病和高度重合。也许我们应该允许自己看不仅仅是一种疾病,但是,一群疾病和随着时间的推移,这些集群的实际工作。
BOURBEAU:我们一直在讨论药物治疗,但是我们没有考虑非药物治疗。有问题,如教育、自我管理和肺康复公认有效的治疗方法。我们的数据库不收集我们需要的一切。我们需要加入我们的数据库更临床数据库,并找到一种方法将药物和非药物治疗。
VIEGI:因为我们已经有年轻的病人的数据(即。年龄> 45岁,仍在工作的人),一个潜在的结果可以减少旷工后适当的疾病管理。其他的建议是一个集成的工业和公共卫生资源来管理这一非常重要的研究。
伯尼:实验研究的确一直擅长说什么是真的和观察性研究更擅长说什么才是更重要的。这两种有其相关性和解释一个没有其他是很困难的。
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引用
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