摘要
本文的目的是评估在诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者中,用每日一次的新型支气管扩张剂噻托溴铵替代异丙托溴铵对健康和经济的影响。
这项前瞻性成本-效果分析与荷兰和比利时的两项1年随机双盲临床试验同时进行。患者被诊断为慢性阻塞性肺病,一秒内用力呼气量(FEV)1)≤65%预测正常。患者随机接受噻托溴铵(18µg,每日1次)或异丙托溴铵(2泡,20µg,每日4次),比例为2:1。
急性发作次数从异丙托溴铵组(n=175)的1.01减少到噻托溴铵组(n=344)的0.74。在St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)中有相关改善的患者分别为34.6%和51.2%。与异丙托溴铵相比,住院次数、住院天数和计划外就医次数分别减少了46%、42%和36%。噻托溴铵组的平均年医疗保健费用(包括研究药物的购买费用)为1721 (sem 160),异丙托溴铵组为1541 (sem 163)(差异180)。在SGRQ相关改善的情况下,每名患者的增量成本-效果比分别为667和1084。
在慢性阻塞性肺病患者中用噻托溴铵替代异丙托溴铵可改善健康结果,并与每年每位患者增加180美元的费用相关。
该研究得到勃林格殷格翰公司的资助。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是导致死亡的主要原因之一,其发病率稳步上升1.在未来几十年,全科医生、呼吸内科医生和其他医疗保健提供者将面临越来越多的患者是慢性阻塞性肺病患者的问题2.这主要是人口老龄化和他们过去吸烟行为的结果3..迫切需要更有效的治疗选择,以减轻这一疾病对患者、照顾者和社会的负担。
噻托溴铵是一种新型吸入性支气管扩张剂,适用于COPD患者,每日一次4.最近的试验表明噻托溴铵的疗效优于异丙托溴铵、沙美特罗和安慰剂5- - - - - -7.基于这些研究的有利结果,建议“如果成本不高,中度慢性阻塞性肺病患者的支气管扩张可以改为每日一次噻托溴铵”。8.
本文讨论了噻托溴铵与异丙托溴铵在卫生经济方面的比较。这是第一次对噻托溴铵进行药物经济学分析,以评估这种新疗法的益处是否以合理的成本实现。这些信息有助于支持报销和处方决策,并指导噻托溴铵在COPD治疗谱中的定位。
成本-效果分析与Vincken报告的异丙托品对照临床试验同时进行等等5.这些临床试验在主要结果测量中显示了高度显著的差异,即一秒内谷谷强迫呼气量(谷FEV)1),定义为两次剂量前测量值的平均值(即。前剂量噻托溴铵后23-24小时或异丙托溴铵后8-9小时)。槽FEV1噻托溴铵治疗1年后比基线水平提高了120 mL,而异丙托溴铵治疗1年后比基线水平下降了30 mL。噻托溴铵也被发现在改善呼吸困难、恶化和健康相关的生活质量方面更有效。
成本-效果分析的目的是比较噻托溴铵和异丙托溴铵在医疗保健利用和成本方面的差异,并将成本的差异与1年期间COPD加重和生活质量的差异联系起来。按照现行指导方针的建议,采取了全面的社会观点9- - - - - -11.
方法
审判的设计
该成本-效果分析与两个随机对照、双盲、双假、平行组试验同时进行,比较每天早晨给药1次18µg噻托溴铵吸入胶囊通过HandiHaler®装置与异丙托品共2次,每次20µg,每日4次通过计量吸入器(MDI)在慢性阻塞性肺病气道阻塞患者中的应用5. 所有用于管理药物的药物和装置均由德国莱茵英格尔海姆的勃林格英格尔海姆提供。这些研究于1996年10月至1998年6月在荷兰和比利时的29个中心进行。由于两项试验的设计是相同的,因此成本效益分析是基于综合数据的。这些试验由勃林格·英格尔海姆制药公司与参与中心共同协调。数据的分析和解释以及手稿的撰写由作者全权负责。
患者
相对稳定的COPD和FEV的当前或排出吸烟者1≤预测正常值的65%12和FEV1强迫肺活量(FVC)≤70%。支气管扩张剂的反应性不是入选标准。患者年龄为>40岁,有至少10包年的吸烟史。排除了有哮喘病史的患者、需要定期补充氧的患者、最近有上呼吸道感染或COPD以外的重大疾病的患者。每个中心随机分配患者使用噻托溴铵或异丙托溴铵,比例为2:1,使用3块大小的随机列表。研究的样本量是基于fv的主要临床结局参数1.以90%的功率和5%的I型误差检测1年期间0.075 L的变化,每项研究需要240例患者。试验由所有参与中心的医学伦理委员会批准,所有患者均给予书面知情同意。
数据收集
随访1年。在2周磨合期后,患者在基线(研究用药开始)和第1、4、7、10、13、19、26、32、39、45和52周进行定期随访。在所有常规随访中,在病例报告表格(CRF)中记录了医疗保健利用、研究药物、伴随治疗和不良事件(包括COPD加重)的数据。在基线和治疗1、7、13、26、39和52周后进行疾病特异性生活质量问卷调查。所有在随机分组后完成至少一次预定来访的患者都被纳入成本-效果分析。
健康结果
成本-效果分析的预设结果是COPD加重的数量和在St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)中至少改善4个单位的患者数量。急性加重被定义为呼吸系统症状(即。新发病或咳嗽、痰、呼吸困难或喘鸣等一种以上症状恶化,持续≥3天。SGRQ是一项针对疾病的问卷调查,旨在衡量胸部疾病对健康相关生活质量和福祉的影响13.该问卷包含50个项目,可汇总为一个总体得分和“症状”、“活动”和“影响”的三个分值。在总分上四个单位的改善被认为是最小的临床重要差异14,15.在敏感性分析中研究了包括其他阈值对最小临床重要差异的影响。在成本-效果分析中,次要考虑的其他结果是谷期FEV改善的患者比例1至少12%16以及1年以上过渡性呼吸困难指数(TDI)至少改善一个单位的患者比例17,18.TDI是一种访谈问卷,旨在改善随时间变化的呼吸困难的临床评估。TDI由三个部分组成,即。功能障碍,任务的大小和努力的大小。TDI焦点评分是将三个组件的评分相加得到的,范围从+9(表示主要改善)到−9(表示主要恶化)。
资源使用
所有资源的使用,无论其原因如何,都被前瞻性地记录在专门为本研究设计的CRF的详细药物经济学部分。资源使用包括住院(重症监护室;ICU和非ICU天数)、急诊、不定期拜访呼吸内科医生、全科医生和其他医护人员、肺功能测试、影像学测试、实验室测试、按压抢救药物(salbutamol, 1按压=100µg)和伴发药物。此外,记录患者无法进行大多数日常活动的天数。如果在研究结束后继续住院治疗,总住院时间包括1年研究期后的天数。记录资源使用日期以建立资源使用和不良事件之间的联系,不良事件记录在CRF的另一部分。在基础病例分析中,仅包括呼吸相关资源的使用。这被定义为与不良事件相关的资源使用,这些不良事件分为:1)COPD和低气道抱怨;2)上呼吸道主诉和3)研究药物的副作用。在敏感性分析中调查了包括所有资源使用而不是呼吸相关资源使用的影响。 Except for study medication, all protocol driven resource use was excluded from all analyses.
成本
在基础病例分析中,成本计算方法是将每位患者的呼吸相关资源使用情况乘以荷兰2001年单位成本,单位成本以欧元表示(表1)⇓).考虑到保健部门的所有费用,无论这些费用是由政府、健康保险公司还是病人承担。住院天数和门诊人次的平均单位成本来自一项研究,该研究旨在为荷兰的经济分析设定标准成本19.本研究包括普通医院和大学医院的7个内科(包括肺科)病房和5个门诊内科诊所。所有单位成本包括护理成本、材料成本、旅馆成本以及建筑物、设备和管理费用。呼吸内科医生的费用包括住院天数、急诊室就诊和门诊就诊的单位费用,并基于参与试验的30名肺科医生的平均时间估计。肺功能检查、影像学检查和实验室检查的费用是按收费计算的。药品成本是根据标价计算的,包括增值税和每张处方6.02英镑的加价以支付药师费用。噻托溴铵价格的确定假定每年使用1包(含10单位)和设备和11.83包(含30单位)。异丙托溴铵的价格是基于200个单位的包装通过试验中使用的计量吸入器。统一消费物价指数用于将前几年的单位成本转换为2001年的价格水平20..因为数据收集的时期只涵盖了1年,没有使用折扣。
成本效益
预先指定的增量成本-效果比是每次避免恶化的医疗成本,以及在SGRQ总评分上至少改善4个单位的每位患者的医疗成本。此外,作者计算了每名患者的成本至少提高了12%的低谷FEV1以及每名TDI患者至少提高一个单位的成本。
缺失数据
为了处理未完成研究的患者的缺失数据,采用多重归位法。多重输入是一种技术,它不是为每个缺失的观察输入一个值,而是用一组多个(在本例中是10)似然值来替换每个缺失的观察21,22.这导致了10个完整的数据集,对其总体均值和方差进行了估计。数据集之间的方差与数据集内的方差相结合,可以认为是由于缺失值而增加的不确定性。使用倾向评分法对10个数据集中的每一个进行归并23.在这种方法中,估算值是随机抽取的,并由在人口统计学和基线特征上具有可比性的患者进行替换,在退出前的周期中,成本和健康结果也具有可比性。归化用于健康结果和资源使用,并在两个治疗组分别进行。
分析
医疗保健成本和有效性度量以平均(sem)成本和每个病人和每年的影响来表示。计算处理组之间差异的95%置信区间(CI),考虑到估算数据集的方差和假设差异的正态分布。为了检验正态分布假设是否成立,作者bootstrap的主要成本项目的个别数据集。这导致了几乎与“传统”方法获得的95% CIs完全相同的结果。增量成本-效果比计算为噻托溴铵和异丙托溴铵的成本差除以效果差。由于与比率的CIs计算有关的统计问题,围绕成本效益比率的不确定性是在成本效益平面上以图表形式表示的24.成本-效果平面是一个x - y轴图,横轴表示治疗两组(噻托溴铵-异丙托溴铵)的效果差异,纵轴表示成本差异。关于成本和影响差异的点估计的不确定性被95%的椭圆置信区域所包围。关于成本效益比是否可接受的讨论,取决于决策者为获得单位效果而愿意投资的最大值(如。以避免一次恶化)。因为这个最大可接受比的值是未知的,所以在最大可接受比的不同值下噻托溴铵性价比的可能性被绘制成可接受曲线24.
敏感性分析
为了调查分析过程中假设的影响,并测试给定数据输入变化的结果的稳健性,进行了一些敏感性分析。第一次敏感性分析包括所有资源使用,而不仅仅是呼吸相关资源使用。在基础案例分析中,试验范围内的资源使用与荷兰单位成本相结合。在第二次敏感性分析中,比利时患者使用的资源乘以比利时单位成本,荷兰患者使用的资源乘以荷兰单位成本,然后合并结果。在第三和第四次敏感性分析中,费用和保健结果的计算是根据具体国家的单位费用和在特定国家接受治疗的病人亚组进行的。在第五次敏感性分析中,异丙托溴铵的价格被确定为计量吸入器的平均价格(每天0.33)和干粉吸入器的价格(DPI;0.97 /天),根据荷兰实际使用这些设备(MDI为44%,DPI为56%)进行加权。在基础病例分析中,SGRQ总分四个单位的改善被定义为最小的临床重要差异。在最后一组灵敏度分析(SA6和SA7)中,对SGRQ进行相应改进的阈值有所不同,分别设置为6和8个单位。
后果
患者
总共535名患者被随机分组;噻托溴铵组356例,异丙托溴铵组179例。大约85%的患者来自荷兰,15%来自比利时。共有92名患者(18%)退出研究,噻托溴铵组54名(15%),异丙托溴铵组38名(21%)。停药的主要原因是COPD恶化(噻托溴铵组11例(3%),异丙托溴铵组11例(6%))和其他不良事件(分别为23例(6%)和8例(4%))。共有519例患者在基线随访后至少完成了一次预定的门诊随访,并被纳入成本-效果分析。噻托溴铵组患者基线时的肺功能参数略高。其他基线特征在治疗组中具有可比性(表2)⇓).
急性加重
噻托溴铵组平均每位患者发作次数为0.74次(SEM 0.08),异丙托溴铵组为1.01次(SEM 0.10);差异为0.27 (95% CI: 0.02;0.52)或27%。噻托溴铵组至少有一次发作的患者比例为39.9% (sem 2.9),异丙托溴铵组为53.5% (sem 3.9),差异为13.6% (95% CI: 4.1%;23.1%)。噻托溴铵组约17%的加重和异丙托溴铵组约23%的加重与住院有关(Pearson卡方:p=0.374)。
生活质量
噻托溴铵组1年后SGRQ至少4个单位的改善率为51.2% (sem 2.8),异丙托溴铵组为34.6% (sem 3.8);差异为16.6% (95% CI: 7.4;25.9)。噻托溴铵组至少恶化4个单位的患者比例为26.0%,异丙托溴铵组为33.7%,差异为7.7% (95% CI: -1.0;17.0)。
肺功能
FEV至少改善12%的患者百分比1噻托溴铵治疗1年以上的患者中47.6%(扫描电镜2.8),异丙托溴铵治疗25.0%(扫描电镜3.6),差异为22.6%(95%置信区间:13.8;31.6)。
呼吸困难
噻托溴铵组约30.5%的患者和异丙托溴铵组16.2%的患者在一年内TDI病灶评分至少有一个单位的改善(差异14.3,95% CI: 5.9;22.7)。
资源使用
表3显示了每个病人的平均资源使用情况⇓.该表显示了使用噻托溴铵治疗的患者资源使用较低的一致模式。噻托溴铵组的住院人数从0.13减少到0.24,差异为45% (p=0.03)。噻托溴铵组约11%的患者和异丙托溴铵组约19%的患者至少有一次住院治疗(p=0.03)。住院天数减少了42%,从异丙托溴铵组的2.98天(扫描电镜0.58)减少到噻托溴铵组的1.72天(扫描电镜0.37)(p=0.07)。非预约就诊次数减少了36%,异丙托溴铵组为3.18次(扫描电镜0.52),噻托溴铵组为2.04次(扫描电镜0.16)(p=0.04)。噻托溴胺组的ICU住院天数仅比噻托溴胺组高0.08天(sem 0.12),主要原因是有1例患者ICU住院时间为24天(p=0.37)。
成本
噻托溴铵组总成本为1721 (sem 160),异丙托溴铵组总成本为1541 (sem 163),差异为180 (95% CI: -268;627;表4⇓).噻托溴铵研究药物的较高费用(453)被其他类型医疗资源使用的节省部分抵消(-273,95% CI: -721;174),特别是住院天数(-208,95% CI: -591;175)。同时用药费用占总费用的30%,两组几乎相同,噻托溴铵组为526 (sem 20),异丙托溴铵组为511 (sem 25)。
成本效益
因为噻托溴铵更有效且与更高的成本相关,所有增量成本-效果比都是正的。成本-效果比为每避免一次恶化667次,每患者1084次,与特定疾病生活质量的相关改善。呼吸困难有相关改善的每位患者的费用为1259,FEV有相关改善的每位患者的费用1是796年。围绕两项主要成果衡量的比率的不确定性在成本效益平面上以图形形式表示(图1a和1b)⇓).每个图中的三个省略号代表了成本和效果差异的5,50和95%置信区间。在每次避免加重的成本-效益层面(图1a)⇓),约24%的椭圆表面位于右下象限,表明噻托溴铵组的成本更低,恶化更少,而74%位于右上象限,表明在成本更高的情况下恶化减少。从起点到成本(180)和效果(0.27)差值的虚线跨越了恰好在667(增量成本效益比)时避免的一个恶化。同样地,在SGRQ总评分中有相关改善的每位患者成本的成本-效果面(图1b)⇓),椭圆表面的约25%位于右下象限,75%位于右上象限。图(1a和1b)⇓表明比率的不确定性很大程度上是由于成本差异的不确定性。
成本-效益面分别代表了以下三个指标的5,50和95%置信区间:a)每避免一次加重的增量医疗成本;b)在圣乔治呼吸问卷中有相关改善的每名患者的增量医疗成本。-·-(横向):噻托溴铵与异丙托溴铵成本差值的点估计(180);-·-(垂直):疗效差异的点估计值,每次避免发作0.27次,在St. George's呼吸问卷中有相关改善的每位患者0.17次;-·-(对角线):成本效益比值分别为667和1084。
两个增量成本效益比的可接受性曲线如图2所示⇓.纵轴表示tiotropium具有成本效益的时间百分比,在横轴上给出了最大可接受比率的值。例如,如果每次避免发作的最大支付意愿为2000,则噻托溴铵具有成本效益的时间百分比(即。比率低于2000)为80%。同样,如果将SGRQ的相关改进的最大可接受的每位患者成本比率设定为2000,噻托溴铵的成本效益为72%。在曲线和水平轴上的概率为50%的读数给出了增量成本效益比的点估计值(分别为667和1084)。
在圣乔治呼吸问卷中,每次避免发作的成本(-·-)和相关改善的每位患者成本(-)的可接受性曲线。R:可接受的最大比率(欧元);P: CE比是可接受的,给定r。如果最大可接受比设为2000,噻托溴铵可接受的时间分别为80和72%。这些曲线等于p=0.5时增量成本效益比的点估计值。每避免一次恶化667例,每改善一次生活质量的患者1084例。
敏感性分析
敏感性分析结果如表5所示⇓.包括所有医疗资源,使用而不是仅使用呼吸相关资源(敏感性分析;SA 1)导致费用增加了~ 40%,而两组之间的费用差异减少到111。基于国家具体单位成本(SA2)或只纳入荷兰患者(SA3)的估值对成本和健康结果的差异影响不大。如果只选择比利时患者(SA4),费用差异几乎没有变化,而加重次数的差异从0.27增加到0.43,SGRQ相关改善患者比例的差异从16.6%增加到33.2%。然而,比利时患者的数量较少:噻托溴铵组50例,异丙托溴铵组25例。异丙托溴铵成本的变化对成本差异的影响最大(SA5)。当异丙托溴铵的成本是基于MDI和DPI价格的加权平均值时,成本差异降低到48欧元,使成本-效果比降低到每次避免加重178次和每次患者289次(SGRQ的相关改善)。增加阈值的SGRQ上面健康相关生活质量的变化被认为是临床上重要的,减少病人的比例改善∼15%阈值设置为6时单位(SA6)和30%时这个值设置为8个单位(SA7)。相应改善比例的差异分别为13.3%和11.1%,成本-效果比分别为1353和1622。
讨论
这是第一个直接比较每日一次的新型支气管扩张剂噻托溴铵和异丙托溴铵的成本-效果研究。与异丙托溴铵相比,噻托溴铵导致平均加重次数减少了27%,患者数量增加了17%,SGRQ总评分也有相应改善。此外,更大比例的患者有临床相关的肺功能改善和呼吸困难。这些健康结果的改善与每位患者每年增加180美元的费用相关。因此,噻托溴铵(453)价格上涨的60%被其他医疗资源成本的降低(273)所抵消。这些节省主要是由于住院次数和住院天数的减少,接受噻托溴铵的患者比接受异丙托溴铵的患者分别减少了45%和42%。在接受噻托溴铵治疗的患者中,除伴随用药外,所有其他资源项目的费用均呈现出同样的降低趋势。
这项经济评价与两项随机对照临床试验同时进行。因此,所有资源使用和健康结果数据都是完全随机的,并在1年研究期间前瞻性收集。这是当前研究的一个重要优势,因为许多经济评估往往使用基于间接数据的建模。该研究的另一个优点是使用多重归因来处理1年后在预定结束日期前退出的患者的缺失数据。该方法估算从患者中取样的值,这些患者在人口统计学和基线特征以及在前一时期的成本和影响方面具有可比性,并充分利用他们仍在研究期间停药所产生的成本和影响。最重要的是,与其他更naïve的方法相比,如删除大小写、最后值结转或平均imputation,多重imputation通过为每个缺失值输入多个值,考虑了丢失数据导致的额外不确定性21.在另外的分析中,作者还表明,用多重估算法得出的噻托溴铵和异丙托溴铵成本差异的估计至少与用其他方法处理退出数据的估计一样保守25.采用完整的病例分析会严重低估两组治疗的实际成本,因为病情越严重的患者越有可能退出。在两个治疗组中,退出研究的患者在研究期间的平均每天花费大约是完成研究的患者的平均每天花费的四倍25.
这种成本效益分析是从社会角度进行的,这意味着应考虑到所有相关的成本。因此,除了直接医疗成本,作者还研究了间接成本,即。与缺勤和不能进行日常活动相关的成本。与异丙托溴铵相比,噻托溴铵组患者无法进行日常活动(包括带薪工作)的天数减少了18%,尽管这一差异没有统计学意义。对于这些日子是否应该被评价,以及如何评价,仍有很多讨论,9,26,27作者选择在成本-效益分析中不包括这些间接成本。有时有人认为,间接成本的计算在中度和重度COPD患者人群中不太相关,因为只有一小部分患者有有偿工作。事实上,在这项研究中,只有9.6%的人有一份带薪工作。由于两组患者基线时有薪工作的比例不同(噻托溴铵组为9.3%,异丙托溴铵组为10.3%),计算损失工作日的成本会增加对异丙托溴铵产生偏倚的风险。
临床试验附带的经济评估的缺点之一是方案驱动成本的出现。定期门诊的费用被排除在外,因为这些费用的安排过于频繁,无法反映COPD的治疗模式。这可能低估了成本,因为这些访视可能取代了在没有进行试验的情况下可能发生的访视。另一方面,由于试验情况的原因,如果出现轻微的投诉,患者可能会对尽早联系医生有所保留。后者同样影响两个治疗组。然而,替代效应更可能发生在异丙托品组,因为这些患者的病情没有得到很好的控制。因此,如果存在偏见,则更可能是对噻托溴铵的偏见。然而,计划外访视对总费用的贡献很小,治疗组之间的费用差异不太可能受到这种偏见的很大影响。联合用药对总费用的贡献更为重要。由于研究人员被指示在整个试验过程中保持联合用药剂量不变(病情恶化的情况除外),本研究可能掩盖了联合用药的变化。因此,两个治疗组的联合用药成本几乎相同,并且考虑到噻托溴铵组的健康结果改善,可能导致低估了噻托溴铵的实际节省。
敏感性分析表明,噻托溴铵和异丙托溴铵之间的成本差异对使用异丙托溴铵的设备的成本最为敏感,从基于MDI价格的基本案例分析中的每天0.33到基于MDI加权平均值的异丙托溴铵价格为每天0.69不等(44%)和DPI(56%)。后者的价格最准确地反映了荷兰目前使用异丙托溴铵治疗的成本。几篇论文显示了MDI和DPI的类似疗效28,29,该敏感性分析(SA5)表明,噻托溴铵在荷兰日常使用中的成本效益可能比在该试验情况下证明的要好。结果的敏感性比较器的选择时还应该考虑报告的成本效益tiotropium在其他国家,是一个很重要的问题需要考虑对成本效益分析的generalisability从一个医疗保健设置到另一个地方。
在其他肺部疾病的经济评估中比如肺移植30.或者肺减容手术31健康结果有时通过一份通用的生活质量问卷来衡量,该问卷能够计算质量调整后的生活年数。由于本研究中未进行此类问卷调查,作者无法将结果与这些研究的结果进行比较。然而,成本效益比中使用的主要健康结果是与COPD恶化和生活质量(健康状况)最相关的临床结果指标之一32.出于比较的原因,作者使用了SGRQ,因为它是COPD中最常用的问卷。琼斯还有另一个经济评价等33他计算了在SGRQ基础上提高了四个单位的每位患者的成本。在这项研究中,对189例COPD患者进行了为期16周的沙美特罗与安慰剂的比较,发现增量成本-效果比为497英镑(785)。在另一个经济评估中,托伦斯et al。34比较了环丙沙星与常规抗菌治疗对慢性支气管炎急性加重的治疗效果,报告的每避免急性加重日的增量成本为332 CAN(217)。考虑到恶化的平均持续时间(本研究为16天),这比当前分析中发现的每次避免恶化667天要高得多。
在问卷设计者所进行的各种研究中,确定了四个单位的阈值,以识别在SGRQ上临床相关改善最小的患者15几乎所有关于SGRQ有相关改善的患者数量的研究都使用了这个阈值。然而,作者在敏感性分析中评估了改变SGRQ的阈值对成本-效果比的影响。本分析显示,当阈值分别设置为6和8个单位时,成本-效果比分别增加到1353和1622,但改善的患者人数在0.05水平上仍有统计学差异。
评估成本效益比率的不确定性尤其重要,因为许多经济评价都附带于临床研究,而且样本量的计算是基于临床结果而不是经济结果。因此,由于患者之间的成本差异很大,经济评价的力量通常不足以检测所有经济结果的统计显著差异。由于缺乏说服力,再加上解释比率统计的困难,限制了临床研究中常用的经典统计方法的使用。因此,这是由布里格斯提出的et al。35“经济评价的目标应该是对一个参数(增量成本效益)的估计,并适当反映不确定性,而不是进行假设检验”。成本效益平面和可接受性曲线是为便于直观直观地解释成本效益比率的不确定性而开发的两种工具。本研究中的成本-效果平面显示,围绕比率的大多数不确定性与治疗组之间的成本差异有关。椭圆的表面几乎完全在右上和右下象限。显然,只要没有一种治疗方法占主导地位(即当椭圆完全落在左上或右下象限时),是否接受新治疗的决定取决于为健康收益支付的最大意愿。可接受性曲线显示了在这个最大可接受比率下,噻托溴铵可接受的概率。在我们的研究中,这些数据表明,如果愿意支付的人等于零,那么噻托溴铵具有成本效益的概率是约25%。因此,噻托溴铵节省成本的可能性约为25%。随着最大可接受比率的增加,噻托溴铵具有成本效益的可能性也会增加。由于为避免一次恶化或为增加一名患者获得SGRQ相关改善而支付费用的意愿设定为2000,噻托溴铵可接受的概率分别为80%和72%。
综上所述,与异丙托溴铵相比,噻托溴铵可显著减少慢性阻塞性肺病的加重,显著改善生活质量、肺功能和呼吸困难。实现这些有利结果的额外成本为每年每位患者180英镑。噻托溴铵采购成本上升,但由于其他医疗费用,特别是住院费用下降,抵消了60%。这是一个保守的估计,因为噻托溴铵与通过计量吸入器给药的最便宜的异丙托溴铵方法进行了比较。
- 收到了2003年7月18日。
- 接受2003年10月15日。
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