抽象的
越来越多的证据表明鼻连续正气道压力(NCPAP)降低了阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者的血压,而不仅在睡眠期间,而且在白天。然而,血压减少机制既不完全明白血压降低的机制和迄今为止迄今为止效果的大小差异。
因此,作者前瞻性地研究了NCPAP对去甲肾上腺素血浆水平的影响(NApl)、10例正常血压和8例高血压性OSA患者在nCPAP治疗41.6±16.9天前后的血压和心率(HR)变化。在nCPAP治疗前和使用nCPAP治疗前仰卧位连续监测多导睡眠图和有创血压超过24小时。NAplwere analysed every 15 min.
在高血压患者,正压通气降低NApl降低36±25%,显著降低平均动脉血压(夜间:−8.89±14.09 mmHg;白天:−7.94±10.47 mmHg),心率降低6.6±5.4次·min−1,而在正常血压组只有微小的变化。
心率下降与平均动脉血压和去甲肾上腺素血浆水平的降低有关,表明鼻腔连续阳性气道压力治疗的因果作用。这种鼻腔连续正气道压力效应主要发生在高血压阻塞性睡眠呼吸暂停患者中,而常态态度均少。这至少部分可以解释,一些差异导致先前的治疗研究。
这项研究得到了德国gemeinschaft (Eh 149/1‐1)的科学资助。
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的特点是由于部分或完整的上气道阻塞而导致的气流减少或停止1.它会导致反复的夜间低血氧,睡眠碎片和白天过度嗜睡。这种疾病在成年人中很普遍2,已经与心血管发病率的增加,特别是在动脉高血压中有关3..OSA在男性人口中过于代表2.由于重复唤醒而睡眠碎片4和呼吸暂停相关的间歇性低氧血症5已经提出了在OSA中存在增加的交感神经活动的可能机制。日益增长的证据表明这种越来越多的交感神经活动可能在心血管并发症的发展中起着重大的致病作用6- - - - - -9.在OSA,血浆水平的去甲肾上腺素(NApl),与交感神经活动相关10在睡眠和清醒状态下都有提高11,12.
鼻持续气道正压通气(nCPAP)是目前中重度OSA患者的治疗选择13,防止上气道阻塞并恢复白天症状14,15.多项研究表明,使用nCPAP的OSA患者交感神经活动降低16- - - - - -18.关于NCPAP对血压影响的数据是矛盾的。最近公布的对照研究NCPAP对动脉血压的影响,在NCPAP疗法中表现出血压的血压小(-1.4和-2.5mmHg)19,20.,而其他人没有找到NCPAP的血压下降21或者只在晚上22.然而,因果一项研究的分析19揭示具有严重高血压和严重OSA的亚组可能在血压中更深入地减少。相反,当前作者组的最近公布的受控研究表明,白天和夜间血压下降~10mmHg,患有NCPAP治疗9周的中度至严重的OSA患者的患者,平均23.学习的32例患者中的二十一岁是高血压的。
先前研究中有许多方法论问题,可以解释这些试验的冲突结果:1)专门或主要是全面的患者纳入没有显示出NCPAP对血压的影响的研究;2)不连续血压测量可能低估血压变化;3)不控制活动水平。因此,本作者进行了研究评估NCPAP对动脉血压,心率(HR)和交感神经活动的影响。在具有定义活性和休息水平的24-H恒定常规期间使用侵袭性连续血压监测来研究常规和高血压患者。
方法
主题
连续患者从马尔堡睡眠实验室(德国Marburg)的门诊部招募。对于心肺多导睡眠监测由于疑似睡眠呼吸暂停的指示是基于临床症状,HR动态的夜间记录,打鼾,氧饱和度和体位使用经过验证的四通道可移动装置(MESAM IV®;马道斯MEDIZINTECHNIK,慕尼黑,德国)。Blood pressure and HR profiles were obtained over 24 h using the SpaceLabs 90207®(Spacelabs Medical,Inc。,Redmond,WA,USA),提供示波器血压测量。当天测量间隔为20分钟,夜间30分钟。
包含标准包括:20-65岁,呼吸暂停 - 低尿症指数(AHI)> 20·H.−1.排除标准包括:收缩压>220 mmHg或舒张压>110 mmHg;心肌梗死;中风;心力衰竭;神经系统疾病;或者有酗酒或吸毒史同时服用的抗高血压药物在研究开始前至少停药3周。1例日间动态血压测量平均血压≥135/85 mmHg为高血压组24.
人口学特征、AHI(基线时和使用nCPAP治疗时)、动态血压测量数据、nCPAP使用时间以及正常和高血压患者的nCPAP压力如表1所示⇓.
研究方案
患者符合研究住院为期5天。在基线记录(见下文),所有患者均戴上正压通气治疗。后续测量至少4周家庭使用正压通气治疗的之后进行。鼓励病人经常使用正压通气治疗并进行了2周后增加合规性,每周的电话联系和后续的门诊部。用正压通气治疗依从性,用一个运行时间计数器,当机器被接通跑测量。A minimum of 5 h·night−1设置为遵从性的最小阈值。
本研究得到了马尔堡大学伦理委员会的批准。患者在研究开始前给予书面知情同意。
数据采集
受试者在仰卧位的基线和治疗期间在仰卧位(08:00-22:00 h,坐姿,膳食中膳食),连续径向动脉血压监测,并根据以下标准化程序:12小时在26-H周期之前,在Nondominant臂上进行径向动脉的插管。在26-H期间为适应之前的夜晚(具有完整的测量设备)。在第一个夜晚的清晨插入静脉线,在第一个夜晚和儿茶酚胺取样后插入后2小时,每15分钟收集4毫升血液(共400毫升·日−1,导管线的死空间量被排除在分析之外,通过来自相邻房间的长管,以免休眠。为了保持血液流动,用林液 - 肝素冲洗静脉线(500 e·l−1, 20毫升·h−1结果是480毫升·天−1).血液标本在预冷的乙二胺四乙酸管中采集,血浆立即用冷离心分离。等离子体管存储在−70°C,并在完成所有记录后进行分析。所有患者均在固定时间(08:00、12:00和18:00 h)进食(低蛋白饮食)。记录液体摄入量和尿液排泄(用小便池取样)。在研究期间,患者被允许阅读和听音乐。10:00-10:00进行标准的多导睡眠描记术。
数据分析
标准多面组根据rechtschaffen和Kales的标准进行评分25.在24小时内,睡眠和觉醒被分化。睡眠开始后的清醒阶段和白天的睡眠阶段被排除在分析之外。
AHI(每小时事件)由与总睡眠时间相比的异常呼吸事件计算,并根据标准化标准进行分类。通过使用热敏电阻和呼吸努力来记录Oronasal气流,通过感应体积描记法(Respitrace®; StudleD数据系统,牛津,英国)。呼吸暂停被定义为气流的停止至少10秒。低丙酸被定义为气流的减少≥50%≥10秒,伴有动脉氧饱和度降低(年代A,O2),至少为之前稳定的4%年代A,O2.
在100hz时对血压和心电图进行数字化处理。心率是通过R波检测从心电信号中得到的。在15分钟的采样时间内计算血压和心率的平均值。多导睡眠描记仪评分、血压和心率分析由一名不参与研究的技术人员完成。
肾上腺素血浆水平(apl)和钠pl通过高效液相色谱法测量电化学检测,使用染色体系统的应用和化学品GmbH(慕尼黑,德国)的应用。测定内变异系数分别为5.6和6.1%,灵敏度为54.7和59.1pmol·L−1分别。
统计分析
所有的值是平均值±SD,除非另有说明。主要终点是平均动脉血压(MAP),定义为在基线和与正压通气治疗的24小时内的算术平均值。次要终点是HR和NApl在24-H期间以及地图,人力资源和NA的手段pl在睡眠和清醒期间。使用用于非参数变量(非正规分布)的Mann-Whitney U-Test和参数变量的配对T检验进行处理效果的统计分析。p值为<0.05被认为是显着的。
存活率存在因果采用相关分析和偏相关分析进行分析。进行多次检验,未对显著性水平进行调整。采用多元回归分析评估独立相关性。
缺失数据
共有26名患者注册了该研究。十五是高血压和11个正常的。八个受试者没有完成研究,并从分析中撤回。在此,可以在整个24-H期间提供18名患者(10个高血压和八个常压性)的数据,分析基线和NCPAP治疗的血压和儿茶酚胺。
结果
血压,心率和儿茶酚胺
NA明显下降pl(1679±539 ~ 1081±489 pmol·L)−1;p=0.001),而常压组(1449±447 ~ 1385±524 pmol·L)则无统计学意义−1).一个没有重大变化pllevels, either in the normotensives nor in the hypertensives, occurred (normotensives: 143.1±28.9 to 126.7±54.7 pmol·L−1;高血压:137.4±36.8 ~ 137.8±36.21 pmol·L−1).nCPAP使高血压组的MAP从103.2±13.7显著降低到95.0±12.3 mmHg (p=0.04),而正常组的MAP仅轻微降低(89.0±15.3至87.3±12.6 mmHg;p = 0.7)。高血压组平均心率从76.3±5.16降至69.8±6.0次/分−1(p=0.004),而正常血压组(68.1±6.1 ~ 67.4±4.8次·分钟)没有观察到这种影响−1) (fig. 1⇓).MAP和HR的降低,NA的降低pl,高血压患者在睡眠和清醒时都存在(图2)⇓).MAP、HR、NA的个人资料pl图3显示了基线和nCPAP治疗时的情况⇓.NApl,清醒和睡眠时的MAP和HR如表2所示⇓.
![图。1。-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/2/255/F1.medium.gif)
24小时平均动脉血压(MAP)、心率(HR)和去甲肾上腺素血浆水平(NApl),并对正常和高血压患者进行鼻气道正压治疗(□)。数据以平均值±标准差表示。ns:无意义的;*: p≤0.05;* *: p≤0.01。
![图2:](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/2/255/F2.medium.gif)
平均动脉血压的二十四小时的型材(MAP;圆圈),心脏速率(HR;正方形)和去甲肾上腺素的血浆水平(NApl;三角形)在基线(填充符号)和鼻部连续气道压力处理(开放符号)中的正常(a)和高血压(b)患者。数据以15分钟的时间段呈现为所有患者的平均值±SEM。
![图3.-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/2/255/F3.medium.gif)
个人24小时平均动脉血压平均值(MAP;a和b),心率(HR;c和d)和去甲肾上腺素血浆水平(NApl;E和f)在鼻腔连续气道压力(NCPAP)治疗前和高血压患者(•)。数据显示为两个组的平均值±SD。#:p = 0.7;¶:P = 0.04;+:p = 0.6;§:p = 0.004;ƒ: p = 0.5;* * *: p < 0.001。
鼻持续气道正压对睡眠呼吸障碍和睡眠的影响
在所有18名患者中,实现了良好的符合NCPAP治疗,NCPAP使用的平均持续时间为5.7±0.68 H·夜晚−1.正压通气依从性没有差异的群体。The data on AHI and the sleep stages before and during treatment are shown in table 3⇓.随着正压通气,几乎完全去除睡眠呼吸障碍的所有患者实现。在两组中,睡眠疗效正压通气增加。在基线慢波睡眠(SWS)的百分率是在正常血压组较高,而SWS的正压通气下的增量更为明显在高血压组。除了这些发现,有在基线或正压通气治疗组之间没有其他区别。
与观察到的24小时血压和心率变化相关的因素的相互作用
全组分析(n = 18)
NA中的个体基线治疗差异有很大的相关性pl随着HR的变化(r=0.611, p=0.007,图4)⇓).此外,HR的变化与收缩压、平均压和舒张压的变化密切相关(r分别为0.65、0.64、0.61,p<0.005)。而儿茶酚胺的变化与其他血流动力学参数的相关性不明显,仅在NA的变化之间呈现统计学趋势pl收缩压(r=0.40, p=0.10)。
有平均24小时的去甲肾上腺素的血浆水平的变化之间(NA一个显著相关pl)和24小时平均心率(HR)的变化(r=0.611, p=0.007, n=18例)。
多元回归模型是建立以收缩压,舒张压,平均血压,心率和NA的基线治疗的差异pl年龄、体重指数(BMI)、呼吸紊乱指数(RDI)为自变量。在基线RDI和NA降低之间的相关性中可以看到一个统计趋势pl(r = -0.579),模型中系数的重要性是p = 0.056。RDI较高的患者表现出24小时纳米的更大减少pl与nCPAP治疗。
亚组分析(8例正常血压和10例高血压)
在高血压性OSA患者中,24小时HR变化与相应的收缩压、平均压和舒张压变化之间的相关性仍然存在(r=0.62、0.73和0.69,p分别=0.06、0.02和0.03,图5⇓).在部分相关分析中,当控制年龄和BMI时,这些相关性只有轻微的变化。然而,先前报道的HR变化和儿茶酚胺变化之间的相关性在正常和高血压患者亚组中消失了。由于各组患者人数较少,未进行多元回归分析。
![图5. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/2/255/F5.medium.gif)
在高血压患者亚组中,鼻持续气道压治疗后24小时平均动脉血压(MAP)的变化与24小时平均心率(HR)的变化显著相关(r=0.73, p=0.02, n=10例患者)。
讨论
本研究表明:1)nCPAP显著降低了NA含量pl,高血压患者的血压和HR值高于正常OSA患者;2)白天和睡眠时血压下降幅度相似;3)血压的降低与HR的变化密切相关。
在此目前呈现的血压减少和交感神经活动变化之间存在明显的关联。降低napl在夜间观察到高血压患者的NCPAP,也在白天观察到,这表明,通过NCPAP消除OSA对睡眠时间的影响。在正常的科目中没有发现这种效果,证实了残留物的数据等等。7.Hedner等等。18ncppap的OSA患者在清醒和睡眠时,儿茶酚胺的排泄也明显减少。
首次,本研究有力地表明,HR和心输出量的减少可以是用于nCPAP治疗疗法的血压降低效果的重要机制。这是通过人力资源的变化和整个研究组的血压变化与高血压病及子群中的强相关建议。此外,当前的数据表明,这种效果可通过整体交感活性的降低可直接介导的,如通过改变之间的较强的相关性在循环NA指示pl并在人力资源的变化引起的正压通气。另外,心脏迷走神经活动可能已经提高,以正压通气治疗(在本研究中未评估)的响应。事实上,以往的研究报道正压通气治疗后增加心迷走神经张力,通过心率变异分析评估26,27.有进一步的机制可能参与由正压通气治疗所观察到的血压降低,其还没有在该研究中被评估,如。增加血管舒张函数和内皮的一氧化氮含量,由于归一化的循环Na,或肾素血管紧张素系统的反应性的变化而降低血管收缩。这种缺乏信息限制了解释导致血压降低的机制,导致血压降低的机制,而不是在正常的OSA患者中。然而,本研究清楚地表明基线和高血压状态下的血压水平,OSA的严重程度,以及HR的变化是治疗的血压对NCPAP治疗的潜在预测因子。
大多数不受控制的研究表明,NCPAP血压降低17,28.在一些对照研究中,要么没有效果21,22或白天地图的小减少1.4-2.5 mmhg19,20..在the normotensive patients in the current study, the decrease in blood pressure had a similar magnitude (−1.7 mmHg). However, the decrease in MAP in the hypertensive patients was much more pronounced (−8.3 mmHg), similar to the data of Becker等等。23.差异的结果可能是由高血压和正常患者的分裂,受控条件(活动水平,食物摄入,饮酒,等等。)、缺乏混杂抗高血压药物及有创血压测量。这些因素在以前的研究中没有被考虑。
在目前的研究中,一个意想不到的发现是NA的减少程度pl在NCPAP治疗的高血压中;它达到了正常强度的水平。这一发现仍然是无法解释的。珍贵的研究etal。16和Minemura等等。17,结果相似,但不具有可比性,因为它们没有区分高血压和正常血压的OSA患者。在目前的研究中,在正常血压和高血压患者中肾上腺素没有显著变化。这一结果证实了之前的研究17,29.
该研究的优势是连续的动脉血压记录和控制外部条件和警惕的实验方案。使用连续侵入性血压测量,因为它的准确性和缺乏额外的睡眠障碍,这是动态血压监测中的限制因素30..MAP是血压曲线的真实平均值,反映了血管的机械负荷。因此,选择该参数作为主要终点。到目前为止,还没有对OSA患者进行经常性肘前血浆NA检测。这种方法可以作为全身交感神经活动的替代方法10,而其他方法,如显微神经造影或儿茶酚胺溢出非常麻烦,不能在24小时内使用。
目前研究的主要局限性是缺乏对照组。在研究设计时(90位中期),对OSA没有接受安慰剂治疗。然而,这一限制显然不影响当前研究的主要发现:正常和高血压患者之间的组间差异,血压变化与NA变化之间的关联,以及nCPAP对HR的深刻改变。此外,必须提到的是,高血压OSA组的降压效果远远超过此前在其他研究中报道的安慰剂效应。在筛选过程中,使用动态血压监测(ABPM)将OSA患者分配到正常或高血压组。白天平均135mmhg(收缩压)和85mmhg(舒张压)对应于高血压的正常血压限值140mmhg和90mmhg24,31.除此之外,研究表明,EBPM测量比与办公室血压更好地关联的终端器官损伤32.尽管与常规的办公室血压测量方法相比,该方法被认为能更好地区分当前研究中患者的正常和高血压状态,两组患者基线测量时,有创性评估血压有相当多的重叠(图3)⇑).然而,本研究的主要结果不受这种研究纳入的影响,部分解释性分析是在整个组中进行的,将血压作为一个连续变量。
与正常血压受试者相比,高血压组患者在基线时表现出更严重的OSA,且更肥胖。进一步采用多元回归分析和偏相关分析的数据分析显示,基线RDI越高,NA的下降幅度越大pl与nCPAP治疗。然而,这种影响不能在血压或HR中得到证实。在这项分析中,心血管变化与BMI无关。这一发现与最近的数据一致,表明在没有OSA的情况下肥胖并不伴随着交感神经活动的增加33.因此,napl不太可能受到肥胖程度的影响。
总之,本数据表明,鼻内连续气道压力显着降低了高血压阻塞性睡眠呼吸暂停患者的交感神经活性,这两次和白天发生。这可能是这些患者血压降低的重要原因,尽管在本研究中尚未检查其他众所周知的血压调节因素。有趣的是,鼻腔连续气道压力的心率变化可能具有强烈的预测值,用于减少血压的量。在正常性的阻塞性睡眠呼吸暂停患者中,同情活性和血压均只有少量减少。事实上,在一些先前发表的研究中,血压保持不变或仅含有鼻部连续气道压力的少量减少可能是由于大多数研究的患者都是最正常的。因此,评估鼻腔连续气道压力对血压的影响的研究应专注于高血压阻塞性睡眠呼吸暂停患者。本研究中阻塞性睡眠呼吸暂停患者的鼻连续气道压力治疗的标记血压降低可能导致这些患者的心血管风险大幅降低。
- 已收到2003年2月12日。
- 接受2003年9月22日。
- ©ers Journals Ltd