抽象的
有证据表明成年哮喘患病率增加。几种回顾性研究显示出哮喘发病率的增加,伴随着哮喘发病率的趋势越来越大。
这种回顾性方法的有效性尚不清楚。从两项独立研究中比较了同一社区、同一时间段内按出生年份划分的回顾性和前瞻性哮喘发生率;在挪威西部进行了一项队列研究和横断面研究。在前瞻性研究中,从1985年至1996年至1997年随访无哮喘的受试者。在1998年的回顾性研究中,研究对象报告了疾病开始的年龄。对1985-1996年期间的哮喘发作情况进行了比较。
回顾性分析显示,哮喘发病率按出生年份大幅增加,与1969年出生的人和1927年出生的人相比,优势比(OR)为2.9。这项前瞻性研究的结果正好相反,1969年出生的人和1927年出生的人的OR值为0.2。哮喘的累积发病率只有20%的差异。
为了得出结论,哮喘发病率的趋势的回顾性估计可能是由差分召回偏向的。
这项研究得到了挪威研究委员会和卑尔根大学的支持。
许多不同设计的研究记录了儿童哮喘患病率的长期增加1- - - - - -5在某种程度上对成年人也是如此6- - - - - -16.尚不确定这是否代表发病率的增加或疾病持续时间的延长。已经形成了病因学理论来解释哮喘的增加。确认哮喘发病率的增加是哮喘患病率增加的原因是重要的17.
主要基于医疗保健使用统计数据,表明哮喘发病率增加的证据仍然不充分18- - - - - -22或死亡率23- - - - - -27.基于人口的哮喘发病率的长期趋势的前瞻性研究是稀缺的28,29.一些研究使用了回顾性的发病年龄数据来记录哮喘发病率的长期变化30.- - - - - -32.纽约州立大学et al。30.通过在第一次哮喘袭击赛中询问他们的年龄,通过询问欧洲哮喘发病率的增加。德马可et al。31用同样的数据显示了青春期哮喘发病率的性逆转。在另一项意大利研究中,德·马可et al。32也显示哮喘发病率随出生年份增加。这两项研究似乎是认识哮喘发病率增加的重要基础。这些研究中使用的回顾性分析的有效性尚不清楚。
在本文中,前瞻性队列研究作为金标准,并与两种不同的哮喘和支气管炎发病率回顾性评估进行了比较。这些研究涵盖了相同的人口、相同的地理区域和相同的时期。回顾性评估来自1998年的一项独立横断面研究和队列研究最后一次随访的回顾性分析。本文的目的是通过使用前瞻性研究作为金标准,评估哮喘发病率趋势回顾性分析的有效性。
方法
以往的论文报道了研究设计和数据收集的基线33,后续34预期研究,与横截面研究35- - - - - -37.在研究之间进行比较,只有1927-1969的受试者,居住在卑尔根市和11个周围城市,都有资格分析。这两项研究都基于15-70岁的成年人口的随机种群样本。每项研究的抽样都是独立完成的。年龄计算为1985年1月1日。
简而言之,预期研究是在1985-1996 / 1997之间进行的。在1985年符合条件的3,129名受试者中,2,427名受试者在基线和后续行动中回应了邮政问卷。在回顾性研究中,2,864名受试者符合条件。通过1998/1999的邮政调查问卷收集数据,为非反应者进行电话随访。在先前的研究中,邮政和电话调查模式之间发现了良好的可比性35,几乎没有无反应偏差的证据38.两个样本之间的重叠极小。两项研究的抽样分数均小于2%,因此两项研究共抽取47名受试者。其中24例为应答者,纳入分析数据。
问卷调查和定义
哮喘和支气管炎诊断在这两项研究中都定义为对问题的积极回应“您是否被医生接受过医院或被录取为下面提到的疾病?”,“哮喘?”,“支气管炎?”:“是还是不是。”在独立回顾性研究和队列研究中的回顾性分析中,每个诊断的发病时间被定义为对问题的回应“当疾病开始时,你多大了?”该发病时间用于在1985 - 1996之间表征事件哮喘。
在前瞻性研究中,事件哮喘或支气管炎案例是1985年报告哮喘或支气管炎的人,并在1996年报告了哮喘或支气管炎。在任何时候回答“不知道”对哮喘或支气管炎的问题的人被排除在外。
为了确保研究之间的可比性,前瞻性研究中的吸烟习惯是在随访中给出的信息的基础上定义的,而不是基线。在这两项研究中,吸烟习惯的定义是相同的。
统计分析
前瞻性队列研究与独立回顾性研究的年龄、性别、吸烟习惯比较,分别采用t检验和卡方检验(表1)⇓).由于在比较同一研究内的估计时观察结果的非独立性,队列研究的回顾性分析仅报告累积发病率(表2)⇓).其余分析比较了与黄金标准前瞻性研究的独立回顾性研究。这是两部分进行的,首先进行累积发病率(表2⇓)然后以出生年份发病(表3⇓).每一项分析都计算出一个总体估计,然后寻找具有不同影响的子群体。亚组效应的分析首先使用了亚组间任何差异的整体检验(显著性水平为0.05)。如果这个测试是显著的,那么任何交互作用保持在0.05的显著水平。用logistic回归估计效果。
在1985-1996/1997年对挪威卑尔根及周边地区1927-1969年出生的受试者进行的一项前瞻性和回顾性研究中,哮喘发病率按出生年份、性别和吸烟习惯划分的优势比(OR)
在累计和回顾性研究之间进行累积发病率,总体而言,在吸烟和性别定义的亚组之间进行比较。对发生的出生年份的影响的平滑后的估计与广义加logistic回归计算使用平滑样条3个自由度39,40.对拟合的对数奇差曲线进行了缩放,使1927年的比值比(OR)为1。然后对出生年份的影响进行了更传统的分类分析。这项分析是全面进行的,并根据性别和吸烟情况分别进行分组。
同一研究中回顾性和前瞻性评估的比较说明了非独立性。1996/1997年观测缺失数据排除。回顾性和前瞻性地计算累积发病率的估计。为了进行统计检验,每个研究对象都是他们自己的一对,对1985年的哮喘状况进行了回顾性和前瞻性评估。如果回顾性评估和前瞻性评估是相同的,那么这个表应该是对称的。因此,进行了对称性测试。该分析使用3×3表的值哮喘,无哮喘和缺失的数据。
结果
在前瞻性研究中,77.6%的原始3,129个受试者是基线和后续研究的响应者。回顾性研究的响应率为88.3%(表1⇑).应答者的年龄、性别和吸烟习惯相似。
表2给出了前瞻性研究和回顾性研究中哮喘和支气管炎累积11年发病率的比较⇑.总的来说,哮喘的累积发病率有20-60%的差异。以前瞻性研究为金标准,回顾性分析低估了预期。在独立回顾性研究中,男性哮喘发病率有很大的低估,但吸烟习惯差异不大。年龄较大的出生队列低估了哮喘发病率,而年龄较小的出生队列高估了哮喘发病率。对于哮喘,亚组分析显示男性和女性的偏倚程度存在差异(最终p‐值0.0053)。在前瞻性研究的回顾性分析中,所有出生队列均低估了哮喘发生率。回顾性研究低估了支气管炎的总体发病率。亚组分析显示,根据吸烟习惯不同,该偏倚程度有显著差异(p=0.0019)。
在1985-1997期间,在出生年份的情况下平滑或事件哮喘如图1所示⇓.1927年出生的人是参考类别(或1)。独立回顾性与出生年度效果的前瞻性估计之间存在巨大差异。事实上,来自任何类型的分析的结论都是完全相反的。在回顾性研究中,1969年出生于1969年的那些与1969年的比较为2.89,在普遍研究中为0.23。对于支气管炎,偏差较小,但与哮喘相同的方向。当该数字为男性,女性,从未吸烟者,食烟商和当前吸烟者制作这个数字时,趋势是显而易见的。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/2/281/F1.medium.gif)
在挪威卑尔根和周边地区出生的1927-1969年的研究对象中,1985-1996/1997年间哮喘和支气管炎发病率的前瞻性和回顾性研究中,发病率a)哮喘和支气管炎的出生年份。用3自由度光滑样条的广义加性逻辑回归估计。阴影区域表示±2 se。每条曲线都进行了缩放,以出生年份1927为参照组。
表3给出了不同亚组按出生年份划分的哮喘危险度⇑.前瞻性研究显示所有这些组的哮喘发病率随出生年份而降低,而独立的回顾性研究给出了相反的结论。亚组分析没有显示任何显著不同的亚组(任何交互作用的p‐值0.68)。
缺少问题的答案可能表示召回偏见。在表4中⇓显示了按出生年份对诊断和发病问题的漏答比例。在1998年的独立回顾性横断面研究中,有明确的证据表明,按出生年份诊断的不确定性增加。对于哮喘病发作的问题,1940年以前出生的人有很大比例的答案缺失。对于支气管炎的发病,在所有出生队列中缺失答案的比例都很大。在前瞻性研究的两项调查中,这种趋势的证据要少得多。
讨论
回顾性使用发病年龄数据表明,哮喘发病率被低估了。当这些回顾性数据被用于研究按出生年份的哮喘发病率趋势时,存在严重的偏倚。这就对以往的回顾性研究提出了质疑,这些研究表明哮喘发病率呈上升趋势。
解释回顾性发生率研究的研究人员应始终想到“如果是”潜在的研究已经进行了潜在的研究。本研究的强度是它提供了对比,因为这两项研究是独立的并且覆盖相同的年龄组和地理区域。这些研究是以备注和前瞻性发生研究的方式进行的。这是一种额外的强度,即通过预期队列内的回顾性分析复制了结果。
已经分析了数据,并寻找年龄和队列效果。疾病趋势的分析应该是同时寻找年龄,时期和队列效应。除非有两个以上的时间点,否则这是不可能的41.由于以往对哮喘发病率趋势的回顾性研究一直在寻找年龄队列效应,所以这里也选择了同样的方法。
对于哮喘病的“发病起点”是否能被准确地定义,并被正确地回忆,这是一个悬而未决的问题。欧洲共同体呼吸健康调查询问“首次哮喘发作的年龄”30..这可能比作者的术语“年龄在疾病开始”中更生动地记住。另一个瑞典回顾性研究使用“哮喘诊断年”42.对于这些问题的有效性,以及它们之间的优劣,我们知之甚少。
使用回顾性疾病发病报告来估计发病率的主要问题是人类记忆力的脆弱。道奇和洞穴43当他们比较年轻人群的前瞻性和回顾性评估时发现了一些类似的估计,但是回顾性评估没有显示老年女性哮喘发病率的增加,然而,这是前瞻性发现的。斯特et al。44发现哮喘发病率的回顾性估计比真实的前瞻性估计低60%,而且相当大比例的成人受试者忘记了任何儿童哮喘。
纽约州立大学et al。30.回顾性研究显示哮喘发病率随出生年份的增加。他们的报告还包括目前研究的地区(挪威的Hordaland)。他们报告说,Hordaland地区的哮喘发病率没有增加。毫无疑问,部分原因是样本量较小。最重要的因素可能是他们的出生队列开始于1945年,结束于1971年,而现在的队列开始于1927年。
瑞典的一项类似研究42使用相同的回顾性方法调查成人发病哮喘的危险因素,但发现几乎没有明显的增加随出生年份。如果这项研究中也存在回忆偏差,研究中发现的中性趋势实际上可能掩盖哮喘发病率下降的趋势。
虽然整体哮喘发病率低于20%,但亚组偏向的弱势证据较弱。目前的研究具有这种分析的功率有限。然而,雄性偏差程度是这样的,即哮喘发病率的回顾性估计必须被认为是可疑的,直到进一步的数据可以证实或反驳这些发现。
回顾性研究中的偏见在较旧的出生队列中更强大。这可能表明较差的召回通常,但也可能表明对一般和哮喘的医疗保健和哮喘的不同态度。
必须承认一些弱点。前瞻性研究作为回顾性研究比较的“金标准”。然而,本研究可能存在一些无反应偏倚。1985年基线时对诊断问题回答“不知道”的患病率与哮喘患病率几乎相同(2.14%,n=52)与2.93%, n = 71)。这些受试者在随访期间可能有较高的哮喘发作风险。在这52名受试者中,有5人(10%)回答说他们在1996/1997年患有哮喘。这一累计发病率高于1985年回答“不”的人。然而,这个数字还不够高,不足以对累积发病率产生任何显著影响。
也有可能在前瞻性研究中存在“间隔病例”,即。仅在基线和随访之间短时间内患有哮喘的哮喘或支气管炎病例。这些可能在回顾性研究中“拾起”,从而导致偏见,但这不太可能。
预期研究的后续研究持续到1996年9月至1997年5月。为了确保在回顾性研究中进行了可比的后续行动,只有1985 - 1996年之间发生的事件哮喘案件。因此,1997年发生的一些回顾性案件被排除在外,应包括在内;如果他们从1997年1月到5月发生了。由于1997年的所有事件哮喘患者,这不太可能对任何重要程度都有影响结果。
本研究队列随访11年。在基线时,研究队列的年龄在15-59岁之间,所以结果大多与成人发病哮喘有关。在Sunyer的研究中哮喘的增加et al。30.从出生到30岁这一时期,因此不能直接进行比较。然而,同样的机制也会导致回忆偏差。
回顾性研究中的召回偏差可能会解释在出生年份分析趋势中发现的偏见的重要部分。在哮喘诊断和哮喘早期出生年份的问题中越来越多的数据(表4⇑),但在回顾性研究中比在前瞻性研究中更为明显。这不仅可能反映出一些老年受试者在发病时很可能忘记了自己的年龄,而且也反映出老年受试者的记忆力普遍较差。这可能是因为涉及的时间跨度较长。
关于支气管炎问题的高比例的缺失答案,以及这个问题的不确定的有效性,使作者对任何关于这个结果的结论谨慎。在>45岁时,“哮喘诊断”可能与慢性阻塞性肺疾病混淆。然而,这不应该影响回顾性研究和前瞻性研究的比较。
鉴于回顾性哮喘诊断的不确定性,症状发病率的回顾性分析怎么样?作者没有要求出现任何症状的年龄,并且他们没有意识到任何具有的哮喘研究。鉴于召回偏差及其用于哮喘诊断的机制,有关症状的研究结果可能是相同或更糟的。
综上所述,前瞻性和回顾性研究发现哮喘发病率具有可比性。然而,与前瞻性分析相比,按出生年份进行的哮喘发病率趋势的回顾性分析存在严重偏差。对哮喘发病率呈上升趋势的回顾性证据应持怀疑态度。
- 收到了2003年4月11日。
- 接受2003年9月21日。
- ©ers Journals Ltd