文摘
这个随机研究的目的是比较铁肺通气的影响(ILV)侵入性机械通气(IMV)在急性呼吸衰竭(ARF)患者因慢性阻塞性肺疾病的恶化。
44例ARF患者分配要么ILV(22名患者)或IMV(22名患者)。主要终端是改善气体交换和机械通气相关并发症。
入院时ILV和IMV组织没有年龄差异,简化急性生理学得分第二,动脉氧张力(P啊,一个2)/吸入氧气分数(F阿,我2)、动脉二氧化碳张力(P,有限公司2)和博士与基线相比,ILV IMV诱发类似的和显著的改善P啊,一个2/F阿,我2,P,有限公司2和pH值1 h(治疗后停止机械通气。主要并发症患者往往更频繁的在IMV比对待ILV (27.3%与4.5%),而死亡率相似(27.3%与18.2%)。ventilator-free天,住院时间明显比IMV ILV组低。
这项研究表明,铁肺通气一样有效的侵入性机械通气改善气体交换在慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者,并与倾向主要并发症率低。
气管插管,机械通气患者的慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性或慢性呼吸衰竭与几个相关的并发症1。与标准药物治疗相比,无创正压通气(NIPPV)减少气管插管的必要性3- - - - - -5,住院时间3,住院死亡率3- - - - - -6。最近,它表明,在慢性阻塞性肺病严重呼吸衰竭患者药物治疗失败的病房,NIPPV与侵入性机械通气(IMV)导致类似的死亡率、住院时间和持续时间的机械通风7。
据报道,慢性阻塞性肺病严重呼吸性酸中毒和hypercapnic昏迷患者可以成功地处理铁肺通气(ILV)8。一个病例对照研究9建议ILV IMV一样有效的治疗慢性阻塞性肺病患者急性慢性呼吸衰竭和通风的短持续时间有关,和类似的住院时间。然而,迄今为止,没有随机研究比较ILV IMV治疗慢性阻塞性肺病的恶化进行了。
这个潜在的目标控制、随机试验研究是比较ILV和IMV气体交换的影响,与机械通气相关并发症在慢性阻塞性肺病患者急性慢性呼吸衰竭。
方法
研究设计
研究协议是经医院伦理委员会的批准,并根据赫尔辛基公约执行的。病人或其家属给书面知情同意。
这个飞行员,前瞻性,随机,对照研究进行了从2月1日,1998年到2000年12月31日。研究发生在Careggi医院的急诊室,佛罗伦萨,包括急诊室(ER),呼吸重症监护室(RICU)和一般重症监护室(GICU)。的内部协议建立的机构,在急诊科的患者,应该执行IMV RICU GICU和非IMV应承担的。
所有慢性阻塞性肺病患者急性慢性呼吸衰竭承认研究ER是合格的,如果他们面对一个动脉二氧化碳张力(P,有限公司2)> 9.3 kPa和pH值< 7.25,期间呼吸室内空气或氧气治疗动脉氧饱和度在92 - 94%之间。慢性阻塞性肺病的诊断是根据欧洲呼吸学会标准制造的188bet官网地址10。患者被随机分配到两臂(ILV或IMV)和转移到RICU GICU如果下列条件满足:1)动脉血液气体进行ER 1 h的最佳药理和氧治疗后没有改变或恶化,呼吸性酸中毒;2)同时获得至少一个床RICU GICU和;和3)知情同意参与这项研究。以下采用排除标准:相关的主要病理如中风、急性心肌梗死、急性呼吸窘迫综合征,急性肾功能衰竭(需要血液透析),晚期癌症、肝硬化、气胸、胸外伤,囊性纤维化,冲击,大量肺栓塞、急性哮喘。
病人没有随机由于缺乏床(点2)接受相同的药理和通气治疗随机患者和形成一个观察组。
随机研究
随机
进行了随机使用密封的信封包含随机分配编码;表的代码生成随机数的经营者意识到研究的目的和信封保存在ER。
药物治疗
所有患者接受标准药物治疗(支气管扩张药、抗生素、糖皮质激素、利尿剂,肝素,足够的营养支持,纠正电解质紊乱)。在插管患者由支气管扩张剂metered-dose吸入器(MDI)插入一个隔离室(王牌;DHD医疗、Canastota、美国纽约)安装吸气肢体的通气的电路11。意识ILV患者,支气管扩张剂由一个MDI插入一个隔离室,而在无意识患者,支气管扩张剂被nebuliser管理。氧气是为了获得一个动脉氧张力(管理P啊,一个2在8.0 - -9.3 kPa)水平。验证正确的应用程序的协议,治疗方案的反复核对被每个设置的一个工作人员监督。镇静剂代理没有用于ILV患者而静脉咪达唑仑·kg(0.1毫克−1)或异丙酚(2 mg·公斤−1)被给予镇静在第一次时间的6 - 8 h IMV患者插管;没有收到瘫痪病人的药物。
胸部物理治疗
胸部物理疗法在RICU和GICU提供同样的员工经验丰富的理疗师根据标准化协议。
动脉blood-gases测量
动脉血液气体在随机患者记录的开始和1和2 h后通气治疗,30分钟后的任何改变通气设置,以及至少一天一次。
通风技术
病人分配到ILV接受通风通过一个铁肺(杯、Biella、意大利)。病人分配到IMV接受气管插管,通风7200 PB(清教徒班尼特有限公司Overland Park, KS,美国)或300伺服通风机(西门子、桑纳、瑞典)。
铁肺通气
铁肺设置类似于之前报道8。短暂,通风机将交付吸气压力峰值−30 - 40−而言不啻不等2从10 - 15而言不啻O和呼气压力峰值2o .吸气压力设置在每个病人为了获得潮汐卷(VT)∼6毫升·公斤−1口中断断续续记录通过赖特ventilograph。患者自主呼吸频率< 10周期·敏−1铁肺,呼吸频率和吸气时间总比周期时间(t我/t合计)设定在15周期·敏−1和30%,分别。在其他病人,和频率t我/t合计比单独设置根据他们自发的呼吸频率,以促进过程同步。氧气是由鼻插管或文丘里面具增加P啊,一个28.0 - -9.3 kPa。呼吸机设置调整的基础上持续血氧定量法和测量动脉血液气体。通气治疗开始的连续会话≥4 h根据主观耐心宽容和临床改善。通气治疗间歇地进行会话持续2 - 6 h,主治医生的判断的基础上。ILV完全被撤回,如果病人保持呼吸率< 30次·分钟−1,一个P啊,一个28.0 - -9.3 kPa之间一个吸入氧气分数(F阿,我2)≤40%,在自主呼吸和pH > 7.35。
侵入性机械通气
初始通气设置插管后在帮助压力控制模式(APCV)。自主呼吸重新出现时,17个病人继续APCV(20 - 30而言不啻吸气压力范围2O,呼气末正压通气(偷看)4 - 8而言不啻范围2O·敏和呼吸频率15周期−1)而五患者改变压力支持通气(PSV;压力支持范围精神分裂症一般而言不啻2啊,偷看3 - 7而言不啻2O)改善过程同步。吸气压力峰值是在每个病人为了获得VT6毫升·公斤−1。F阿,我2将增加P啊,一个28.0 - -9.3 kPa之间的水平。呼吸机设置调整的基础上持续血氧定量法和测量动脉血液气体。
断奶开始当病人提出改进或解决急性呼吸衰竭的根本原因:P啊,一个2/F阿,我2> 150年偷看≤5而言不啻2啊,温度< 38°C,血红蛋白水平的> 9 g·dL−1,没有进一步作用于血管的必要性和镇静剂代理。自主呼吸的间歇试验通过T检测采用机械通风撤军。在试验期间逐渐增加,尝试一天至少两次,根据埃斯特万et al。13。病人能够自己呼吸2 h没有痛苦的迹象,立即拔管。
ILV组气管插管,至少执行下列标准之一从一开始就遇到了2 h内的通气治疗:1)增加或减少< 0.66 kPa的基线值P,有限公司2;2)没有变化或恶化的pH值基线值;和3)无法维护P啊,一个2> 8 kPa尽管F阿,我2的60%。气管插管ILV组也执行如果病人提出至少以下条件之一:1)呼吸停止;2)呼吸徐缓(呼吸频率< 8·分钟周期−1);3)需要镇静的精神运动风潮;4)血液动力学的不稳定性(收缩压小于70毫米汞柱);5)降低入学的格拉斯哥昏迷评分值;6)恶化的动脉血液气体从入院时的值。时没有进行气管插管病人或家属(当病人是无意识的)拒绝了这个过程。
气管造口术如果所有试图执行断开呼吸机的患者没有14天的机械通风。
排放标准
的标准建立了RICU和GICU病人出院病人能够呼吸自发48 h后断开从ILV或为IMV组拔管后,血液动力学的稳定和不需要人工营养。
统计分析
连续变量比较使用未配对t检验和方差分析应承担的正态分布变量和Mann-Whitney U量测试对于那些非正态分布的。一个p值< 0.05被认为是具有统计学意义。所有数据都呈现为正态分布变量和平均数±标准差为非正态分布的变量值(范围)。生存分析是应用于机械通气的停药率和对比组被日志等级评估测试。病人的观察性研究的数据进行分析以同样的方式,采用随机患者。
结果
招生
从共有4718名慢性阻塞性肺病患者承认急诊科在的研究中,592名(12.5%)患有急性慢性呼吸衰竭。其中,96例(16.3%)完成了标准包含在这项研究中,不过53人(55%)不包括由于缺乏同时床RICU和GICU的可用性。
因此,共有44名患者(45%)随机IMV (22 ILV和22)。病人报告中并没有此例重新接纳。53岁的患者中并不随机,42(79%)承认RICU GICU和11例(21%)。
随机研究
病人的特点
患者入院时的基线特征相似的两组报道在表1所示⇓。急性呼吸衰竭的原因是慢性阻塞性肺病恶化(9个(40.9%)患者和7例(31.8%)患者,p = 0.755)17、肺炎(11(50%)患者和10例(45.4%)患者,p = 1.0),和充血性心力衰竭(两个(9.0%)患者和5例(22.7%)患者,p = 0.412)和ILV IMV组,分别。
主要终端
气体交换
两组病人的动脉血气值在表2⇓。与基线相比,ILV和IMV诱导显著改善P啊,一个2/F阿,我2,P,有限公司2和pH值1 h(治疗后停止机械通气。没有统计上的显著差异在1 h和在停药后动脉血气值两组之间的机械通气患者。
二次端点
天无机械通风
图1⇓显示kaplan meier曲线证明机械通风的停药率作为时间的函数之间明显不同ILV和IMV团体由日志等级测试(p = 0.0319)。显著差异在28天ventilator-free天被发现(ILV 26.5 (0-27) IMV 19 (0-27);p = 0.002)。通风(PSV或APCV)的形态IMV并不影响患者ventilator-free天28天(PSV 17 (0-26) APCV 20 (0-27);p = 1.0)。小时的机械通气在幸存者的总数比IMV ILV组显著降低(p = 0.0001;表4⇓)。
住院
的住院时间显著延长IMV比ILV组(p = 0.007;表4⇓)。
死亡率
ICU和医院死亡率没有显著不同的两组患者(表4所示⇓)。死亡率在肺炎导致的急性呼吸衰竭患者在ILV和IMV组20%和27%,分别为(p = 1.0)。18例(81.8%)接受ILV和从医院出院后还活着的中位随访20周(范围8-43)。4名患者(18.2%)需要气管插管ILV的失败造成的。子群的四个病人死后,三个以前插管和一个,虽然从ILV断奶,死于心脏骤停。的三个插管的病人,一个病人的死亡原因是气胸和严重tachyarrhytmia心脏骤停在其他两个。
16个病人(73%)接受IMV和从医院出院后还活着的平均随访18周(范围6-40)。六名病人死亡,四个接受气管造口由于断奶的困难。死亡原因多器官功能衰竭的三个病人,心原性休克病人,肺炎病人和脓毒症病人。气管造口术的速度的22.7%。tracheostomised患者中,4例(80%)死于住院后中值为53.5(范围22 - 84)天的住院,而一(20%)存活出院后45天的住院。
观察性研究
病人的特点和主要结果被发表在表5⇓。
讨论
这是第一个前瞻性随机试验比较铁肺与常规机械通气治疗慢性阻塞性肺病急性慢性呼吸衰竭的患者初始治疗失败的1 h ER。数据显示,相比IMV ILV导致类似的改善动脉血液气体和pH值,并且在一个较低的趋势的主要并发症。
在讨论这些结果和关于二级终端,重要的是要强调当前研究的局限性。低数量的观察可以诱导β检测类型错误,这可能影响并发症率没有显著差异。同时提供至少一个床,在RICU和GICU随机,可能引起偏见,一些符合条件的患者被排除在外。治疗在两个不同的设置,不同形式的机械通气(埃因霍温和APCV)受雇于IMV集团使用镇静药物只有在气管插管的病人,和动机的差异两个卸货人员的设置可能会影响结果,特别是机械通气时间和住院时间。药物治疗,包括氧的方式交付和胸部物理治疗以前采用标准化和cross-supervision RICU中每个员工的一个成员和GICU。IMV患者镇静药物仅在第一次6 - 8 h气管插管时间和不同形式的机械通风采用IMV组没有影响ventilator-free天28天。然而,它是不可能排除这些混杂变量影响了现在的结果。
最后,重要的是要强调,这是作为一个试点研究生成初步结果的考验更大的多中心研究。
随机对照研究3- - - - - -6了面具通风与医疗相比的优越性在慢性阻塞性肺病患者急性慢性呼吸衰竭。最近的一项随机研究中,比较NIPPV的效果和IMV面具通风的应用扩展到COPD hypercapnic呼吸衰竭患者治疗失败的病房7。的一个主要发现是,NIPPV的使用导致显著改善气体交换虽然这些异常的校正与IMV慢。
目前研究表明ILV是有效控制IMV在改善气体交换和校正的时间没有明显不同的机械通风的两种方法。本研究的另一个重要发现是趋势较低数量的患者主要并发症ILV与IMV相比。这是由于,在作者看来,两个因素。首先,ILV可以间歇性地管理,避免相关的困难断奶IMV和减少机械通气的长度。其次,避免气管插管患者ILV暴露于风险较低的感染性并发症,获得符合数据使用面具通风3。确认初步结果8,本研究表明ILV避免气管插管在82%的类似的ICU患者和医院的死亡率与IMV相比。死亡率在IMV组符合发现Seneff COPD患者的报道et al。21和埃斯特万et al。22,分别为32%和28%。虽然存活率没有明显不同的两组,RICU中使用的管理方法,包括ILV,导致缩短机械通气时间和住院时间。这些发现是由于,在作者看来,这一事实ILV可以间歇性地管理避免IMV断奶相关困难。
更好的结果(气管插管,机械通气时间和住院时间)在本研究报告相比,这些报道孔蒂et al。7可以与不同严重程度的人口研究;然而,正式随机前瞻性对照研究,比较了两种无创通气技术需要澄清这些方面。
最后,铁肺通气是一样有效的常规机械通气在慢性阻塞性肺病患者急性慢性呼吸衰竭改善气体交换和与较低的趋势的主要并发症。这些有前途的发现证明一个大型多中心对照试验,以比较铁肺通气的影响和侵入性机械通气的临床结果。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/3/419/F1.medium.gif)
kaplan meier的停药率曲线机械通气(MV)传统MV(- - -)和负压通风(═)组织由日志等级测试(p = 0.0319)。
脚注
↵社论评论见361页。
- 收到了2003年3月17日。
- 接受2003年9月10日。
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