文摘
先前的小规模研究睡眠呼吸紊乱(SDB)预后的影响在充血性心力衰竭(CHF)缺乏或者是相互矛盾的。
本研究的目的是评估的存在和类型的影响,深发展在病人组死亡率有严重心脏衰竭指的是瑞士法郎专业中心。
78名患者((平均数±标准差)53±9岁,左心室射血分数19.9±7.2%和肺毛细血管楔压16.5±8.3毫米汞柱)在中间段52个月随访,29%没有呼吸暂停(瑞士法郎还是N), 28%有阻塞性睡眠呼吸暂停(瑞士法郎检测阻塞性睡眠呼吸暂停综合症)和42%中央睡眠呼吸暂停(CSA应承担的瑞士法郎)。在52个月,他们的整体死亡率为40%,结合和移植的死亡率是72%。三个呼吸暂停组之间的死亡率相似。幸存者也有类似的深发展患病率(71%)作为nonsurvivors (70%)。虽然显著增加患者死亡率明显在500天的瑞士法郎还是深发展或瑞士法郎CSA相比与瑞士法郎量N,这不是重要的在最后的随访(52个月)使用卡普兰Meier分析。多变量分析发现移植而不是深发展类型或严重程度的一个重要预测生存。
总之,睡眠呼吸障碍的影响在早期(500天),但不是长期(52),心力衰竭死亡率在一个专门的中心。
这项研究得到了澳大利亚国家卫生和医学研究委员会。
近年来,睡眠呼吸紊乱(SDB)已被确定为一个共同的伴奏充血性心力衰竭(CHF)患者1。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),情景上呼吸道崩溃发生在与大-胸廓内的压力和低氧血,被描述在11 - 37%的瑞士法郎的病人2- - - - - -4。中央睡眠呼吸暂停(CSA),与一个潮式呼吸模式相关联,是由于波动加剧中枢呼吸驱动和瑞郎CHF患者发生在33 - 42%2- - - - - -4。
目前尚不清楚深发展的类型在心力衰竭的发病机制中发挥作用。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的情况下,减少心脏收缩性和倾向增加左心室质量1 - 3个月内被描述实验引起的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的狗5。迄今为止最大的横断面研究,日常用品et al。6报道的相对风险增加自我报告的阻塞性睡眠呼吸暂停患者的心力衰竭与主题没有睡眠呼吸暂停。然而,没有数据表明阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的作用在瑞士法郎的人口死亡率。
在CSA的情况下,低氧血和微觉醒从睡梦中被认为有助于与CSA相关的死亡率增加4。1985年,Findleyet al。7100%患者的死亡率在6个月潮式呼吸,33%的患者没有潮式呼吸。自1991年以来,三个研究显示增加的全因死亡和心脏移植相结合8- - - - - -10,两个没有11,12(表1⇓)。
为了评估两种呼吸暂停类型的影响(CSA和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症)在瑞士法郎的死亡率,当前作者进行了有症状的心力衰竭患者的生存分析被评估可能的心脏移植。
方法
主题
连续的病人,年龄在18 - 70岁,性,与纽约心脏协会(NYHA)呼吸困难类≥2,由阿尔弗雷德医院评估心力衰竭服务移植考虑1995年6月至1998年5月被注册是否符合以下标准:1)临床症状的证据瑞士法郎至少6个月的持续时间和药物治疗;2)左心室射血分数(LVEF)≤55%;和3)病情稳定,定义为没有住院和治疗前2周内变化。排除标准是重要的神经、呼吸和肾功能损害,或病态肥胖(> 100公斤)。这些患者血液动力学的研究的一部分,深发展类型进行了比较4。阿尔弗雷德医院的伦理委员会批准了(没有学习。72/98)和病人,或近亲,提供书面知情同意。
睡眠研究
一夜睡眠研究以通常的方式进行计算机系统(Somnostar®;SensorMedics集团,Yorba琳达、钙、美国)和睡眠阶段手动得分根据标准标准由一个有经验的射手失明病人的细节,如前所述4。心电图和心率记录不断从心窝的铅二世,动脉氧饱和度测定ear脉搏血氧计(年代p O2)(Fastrac;Sensormedics集团)设定在一个3 s平均时间。胸部和腹部运动监控使用呼吸努力乐队校准阶段但不是潮汐卷(Resp ezTM;EPM系统,作幌子,美国弗吉尼亚州)。口鼻气流是由热电偶监控(美国普鲁泰克服务、Woodinville WA)使用压电打鼾,打鼾是监测传感器(普鲁泰克服务)。
中央呼吸暂停被定义为缺乏口鼻气流≥10年代与胸部和腹部运动的缺失有关。中央hypopnoea被定义为减少口鼻气流≥10年代下降≥2%年代p O2与同相的胸部和腹部运动,没有增加颏下的肌电图(EMG)活动,和没有打鼾。阻塞性呼吸暂停是定义为一个缺乏口鼻气流≥10年代尽管不同相的胸部和腹部持续运动。降低阻塞性hypopnoea被定义为一个在口鼻气流≥10年代下降≥2%年代p O2尽管不同相的胸部和腹部持续运动,增加了颏下的EMG活动或打鼾。混合呼吸暂停的定义,使用上述标准,当一个呼吸暂停与缺乏努力工作开始之前通风紧随其后。上呼吸道关闭混合呼吸暂停的特异性表现,由于其与上呼吸道不稳定,这些事件被列为阻塞性事件。apnoea-hypopnoea指数(AHI)被定义为呼吸暂停和hypopnoeas总数除以总睡眠时间,并表示为每小时的事件数量。
醒着的测量
右心压力(肺毛细血管楔压(PCWP)和肺动脉压力)和心脏指数是衡量在12 h的睡眠研究中,仰卧位,早上虽然清醒,使用balloon-tipped浮选热稀释法导管(7 f箭头;美国箭国际、阅读、PA)通过右颈内静脉。LVEF是衡量99年Tc放射性核素脑室造影术使用平衡方法,3天内执行的一夜睡眠研究和尿液收集。动脉血气的紧张关系测量(型号865;汽巴康宁诊断Corp . Medfield,妈,美国)瑞士法郎组仰卧位和清醒,多导睡眠图之前在1 h。
协议
病人被承认为一个4天的评估协议。睡眠研究、LVEF和正确的心脏导管24 h内测量。患者治疗后优化评估。
患者分为三组,根据业务和类型的睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸暂停症定义当你好> 5事件·h−1一个阈值,增加瑞士法郎的概率6。你好< 5事件·h患者−1被定义为没有呼吸暂停(瑞士法郎还是N组)。CSA定义当≥85%的呼吸暂停和hypopnoeas纯粹是在起源、中央和中央发生呼吸暂停和/或hypopnoeas > 5事件·h−1(瑞士法郎还是CSA组)。患者一个你好> 5事件·h−1,其中< 85%的事件通常是中央型,被归类为瑞士法郎的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。鉴于CSA方差与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的定义和分类研究(表1⇑),患者也分组AHI > 5事件·h−1两种类型的深发展(中央或阻塞性)和被定义为瑞士法郎深发展。
评估移植期间,所有患者进行了进一步优化药物治疗心力衰竭在作者的专业中心。这包括一个或多个以下:1)由一个护士定期电话随访;2)参加一个康复课程;3)进一步药物变化;4)持续气道正压通气;如果你好> 20事件·h−1和症状)和瑞士法郎或补充氧气如果不能容忍;5)心脏移植。
随访包括检查医院的病历,和电话和书面接触病人,病人的家庭和全科医生。也尝试确定死因(突然或进步的瑞士法郎或其他)。
统计分析
主要研究终点是整体的生存13。次要终点是transplantation-free生存。生存和transplant-free生存的比较用方差分析在三组(瑞士法郎高N在瑞士法郎所致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,瑞士法郎CSA),以及瑞士法郎之间的N和任何呼吸暂停类型(瑞士法郎深发展应承担的)。此外,深发展的比较之间的严重程度和类型都是幸存者,nonsurvivors使用未配对t测试。卡普兰Meier情节也被用来评估深发展的影响严重程度(AHI阈值5、10、15或20事件·h−1)和类型(中央,阻塞性或组合)对病人的生存,以及transplant-free生存。生存当时审查最后的接触。的最大分歧的生存曲线(500天),进一步分析使用95%置信区间和地理差异评估和t测试。最后,使用多变量分析来评估可以心脏和深发展的影响参数对生存状态使用Cox比例风险回归。一个p值< 0.05被认为是重要的和数据被表示为平均数±标准差。
结果
七十八例(14女)进行了初步评估,在这段时间里,他们的意思是±sd年龄是53±9岁,身体质量指数(BMI) 26.8±3.7公斤·m−2,LVEF 19.9±7.2%, PCWP 16.5±8.3毫米汞柱,AHI 17.6±17.9事件·h−1(表2⇓)。缺血性比特发性扩张型心肌病53:47%,和NYHA类2、3和4是28岁,分别为55 - 17%。评估时,所有患者服用angiotension转换酶抑制剂,100%是利尿剂,82%是地高辛,14%是β阻滞剂。平均随访期为52个月,在这段时间里,60%的病人仍然活着,40%经历了心脏移植。
整个组的78名患者,23岁没有深发展,22了瑞士法郎的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和33了瑞士法郎的CSA(表1⇑)。三组相似的年龄、性别、体重指数和LVEF。肺功能也正常在三组和PCWP瑞士法郎还是CSA组中长大,如前所述4。你好是瑞士法郎大大降低检测N集团和瑞士法郎之间没有统计学上不同的CSA和瑞士法郎的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症组。
CPAP是曾进行长达6个月的26%的患者:27%的瑞士法郎所致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症组和42%的瑞士法郎CSA组。只有14%的瑞士法郎所致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和12%的瑞士法郎CSA组继续CPAP > 6个月。五,6%的瑞士法郎阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,瑞士法郎CSA组,分别是规定补充氧气供家庭使用。
死亡人数的比例、移植和死亡和移植没有显著不同的三组(表2⇑)。导致心脏死亡没有区别突然或进步的瑞士法郎。的非心血管原因死亡移植后排斥和脓毒症(n = 4),肾功能衰竭(n = 1)和癌症(n = 1)。
比较的nonsurvivors幸存者(表3所示⇓)表示在任何变量没有显著差异,除了nonsurvivor更多的缺血性心肌病组的趋势。没有差异的存在与否,深发展(类型)或每个特定类型。
累计生存和transplant-free生存,根据深发展类型和状态(无花果1 - 4⇓⇓⇓⇓),表明没有深发展的生存产生重大影响。分析基于瑞士法郎的生存曲线检测深发展AHI阈值10,15和20事件·h−1并没有发现显著差异(分别为p = 0.51, 0.94和0.45)。
然而,瑞士法郎之间整体和transplant-free生存的CSA和瑞士法郎N组(无花果1和3⇑⇑分别),瑞士法郎的深发展和瑞士法郎N组(无花果2和4⇑⇑分别)似乎偏离最大限度地在500年的一天时间点。此外,道达尔和500天transplant-free生存分析显示一个瑞士法郎之间的显著差异N和瑞士法郎CSA组(无花果1和3⇑⇑之间),但不是瑞士法郎的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和瑞士法郎还是N或瑞士法郎CSA。同样,有一个显著差异是在500年的一天,瑞士法郎之间transplant-free生存总N和瑞士法郎的深发展集团(无花果2和4⇑⇑分别)。
使用多元分析,生存与移植显著相关,而性别、年龄、BMI,瑞士法郎病因学,NYHA, LVEF, PCWP、AHI、深发展类型和深发展状态。
讨论
在这项研究中,规模最大、时间最长的类型,78严重心力衰竭患者心脏移植的评估专业心力衰竭为中心,术后随访平均52个月的时期。的存在,或类型,深发展与死亡率的增加没有明显关联。第一次分析阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的瑞士法郎进行,未能显示出对死亡率的影响。此外,CSA没有发现与总体死亡率在瑞士法郎,在协议11,12与以往的研究和冲突8- - - - - -10。
六个死亡率之间的显著差异的研究需要高亮显示(表1⇑)。大多数研究涉及相对较少数量的受试者(意思是< 50)和随访患者在短时间内(意思是31个月)。统计技术之间的差异研究之间的比较是:1)幸存者与nonsurvivors9,11;或2)病人展示中央呼吸暂停与non-apnoeas8- - - - - -11。一些研究进行了卡普兰Meier生存分析8- - - - - -11且只有一个进行多变量分析来评估心力衰竭严重程度等混杂因素12。生存的定义多种多样,一些包括移植结合任何原因的死亡作为主要终点8- - - - - -10。
病人选择六项研究(表1之间的不同⇑)。目前的研究涉及到病人的移植评估和治疗优化一个专门的心脏衰竭中心。这样的病人通常是有上进心,年轻且不肥胖,因此目前的发现可能不适用于瑞郎CHF患者的更广泛的社区。其他的一些研究涉及人口一般心脏病8- - - - - -10,老8。事实上,研究对象的平均年龄在两个消极的研究11,12这里的研究(53-55年)有些低于三个积极的研究(57 - 64岁)8- - - - - -10。尽管如此,但是,没有明显的年龄和生存之间的关系被确认。尽管瑞士法郎的肥胖作为一个原因的重要性14,一些研究没有报告病人的体重指数8- - - - - -10。一项研究排除心房纤颤患者没有理由9。
病人的管理集团在当前的研究中可能是“激进”比在其他的研究中,这可能改善了深发展15、心脏功能和生存16。以前所有死亡率的研究8- - - - - -12没有描述额外医学疗法(除了移植)启动或改变期间的观察。在当前的研究中,所有的患者提供了一个综合的医疗方法,涉及护士接触,康复,进一步优化的药物和26%的患者CPAP的起始。积极管理的瑞士法郎可以解释的变化显著更高的早期(500天)微不足道晚期(52月)瑞士法郎还是CSA组的死亡率比瑞士法郎N组(无花果1和3⇑⇑)。
瑞士法郎的当前作者先前已经表明,优化管理导致PCWP和CSA严重下降4,成功的CSA心脏移植导致显著衰减17,这表明瑞士法郎和CSA严重程度平行。因此,可以预见,优化药物治疗会导致减少CSA的严重性。不幸的是,后续的睡眠研究和优化药物治疗后没有进行评估在所有科目,这是类似于先前的研究8- - - - - -12。
没有共识的AHI阈值进行CPAP瑞士法郎。在这项研究中,一个阈值> 20事件·h−1症状是选择启动CPAP, CPAP是发起在26%的患者中,有一半的人继续治疗6个月以上。没有任何证据表明CPAP的生存利益,尽管这不是一个随机对照试验。阈值的精确死亡率显著深发展发生变化的研究8- - - - - -12和随机干预研究CPAP的深发展18- - - - - -20.。此外,使用CPAP是否足以改变生存是未知的。事实上,CPAP已被证明在CSA增强心脏功能18和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者19,20.,但也有稀缺有关生存的资料。罪的研究中et al。10在36个月,transplant-free生存CPAP治疗CHF的CSA和应承担的瑞士法郎量N组相似(分别∼68和72%)。而transplant-free生存在36个月似乎更非必经CPAP治疗CHF应承担的必经CSA(∼60%)比瑞士法郎N组(∼45%)。在最近的一次审判CPAP的瑞士法郎所致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,CPAP与两个19人死亡,而没有从21日在对照组3个月20.。因此,需要更大规模的研究来确定CPAP的影响,或者其他疗法,深发展在瑞士法郎和生存。
CSA的定义,从研究研究阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和深发展不同显著(表1⇑)。在一些研究中,有限的频道睡眠研究而不是完整的多导睡眠图进行7,9,因此深发展的严重程度可能是错误的。目前作者试图克服这种通过观察深发展类型和严重程度分别(无花果1 - 4⇑⇑⇑⇑)。
本研究的局限性,类似于之前的研究,是不能满足所有生存的严苛的要求出发研究13,即:1),受试者同时进入试验过程中他们的疾病;2)有一个明确和统一的端点;3)问题的诊断和治疗的机会都是一样的;和4)辍学生不应与结果有关。
首先,在这项研究中,它不可能同时评估患者是否进入研究的疾病。在某种程度上,这是由于患者无法确定准确的发病症状或失败,这是准确记录在医院记录。
其次,将移植作为主要终点8- - - - - -10,或者不11,12,可能影响结果。几个因素影响的决定执行移植的病人,如年龄、身体健康,血型,相关疾病,宗教和社会支持,除了瑞士法郎严重性。此外,CSA和发展的持久性已观察到post-transplantation阻塞性睡眠呼吸暂停综合症17。因此,在当前的研究中,对数据进行评估和未经审查的数据移植时,没有观察深发展对生存的影响或transplant-free生存。
第三,诊断和治疗的受试者的机会也是一般不可能考虑到病人的医疗条件的变化。在当前的研究中,所有病人都由同一个小组评估心力衰竭专家医生管理病人使用一组方法。当前研究的一个限制是,只有14%的患者在β阻滞剂时应承担的评估,然而,所有患者提供一个审判的β-受体阻滞药期间的最优化。本研究进一步限制,常见的比较研究7- - - - - -12,“优化”的医学疗法并没有准确的定义,除了移植和CPAP或补充氧气是否启动。目前的作者,然而,之前报道,改善心脏功能由于优化药物治疗与减少CSA的严重程度相关4。当前的发现表明更大的系统的注意这种医学的变化需要准确地记录在未来的研究。
总之,增加短期(500天),但不是长期(52个月),死亡率与中央睡眠呼吸暂停在一组78例充血性心力衰竭参加专门的心脏衰竭在52个月中心。要求进一步的长期介入研究证实睡眠呼吸障碍是否对心脏功能和生存产生重大影响21。
确认
作者要感谢阿尔弗雷德医院睡眠实验室的工作人员和心脏和心脏肺移植中心服务,除了m·艾布拉姆森对他的帮助在研究的开始。
- 收到了2003年5月30日。
- 接受2003年12月12日。
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