临床管理指南在许多医学领域做出了宝贵的贡献。通过根据专家对现有证据的评估提出建议,指南可以确定“最佳实践”方法,帮助提高护理质量,降低发病率和死亡率,并提高成本效益。制定权威的指导方针需要相当多的时间、努力和组织,因此必须从这些方针的发展中获得最大的效用。然而,正确使用指导方针也很重要。使用指南来解决问题,而不是它们设计的问题,可能会对病人护理产生不利影响。
例如,在慢性阻塞性肺病(COPD)中,来自慢性肺病(金)的全球倡议等机构的指导1,欧洲呼吸学188bet官网地址会2和美国胸部社会(ATS)3.有助于建立护理标准,并帮助推动改进的COPD管理。但是,该指南也被监管机构越来越多地使用,以确定新代理人获得批准的要求,这是他们从未设计过的作用。
黄金指南提供COPD作为疾病状态的工作定义,其疾病状态是气流限制,这是不完全可逆的,并且通常既是渐进性,也与对有害颗粒的异常炎症反应相关1.然而,他们也认识到COPD的异质性以及为具有这种可变自然历史提供疾病状态的综合定义的难题。气流限制也用于根据疾病严重分类,尽管准则再次强调这是一个实用的操作和教育工具1.尽管如此,监管机构在指南内使用了COPD的定义,以确定新代理商批准的要求,因此塑造临床试验的设计4..
例如,欧洲监管机构要求参加COPD药物临床试验的患者对支气管扩张剂的反应有限,以排除初步诊断为哮喘的患者。这尤其成问题,因为慢性阻塞性肺病和哮喘可能共存,最近的数据表明,在某些情况下,哮喘可进展为慢性阻塞性肺病。这个人工定义是为了临床试验研究慢性阻塞性肺病的自然史和治疗干预的效果而开发的。它在严格区分“COPD”和“哮喘”表型方面的效用没有经过前瞻性测试,很可能无法通过严格的测试。最近一项对欧洲阻塞性肺病患者吸入类固醇(ISOLDE)研究的数据分析强调了这种方法的局限性5..该分析表明,即使是在入选ISOLDE研究的被定义为“可逆性差”的COPD患者中,也存在对支气管扩张剂的连续响应。此外,在单独就诊的重复支气管扩张剂测试中,很大一部分患者将支气管扩张剂“有反应者”的分类改为“无反应者”反之亦然(52.1%使用ATS标准,38.2%使用ERS标准)5..由于患者的分类为“响应者”或“无反应者”是任意的,而不是预测未来的支气管扩张剂反应5.,从临床试验中排除患者患有临床图像的临床图片,患者典型的COPD,但展示,或者未能显示,在特定时间点处呈任意定义的支气管扩张剂反应6..ISOLDE分析所支持的是医生的判断,他将患者标记为COPD而不是哮喘,并通过肺量测定而没有可逆性测试来证实诊断。
监管机构对哮喘采取了类似的措施。欧洲药品评估署专利药品委员会(CPMP)围绕全球哮喘倡议(GINA)指南制定了哮喘药物试验指南,包括将哮喘分为4个严重级别。特别值得一提的是,CPMP指出,“预计新产品将针对哮喘严重程度的每个级别进行单独的试验。”声称的适应症应该只包括那些哮喘严重程度的级别,这些级别的新药已经被测试,并发现有一个有利的风险/受益比。”7..尽管没有为此目的而设计或验证,但吉娜等级用于塑造新的哮喘药物的监管要求。实际上,CPMP指导观察到GINA评分的相关性主要是患者的初步评估,并且其他分类可能对其药物良好控制的患者可能更相关7..
监管机构的不当使用指南产生呼吁威胁在普及的管理层中扼杀进展。指导委员会在很大程度上基于大量,随机试验的证据,大多数由制药公司赞助的证据,以支持其产品的注册。因此,这些研究中使用的结果将反映监管机构的要求。如果监管机构又基于其对指南的要求,当前的做法成为根深蒂固的。可能会错过潜在有价值的治疗方法,基本上是因为他们以不同的方式工作到建立疗法。
监管机构必须做出困难的决定,以确保持牌药物既安全有效。当有关于在研究中定义疾病的专业协议时,这更容易,例如升高的低密度胆固醇水平或内窥镜检查中可见的十二指肠溃疡。定义COPD和哮喘时采用的综合征方法为更多的“灰色区域”。个体治疗指南没有规定支气管扩张剂反应性的上限或下限,并且当然没有通过短期反应来定义哮喘或COPD,以对未明确的性质和剂量的支气管扩张剂药物的一次吸入。在欧洲监管机构中将这种定义纳入临床研究的要求,不仅延伸到其原始意图超越了这一过程,而且呼吁进行问题研究,这些研究可以通过美国食品和药物管理局许可,这不需要特定的可逆性。出席。结果,一些荟萃分析解决治疗作用可以省略大部分公布的数据并得出相当令人惊讶的结论8..重要的是,医学专业和监管机构发展持续对话以解决这些问题,特别是近期对这些疾病的理解变动。
如果要抵消由于慢性阻塞性肺病的发病率和死亡负担不断增长,则需要补充新的治疗方案。监管环境中的管理指南不恰当使用有可能抑制新的和潜在有价值的治疗的引入。矛盾的是,可能促进慢性阻塞性肺病的治疗的危险恰当被拒绝,因为它们以新颖的方式起作用并具有不同的效果。对新药的评估需要对未来有目光,以及应用过去的教训。
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