香港Reddel是由新南威尔士的哮喘基金会安J. Woolcock奖学金支持。
在1981年出版的教科书《呼吸系统疾病》中,克罗夫顿和道格拉斯1开始与评论哮喘管理的讨论,“必须承认,哮喘的治疗主要是治标不治本”。本章提供死亡率高,常见的症状和治疗的致残副作用的惨淡景象。使用吸入糖皮质激素(ICS)以及后来的长效β的2-激动剂在改善哮喘预后,特别是减轻患者的疾病负担方面有显著效果。最近的注意力集中在哮喘治疗的微调上,其目的是让病人回到无病状态,即。不仅有利于改善肺功能,这一直是临床试验的优选结果变量,而是提高的哮喘特征的整个范围,在表述“哮喘控制”概括。
这些概念已被贝特曼解决等。2,报告获得最佳的哮喘控制(GOAL)研究的结果。目标研究2从科学和临床兴趣确定哮喘患者谁能够达到哮喘控制的一个严格的定义的比例出现了。在其中进行了检查这个问题的商业环境中是一个双盲随机对照试验比较沙美特罗和氟替卡松的组合(SFC)和丙酸氟替卡松(FP),给定的b.i.d通过的Diskus /准纳为患者在入境未达最佳的哮喘控制12个月。目标研究2已经提出了与最佳的哮喘管理中的几个有趣的问题,并在其中对治疗的反应应分摊的方式。
目标研究2计划在1990年代末,当有相当大的兴趣在高剂量的ICS的潜在影响,有或没有长效β2-激动剂,以获得更好的结果在哮喘。当时,国际哮喘指南建议采用“逐步提高”或“开始时高,逐步降低”的方法来管理哮喘,而在目标研究中采用了前者。受试者没有完整的哮喘控制在12周后的最低剂量水平(相当于400天µg·−1beclomethasone dipropionate (BDP)) were stepped up to 1,000 µg·day−1BDP当量,然后如果有必要,2000天µg·−1BDP等价的。最高剂量12周后,或达到完全控制哮喘类别后,最后剂量维持12个月。受试者根据入组时ICS的使用情况,被招募到三个层次中的一个。
目标研究2是一个巨大的工程,有3400名参与者,细致的数据收集和令人印象深刻的高完成率(85%)。正如先前的研究所预期的那样,SFC治疗在个体哮喘结果(如肺功能、生活质量和病情恶化)方面比单纯FP治疗有更大的改善。同样的模式也出现在控制良好和完全控制的哮喘的预先定义的综合测量中,包括症状、缓解药物的使用、早晨呼气流量峰值、夜间醒来、治疗的恶化和副作用。大部分效益来自ICS组件;然而,增加的沙美特罗的作用虽小,但在统计学上有显著意义,主要是对那些在入组时已在服用ICS的受试者,但对入组时未服用类固醇的受试者几乎没有额外影响。联合治疗的效果大小可能受支气管扩张剂进入时可逆性的大小(22-23%)和大样本量的统计学意义的影响,特别是当三个层次结合在一起进行一些分析时。在目标研究结束时2与联合治疗,受试者71%获得良好控制的哮喘和41%达到完全控制的哮喘。Because treatment was stepped up unless Totally-Controlled Asthma was achieved, the highest dose of 2,000 µg·day−1BDP等效物吸收了68%(SFC)和76%(FP)的受试者,持续一段个月7-10之间,但谁取得共哮喘控制大多数受试者在最低剂量这样做的。病情加重的低利率被认为在allgroups,包括那些哮喘留在不受控制的范畴。
一个与一家大型跨国公司研究的问题是从最初的概念到公布结果的准备时间。从某种程度上说,在GOAL研究中使用的治疗方法2highlights the extent to which asthma management haschanged in the last 5 yrs. There has been increasing recognition that the majority of benefit from ICS is obtained with doses ∼400 µg BDP equivalent3.在大多数患者中,皮质类固醇可以被下调,而不会失去控制5临床特征不能区分非类固醇反应性嗜中性粒细胞性哮喘和类固醇反应性嗜酸性粒细胞性哮喘7。此外,在其中皮质类固醇剂量通过痰嗜酸粒细胞确定的处理算法导致更好的结果比没有基于症状和肺功能临床算法8。再加上,并在一定程度上推动这些发展已经增加了潜在的意识高剂量ICS的长期系统性风险9和局部副作用的陡峭的剂量反应的10。
目前的哮喘指南仍然提供一种逐步增加或开始高水平的方法来开始治疗,但现在强烈建议找出这两种策略的最小有效剂量。贝特曼等。2根据在目标研究的维持阶段观察到的持续改善,建议可从持续6-9个月的常规治疗中获得额外的益处。作为目标研究的作者2承认,由于缺乏相关的对照组,这一假设无法从研究结果中得到验证。其他研究也证实了气道高反应性的逐步改善11和结构变化12与持续皮质类固醇治疗。然而,从目前笔者的研究所的18个月的研究显示,哮喘控制的个人和复合措施,并逐步减少剂量布地奈德时气道高反应持续改善其只有4个月的治疗后开始13,表明维持高ICS剂量对哮喘的长期改善并不重要。
良好控制和完全控制的哮喘的综合措施尚未使用过,作为处理决定或作为研究终点。他们从全球倡议源自于哮喘的目的哮喘的治疗14。根据定义,满足复合分类标准的患者比满足单个成分的患者要少。在哮喘方面,虽然单一的测量方法可能高估了控制,但由于大多数哮喘临床特征缺乏特异性,复合分类可能低估了控制,其表现为与并发条件重叠。例如,由于同时流鼻涕而引起的咳嗽,或者由于缺乏健康而导致的呼吸困难,可能会被归类为无法控制的哮喘,但是对增加的ICS没有反应。同时也适合回答目标学习的问题2,良好控制和全哮喘控制的类别具有在临床实践中用于治疗哮喘控制的评估有限的实用性,因为他们均位于在哮喘控制的范围的极端。例如,如果在一个为期8周的评估主题醒来,每天晚上,因为每天哮喘和使用的缓解药物很多次,但在8周内经历只有6天轻微症状需要缓解药物,哮喘会被归类为“在这两个时期不受控制”。加重哮喘控制的综合衡量列入提出了一些有趣的问题。当目标研究进行了规划,它被认为,任何哮喘恶化表示哮喘控制的故障,这导致了在每个剂量步骤长评价期(8周)。虽然总体恶化率无疑是由皮质类固醇和联合治疗降低15,现在已经证明,病毒恶化可以发生在良好的控制16,使得其特征贫困哮喘控制的不同16,而在实验研究中,ICS治疗并不能预防这些症状17。然而,许多结果测量,包括在目标研究中使用的复合分类2,无法区分病毒恶化和哮喘控制不良。
关于哮喘管理的任何讨论都必须通过病人的态度意识得到锻炼。的个体哮喘症状的重要性权重病人18似乎不同于临床医生19。此外,患者与哮喘药物强大的世俗信仰。博利特20.发现,大多数用户和ICS的非使用者的描述有关的副作用,特别是合成代谢作用的担心。此外,患者普遍担心,如果采取长期的哮喘药物将失去其有效性和剂量的需要,以保持它们的影响将逐步加强20.。值得一提的是,处理算法的目标研究中使用2有潜力重新实施这些信念。为了在需要的时候保持有效性,病人通过使用比规定剂量更低的剂量或“休假”服药来应对这种恐惧。这种态度可能导致在临床试验环境中(如在目标研究中)所能达到的结果之间的差异2,以及社区目前所取得的成就21。
ICS治疗观察到的风险,当然,都是次要的未经治疗的哮喘和口服皮质类固醇治疗,其分别在1960-1970s临床上明显的副作用的风险相比,但是这不排除需要尽量减少当前曝光。有大剂量ICS有助于骨质疏松症,白内障和青光眼的潜在意识不断增强,但这些,像本地的副作用,不太可能通过不良事件报告在临床试验中确定。在这种情况下,显着降低尿皮质醇的研究目标2(23% - 28%的受试者接受了最高剂量),这比他们在论文中可能得到的结果更值得关注,因为ICS的使用时间通常远远超过12个月,而间接标记的变化可能标志着其他长期副作用的可能性。
目标是什么研究的出版物可能产生的影响2结果哮喘管理实践?研究表明,良好控制的哮喘可在受试者近四分之三,在社会研究中观察到控制的水平来实现,形成鲜明对比21。这是一个重要的消息,应该改变医生和病人的期望。然而,有迫切需要的临床工具,以确定noneosinophilic哮喘或其他非甾体响应的条件下,为了避免过度治疗。目标研究2将提供前瞻性临床鉴定的患者的哮喘遗骸“失控”,尽管最大剂量ICS或联合治疗(在GOAL研究对象22-53%),这可能有助于在未来裁缝治疗的宝贵资源。结果是不可能改变当前成本效益建议大约一线治疗,因为小尺寸效应为无类固醇基团在组合治疗的;即使在那些以前的治疗,大多数的益处从ICS组件获得。然而,这是用来处理算法造成非常高剂量ICS的,即使是在接受联合治疗科目,重要的是,它不认为持续的高剂量和良好的控制之间的因果关系已被证明。护理需要在推动目标的研究要采取2结果,为了避免这一假设的持续存在,这很容易导致初级保健人员对当前减少皮质类固醇剂量的指导方针产生混淆。临床实践主要关注的是,使用一种算法,如果不能实现完全控制,就会增加和维持治疗,这可能会延迟寻找导致因素,如吸烟、并发的医疗条件和依从性差。
在获得最佳的哮喘控制研究提供了有关哮喘的理想结果的重要信息,尽管可能有其他的方式来实现这些目标。一个从研究的残留问题不仅是是否最大剂量联合用药应长期使用,企图达到哮喘的所有功能的完全控制,而且患者是否会足够重视潜在的增量效益,以同意这样的治疗方法。
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