摘要
研究吸烟对成年哮喘的影响提供了相互矛盾的结果。目前的作者进行了基于人群的事件病例对照研究,以评估对哮喘的成人发展当前和过去吸烟的影响。
在2.5年的研究期间,所有临床诊断的哮喘新病例(n=521)和随机选择的对照组(n=932)均来自芬兰南部一个地理区域。
显影哮喘的风险为1.33(95%置信区间1.00-1.77)调节后的比值比(OR)当前吸烟者和戒烟者与1.49(1.12-1.97)与不吸烟者相比,校正后的OR之间显著更高。在目前的吸烟者,风险上升到14支香烟·天-1,以及相对于累积吸烟观察到了类似的趋势。
总之,目前的结果支持吸烟会导致哮喘成年的假设。
这项研究是由来自社会事务芬兰和卫生部和芬兰工作环境基金的资助。
吸烟是发病率和死亡率世界范围内的主要风险因素。它会导致许多慢性疾病,包括冠状动脉心脏疾病和慢性阻塞性肺病(COPD)。烟草烟雾是> 4000种不同的化合物,其中许多是致癌或刺激性的混合物1。在许多发展中国家和发达国家,吸烟者的比例仍在增加,特别是在女性中2,3。哮喘是劳动年龄人群中最常见的慢性病之一。哮喘患病率在西方国家持续上升,其原因尚不清楚4,五。在生活方式,环境条件,诊断方法和治疗哮喘的变化可能是负责这一增长6。以前关于吸烟和哮喘的研究得出了相互矛盾的结果。在许多横断面研究中,与从不吸烟的人相比,吸烟的人患哮喘的风险并没有升高7-12其他研究发现吸烟者患哮喘的风险增加13,14。很少发表的纵向研究报告了目前吸烟和哮喘的不一致的结果15-19。
当前研究的目的是评估对哮喘的在劳动年龄人口发展当前和过去吸烟的影响,并评估父母遗传性过敏症和性为易感性的潜在因素。
方法
学习规划
这项研究是基于人群的事件病例对照研究。The source population consisted of adults aged 21–63 yrs, living in the Pirkanmaa Hospital District in southern Finland, with a population of 440,913 inhabitants in 1997. Our goal was to recruit all of the new cases of asthma in the source population during the study period. Controls were selected randomly from the source population based on the 1997 population census. The study was approved by the ethics committees of the Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki, and the Tampere University Hospital, Tampere, Finland.
案例的定义和选择
所有新的哮喘病例都是有系统地从Tampere市(1997年9月15日)和整个Pirkanmaa医院(1998年3月10日至2000年3月31日)招募的。所有诊断哮喘的医疗机构的医生都招募了病人,包括坦佩雷大学医院的肺内科、私人执业医生办公室和公共医疗中心。作为病例选择的另一种途径,芬兰国家社会保险机构邀请了在1997年9月1日至1999年5月1日期间开始享有哮喘药物报销权但尚未参加的所有患者。
根据国家对哮喘诊断标准的共识,哮喘的诊断标准包括至少有一种哮喘症状和在肺功能调查中显示可逆性气道阻塞(表1)⇓)20.。所有这一切都符合一般资格标准哮喘的确诊病例被选定为案例。共有521案件参加:362通过医疗系统(应答率90%)和159通过国家社会保险机构(应答率78%)。
选择的控制
这些对照组是使用国家人口登记处从源人口中随机选择的,该登记处覆盖了全部人口。一般资格标准适用于对照组(21-63岁,住在皮尔坎玛医院区)。在收到多达三封邀请函和电话之后,1016名对照者参与了这项研究(在皮尔坎玛地区拥有电话号码的人中,回复率为80%)。排除报告既往或现患哮喘者(n=76)、年龄为>63岁(n=6)和问卷不完整者(n=2)后,本研究人群包括932名对照组。
吸烟的信息
收集有关吸烟的资料,并以自编问卷的方式,询问有关现时及过去吸烟情况、吸烟率、吸烟时间及戒烟情况。提出了以下问题:你现在吸烟吗?(是的,定期;是的,偶尔;不,我12个月前就辞职了;不,我12个月前就退出了>;不,我从不经常吸烟);你吸烟多少年了?你平均抽多少烟?(香烟,雪茄和烟斗每天,或每周为偶尔吸烟者)。
数据采集
在坦佩雷大学医院,在案件涉嫌因哮喘的首次访问被招募,然后诊断在临床检查核实。在其他医疗保健设施,theasthma诊断被证实后,情况立即找来。用于诊断哮喘相同的协议,在所有医疗机构应用。TheNational Social Insurance Institution invited the cases toparticipate 0.5–2 yrs after their diagnosis was established. For these patients, the criteria of asthma diagnosis and its date were confirmed from their medical records, and the samediagnostic criteria were applied as for the other study patients. All subjects with a previous diagnosis of asthma or long-term use of asthma medication earlier in life were excluded. Eligible subjects were invited to participate in the study and their informed consent was requested by their physician or by letter sent通过全国社会保险机构。控件招募发生在定期整个研究期间。一种说明他们的知情同意书的邀请函被发送,并在邮资已付的信封,以研究项目的研究护士返回。
测量方法
统计方法
曝光比值比(OR)来定量曝光和结果之间的关系。调节或logistic回归分析估计。性别,年龄,父母的遗传性过敏症或哮喘,教育(如社会经济地位的指标),在家里还是在工作,潮湿和霉菌的问题,暴露于ETS,在家里宠物的病历,并自报职业暴露于致敏剂剂,粉剂或烟雾被用来作为协变量调整为潜在的混杂。
使用吸烟的三个参数,分别为:目前吸烟情况(从不吸烟、曾经吸烟和现在吸烟);吸烟率(偶尔吸烟,每天1-14支-1·天,≥15支烟-1)并表示为吸烟的卷烟年(平均吸烟率×持续时间累积吸烟)。参考类别总是从不吸烟。
通过比较4种暴露类型的哮喘风险,研究父母特应性疾病和吸烟的独立和联合影响,如下:1)父母无特应性和从不吸烟(参考类别);2)父母无反应,不吸烟;3)无父母反应和吸烟史(目前吸烟,12个月前戒烟);4)父母的特异反应和吸烟(目前,戒烟>12个月前)。计算or值时,将三种暴露类别与参考类别进行对比。父母特异反应、吸烟及其联合效应的独立效应估计来自于对协变量进行调整的相同逻辑回归模型。一个类似的方法被应用于研究性和吸烟的影响,从不吸烟的男性形成参考类别。
结果
特点和吸烟病例和对照组中
与对照组相比,女性患者较多,且患者年龄较轻,有较多的过敏亲属,受教育程度较对照组低(表2)⇓)。病例和对照组的吸烟习惯、吸烟率和累计吸烟年限的分布情况见表3⇓。有更大的电流比对照组病例中戒烟少从不吸烟者。
关于吸烟的哮喘风险
哮喘风险与吸烟前和吸烟后的哮喘风险显著相关,而戒烟者的哮喘风险更大(表3)⇓)。考虑到吸烟率,哮喘的危险偶尔吸烟增加吸食香烟1-14天·-1,但在最高吸烟类别较低(≥15香烟·天-1)。哮喘的风险增加也那些寿命吸烟1-199香烟年中观察到,但在最高累积吸烟类别(≥200香烟岁)中观察到略低的风险。在男性和女性进行了检测,根据吸烟量类似的趋势。
父母的特异反应性和性别是易感性的潜在决定因素
表4⇓礼物父母遗传性过敏症和吸烟的估计独立和联合的效果(当前和前抽烟)。基于人口的事件病例对照研究的调整OR值代表的发病率比例的估计23。使用共同的参考类别,独立和联合影响的程度进行比较。在这项研究中,共通的参照类是不吸烟者没有父母遗传性过敏症的历史。独立过量风险哮喘有关特应性亲本(95%置信区间(CI)),估计是115%(52-206),即2.15父母特异反应/从不吸烟与参考类别之间的发病率比率。同样,目前吸烟和以前吸烟的独立影响分别为43%(2-99)和60%(14-124)。父母的特异反应和当前吸烟的共同影响估计为143%(52-290),这接近于在附加量表上的独立影响的预期(115+43=158%)。此外,父母特异反应和吸烟的联合效应估计为170%,与独立效应的总和一致(115+60=165%)。
表5⇓以从不吸烟的男性为参照,说明了性和吸烟的独立和共同影响。在从不吸烟的受试者中,女性与哮喘风险显著增加相关,调整OR (95% CI)为1.57(1.09-2.27),对应于57%的额外风险。目前吸烟与哮喘的相关性在男性中不显著(1.04(0.66-1.65))。与戒烟者相比,男性患哮喘的风险略有增加(1.34(0.86-2.09))。在一项单独的分析中(仅包括女性),哮喘的风险显著增加与吸烟(1.62(1.13-2.34))和戒烟(1.52(1.04-2.23)有关;数据未显示)。女性性别与当前吸烟的共同影响(表5)⇓结果,与从不吸烟的男性相比,患哮喘的风险增加了143%(或2.43)。性和吸烟的联合效应在其独立效应的基础上为61%(女性为57%,目前吸烟为4%);这意味着在附加量表上有82%的交互作用(143-61 =82%)。女性性行为和戒烟行为的影响也有47%的交互作用(联合效应138% -(女性性行为的预期效应57% +戒烟行为的预期效应34%)=47%)。
讨论
这是首次对成人哮喘与累积寿命和近期吸烟之间的关系进行调查的病例对照研究。通过一项事件病例对照研究,可以评估因果关系,如果考虑到累积暴露,这种关系就更明显了。研究结果显示,吸烟的人或正在吸烟的人患哮喘的风险增加,而吸烟的人患哮喘的风险更大。在当前吸烟者中,哮喘的风险从偶尔吸烟者增加到中度吸烟者,但在重度吸烟者中则降低。在累积终生吸烟方面也发现了类似的趋势。这些趋势可以用吸烟者因为呼吸系统症状而改变的行为来解释,甚至在哮喘确诊之前。目前的研究结果表明,那些容易患哮喘的吸烟者要么在确诊之前就因为呼吸道症状而戒烟,要么因为呼吸道症状而继续以中等速度吸烟。
有些人似乎不太容易受到烟草烟雾的影响,大量吸烟也不会得哮喘。这表明遗传或其他易感性因素使个人对烟草烟雾的有害影响具有不同的敏感性。这种选择现象可能解释了以前研究结果中的一些差异,特别是那些采用横断面研究设计的研究结果。
有许多潜在的机制,吸烟可能危及吸烟者的哮喘。吸烟会引起气道炎症,增加气道上皮通透性,调节免疫系统,损害正常的修复过程24。在个体水平上,这些机制与遗传和其他环境因素相互作用,改变个体的风险。特应性遗传可能是吸烟者哮喘的一个易感性因素。然而,研究发现父母的反应性和吸烟对哮喘风险的联合作用是附加的,而不是协同的。有特应性遗传的人不太可能吸烟。研究发现,女性比男性更容易受到吸烟的影响。据估计,不吸烟的女性患哮喘的风险比不吸烟的男性高57%。性与吸烟之间的相互作用为82%,女性患哮喘的风险与主动吸烟显著相关,而男性则与此无关。在女性中,吸烟和戒烟的风险估计是相似的,而在男性中,哮喘的风险与戒烟略有关联。这些结果可以解释为,男性更倾向于在首次症状和体征出现后戒烟,而女性则倾向于继续吸烟。 Whether this indicates a stronger addiction to tobacco among females remains to be studied.
有效性问题
我们的目标是在地理上确定的区域内接触到所有新诊断的哮喘病例。有了完善的招聘系统,通过医疗保健设施和国家社会保险机构的帮助下,人们认为这个目标良好实现。在芬兰,全国社会保险机构提供了气喘药一个显著报销的每一个哮喘履行我们的诊断标准,这意味着大多数,如果不是全部,新的哮喘病例是由医生报告给机构。由于病例和对照组之间的应答率还是不错的,没有理由相信任何重大选择偏差会存在。
新确诊的哮喘患者既可以低估或高估,因为对于新的疾病的恐惧他们的吸烟史,但随着研究向与会者介绍作为一般的环境因素进行研究,并与吸烟有关的问题是问卷的只是其中的一部分,主要回忆偏差不太可能已经发生。所有哮喘患者,除了那些通过国家社会保险机构招募,回答了之前或在成立自己的诊断时间吸烟习惯的问题。为了准确评估资产,无论是EX-和当前吸烟者被问及每天吸烟支数和戒烟以来的时间,从而能够量化一生累积的接触和研究吸烟与哮喘之间的剂量 - 反应关系。
COPD和哮喘之间的差异可能难以仅使用基于问卷调查的诊断时,由于这两种病症的症状重叠检测。为了改善哮喘的诊断在目前的研究中的有效性,哮喘的诊断是通过肺功能测量显示肺活量测定和/或PEF监控可逆性气道阻塞的证实。至于这样做的结果,明确COPD的情况下被排除在本研究人群。COPD的病例纳入会导致风险的高估,因为吸烟被称为是COPD的重要决定因素25。相反,哮喘的自我报告可能导致对风险的低估,因为吸烟者可能把他们的呼吸症状解释为哮喘,尽管实际上它们可能是非阻塞性过程的迹象。由于目前研究区域的所有诊断哮喘的医生都同意采用一种基于国家一致标准的哮喘诊断标准的标准化诊断方案20.,在哮喘的评估中取得了良好的有效性。早期诊断为哮喘或终生长期使用哮喘药物的病例被排除,以确认只包括新病例。因为医生通常建议哮喘患者戒烟,所以以前诊断出的哮喘会稀释风险评估。
成人哮喘具有多因素病因;例如,室内霉菌的问题26、宠物27,美国教育考试服务中心28所有增加哮喘的风险。在多因素Logistic回归分析中,许多重要的潜在混杂因素的影响,例如年龄、宠物、潮湿和霉菌问题以及职业暴露都得到了控制。在早期关于吸烟和哮喘之间关系的研究中,没有一项研究能同时控制所有这些混杂因素。
与以往的研究合成
这个大事件病例对照研究提供了现任和前任吸烟者哮喘的风险增加的证据,尤其是女性。以前的研究已经提供了相互矛盾的结果。在前面两个纵向研究17,18研究发现,与从不吸烟或不吸烟的人(包括从不吸烟和已戒烟的人)相比,吸烟者患哮喘的风险更高,这与目前的研究结果一致。相比之下,在特洛伊西的研究中等。16在美国,目前吸烟者患哮喘的风险大约是从不吸烟者和戒烟者的一半。戒烟后5年内,戒烟者患哮喘的风险增加。在Godtfredsen的研究中等。19,前吸烟者比不吸烟者自我报告哮喘的发病率较高。在芬兰6年的随访研究15哮喘的风险在当前或曾经吸烟者与不吸烟者相比,没有增加。前两次横断面研究已就该吸烟找到了增加哮喘的易感性女性29,30.,而在芬兰的6年随访研究中没有发现性别差异15。
在所有这些研究中,哮喘的诊断是基于症状的自我报告,医生诊断的哮喘或使用哮喘药物,或因哮喘住院,使一些错误的分类哮喘病例可能。之前只有一项研究排除了医生诊断的慢性支气管炎患者16。职业接触或暴露于ETS并没有考虑到,和吸烟史的评估没有包括一生接触。与以前的研究相比,目前研究的优势在于曝光和哮喘,在结果的有效性方面的关键问题的评估的准确性。我们的努力旨在只包括哮喘的新病例减少的选择和记忆偏差的潜在影响,往往会影响哮喘的流行情况的研究。
结论
目前的结果与吸烟导致成年期哮喘的假设是一致的。先前吸烟的强烈影响和与吸烟数量的非线性关系似乎指向了作为对开始症状的反应的行为变化。研究结果表明,那些容易患哮喘的吸烟者,由于他们的呼吸系统症状,要么停止吸烟,要么继续以中等速度吸烟。女性似乎比男性更容易受到吸烟的不良影响。这究竟是由于对烟草烟雾有害影响的不同生物易感性造成的,还是由于女性对烟草更加上瘾造成的,需要进一步研究。
致谢
笔者想感谢科研护士,L.Yrjänheikki,M.Soukkanen和M.阿尔托,还有谁参加招募的受试者在坦佩雷大学医院,医疗中心和私人诊所的医生和护士。芬兰国家社会保险机构是感谢提供案件招聘的附加路由。笔者也想感谢T. Kaustia的语言的版本。
脚注
↵对于编辑评论见720页。
- 收到2003年10月20日。
- 公认2004年6月1日。
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