病历
一名63岁的家庭主妇在2001年8月被转诊,她有10年的病史,在努力、咳嗽和反复呼吸道感染的情况下逐渐加重呼吸困难。她从不抽烟。10年前,她被诊断为滤泡性b细胞非霍奇金淋巴瘤,并接受化疗,包括氯霉素、长春新碱和泼尼松龙,以及随后的腹腔内复发放疗。恶性肿瘤诊断一年之后,在当地皮肤科发现她的腿和口腔粘膜出现了水泡性的皮疹,随后经皮肤活检和免疫荧光研究证实为大疱性类天疱疮。2年后因重症肌无力而出现肌肉无力。没有相关胸腺瘤的证据。她的肌肉和皮肤疾病都是用口服皮质类固醇和硫唑嘌呤,以及吡啶吡啶,控制了近10年。2001年4月,由于持续的口腔溃疡,她的皮肤病被进一步评估;通过对多种细胞内和细胞外表皮抗原(包括大疱性类天疱疮抗原(230kd)、envoplakin (210kd)和periplakin (190kd)的循环抗体的存在,对副肿瘤性天疱疮(PNP)的诊断得到了证实。
查体示肺底有吸气爆裂声;没有紫绀或杵状肿痛。除皮肤自身抗体外,血清自身抗体均为阴性。体格检查时,重症肌无力控制良好。
肺功能测试结果are shown in table 1⇓。High-resolution computed tomography (HRCT) scan of her chest is shown in figure 1⇓,important findings of an open lung biopsy in figure 2⇓和直接免疫荧光粘膜活检从口腔图3⇓。
前翻页,解释X光照片,活检及肺功能数据,并提出诊断。
解释
肺功能测试表明与气体捕获和受损的一氧化碳气体传送严重气流阻塞。
HRCT扫描灵感(图进行胸部1a中⇑)和有效期(图1b⇑支气管壁增厚,以右下叶内侧基底节为最明显。呼气片显示支气管塌陷和轻度空气滞留,提示支气管扩张不像典型支气管扩张那样固定。
开放肺活检(图2a和b⇑标记细支气管的管腔变窄和闭塞)示出了由于在下层(*),它延伸有限距离(**)超出的气道壁的残余平滑肌束(S)的周边没有相关性间质性纤维化同心肺炎。凡Gieson染色在图2b污点⇑表明沉积在支气管周围区域的胶原蛋白。在当前作者的病人肺活检标本直接免疫荧光没有显示免疫球蛋白(Ig)或补体的任何显著沉积。
图3⇑口腔粘膜活检的荧光显微照片显示典型的天疱疮表现为细胞间“铁丝网”样的IgG沉积。
诊断:严重收缩性细支气管炎伴副肿瘤性天疱疮
治疗和临床过程
该患者用支气管扩张剂治疗,增加剂量泼尼松龙和硫唑嘌呤。不幸的是,进行性恶化临床上,这是由不断恶化的肺功能测试证实。她6个月诊断内死亡。
讨论
缩窄闭塞性细支气管炎(CBO)的特征在于,炎症和纤维化中发生的壁和膜和呼吸性细支气管的连续组织,从而导致他们的管腔变窄1。病理变化的频谱可以看出,从细支气管炎与最小的疤痕至重度的粘膜下纤维化导致细支气管内腔戏剧性和不可逆的减少2。
CBO最常出现在肺移植的设置中;存活5年的肺移植受者中有63%可能会患上这种疾病3。其他已知的协会4与CBO包括自身免疫疾病,例如类风湿性关节炎,斯耶格伦氏综合征,硬皮病,多肌炎,系统性红斑狼疮和冷球蛋白血症。闭塞性细支气管炎(BO)也已经被描述4在与病毒和支原体感染,如协会肺炎支原体,腺,rhino-,电晕和人类免疫缺陷病毒。有毒烟雾的吸入4如二氧化氮,氯和二甲基二硫化物,和药物的摄取4如青霉胺,金,柳氮磺胺吡啶和某些细胞毒性药物,也与BO的联系。在目前的作者的耐心,也没有近期病毒的证据或支原体感染血清学。
CBO的发病机制尚不清楚,但可能与主要组织相容性复合体ii类抗原在支气管上皮的表达、自身抗原的表达及t细胞的活化和炎症有关五。
PNP6是一种严重的皮肤粘膜大疱性疾病,严重的口腔炎和皮肤粘膜和病变vesicobullous临床特征。PNP在成人和儿童发生7;这是最常见的成人非霍奇金淋巴瘤相关8儿童Castleman病(血管平滑肌淋巴结增生)7。其他肿瘤8包括慢性淋巴性白血病,腹膜后肉瘤,胸腺瘤和瓦尔登斯特巨球蛋白血症。特征性地,患者已证明循环结合的抗体的鼠膀胱上皮和抗体结合的210 KD(envoplakin)和人表皮提取物190 KD(periplakin)抗原通过免疫印迹或免疫沉淀6。
PNP和CBO的关联很少被报道在呼吸杂志9。PNP与死亡率> 90%相关联,并且> 30%的患者发展渐进性呼吸疾病。PNP的呼吸系统并发症的发病机制尚不清楚。抑制性T细胞可能具有一定的作用,因为大多数淋巴细胞存在于BO与PNP相关的支气管壁是CD8表型的10。Nousari等。11已经表明,患者血清PNP显示针对所述plakin组蛋白质的抗体的存在存在于正常人支气管上皮细胞的提取物。这种混合抗体和针对支气管上皮抗原的细胞介导的免疫应答可介导炎症反应,并导致纤维化。
在该患者的非霍奇金淋巴瘤的治疗中使用的细胞毒药物(苯丁酸氮芥和长春新碱)尚未与BO相关。氟达拉滨,另一种抗代谢药,已经牵涉少数患者12但PNP缩窄性细支气管炎可以发生在在至少三分之一的患者没有任何药物摄取的。目前的意见是,药物不会在PNP的病因中起主要作用13。
治疗是困难的;尽管免疫抑制,许多患者继续表现出肺功能的恶化。肺移植应该考虑,尤其是儿童14或相应年龄的成年人。在其他患者,因为多数患者会被他们被确诊时已经达到不可逆转的纤维化阶段的管理是普遍支持。
副肿瘤性天疱疮相关缩窄闭塞性细支气管炎应该在任何患者上淋巴组织增生性肿瘤的背景显示抗性的粘膜溃疡和呼吸道疾病被考虑。
致谢
作者要感谢英国牛津丘吉尔医院皮肤科的J. Allen和F. Wojnarowska,感谢他们对患者血清免疫印迹研究的帮助。
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