病例报告
一位66年古老的Nonsmoker女性于1998年6月介绍,逐步呼吸困难历史为期3周。她过去的病史对于特发性双侧葡萄膜炎没有后遗症,1978年至1993年至1993年间,高胆固醇血症和心绞痛。她的药物包括氟伐他汀,1997年6月开始(60毫克·日-1),Trinitrin贴剂和乙酰胱氨酸酸。她没有特别的工作或环境粉尘暴露。检查胸部显示双侧基底脆饼。没有数字俱乐部或外造迹。在入场时,胸部X线片和胸上计算机断层扫描(CT)扫描(图1A⇓)显示斑片状实变,主要累及双侧下叶。
补充氧(6l·min)下动脉血气分析-1)显示氧气的分压为8.3 kPa (62 mmHg),二氧化碳的分压为4.3 kPa (32 mmHg), pH为7.46。由于呼吸衰竭的迅速进展,她被送进了重症监护室。支气管肺泡灌洗(BAL)显示140×106.细胞·L.-1淋巴细胞增加(38%),低CD4 / CD8比(0.18),中性粒细胞率增加(17%),44%的巨噬细胞和1%的嗜酸性粒细胞。跨界肺活检,包括20肺泡,揭示了组织肺炎的典型病变(图2A⇓).小唾腺活检标本未发现Sjögren综合征的迹象。抗核抗体滴度为1:50斑点型阳性;抗jo1抗体阳性。没有发现肌肉受累的临床或生物学征象。Fluvastatin停了下来。
开始口服类固醇治疗(1 mg·kg)-1·天-1泼尼松)并逐渐减少。通过临床症状,放射学评估进化是有利的(图1B⇑)和肺功能检查(PFT)。
1999年9月,皮质类固醇的剂量减少到7毫克·天-1,患者经历了胸部射线照片的严重呼吸功能不全和基础透明度。尽管2个月的高剂量泼尼松(1毫克·kg-1·天-1),没有得到改善。体格检查示吸气性噼啪,无指杵状或肺外征。胸片显示双侧肺收缩和网状结节阴影,主要在肺下叶。PFT显示限制性通气缺损,肺一氧化碳扩散能力下降和动脉低氧血症,需要持续氧疗。抗jo1抗体呈阳性,无肌肉受累。BAL分析结果为170×106.细胞·L.-1巨噬细胞占84%,淋巴细胞占14% (CD4/CD8: 0.22),中性粒细胞占1.5%,嗜酸性粒细胞占0.5%。行胸部高分辨率CT扫描(图1c)⇑)该发现导致患者接受肺活量(OLB)。
翻页前,解释CT扫描和肺活检病理。
理解
胸高分辨率计算断层扫描
图形 1c⇑下叶可见支气管血管周围增厚和间隔网状,并有扭曲的线状混浊和部分支气管扭曲。
病理学
采用OLB法(3.5×2)获得两个标本 厘米和4.5×2 组织学切片显示间质纤维化,与常见的间质性肺炎(UIP)一致,其特征是外观不均匀,正常肺的交替区域直接靠近由炎性细胞组成的肺泡壁活跃纤维化区域(图。 2b⇑).更高放大倍数的视图(图2c⇑)显示蜂窝状改变、轻度炎症浸润和少量成纤维细胞病灶(箭头)。
诊断:“由氟伐他汀诱导的组织性肺炎继发的常见间质性肺炎”。
讨论
本病例是他汀诱导的组织性肺炎的新报道,其中氟伐他汀首次涉及。呼吸衰竭的严重程度,UIP进一步进化的证据和抗jo1抗体的存在是显著的。此外,氟伐他汀的去除和硫唑嘌呤的引入导致了戏剧性的改善和长期稳定。
几个原因表明,在本研究中,氟伐他汀诱导了组织性肺炎。首先,氟伐他汀治疗与组织性肺炎的发生无疑是有时间相关性的。其次,没有证据表明有组织肺炎的其他已知原因1.特别是,尽管存在抗-JO1,但是在5年期间,在5年期间没有任何全身表现的假设非常不可能。最后,已经用3-羟基-3-甲基戊芳基(HMG)-COA还原酶抑制剂(包括组织肺癌)的各种间质肺疾病(包括组织肺炎)2-7..
他汀类药物引起的间质性肺炎已报道数例。他汀类药物是洛伐他汀2那4.,辛伐他汀3.-7.普伐他汀4.那5..只有少数病例有组织学记录。一例组织性肺炎患者在强的松治疗下出现危及生命的综合征,预后良好2.其他病例为过敏性肺炎5.,非特异性间质性肺炎7.或肺纤维化没有更精确的3.那6..在使用或不使用皮质类固醇和/或免疫抑制治疗的他汀类药物停药后,除1例患者外,所有患者的结果都是有利的。死亡病例为肺纤维化,组织学类型不明事后剖析检查3..
在目前的作者的病例中,最奇异的方面是最初出现的组织性肺炎的严重程度和1年后继发的UIP。组织性肺炎通常被认为是一种良性病程。已经描述了危及生命的该综合征变异2那8.,可能演变为肺纤维化或死亡。对这些报道的解读尚不清楚。组织性肺炎是否真的发展为UIP,或是否与其他慢性疾病有关(IE。UIP),正在讨论中9..科恩等8.报告10例快速进展的组织性肺炎。两名患者在第一次OLB时为器质性肺炎,无其他病变,在第二次OLB或OLB时为UIP事后剖析检查有趣的是,与当前作者的研究一致,这两名患者中的一名在皮质类固醇治疗下的器质性肺炎初始缓解后7个月出现UIP,但最终,UIP的发生迅速导致死亡。在目前的病例中,组织性肺炎和UIP的组织病理学诊断非常典型。除去他汀类药物联合免疫抑制治疗后,严重肺衰竭有所改善,尽管停止治疗,但这种改善是稳定的。
阿齐亚硫嘌呤和皮质类固醇治疗UIP的良好结果代表了另一个特点。UIP是特发性肺纤维化(IPF)的组织病理学基础。10..IPF的预后较差,中位生存期为24-36个月。因此,在这种情况下,当前患者在此方案后的迅速良好结果尤其显著。尽管停止免疫抑制治疗,但3年后呼吸状况稳定,可能与IPF不同的发病机制有关,因为只有极少数IPF患者对免疫抑制治疗有良好反应。
最后一个特定方面是在5年随访期间没有肌肉受累的抗-J1抗体的阳性。在某些患者中,他汀类药物诱导的综血过程已经怀疑。在他汀类药物治疗下报道了抗核抗体和/或有时与肺部受累相关的系统性反应3.-5..可提取核抗原试验阴性。抗jo1抗体是抗组氨酸- trna合成酶自身抗体。它们是最常见的肌炎特异性自身抗体。在20-30%的肌炎患者和50-100%的间质性肺疾病(ILD)相关肌炎患者中发现11..
与阳性抗jo1抗体相关而不累及肌肉的ILD是罕见的。Sauty等12.报告了4例具有这种临床模式的病例。其中一例在ILD发病9个月后发生肌炎。有趣的是,一名患者患有缺血性心脏病,但她的治疗并未提及。该患者BAL的差异细胞计数显示11%的嗜酸性粒细胞,这可能提示过敏过程。在这四例患者中,经支气管肺活检的组织学结果显示BAL上存在非特异性间质性肺炎伴CD8+淋巴细胞增多症。在三个病例中,免疫抑制治疗开始时效果良好。相反,肌痛、肌病和皮肌炎是HMG-CoA还原酶抑制剂的典型副作用3.那5.那13..很少有肌肉受累患者患者与ILD,免疫反应和阳性抗核抗体有关,但没有抗-J13.那5..
总之,目前的作者的病例强调了可能发生与免疫反应相关的他汀类诱导的间质肺病的新和严重变体。
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