关于使用适当的抗生素治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重的争论仍在继续。新的抗生素,特别是氟喹诺酮类药物,由于其优良的临床疗效,已被纳入大多数指南体外抗呼吸道病原体活性、最佳支气管穿透和方便的给药方案。然而,临床试验仅证明氟喹诺酮类药物与传统抗生素的等效性,并且没有确凿证据表明其在临床实践中的优越性。
在这种情况下,我们必须接受这种指示中抗生素之间存在差异,或者到目前为止所进行的大多数研究都不足以证明它们。作者坚信,第二个陈述更可能比第一个陈述更有可能是真的1.. 事实上,观察研究表明,与阿莫西林克拉维酸盐、克拉霉素或头孢呋辛相比,莫西沙星能更快地缓解COPD患者的加重症状2..此外,由于Macroolide的复发速率较高,用克拉霉素治疗的加剧的直接成本似乎高于与使用Moxifloxacin或Amoxicillin-Clavulanate相关的成本3..然而,来自随机,双盲,临床试验的优势的最终证据是稀缺的,大多数指南推荐新的和据说更有效的抗生素对患者的更具复发风险,更多地基于常识而不是科学证据,这是由指南本身的作者认可4..
为了证明氟喹诺酮类药物、左氧氟沙星和克拉霉素之间的疗效差异,Lode等6.在本期杂志中,我们展示了一项随机、双盲、临床试验对COPD加重患者的结果。与之前进行的大多数试验相比,该试验具有两个优势:纳入COPD患者和将下一次加重的时间作为主要结果指标关于单纯性(非梗阻性)糖尿病患者的研究抗生素试验中应避免慢性支气管炎。慢性支气管炎患者通常代表吸烟引起的支气管疾病谱中较温和的一端,部分或大部分可能具有正常的肺功能。肺功能较好的患者,细菌感染作为恶化原因的可能性降低7.此外,慢性支气管炎的诊断作为纳入标准并不可靠。最近的一项研究表明,只有11.6%的自报慢性支气管炎患者真正符合该疾病的标准,但更令人惊讶的是,只有12.5%的医生确认的慢性支气管炎患者真正符合该标准8.. 令人惊讶的是,要纳入支气管扩张剂临床试验,患者需要满足严格的肺活量测定标准,重复几次,并在标准情况下由认证研究人员进行测试,而要纳入抗生素试验,患者只需回答“是”“在过去的2个月中,您是否有咳嗽和咳痰至少3个月 yrs?),可能存在所有偏差来源,无法验证答案。
使用到下一次病情恶化的时间作为试验的主要结果表明了预防病情恶化的重要性9. 噻托溴铵,长效β2.-激动剂和/或吸入性皮质类固醇已显示减少∼20–25%的恶化率。有理由认为,采用不同的方法,如有效的抗生素治疗,可以进一步降低复发率。一些证据支持这一假设:1)抗生素治疗加重后细菌的持续存在与持续性支气管炎症有关10; 2) 气道中细菌的存在(支气管定植)与更频繁和更严重的病情恶化有关11;3)在先前的研究中,抗生素治疗结束时持续性病原体的存在与较短的无感染期显著相关(p<0.01)12;和4)另一项研究表明,与标准疗法相比,莫西沙星的细菌清除率更高,随后的无感染间隔时间延长,这在前5个月的随访中意义重大13综合考虑这一证据,可以假设,至少在病情恶化后的最初几个月内,有效的抗生素治疗可以防止复发,这与支气管细菌感染的“下降和上升”假说是一致的14.可感染菌株的血清型的变化可以更好地解释晚期复发,如Sethi所示等15.
在Lode的研究中等6.,与克拉霉素相比,对左氧氟沙星进行了显着更好的细菌根除;但是,在无恶化间隔内没有发现显着差异。与Gemifloxacin以前的研究相比16莫西沙星13. 与其他氟喹诺酮类药物相比,左氧氟沙星的疗效较低不太可能导致这种差异,但更可能是因为研究人群的严重程度不同。在威尔逊的研究中等13,45%的个体在1秒内有用力呼气量(FEV)1.)<50%的预测值,而本研究中只有28%。此外,36%的人从不吸烟,只有10%和20%的人正在接受吸入糖皮质激素和β-内酰胺的治疗2.-因此,激动剂分别证实他们患有非常轻微的呼吸道疾病。该患者群体可能会影响研究结果,因为计算样本量时假设克拉霉素治疗下一次加重的平均持续时间为120-180天,但最终,左氧氟沙星和克拉霉素治疗下一次加重的平均持续时间分别为300天和350天,两个治疗组中几乎一半的人在1个月后没有复发 后续行动年度6..强调疾病的基线严重程度的重要性,结果表明,在用FEV的患者患者中对左氧氟沙星治疗的患者的患者中呈现更长的加重间隔的趋势1.<50%预测6.. 因为只有28%的患者有FEV1.<50%,该分析显然没有足够的动力来证明这种影响(如果确实存在的话)。
这些结果迫使我们回顾,大约17岁,当时一致认为在COPD的加剧中的抗生素治疗的地标研究发表17. 纳入标准要求慢性阻塞性肺疾病合并FEV1.<70%和FEV1./用力肺活量<70%,总肺容量>80%,支气管扩张试验阴性。然而,该人群主要由中重度COPD患者组成,FEV平均1.只有33.9%的预测和205%的预测残留量。在该患者群体中,抗生素在I型和II型恶化中的表现优于安慰剂。不幸的是,只有急性加重的严重程度分类在后期临床试验中被广泛使用,但纳入标准几乎从未被再次使用。回顾13年前 年,意大利试验还包括中等至重度COPD患者,平均FEV1.~1.5升,预测35-40%。在这项研究中,抗生素和安慰剂治疗之间存在明显且显着的差异18.此外,在对相同数据的新分析中,作者证明了具有严重功能性损害的患者是那些从抗生素治疗中获得最大益处的患者19.如果需要在抗生素和安慰剂之间表现出肺功能的严重损伤,则在较高患者中观察抗生素之间的差异(预计甚至比抗生素和安慰剂之间)之间的差异是不太可能的。洛德呈现的结果等6.这表明,在没有治疗失败危险因素的轻度COPD患者的加重期广泛使用喹诺酮类药物没有额外的益处,这符合一些指南4.. 在轻度COPD患者中限制使用喹诺酮类药物可能会延迟细菌对这些抗生素的耐药性发展。
本研究提供了有趣的结果,可能有助于未来研究的设计。通过对所有处于稳定期的患者(仅包括慢性阻塞性肺疾病患者)进行肺功能检查,这是超出正确方向的一步6..在最严重的群体中更好的结果趋势将有助于研究人员选择未来的临床试验的适当目标人群。此外,使用加重的间隔作为主要结果,考虑到慢性阻塞性肺病的恶化的独特特征。这尤为重要,因为大多数抗生素在慢性支气管炎的加剧中的研究已经在肺炎研究中进行了模拟。毫无疑问,这项研究6.,与先前的喹诺酮研究一起13以及从过去吸取的教训12,将指导新一代抗生素在慢性阻塞性肺疾病加重期的临床试验的设计20.
- 已收到2004年8月25日。
- 认可的2004年8月26日。
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