文摘
许多教科书描述的症状和肺癌的迹象但指老系列的患者。
更新知识肺癌表现,连续1277年进行的一项研究肺癌患者,谁被认为在一个单一的机构从1989年1月至2002年10月。一组33个人体测量、临床、物理实验室、放射学、病理和后续变量是所有患者前瞻性记录。此外,信息获得关于报警的症状(即。潜在的担忧),乘以专家推荐和症状表现。患者详细随访及其随后的临床病程记录。
偶然发现缺乏症状更频繁地发生在年底前研究期间和胸痛的流行变得不那么常见。没有发现其他的时间变化表现症状。延迟专家推荐再当演讲引起了咳嗽或发生的系统性症状,如体重减轻、厌食症和衰弱。推荐延迟再到研究结束,也许增加相关并发症的老年患者的数量。报警和普遍的症状都是很强的预测因子的临床结果,发现在这两个单变量分析(有利:偶然发现和胸部感染;不利的:胸痛、呼吸困难、全身症状和局部或全身性的症状传播)和多变量分析(有利:胸部感染)。
肺癌的早期表现的特点是一个特定的症状的模式。这种模式的知识有助于提高早期诊断的速度。
在肺癌中,生存的最重要的因素是疾病诊断阶段1反过来,取决于早期发现肿瘤。诊断为肿瘤时意外发现的无症状的病人,诊断时生存比基于症状2。有人建议,筛查肺癌会导致特定疾病死亡率的减少3,增加诊断的速度在初期阶段。低剂量螺旋计算机断层扫描(CT)的胸部显然能够检测无症状,肺内的癌结节4- - - - - -6,但它仍有待确定大规模筛查是否真的提高了筛选的整体生存人口7。
在等待有利的成本效益比的演示大规模干预政策,病人的报警阈值和洞察力的家庭医生仍然是最重要的因素决定早期肺癌诊断。大多数患者出现症状可涉及的到的主要tumouror肺癌的胸内的传播和/或转移性传播的模式8。癌症医学教科书lungcancer详细描述症状和体征;然而,许多在1960年至1980年收集的数据9。在过去的二十年里,已经有了进步肺癌转移人口,与老年病人的数量的增加,女性和腺癌10。可能有症状的模式可能会改变。然而,一个及时的诊断仍是提高治愈率的关键3和最小延迟专家推荐为早期诊断是最重要的先决条件。
这项回顾性研究旨在:1)提供一个最近的肺癌的临床表现;2)评估可能的时间相关症状的发生变化;和3)探索可能的症状和专家推荐时间之间的关系。此外,该研究调查了症状,如果有的话,与预后以及他们是否有一个独立的影响肺癌患者的生存。
材料和方法
病人
从1989年1月至2002年10月,1277个未经选择的病人(1096男性和181女性,平均年龄66岁(范围32 - 90)),病理组织切片证实与正常值或肺癌,被称为呼吸医学的单位”的年代。Croce和卡尔”Cuneo城市医院,第三个转诊机构在意大利西北部一个500000人的社区。权责发生制是均匀分布在整个∼14年的研究,平均利息的日期是1995年9月4日。原发性肺癌的病理诊断是按照修改后的世界卫生组织(世卫组织)肺肿瘤的分类11包括496鳞状细胞癌,腺癌293,82 144小细胞癌、大细胞癌和262年不保密的未分化癌(表1所示⇓)。所有患者分类根据1997年的分期系统12,回顾13或预期。预处理临床评估是基于临床试验和检查,并在研究过程中主要是保持不变。它包括身体检查,评估当前和过去的诊断之前(6个月)体重,和评价的性能状态(东部合作肿瘤组规模)14。常规实验室检测,包括两个关键的测量肿瘤标志物与预后意义,癌胚抗原(CEA)15和组织多肽抗原(TPA)16,在所有的病人了。诊断和分期的评估包括胸部x线摄影,支气管镜检查andCT的胸部、上腹部和大脑。在潜在可切除的肿瘤,任何放射性的发现为纵隔参与被认为是表明formediastinoscopy模棱两可。可疑的远处转移患者进一步调查与其他成像研究或withtargeted活检针抱负。基于这些测试,手术适合少数病人(18%的人群中,233名患者)。相比之下,一致的早期识别潜在的好处17、化疗是最常见的治疗方式,单独或结合胸辐照(42%的人口,541名患者)。激进的放射治疗是唯一治疗5%(69例)。其余患者症状或支持性护理(34%,434名患者)。当前使用的化疗政权组织的细节在过去二十年中曾被报导过13。
生存的时间记录cyto-histological诊断死亡日期或关闭的研究(2002年10月)。死是活在那个日期的状态通过电话验证了接触病人,家庭,房子的医生或市办公室的注册表,并对所有患者研究中可用。根据2002年11月,238名患者(19%)还活着,在平均随访时间(死亡或最后随访接触)31周(范围1 - 723)。
研究设计
这是一个大型的回顾性分析,预期建立数据库的肺癌患者。最近描述18设计,数据库最初是在1980年代初,然后不断翻新的精确范围调查多个潜在的重要变量。本研究的目的,有33个变量在整个时期的问题被认为是(表1⇑)。此外,研究分析了“无症状”的变量表示(偶然发现肺癌)和14个其他变量描述七种症状或症状组,分为报警症状(即。第一个症状的病人寻求他的家庭医生的建议)或co-incidental(流行)症状(即。任何肿瘤相关症状出现在诊断时)。症状引起的肺内的肿瘤或胸内的/ extrathoracic传播被分组在一个类别称为本地或远程传播的症状。它包括声音嘶哑、吞咽困难、喘鸣和上腔静脉梗阻的症状,随着腹部的体征和症状,神经系统和骨骼转移。三分之一,不同的症状是全身症状、集群等弱点,厌食和疲劳。咳嗽、血痰、呼吸困难、胸痛和感染包括第一组和单独治疗,每个作为一个变量。本地或远程传播的症状治疗另一个单一变量。同样适用于系统性症状,这被视为一个额外的单变量。除了症状,以下参数进行分析:年龄、性别、吸烟习惯、教育、伴随疾病,第二个癌症的历史,介绍延迟和诊断期间,所描述的四分位数的日期分布的诊断。推荐延迟之间的时间间隔定义为第一症状的发生报警(如报告的病人和证实了他们的亲戚)和日期的第一个专家推荐(通常的研究小组)。额外变量的研究性能状态,减肥(定义为正常体重的百分之),肿瘤细胞类型、血红蛋白、白细胞和血小板计数,临床阶段,T, N和M因素,转移的网站。 Finally, lactate dehydrogenase (LDH), pyruvic and oxalacetic transaminases, creatinine, CEA and TPA were measured. Follow-up programmes were the same for all patients and remained substantially unchanged during the study period. They consisted of clinical, laboratory and radiological reassessments performed at 3–4 week intervals during chemotherapy or every 3–6 weeks with palliative radiotherapy, or best supportive care. Patients treated by surgery were scheduled for clinical examination at longer intervals, ranging 3–6 months.
统计分析
非参数方法19是用于描述和评估统计症状和其他变量之间的关系(即。斯皮尔曼等级测试,Mann-Whitney紫外线测试或校正卡方文本,如适当)。
存活时间(如所描述的两个变量follow-uptime和状态)是因变量。生存函数使用kaplan meier方法得到20.和图形绘制在周。使用生存率较差异survivalswere测试统计21。
为潜在的混杂因素的影响,控制几多元分析,基于Cox比例风险的回归模型22执行。比例风险假设测试图形。指数的系数估计回归模型可以被假定为死亡的风险比(人力资源)受试者的随访期间暴露类别的每个变量,后与参考类别相比,在模型中允许输入的其他因素。标准错误的日志(人力资源)是用来计算95%置信区间(CI)的日志(人力资源),和限制取幂给人力资源的95%置信区间。
假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。测试都是双面的。
结果
症状
表1⇑报告观测的数量和频率或中值(范围)分别为33 non-symptom-related变量。表2⇓总结缺乏症状的频率(即。一个偶然的发现肺癌)和整体的表现症状。这些后者也分成四个四分位数的研究期间(表2所示⇓)。肺癌的诊断是偶然在∼12%的样本,统计上显著的增加在过去四分位数。在演讲中,经历了两个或三个症状的患者平均;最常见的是咳嗽和系统性症状,其次是呼吸困难、胸痛和血痰。胸部疼痛和咳嗽更常见的早期(表2所示⇓)。只有胸部疼痛以一致的方式发生的变化,减少发病率在研究(p < 0.001)。查看报警的症状,血痰和咳嗽是最常见的(出现在∼样本的17%),其次是胸痛和呼吸困难(分别在15 - 12%的人口)。这些数据如图1所示⇓。
表3⇓总结的概要的报警症状三个主要的细胞类型,即。鳞状,小细胞和腺癌。多路列联表的独立测试显示出统计上显著的细胞类型和症状的模式之间的联系(p < 0.001)。特别是,偶然在腺癌诊断更常见,而血痰和鳞状细胞肺癌更常见的报道。呼吸困难、胸痛和纵隔的症状或遥远的传播比预期的更频繁的在小细胞癌。
推荐延迟
多斯皮尔曼等级相关测试和Mann-Whitney U-tests进行,适当,探索之间的潜在关系延迟专家推荐,每个其他变量的研究。后期总结,推荐是密切相关:咳嗽(Mann-Whitney U = 147955, p < 0.001),全身症状(Mann-Whitney U = 133294, p < 0.001),表现不佳状态(枪兵ρ= 0.116,p < 0.001),体重增加(枪兵ρ= 0.263,p < 0.001), LDH(枪兵ρ= 0.111,p < 0.001),晚期疾病(枪兵ρ= 0.119,p < 0.001)和更少的有效治疗(即。姑息化疗,斯皮尔曼ρ= 0.110,p < 0.001)。
令人失望的是,后期推荐成为统计更常见的在以后的多年的研究。专家推荐延迟的中位数是1.47,1.70,1.91和2.39个月的1日(古老),2日,3日和4日四分位数的日期诊断(图。2⇓)。图3⇓描述了中位数转诊延迟报警症状。这表明感染和血痰是唯一两个症状能够推动早期推荐;然而,系统性症状,咳嗽和呼吸困难是最被忽视的症状,与一个更大的延迟转诊。
生存分析
推荐的绝对和相对影响预后报警的延迟和症状列于表4⇓和5⇓和图4⇓。单变量的生存分析(表4所示⇓)表明,短时间内推荐(图。4⇓),一个偶然的诊断,诊断不是由于呼吸困难,胸部疼痛,最重要的是,通过系统性或转移症状都与一个更好的临床结果。肺癌患者的诊断,因为胸部感染的发病也有有利的预后。
表5⇑总结了生存的最好的多元模型获得的合并症状的警报。在第一个模型中,只有报警症状被认为是:模型显著预测结果(全球卡方= 96.6,p < 0.001),其中包括,有条不紊地进行的条目,该变量没有症状(HR = 0.76, 95% ci0.62 - 0.93)和转移性的变量/系统性症状,胸痛和呼吸困难(2 and1.5)之间的所有与人力资源。在第二个模型中,变量的性能状态,减肥和阶段的疾病被添加到那些已经包含在第一个模型,然而,三个警示症状(即。感染、咳嗽、血痰)emergedas重要的辅助因子。值得注意的是,在第一个模型中,系统性和转移性症状的变量作为代理的性能状态和阶段的疾病。事实上,他们被排斥在第二个模型中,代理的因素。最后,在最大的模型包含报警症状,表1中列出的所有变量⇑,两个症状(即。胸部感染和咳嗽)保留一个独立的预后可预测性。
讨论
1989年,癌症治疗的跨学科小组评价(GIVIO)描述了临床表现,诊断延迟的转诊模式和原发性肺癌患者从20意大利医院23。据报道,大多数病人(78%)有一个或多个肿瘤相关症状和症状在一个额外的9%的病例存在远处转移有关。平均诊断时间从第一个症状最终诊断是50天,时间将大大延迟患者首先被他们的全科医生与那些寻求第一保健医院门诊23。十多年后,我们现在报告继续研究的结果,从,大致相同的时代和长时间的当前时间。一个明显的区别是前进行的多中心的研究中,意大利图的平均情况,相比目前的单一机构特征调查,代表一个特定地区(山麓,西北部的意大利)。
有许多来源的延误肺癌患者的转诊过程,和临床指南开发改善医疗实践24。延迟的来源包括病人,家庭医生和咨询专家25- - - - - -28。在最近一个瑞典的研究25134名肺癌患者前瞻性调查。患者的平均延迟,即。从第一个症状(s)到家庭医生联系,是21天。从第一次接触医生直到推荐专家的平均时间是33天。从第一次访问专家诊断的平均时间是9天。中位数时间从第一症状(s)到治疗或不治疗的决定(延迟)的总和是189天,即。∼6个月25。大量流行病学调查来自波兰2620561名肺癌患者进行注册从1995年到1998年,报告说,患者延迟引起的中位数为∼46天。平均延迟引起的医生(时间之间的第一次访问医生,诊断日期)是65天,诊断和治疗之间的平均时间是一个额外的30天。拖延是显著不同地区26。回顾审计的时间参与管理考虑手术的肺癌患者称为皇家主管布朗普顿医院在伦敦地铁站之前进行的194名患者27。中值出现症状之间的间隔和他们的第一次胸片是39天,并出现症状和转诊由胸部外科医生是112天。总之,the2-month推迟发病之间的第一症状和安排肺癌专家(一次课程,包括病人和家庭医生延迟)有点超过全国平均延迟23(图的50天还包括专家延迟)和基本线25或者更好的26比国际上报道。
最近观察到的第一个症状的时间增加首次专家访问一个真正有害信号,如果一个人认为指向它的全球努力减少和早期诊断的重要性4- - - - - -6。各种原因可能建议来解释这一现象,主要是肺癌,不断变化的人口统计数据在老年病人现在越来越普遍,那些倾向于重要的伴随疾病29日。肺癌的早期症状不具体,甚至在健康个体,但他们可能非常难以确定在目前伴随疾病。另一个可能的解释是更多的技术和相关问题在意大利卫生系统组织。最近,我们的家庭医生的选择要求直接与可疑病例的CT扫描阴影普通胸片。额外的时间初步CT通过以前缺席,或许可以解释观察到的增加转诊。事实上,等候名单由全科医生临床调查要求大大延长比专家,至少在我们的国家。出于这个原因,我们真诚地相信,我们的家庭医生可以帮助病人更直接提到他们呼吸内科医生如果肺癌是一个可能性。
还有其他感兴趣的发现在目前的调查。附带的诊断肺癌是在大约10%的患者和更好的生存。这个比例似乎14-yrs研究逐渐增加,而一般的意大利人口持续老化的趋势。老年人增加联系人与卫生服务的数量,从而更容易发现的无症状的疾病。这种现象可能会发生在我们的地理区域,解释偶然的观察增加诊断。毫不奇怪,一个随意的肺癌导致non-symptomatic疾病的诊断,在开发的早期阶段,随后更长的生存。这发生在任何疾病和任何筛查项目,交货时间是当一个人诊断增加了机会7。最常见的症状,提醒患者和/或血痰,咳嗽,医生发现第一> 30%的患者疾病的症状。这个比例并没有改变整个时期的研究。然而,尽管血痰是关联到一个提示推荐专家,咳嗽是忽视了很长一段时间。然而,症状,诊断过程激起了他们的发病,与一个更好的预后。不幸的是,另一个20%的患者将系统性或转移症状,并为他们的疾病已经是当时先进的第一个表现。最后,肺癌的预后意义的临床表现是值得提及。症状是生存和保持这样的重要预测因子,即使其他更健壮的预后因素被认为是在多变量分析。在我们的研究中,寻求医学建议的原因不明的咳嗽或呼吸道感染的迹象是一个更好的最终结果,独立于所有其他预后因素30.。
总之,几十年来肺癌死亡率没有显著改变31日。尽管怀疑7,earlydetection可能改善这种惨淡的记录32。简单和具有成本效益的方式来改善当前lowearly检出率是提醒公众和front-linedoctors多种临床表现的疾病。
确认
作者要感谢Cuneo肺癌研究小组(CuLCaSG)技术和财政支持。
- 收到了2003年10月10日。
- 接受2004年8月4日。
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