文摘
儿童睡眠呼吸障碍与认知障碍有关。本研究的目的是检查扁桃腺切除术的影响和腺样体切除术(只能)睡眠,呼吸和认知功能在学龄前儿童阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)从一个低收入社区人口。
一夜之间,19岁的孩子参加公立学前课程经历了多导睡眠图和认知评估之前和之后的手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症;19匹配控制也被评估。
T&A后,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症受试者的三角洲睡眠增加,快速眼动睡眠减少,呼吸道和觉醒指数提高。没有明显差异在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症受试者术后睡眠或呼吸系统相比,控制措施。T&A之前,认知阻塞性睡眠呼吸暂停综合症科目的分数显著降低与控制;T&A后,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症受试者的成绩提高与术前相比分数和没有差别的匹配控制。
扁桃腺切除术和腺样体切除术后,高危幼儿直接从社区招募显示正常睡眠和呼吸模式和改善认知得分。这些发现,在这个独特的脆弱人群,不太可能寻求评估和治疗阻塞性睡眠呼吸暂停,强调拓展筛查项目的潜在价值对睡眠呼吸障碍,尤其是学龄前的低收入群体。
习惯性打鼾的患病率在健康儿童不同地理位置和6 - 27%1- - - - - -3。打鼾是睡眠呼吸紊乱(深发展)的主要症状,包括阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和上呼吸道阻力综合症4。深发展可能出现在3%的儿童和与睡眠破碎和气体交换异常有关。深发展的儿童更频繁的医疗保健服务的用户5、经验更频繁的共病慢性疾病1,6,可能出现显著的临床心血管发病率7也显示白天的行为表现,包括注意缺陷/多动障碍8,9,以及其他精神并存状况和行为10- - - - - -12。除了心血管并发症和行为,深发展在儿童与正常认知发展的障碍8,13和在学校的表现2,14,15。
健康儿童的首选治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是扁桃腺切除术和腺样体切除术(只能)16,17。虽然只能在儿科病人可能不是普遍有效18,多项研究表明,术后康复治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症T&A包括正常化睡眠和呼吸的措施16,17,19- - - - - -21在学校,和改进性能2、认知功能13,22,23、行为24和生活质量25,26。
因此,累积的证据表明,儿科深发展是频繁的条件导致显著的临床发病率和治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症在儿科人群导致改善临床结果,包括认知功能。综上所述,这些研究支持早期干预的必要性。然而,大多数研究认知功能的可逆性赤字一直局限于小临床上称为人口包括广泛的年龄范围。本研究的目的是检查T&A在儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的影响是从一个高度脆弱社区高危人群,先前没有寻求医疗评估潜在的深发展的存在。
方法
机构审查委员会批准的这项研究是大学的路易斯维尔和诺顿医疗(路易斯维尔,肯塔基州,美国);分别获得了知情同意参加父母的报告问卷和夜间多导睡眠图(PSG)元素的研究。
问卷调查工具
收集的信息包括父母和孩子的人口,和儿童行为,包括打鼾的频率和音量。打鼾频率报告选项包括:永远(永远在过去6个月),很少(一周一次),偶尔(每周两次),频繁的(三或四次一个星期),几乎总是(每周4次以上)。受试者的父母表明打鼾偶尔或经常发生通过电话联系并邀请参加第二阶段的研究,包括隔夜PSG和认知评估。这台仪器使用时曾表现出高灵敏度相同的人口27。
参与者
受试者参加国家资助的早期启动学前课程,入学,仅限于儿童弱势群体发展,确定通过个别教育计划,或经济上。家庭实现后者则必须财务资格全国学校午餐计划。对于一个四口之家,家庭年收入总值最大研究的资格在最初的一年是22945美元;这一时期国家贫困线是18400美元。在学术年研究中,91%的儿童被承认的基础上早期启动家庭收入资格(d·科森、评估、研究和规划,杰斐逊县公立学校,路易斯维尔,肯塔基州,美国,个人通信)。问卷与所有的孩子送回家参加早期启动学前课程,完成由父(s)和返回学校,在那里,他们收集的研究员。受试者被邀请参加进一步的研究是那些承认早期启动项目基于金融资格;调查参与者发展弱势或曾公开的颅面畸形,其调查表示,深发展的风险被称为附属睡眠医学诊所。
合格的受试者招募隔夜PSG评估基于家长问卷调查报道之前验证使用相同的人口27。受试者随后被诊断出患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,谁接受只能被邀请去换取后续评估。
对照组
同学从相同的低危人群的调查结果表明,他们没有打鼾史匹配阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的主题的基础上(中位年龄阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的受试者的预处理和术后评估年龄),以及性别、种族和母亲教育的最高水平的实现(表1所示⇓)。这些匹配控制经历了在一个场合PSG和认知测试。重复测试不进行匹配的健康对照组。
夜间多导睡眠描记术
调查对象被排除在这一阶段的基础上不完整的调查问卷和/或联系信息,慢性病,和遗传或公开的颅面畸形和/或当他们已经寻求医疗评估打鼾。没有PSG上执行一个晚上,一个孩子患急病的。
标准在一夜之间多道PSG评估睡眠医学中心进行Kosair儿童医院(美国肯塔基州路易斯维尔市的)。孩子们学习了12 h在一个安静的黑暗的房间里,∼24°C的环境温度与家长或监护人。熄灯是21:32 h (sd19.1分钟)和灯是06:20 h (sd13.0分钟)。没有药物被用来诱导睡眠。
测量以下参数:胸部和腹壁运动呼吸阻抗或电感体积描记法;通过心电图心脏频率;和空气侧流end-tidal capnograph (BCI sc - 300;整理医疗公司,Finksburg医学博士,美国),也提供breath-by-breath end-tidal二氧化碳张力评估(P等,公司2)和鼻的压力,和一个oral-nasal气流热敏电阻。动脉氧饱和度测量脉搏血氧仪(年代p O2)评估(Nellcor N 100;Nellcor公司,海沃德、钙、美国),同时记录脉冲波形。双边electro-oculogram, 8通道脑电图,下巴和胫骨前肌动电流图,从身体位置传感器和模拟输出(美国纽约Braebon医疗公司,Ogdensburg)也被监控。所有的措施都是数字化使用商用PSG系统(MedCare诊断,布法罗,纽约,美国)。气管与麦克风声音监测传感器(Sleepmate;罗彻斯特电子医疗公司,美国佛罗里达州坦帕市)和数字同步视频图像采集。
睡眠和呼吸特征
睡眠架构评估使用标准技术28。中部、阻塞性和混合apnoeic事件得分使用oral-nasal变化测量热敏电阻和/或插管end-tidal二氧化碳。阻塞性呼吸暂停被定义为没有气流继续胸壁和腹部运动至少两次29日,30.。Hypopnoeas被定义为减少鼻流≥50%,相应的减少年代p O2≥4%和/或兴奋30.。呼吸暂停/ hypopnoea指数(AHI)被定义为呼吸暂停的数量和每小时hypopnoeas总睡眠时间(TST)。患者治疗转诊的目的,只有一个阻塞性AHI > 5事件·h1被视为候选人T&A并予以手术治疗。的意思是年代p O2和年代p O2最低点被确定。平均值和峰值P等,公司2测定。自标准唤起儿童尚未开发31日,微觉醒被定义为美国睡眠障碍协会推荐的专责小组报告32,包括呼吸相关(立即随后发生呼吸暂停,hypopnoea或打鼾),technician-induced和自发的微觉醒。呼吸兴奋指数表示为呼吸相关微觉醒的总数每小时测试;总觉醒指数表示为组合的数量每小时的结核菌素微觉醒。
认知评估
上午在喂饲h PSG和持久∼45分钟后,发展适当的认知评估管理。鉴别能力量表(DAS)33衡量一般概念的能力(GCA),接种。学前版本适用于与孩子2岁6个月至5岁11个月大的时候,和有吸引力的图形,是学龄前儿童的吸引力和迷人。评估的语言(言语理解和命名的词汇)和非语言能力(图片相似之处,模式建设、复制和早期概念)和积木被管理。分数报告为标准分数平均±sd100±15。
课前阅读能力单项成绩的发育神经心理评估(NEPSY)34被用来获取语音处理的措施,句子理解和命名。这种规模的标准化已经使用3 - 12岁的儿童年。分数报告为分测验分数平均±sd10±3。
审查员对受试者的诊断也不清楚状况和不同的可靠的考官进行术后评估。
统计分析
重复测量方差分析(一般线性模型)是用来测试之间的显著差异预处理和后处理的睡眠,呼吸和认知措施,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症之间以及受试者的预处理和后处理措施相比,匹配控制。的假定值≤0.05被认为是显著的。有19个学科和差异sd0.5 DAS分数之间重要的单侧α为0.05时的统计能力研究是0.83。
结果
样本人口的特点
期间有1951名受访者的调查问卷结合2001年和2002年学术年,代表32.8%的反应率。的民族分布调查那些反应(表1所示⇑)是类似的学前人口在同一学术年(d·科森个人通信)。
2001年10月至2003年6月,273年学龄前儿童接受PSG和认知测试。其中,39岁被诊断为有深发展,推荐的医学研究家庭讨论推荐主任手术治疗儿童的初级保健医生。未能联系到39,九个家庭来确定治疗地位尽管一再尝试,五没有跟随在13个月内治疗建议,其余25也只能接受。反复的25人接受治疗,五没有参加后续任命,和一个拒绝参加第二次(图1所示⇓)。因此19个孩子接受T&A(23天到8.1个月后首次PSG(意味着±sd2.9±2.1个月))并返回术后评估2.9 - -6.3个月手术后(4.0±1.0个月),完成各个阶段的研究,因此可用于分析(表1⇑)。从最初的PSG和认知评估的时间这些阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的后续课程是6.9±2.3个月。
睡眠结构和呼吸的措施
T&A后,三角洲的百分比增加睡眠和快速眼动(REM)睡眠减少阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。控制相比,术前的时间百分比清醒和三角洲的睡眠减少。T&A后,呼吸道刺激指数、总觉醒指数,黄鳍金枪鱼和呼吸暂停指数都有所改善。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症之间没有明显差异术后睡眠或呼吸系统的措施和控制(表2⇓)。
认知功能
T&A之前,DAS在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症科目分数显著低于控制(表3⇓)。T&A后,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症DAS分数明显改善与术前相比分数和没有不同于那些匹配的控件(表3⇓)。甘氨胆酸十六19阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的科目提高他们的成绩结束由一个22分(意味着±扫描电镜6.9±1.4)三个阻塞性睡眠呼吸暂停综合症科目的分数降低手术后的五(2)九(一)点。
认知评估管理的所有科目。DAS GCA分数获得;六术前,术后甘氨胆酸和5个控制政府导致被按实际由于一个失踪的分测验。因此个人的语言和非语言的数据相比单项成绩不改善术后分析统计能力不足造成的。
因为这人口的儿童很难评估是因为他们年轻的年龄和发育高危状态,NEPSY分测验结果有时无法分析由于管理困难。因此,数据只有11、15和18个受试者被用于预处理/术后对语音处理的比较,分别重复句子和语言流畅。NEPSY分数没有发现变化或不同控制措施除了语言流畅(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症科目成绩都低于控制T&A之前和之后都)。
讨论
目前高危人口群儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,他们之间的平均年龄匹配的对照组初始和后续评估,性别,种族和产妇教育,显示他们的睡眠和呼吸模式和正常化改善认知得分后手术治疗。目前的样品是直接从社区招募和代表一个独特的和特别脆弱的人口通常不太可能寻求深发展的评估和治疗。当前的研究强调了深发展外联筛查项目的潜在价值,尤其是在学龄前的低收入群体。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的主题在当下community-recruited研究显示睡眠架构改进手术后;即他们的延迟睡眠发作减少,在三角洲睡眠时间的百分比增加。这些发现不一致与先前报道的唯一临床试验报告百分比T&A前后睡眠阶段,没有重大变化在整体睡眠阶段百分比被发现21。自发展轨迹存在睡眠阶段的变化百分比分布在整个晚上,现在作者怀疑,尽管主题包含在本研究的数量相对较低,狭窄的年龄范围包括在当前队列可能会提供更大的统计力量,因此允许T&A后显著改善睡眠结构的识别。
另一种可能性可能包括更倾向SDB-induced中断睡眠结构的低风险儿科人口,这样手术纠正深发展可能导致增加前和术后的睡眠特征之间的差异。尽管这样的考虑,当阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的术后睡眠措施和控制匹配相比,社会经济因素,一个完整的睡眠正常化措施被发现,在某种程度上,不再有显著差异的匹配控制。
REM睡眠的减少比例在本研究治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症后意外的冲突与以前公布的数据显示,增加比例的快速眼动睡眠与改善DAS和NEPSY分数稍微年长的广泛的社区样本8。然而,快速眼动睡眠阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的主题的比例与对照组没有不同前或结束。虽然重要,但比例前和术后的快速眼动睡眠的百分比之间的区别在当前的研究转化为相对较低的平均差绝对快速眼动睡眠期间(3.4分钟)。无论如何,这种差异强调需要更多的深入研究睡眠和神经认知功能之间的关系在孩子有危险,否则。
唤起衡量指标也正常在高危儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合症组手术后。实际上,完全觉醒指数几乎减半胸;这是几乎完全废除占的呼吸微觉醒。相比之下,自发冲动指数没有胸差异,价值观也没有前置或术后不同于那些匹配的控制措施。尽管高可变性唤起不同的评分标准中心,减少术后呼吸兴奋指数在目前可用的临床试验的研究结果与先前的研究一致17,21。
正如所料,和之前报道16,17,19- - - - - -21,标志着pre-to-post-surgical呼吸指数的变化在睡眠中被发现。你好和呼吸暂停指数减少T&A之后,不再和不同的匹配控制。这些发现进一步证实的相对较高的短期疗效T&A儿科阻塞性睡眠呼吸暂停综合症18。血氧无呼吸事件(基线年代p O2)没有不同预处理和手术后或与控制对象;年代p O2最低点pre-to-post-surgically改善,降低手术前相比,控制和没有不同于控制手术后。
并发与改变睡眠,唤醒和呼吸道的措施,改善认知功能的措施,与复杂的心理功能正常化后只能匹配控制相比,以DAS。这些发现是特别令人鼓舞的,因为孩子在当前样本已经在高能力降低的风险执行复杂的心理功能由于其较低的社会经济地位和环境贫困。睡眠破碎和异常血液气体交换发生在睡眠时上气道阻塞的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可能诱发大幅改变大脑功能和结构35,更具体地说,影响前额叶皮层,导致认知和执行功能障碍处理36。然而,目前的研究表明,这些认知障碍可能在非常小的孩子在可逆的有效治疗。
正如上面提到的,有一个缺乏信息认知发病率与儿科深发展的可逆性。然而,动物模型揭示了长期部分不可逆损伤在学习、记忆和执行功能,典型的间歇缺氧时伴随深发展发生在开发的早期阶段36- - - - - -40。有趣的是,环境浓缩后降低了认知功能障碍的易感性暴露在睡眠中间歇性缺氧41。可能是认为环境贫困会增强深发展的有害影响。事实上,在目前的研究中,受试者的阻塞性睡眠呼吸暂停症的意思DAS分数术后评估仍低于标准意味着,那些匹配的对照组。因此目前作者提交,低社会挑战儿科人群没有访问环境有利于优化大脑学习和发展机会发病前与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症相关的间歇性缺氧可能特别容易受到这种疾病的有害影响。
限制
本研究有几个潜在的局限性。NEPSY试图管理组件。然而,管理一个相对较大的电池测试这样的孩子充满了巨大的困难,特别是实现必要的持续关注和成功的动机和可靠地完成这些测试。因此几个孩子参加本研究无法完成最后几项NEPSY,导致在这些单项成绩的比较分析统计能力不足。未来的研究评估类似的人口可能会受益于一个校本评估方法测试管理一系列的天,而不是在单个会话。
设计使用的评估是稳定的随着时间的推移,但是,由于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症受试者测试两次,应该考虑改善由于实践效果。DAS手册指出,“我们必须记住实践效果时解释孩子的分数测试在几个月内的初始测试”(184页),并进一步补充说,GCA已被证明改变了大约三分由于实践效果33。由于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症受试者的初始和后续评估分离(平均±6.9±2.3个月sd),这是足以抵消这问题。
一个相关的限制是,在高危人群中,它被证明是很难找到家庭愿意参与作为控制对象,不可能期望他们换取后续评估。因此,认知评估管理控制对象在一个场合,而阻塞性睡眠呼吸暂停综合症受试者测试两次。因为所有受试者参加学前计划旨在提供一个丰富的学术经验,有可能是阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和对照组都可能显示改善随着时间的推移他们的认知成绩。针对这种潜在的糊涂,控制之间的中间年龄匹配的预处理和术后评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,这样以来组可以相比的有利影响的学术计划将适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和对照组。
可能参与本研究的研究对象是容易被挠破的影响,而这些可能掩盖了术后睡眠效率的变化,尤其令人担忧当受试者的数量相对较低。然而,所有儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和对照组暴露在相同的环境条件。此外,最近的一项研究报告说,儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合症没有经验挠破的影响不同于其他2-6-yr-old孩子,和呼吸参数不容易挠破的存在影响42。
尽管所有的孩子们从高危人群抽样,参与完成的科目,即。那些填写并返回筛选问卷、参与初始PSG认知评估,评估和治疗建议和返回术后评估,可能不同于那些选择不参与这项研究的一个或所有的阶段。这个自我选择偏差可能有所缓解自身内在的前/后处理比较,而这些偏见,也适用于控制人口。
也有可能成人文盲可能扮演了一个角色在低反应率调查问卷,与交通和不一致的住房困难可能会阻止一些家庭参与最初的或后续评估,健康保险,问题可能会阻止一些家庭寻求建议的治疗。然而,尽管这些问题显然是值得考虑的,他们不太可能导致了动态前和术后的睡眠特点和认知功能的变化OSA-afflicted孩子。克服这些限制通过研究使用基于力所能及的招聘和临床推广项目可能证实和进一步扩展目前的发现,和描述的好处的早期评估通过提供更准确的估计对于改善和康复认知影响的程度与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症有关。
总之,目前的研究表明固有的困难筛查儿童睡眠呼吸障碍的低社会经济地位人口,并进一步强调这种方法的重要性目前发现的背景下,这表明睡眠呼吸性障碍与大量的有关认知发病率在这些孩子。更重要的是,治疗睡眠呼吸障碍可能导致睡眠和可逆性正常化的认知障碍。这些令人鼓舞的结果在一个人口不太可能会寻求医疗护理呼吸支持校本筛查项目的机构在这个早期为了防止长期病态睡眠呼吸障碍的后果。
社论评论见216页。
确认
作者要感谢父母和孩子参与本研究,在许多情况下的两倍。j .布鲁纳史密斯c·克劳斯和n障碍进行了录音。c . McCliment n .麦克纳利t Raffield和j·卢瑟福管理认知评估。诉Molfese j . Neamon j·沃克,s . Berg j·伯格和b .布朗合作测试数据的验证。c·霍尔布鲁克提供后勤支持。
- 收到了2004年7月9日。
- 接受2004年9月28日。
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