摘要
肺部健康研究之前的研究结果表明,戒烟和持续的禁欲大大降低了用力呼气量(FEV)的下降速度1)在患有早期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的吸烟者中,与继续吸烟相比。间歇性戒烟者表现出FEV的比率1下降介于持续戒烟者和持续吸烟者之间。
在这项研究中,分析了来自美国和加拿大10个肺健康研究中心的1980名参与者的数据。所有参与者都是患有轻中度慢性阻塞性肺病的吸烟者,在研究的第一年任何时候都无法戒烟。
每日吸烟量的减少与FEV的变化之间没有发现线性关系1在研究的第一年。然而,对数据的检查显示,这种关系是非线性的。进一步的分析发现,每天减少吸烟量到非常低的吸烟者的FEV下降幅度较小1比没有的人多。每天减少吸烟只与慢性呼吸道症状的微小变化相关。
总之,与戒烟相比,吸烟行为的代偿性变化可能解释了减少吸烟对肺功能下降和症状流行的有限和不可预测的影响。
持续戒烟可显著降低与吸烟相关的一秒钟用力呼气量(FEV)加速下降率1),并与持续吸烟者相比,降低早期慢性阻塞性肺疾病(COPD)吸烟者的慢性呼吸道症状频率1- - - - - -3..间歇性戒烟与FEV发病率有关1下降介于持续戒烟者和持续吸烟者之间4.相反,与每日消费量保持不变时相比,持续吸烟者每天吸烟数量的部分减少是否与随后肺功能下降过程的改善有关尚不清楚。对于发现很难完全戒烟的COPD吸烟者来说,这是一个重要的问题,因为他们可能认为减少吸烟是减缓疾病进展的有效替代策略。在之前唯一一项关于减少吸烟的长期前瞻性研究中(从≥15支/天到<15支/天)−1)有关FEV的比率1年龄<55岁的吸烟者FEV明显下降1下降,尽管年长的吸烟者没有5.在该研究中,仅在5年的时间间隔内进行了两次肺功能测量,并且没有报告吸烟率变化的细节,包括吸烟量相对于肺功能测量的变化时间。
本分析探讨了减少吸烟与FEV变化之间的关系1在肺健康研究的一部分参与者中,这是一项大型多中心戒烟研究6.这个子集包括1980名患有轻中度COPD的持续吸烟者,他们在研究的第一年任何时候都无法戒烟。
方法
肺健康研究招募了5887名参与者(3702名男性,2185名女性;年龄35-60岁)的轻度至中度COPD患者,在美国和加拿大的10个中心进行了一项为期5年的研究,研究了密集戒烟咨询和吸入支气管扩张剂维持治疗对肺功能年变化的影响1.
参与者被随机分配到特殊干预组(SI)和常规护理组(UC)。SI参与者(n = 3,923)进入了密集戒烟计划7.SI参与者也随机接受异丙托溴铵计量吸入器(18 mg·吞吐)−1,定喘乐TM;Boehringer Ingelheim, Ridgefield, CT, USA)或外观相同的安慰剂吸入器。参与者被告知每天三次用吸入器吸两次。UC参与者(n = 1964)被转介到他们的私人医生和社区戒烟计划。吸入异丙托溴铵被证明对肺功能有急性影响1,因此,可能会影响烟草烟雾向肺部的输送,1,961名接受活性异丙托品的SI参与者被排除在本分析之外。
研究人员对参与者进行了5年的随访,每年进行一次临床随访,以评估他们的吸烟状况和肺功能。在第1年和第5年分别对89%和94%的参与者进行了随访肺活量测定。参与者在每次年度访问时被问及他们在访问时和在过去12个月内平均每天吸烟多少支。对持续吸烟者的分析仅限于第一次年度访问的数据,并且只包括在其间的12个月内没有报告戒烟期的参与者。为了进行分析,吸烟量是基于参与者在第一次年度访问时每天吸烟的自我报告。在每年的访问中进行了终过期一氧化碳(CO)测量以确认吸烟状况。进行了唾液可替宁(相对稳定的尼古丁代谢物)测量,但结果数据似乎有系统性测量误差,因此无法使用。要求参与者在就诊前不吸烟≥2小时,以避免影响肺功能测试。
统计分析
在FEV下降率变化之间的关系1在研究的第一年,每天吸烟的百分比变化是通过协方差分析进行调查的。基线描述符作为协变量包含在模型中,包括:组分配(SI/UC);年龄;FEV1%的预测;吸烟年限;FEV改善百分比1服用两次100 μg异丙肾上腺素;乙酰胆碱剂量-反应关系的两点斜率;基线时存在慢性呼吸道症状(咳嗽和/或痰);以及从基线到第一次年度就诊的体重变化百分比8.男性和女性同时分析和单独分析。开发了各种单变量和多变量模型来研究因变量(FEV变化)之间的关系1)和协变量,并确定将包含在最终模型中的重要协变量。平滑样条曲线拟合到数据,以检查非线性效应。
协方差分析也使用吸烟量的变化作为阈值,而不是作为连续变量。持续吸烟者根据他们是否在研究的第一年结束时将吸烟量减少到阈值以下进行分类。该模型中包含的变量与上述吸烟变化协方差分析中使用的变量相同。
在研究的第一年,使用逻辑回归检验了慢性肺部症状的变化与吸烟率的百分比变化之间的关系。模型中作为自变量的基线变量包括年龄、性别、每天吸烟和FEV1正如百分之百的人预测的那样。对每种症状分别进行分析:慢性咳嗽、咳痰、咳痰、喘息和呼吸短促。用线性回归检验了终过期CO的年变化与每天卷烟量之间的关系。
所有统计检验均采用显著性水平p<0.05,所有检验均为双侧检验。
结果
在研究的第一年,3926名(50.9%)UC和SI(安慰剂吸入器)参与者中有1999人是持续吸烟者。可分析的数据来自1980名参与者(733名女性,1247名男性;506 si, 1,474 uc)。基线特征如表1所示⇓.50%的持续吸烟者在1年后吸烟率下降了10%(21%下降了11-25%;26 - 50% 20%;51 - 75% 5%;3%, >75%)。37%的参与者的吸烟率基本不变(在任何方向上的变化<10%),13%的参与者的吸烟率增加了>10%。
对第1年数据的协方差分析发现,每天吸烟的年百分比变化与FEV变化之间没有统计学意义上的显著关系1.分析控制了年龄、吸烟年限、基线FEV1、分组分配、支气管扩张剂反应、乙酰胆碱反应曲线的两点斜率、基线时是否存在慢性呼吸道症状(咳嗽和/或痰)以及从基线到第一次年度就诊的体重变化百分比。然而,样条曲线的检查拟合了观测数据的图(图1)⇓)表明:1)表观关系是非线性的;2)大多数观察到的下降发生在那些吸烟减少了百分之几的参与者身上;3)在吸烟率降低< ~ 60%的人群中只观察到可忽略不计的影响。此外,绘制曲线周围的变异性非常高(95%置信区间- 267.0-208.1 mL)。因此,对这些数据使用线性模型是值得怀疑的。FEV变化与FEV变化的关系1在研究的第一年,使用多元线性回归检验了同一时间段内吸烟量变化的非线性函数,但没有发现统计学上显著的关系。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/25/6/1011/F1.medium.gif)
1秒用力呼气量变化(FEV)1)在持续吸烟者中与在肺健康研究的第一年,每天香烟摄入量的变化样条曲线(––––)与95%置信限(- - - -)一起拟合到数据。
FEV的变化方式1在研究的第一年,按每天香烟变化的类别显示在图2中⇓.选择每天香烟变化的类别,以检查FEV变化之间关系的性质1持续吸烟者的吸烟量减少幅度最大。正是在这些持续吸烟者之间,关系偏离了图1中的线性关系⇑, FEV的下降速度1似乎最可能受到减少吸烟量的影响。持续性和间歇性戒烟者的1年平均值也被显示出来进行比较。所有持续吸烟者的FEV都有所下降1,除了那些吸烟率降低幅度最大(≥85%)的人。后一小组(n = 39)吸烟者的FEV净增加1在这一年中,这与完全禁欲组(持续戒烟组)的情况相似。这种反弹现象之前在《肺部健康研究》中曾在持续戒烟者中描述过3..所有其他持续吸烟者,无论吸烟量是否减少或减少程度如何,FEV都持续下降1这一比例与之前报告的持续吸烟者的比例相似3..因此,根据FEV的变化来衡量,只有那些吸烟减少特别显著(>85%)的吸烟者似乎得到了任何好处1.FEV的下降1在间歇性戒烟者中,除了那些戒烟量最大的人之外,其他所有持续吸烟者的摄入量都要少。值得注意的是,在这项研究中,只有2%(1980人中有39人)的持续吸烟者在1年后报告了这种程度的减少。
1秒用力呼气量变化(FEV)1)对持续和间歇性戒烟者(▪)和持续吸烟者(烧嘴句子),在肺健康研究的第一年内不同程度地减少吸烟量。
使用过去5年的所有数据进行纵向分析,模型包含随机和固定效应。这一努力因不同年份观察到的吸烟行为和模式的各种变化而变得复杂。例如,由于第一次随访时的吸烟率为第二年的变化提供了起点,因此第二年的变化包括那些在第一年大幅减少吸烟并在第二年恢复到基线的人的显著增加。此外,在研究的后期,很少有持续吸烟者改变了他们的吸烟行为,因此,将这些数据添加到分析中几乎没有收获。由于这些困难,使用所有5年数据的纵向分析结果不清楚,难以解释。因此,这种分析方法没有得到进一步的研究。
以确定吸烟行为的代偿性改变(如.随着吸烟数量的减少而增加的吸烟量或吸烟次数)可能是造成图1中明显的非线性关系的原因⇑,研究了将吸烟减少到完全补偿不太可能发生的足够低的水平的影响。采用协方差分析,分析FEV的变化1已将吸烟量减至或低于较低阈值的持续吸烟者(即。每天10支、5支或3支−1)与FEV的变化进行比较1在那些没有降至这一水平以下的人当中。上述分析使用相同的协变量,并分别对男性和女性进行分析。10烟·日以上和10烟·日以下无明显差异−1男性和女性的门槛。相反,将吸烟量减少到≤5支·天的女性−1FEV的下降明显较小11年后仍每天吸>5支香烟的人(p = 0.0047)。此外,女性和男性均下降到≤3支·日−1FEV的下降明显较小1与对照组相比(p = 0.0045和p = 0.0211)。这些数据如图3所示⇓.
![图3 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/25/6/1011/F3.medium.gif)
1秒用力呼气量变化(FEV)1),在肺健康研究的第一年,按性别,每天换烟或少于(句子句子)或大于阈值(□)的持续吸烟者。A) 10支香烟·一天−1, b) 5支·日−1c) 3支香烟·一天−1.
通过回归分析,分别比较了男性和女性的终过期CO测量值和每天卷烟量的年变化,以确定是否可能发生了吸烟技术的代偿性变化;如果发生完全补偿,则一氧化碳含量不会因减少吸烟而发生变化。分析结果显示,CO水平确实随着每天香烟摄入量的减少而下降,但影响非常小。在研究的第一年,每天减少25%的香烟,女性的终过期CO含量仅下降2.8%,男性仅下降3.1%。每天香烟量的变化解释了第1年CO水平变化方差的<1%,尽管缺乏显著关系可能是由于过期CO测量的高度可变性。这些数据如图4所示⇓.本分析中纳入的参与者人数(n = 607)少于肺功能分析中的人数,因为一些研究中心的一些参与者没有进行基线CO测量。
![图4 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/25/6/1011/F4.medium.gif)
终了一氧化碳的变化与在肺健康研究一年后,持续吸烟者中a)女性和b)男性每天吸烟量的变化。
图2所示为每一类吸烟量变化的平均体重变化⇑(仅限持续吸烟者)在表2中给出⇓通过性。大多数类型的持续吸烟者在第一年体重增加,但变化通常很小。那些吸烟率下降65 - 85%的人平均体重增加最多。除一种吸烟者外,所有类型的持续吸烟者的平均体重增长都明显小于持续戒烟者和间歇性戒烟者。这一发现与吸烟行为的代偿性变化相一致,尽管每天吸烟的数量减少了,但吸烟行为限制了尼古丁向肺部的实际输送。
在研究的第一年,吸烟量的变化与慢性肺部症状的增加或减少之间的关系用逻辑回归检验。表3给出了吸烟率降低25%后每种症状出现或消失的比值比⇓.在测试的慢性呼吸道症状的10种可能变化中,仅观察到两种有统计学意义的关系。在基线随访时报告有痰产生的参与者中,吸烟率的降低与症状的减轻有关。在基线时否认咳嗽的患者中,吸烟增加与第一次年度访问时的咳嗽报告有关。
讨论
线性分析没有发现吸烟量的减少与FEV下降速度的减少之间的关系1患有轻度至中度慢性阻塞性肺病的持续吸烟者参与了肺健康研究。然而,当数据以图形和分析的方式进行检查时,非线性效应是明显的。吸烟量大幅减少(如。>60%)可降低FEV发生率1下降,但很少有吸烟者减少吸烟量到这种程度而不完全戒烟,并且在这个小子集中观察到非常大的变异性。吸烟量减少50%对FEV的下降没有明显影响1不管是男性还是女性。在之前的研究中,肺健康研究的参与者在第一个4个月随访前戒烟,随后保持禁欲(持续戒烟者),FEV显著增加1在戒烟后的第一年,与从不吸烟的人相比,发病率稳步下降1,3..在间歇完全戒烟但在其他时间保持正常吸烟习惯的吸烟者(间歇戒烟者)中,FEV的年下降率1是否介于持续戒烟者和没有戒烟期的持续吸烟者之间3.,4.
值得注意的是,肺健康研究并不是一项关于减少吸烟的研究,而是一项关于戒烟的研究,在这项研究中,SI组的吸烟者被鼓励和帮助完全戒烟。相比之下,减少吸烟(无论是作为完全戒烟的中间步骤,还是作为最终目标),作为规则,没有与参与者讨论。参与者只有在表达了完全戒烟的愿望后才进入研究,尽管一些参与者随后可能独立地采取了减少吸烟的策略,而不是完全戒烟。
每天减少吸烟数量的吸烟者通常会出现吸烟地形的变化(如。增加每根烟的吞吐量和/或吞吐次数),无意识地试图自我滴定尼古丁,显然是由维持尼古丁水平的生理需要驱动的9- - - - - -11.从高尼古丁/焦油香烟转向低尼古丁/焦油香烟的吸烟者也观察到类似的代偿性吸烟行为12- - - - - -16.FEV率没有显著降低1尽管吸烟行为在肺健康研究中没有直接测量,但吸烟量的适度减少可能是由于补偿。与吸烟量相应的大幅减少相比,终末期CO中观察到的相对较小的变化表明了代偿性吸烟行为的可能性,但这一发现也可能是由于(至少部分)终末期CO的半衰期短导致的高变异性。与戒烟者相比,持续吸烟者的体重没有明显变化,这也与尽管吸烟量发生变化,但实际尼古丁输送到肺部的微小变化是一致的。
减少吸烟后吸烟行为的代偿性变化可以通过尼古丁替代疗法或减少尼古丁渴望的药物辅助(如安非他酮)来减弱17,18.在Jimenez-Ruiz进行的一项研究中等.1812例重度COPD患者中有5例在戒烟30支/天后呼吸症状和肺功能得到改善−1平均每天吸6支烟−1在尼古丁替代疗法的帮助下。在两项肺部健康研究中,尼古丁口香糖的使用和吸烟减少之间也有联系19以及温尼克的一份报告等.20..
即使在肺健康研究中免费提供尼古丁替代疗法,每天吸烟的数量也大幅减少(可能减少到每天<5支)−1在这组中度重度吸烟者中)似乎是必要的,以显著影响FEV的年下降速度1.据推测,在如此低的吸烟量阈值下,吸烟者不再能够通过改变吸烟技术来弥补尼古丁摄入量的减少。而在肺健康研究中,适度减少吸烟已被证明是可以实现和可持续的19还有其他研究11,减少<5支·天−1事实证明,即使使用尼古丁替代疗法,在曾经的重度吸烟者中戒烟也是一个难以实现的目标21.因此,在实践中,似乎只有完全戒烟才能提供一个可实现的目标,这可能会导致可预测的和有意义的临床效益,这可以通过FEV下降率的变化来衡量1中度重度吸烟者,轻度至中度气流限制。
目前分析的一个局限性是,它是基于自我报告的吸烟减少,这可能被夸大了在肺健康研究中高度积极的参与者。特别是那些SI组的人,可能急于取悦研究人员,因为他们提供了密集的咨询和鼓励。通过直接测量可替宁来评估香烟烟雾暴露可以解决这些潜在的误差来源。不幸的是,在肺健康研究期间获得的唾液可替宁的测量在每年的访问之间表现出显著的无法解释的变异性,这排除了在本分析中的使用。另一个局限性是,尽管那些在第一年的任何时候报告完全戒烟的人被排除在分析之外,但在年度访问中自我报告的吸烟率可能不能代表全年的吸烟率。
戒烟但偶尔复发(间歇性戒烟者)的肺健康研究参与者的肺功能下降率有显著改善(即。与持续吸烟者相比下降更小),但比持续戒烟者改善更少4.穆雷等.4研究发现,这些间歇性戒烟者遭受的肺功能损失比持续吸烟者少,他们在5年内累计吸烟数量相似。后一项发现和本分析的结果表明,如果不经过一段时间的完全戒烟,一般不可能实现临床上有意义的减少烟草烟雾对肺功能的影响。原因尚不清楚。完全戒烟可能会使吸烟相关的炎症变化在复发之间得到缓解,对肺功能产生净有益影响。持续吸烟所产生的有毒烟雾成分的持续刺激作用可能会维持炎症过程,即使大大减少了吸烟暴露。大幅持续减少吸烟是否能显著改善肺功能下降的速度,这仍然是一个没有答案的问题;这种减少似乎是罕见的,而且通常是不可持续的。
研究发现,大量减少吸烟与痰生成的显著减少有关,但与其他慢性肺部症状无关。在肺健康研究参与者中,慢性呼吸道症状的改善与戒烟有关2重度COPD患者的吸烟量减少到非常低的水平18.重度吸烟者戒烟(≥15支·天)−1)参与三项前瞻性丹麦人群研究与持续大量吸烟相比,COPD住院风险显著降低,但吸烟减少≥50%而不戒烟则不然22.看来,大量减少吸烟量可以减少粘液分泌亢进,即使减少不足以终止导致进行性气道功能障碍的损伤过程。相反,雷纳德等.17通过内窥镜观察气道黏膜和支气管肺泡灌洗,先前重度吸烟者在尼古丁替代治疗后部分减少吸烟,注意到下呼吸道炎症减轻。
鉴于目前的研究结果显示,持续减少吸烟水平对改善肺功能损失率的益处微乎其微,建议卫生专业人员继续建议患者实现完全戒烟的最终目标。然而,必须指出的是,关于减少吸烟的其他潜在健康益处的研究仍在继续,包括降低心血管并发症、肺癌和上气道消化道癌的风险23,24.减少吸烟在促进最终戒烟(减少危害的最佳方法)方面的作用仍不确定11,19,20.,25- - - - - -27.虽然不能或不愿意戒烟的吸烟者可能从部分减少吸烟中获得有限的好处,但对于那些希望将吸烟的所有有害影响最小化的人来说,完全戒烟仍然是必要的。
致谢
作者要感谢临床和协调中心的主要研究人员和高级工作人员,NHLBI,安全和数据监测委员会的成员,以及发病率和死亡率审查委员会,如下。凯斯西储大学,克利夫兰,OH,美国:M.D. Altose(首席研究员),A.F. Connors(联合首席研究员),S. Redline(联合首席研究员),C.D. Deitz, R.F. Rakos;美国密歇根州底特律亨利福特医院:W.A. Conway Jr(首席研究员),M. Eichenhorn(首席研究员),A. DeHorn(联合首席研究员),J.C. Ward(前联合首席研究员),C.S. Hoppe-Ryan, R.L. jenons, J.A. Reddick, C. Sawicki;约翰霍普金斯大学医学院,巴尔的摩,MD,美国:R.A. Wise(首席研究员),S. Permutt(联合首席研究员),C.S. Rand(联合首席研究员);梅奥诊所,罗切斯特,明尼苏达州,美国:P.D. Scanlon(首席研究员),L.J. Davis(联合首席研究员),R.D. Hurt(联合首席研究员),R.D. Miller(联合首席研究员),D.E. Williams(联合首席研究员),G.M. Caron, G.G. Lauger, S.M. Toogood(肺功能质量控制经理);俄勒冈健康科学大学,波特兰市,美国:A.S. Buist(首席研究员),W.M. Bjornson(联合首席研究员),L.R. Johnson (LHS肺功能协调员);阿拉巴马大学伯明翰分校,阿拉巴马州,美国:W.C. Bailey(伯明翰退伍军人事务部医疗中心首席研究员兼教育副参谋长),C.M. Brooks(联合首席研究员),J.J. Dolce, D.M. Higgins, M.A. Johnson, B.A. Martin;美国加州大学洛杉矶分校:D.P. Tashkin(首席研究员),A.H. Coulson(联合首席研究员),H. Gong(前联合首席研究员),P.I. Harber(联合首席研究员),V.C. Li(联合首席研究员),M.A. Nides, M.S. Simmons, I.P. Zuniga;马尼托巴大学,加拿大温尼伯:N.R. Anthonisen(首席研究员,指导委员会主席),J. Manfreda(联合首席研究员),R.P. Murray(联合首席研究员),S.C. Rempel-Rossum, J.M. Stoyko;明尼苏达大学协调中心,明尼苏达,美国:J.E. Connett博士(首席研究员),M.O. Kjelsberg(联合首席研究员),M.K. Cowles, D.A. Durkin, P.L. Enright, K.J. Kurnow, W.W. Lee, P.G. Lindgren, S. Mongin, P. O'Hara (LHS干预协调员),H.T. Voelker, L. Waller; University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA: G.R. Owens__(首席研究员),R.M. Rogers(首席研究员),J.J. Johnston, F.P. Pope, F.M. Vitale;犹他大学,盐湖城,UT,美国:R.E. Kanner(首席研究员),M.A. Rigdon(联合首席研究员),K.C. Benton,下午资助(盐湖城中心得到了临床研究中心的协助,国家研究资源中心的公共卫生研究资助M01-RR00064);安全和数据监测委员会:M. Becklake, B. Burrows__, P.克利里,P.金贝尔__(主席),L. Nett(前成员),J.K. Ockene, R.M. Senior(主席),G.L. Snider, W. Spitzer(前成员),O.D. Williams;美国贝塞斯达国家心肺血液研究所工作人员:S.S. Hurd(肺疾病部前主任),J.P. Kiley(肺疾病部前项目官员和主任),M.C. Wu(流行病学和临床应用部);死亡率和发病率审查委员会:S.M. Ayres, R.E. Hyatt, B.A. Mason。
- 收到了2004年7月23日。
- 接受2005年2月22日。
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