抽象的
长期氧疗可能限制患者保持活动的能力,并可能对康复过程有害。本研究旨在确定符合长期氧疗常规标准的慢性阻塞性肺疾病患者的动态氧疗对生活质量和运动能力的影响。
在一项为期1年的随机三期交叉试验中,24名患者(平均年龄68 yrs;静止时的平均动脉氧分压7.1 千帕(53 mmHg)被分配到三种干预措施产生的六种可能序列中的一种:1)标准治疗(仅使用氧气浓缩器的家庭氧气治疗);2) 标准治疗加上所需的动态氧气;3)标准治疗加动态压缩空气。动态血氧饱和度的比较对动态压缩空气是双盲的。主要结果是生活质量(慢性呼吸问卷)、运动耐受性(6分钟步行测试)和每日暴露于氧气治疗的时间。
在进行中期分析后,试验提前终止。平均而言,患者使用了很少的移动气瓶(7.5个氧气瓶)对7.4在3个月的研究期间压缩空气瓶。动态氧对任何结果没有影响。
总之,目前的结果不支持对依赖氧慢性阻塞性肺疾病患者的患者广泛提供的汽车氧。
长期氧疗(LTOT)是治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)的唯一有效方法1.,2..COPD治疗的其他方面主要是为了缓解症状3..在加拿大,LTT通常由静止氧气浓缩器提供,建议使用≥15-18h·日−1.. 这种治疗方案限制了患者保持活动的能力,可能对康复过程有害。有人提议将流动氧气与家庭氧气结合使用来解决这一问题4.–6..
使用动态氧也可增加LTOT的依从性7.考虑到氧对存活率的剂量依赖性影响,这是一个潜在的重要影响。此外,纠正运动引起的氧饱和度降低可能会增加运动耐受性,从而有助于维持患者的自主性8.. 目前的研究被设计为一项随机、双盲、交叉试验,以验证以下假设:与单独使用家庭制氧机相比,在LTOT患者中,动态吸氧(除了使用家庭制氧机)将改善健康相关的生活质量(QoL)和运动能力。此外,有人假设,在家用氧气浓缩器的使用中添加动态氧气将提高LTOT的总体依从性。
方法
背景
该试验于1999年11月至2003年10月在加拿大魁北克省的三个呼吸道家庭护理方案中进行。这些方案由魁北克全民医疗保险计划提供资金,该计划向任何慢性肺病患者提供家庭护理(主要是LTOT和相关服务)。在研究期间,即使是那些不合格或拒绝参与的患者,也没有根据方案提供动态氧气。
学习资格
门诊COPD患者诊断为既往或当前吸烟史和阻塞性疾病符合条件。仅包括符合以下LTOT标准的患者:动脉氧分压(Pa、 O2.)≤7.3kPa(55 mmHg);氧饱和度≤88%;或者PA.,O2.≤7.8 千帕(59 mmHg),至少有1/3的肺动脉高压、右心室肥厚、肺心病或红细胞压积的临床证据≥55%2..患者LTOT持续时间≥3个月(以避免纳入COPD急性加重后接受处方吸氧但经重新评估可能未达到LTOT标准的患者),但不超过12个月。入组前≥6周无病情加重或用药改变,显示临床稳定性。给予知情同意的能力是强制性的。排除以下患者:1)已拥有便携式氧气瓶者;2)前一年因呼吸衰竭住院3次以上的;3)目前正在参与呼吸康复计划的患者;或4)晚期COPD患者。后者是在家,在目前的作者看来,没有康复的潜力或有一个至关重要的预后小于18个月。从三个家庭护理计划的记录中系统地确定了符合条件的患者,并邀请他们参加试验。
干预措施
本试验比较了单独使用家庭氧疗(通过固定氧浓缩器进行)和在家庭氧疗中添加流动氧的使用情况。家庭氧气被运送来达到PA.,O2.>8 千帕(60 毫米汞柱)1..通过小型加压汽缸送压氧气(Pulsedose EX-2000d; Devilbiss,Sunrise Medical,CA,USA;图1⇓)9. 因为从动态氧疗中获得的一些益处可以归因于安慰剂效应10,包括第三个研究阶段,为患者提供便携式压缩空气。装有压缩空气的加压气瓶的外观与装有氧气的气瓶的外观相同,可以比较动态氧气对气动压缩空气是双盲的。
动态氧气系统包括a)一个2.5千克的小型加压气瓶,35 厘米高,包含160-180 L氧气与b)一种仅在早期吸气时提供氧气脉冲的氧气保存装置,因此延长了氧气供应的持续时间。装有压缩空气的气瓶与装有氧气的气瓶外观相同。c) 整个系统重3.5 kg,由患者自行携带。
在1个月的磨合期间,确定那些接受参与的患者的临床稳定性。新处方的长效支气管扩张剂或茶碱不得超过磨合期。在此期间进行氧滴定,以保持步行时的饱和度≥90%。患者还熟悉了流动气体输送系统,并指导其在外出时使用,以保持正常的氧饱和度,并延长暴露于氧的时间。在磨合期之后,符合标准的患者将接受连续三次干预:1)标准治疗(仅使用氧气浓缩器的家庭氧疗);2)标准治疗加上必要的流动氧;3)标准治疗加上必要的流动压缩空气。三个3个月的治疗期(每个干预1个月)被1个月的洗脱期分开。因此,试验总持续时间为1年。气瓶的分配由为家庭护理方案工作的呼吸系统工作人员管理。 The patients were instructed to pick up the cylinders at their respective study site. Due to strict federal regulations regarding gas transportation, three cylinders were provided at a time, with no restriction on the total amount of cylinders that the patients could use. In case of acute exacerbation, evaluation and treatment were left to the treating physician. No restriction was made on the treatment regimen used during the exacerbation.
随机化和致盲
通过使用密封的信封,将患者随机分配,以六个六个六个六种干预措施产生的六种可能的序列之一。隐藏序列直至分配干预措施。随机化过程是一项研究护士未涉及审判的责任。通过一种研究助手不知道治疗序列评估结果。
结果
该试验的主要结果是疾病特异性生活质量。运动耐力是次要结果。在整个研究过程中,对家庭氧疗的依从性和流动气瓶的使用情况进行了监测。选择慢性呼吸问卷(CRQ)作为主要测量工具11.CRQ是一种针对疾病的仪器,可测量呼吸困难、疲劳、情绪功能和掌握程度(患者认为自己能够应对疾病及其表现的程度)。这四个领域在检测微小的处理效果方面都表现良好12. 0.5分的差异对应于患者认为重要且要求改变管理的最小得分差异13.此外,在基线时,进行了医疗结果调查短表3614. 为了进行比较,使用了来自加拿大年龄匹配人群的数据15.运动耐力评估采用6分钟步行试验(6MWT),按标准方法进行16. 试验期间,患者自己携带气瓶。变化>55 m通常被认为是最小的临床重要差异(MCID)17. 使用制氧机的计数器时钟测量每个治疗期间通过固定制氧机的每日耗氧量。通过记录患者使用的气瓶数量,测量通过便携式系统使用氧气(或压缩空气)的每日持续时间。患者还被要求通过填写每日日记卡来自我报告他们使用固定和便携式系统的情况。
统计分析
使用阶级相关系数(ICC)评估来自集中器计数器计数器的氧气利用率和自我报告的集中器利用数量之间的一致性18.相同的统计数据有助于确定压缩空气缸的利用与氧气气缸之间的一致性。使用差异分析来比较从每个研究条件下的分数差异计算的治疗效果19。在测试治疗效果之前,将另外两个因素纳入回归模型。这两个因素都是时间的影响(即研究周期之间是否发生了变化)和顺序效应(即研究人员检查了治疗顺序是否产生了无法用个体治疗的具体作用来解释的差异。本试验还测试了结转效应(即当一种治疗的效果超过其应用期,从而影响后续治疗的效果时所产生的效果)20. 所有的平均治疗效果均根据期初获得的测量值进行了调整。在整个试验过程中,使用类似的方差分析来比较氧气和钢瓶使用的小时数。最后,使用回归分析检查使用的氧气瓶数量与相应期间结果变化之间的剂量-反应关系。
经确定,如果便携式氧气的真正益处达到MCID(每项0.5),则43名患者需要有90%的机会在两个研究期间显示CRQ得分的统计显著性差异,双侧显著性水平为5%12.当需要一半所需的样本大小完成了该研究时,调度了临时分析。停止规则先验的. 如果治疗效果在0.001水平达到显著水平,则可以停止试验21或者如果主要结果的95%置信区间排除了MCID。所有分析均为盲法。
后果
氧气利用
从制氧机计数器时钟测量的家庭氧气利用率的客观指标与自我报告的制氧机利用率相关(ICC 0.68;p<0.001)。无论研究周期如何,患者花费的时间∼18 h·日−1.在他们的集中器(表)上 3.⇓).使用了少量氧气瓶(7.5个氧气瓶·患者−1.(范围0-46)对7.4压缩空气缸·患者−1.(0-42)超过3个月的研究期;P = 1.0). 所有参与者均未报告与气瓶搬运或运输相关的任何不良事件。发现压缩空气瓶和氧气瓶的使用率之间存在显著相关性(ICC 0.60;p<0.001)。平均而言,患者离家2小时 h·日−1.。尽管气瓶供应不受限制,但患者外出时不带气瓶的次数是带氧气瓶或空气瓶的三倍。便携式气瓶增加的氧气暴露量平均限制为30 分钟·天−1..
时间、顺序和结转分析
观察到所有结果的统计显著时间效应。研究期间的变化是随机发生的,不能用疾病的自然病程来解释,并且小于MCID。未发现明显的序列或遗留效应。
剂量反应分析
未发现使用动态氧气(以研究期间使用的气瓶数量表示)与相应期间任何结果变化之间存在相关性。
讨论
本试验的结果对接受LTOT的活动患者应同时具有固定和移动输氧系统的建议提出了质疑4.–6..在这项研究中,经过仔细挑选的个体被认为是最有可能受益于动态氧气的个体。根据目前的标准,只有少数氧依赖性COPD患者有资格获得动态氧气(图。 2.⇑)。这种情况应该有利于发现积极的结果。在这个经过高度挑选的人群中,尽管可以不受限制地获得便携式氧气,但研究患者很少使用流动氧气。此外,患者外出时不使用气瓶的次数是使用气瓶的三倍。流动氧气对上述任何一种情况都没有影响干预的结果。虽然样本量很小,但观察到的置信区间宽度表明,阴性结果不是因为缺乏检测临床显著差异的能力(图。 3.⇑)。因此,负面结果被解释为仅仅从动态氧气中受益的指示。
另外两项观察结果表明,本文所述结果源于“干预失败”,而非“干预失败”。首先,压缩空气钢瓶和氧气钢瓶使用率之间的显著相关性表明,平均而言,患者并未意识到两种干预措施之间存在任何差异。其次,动态氧气没有“剂量反应效应”,因为即使在使用大量气瓶的患者中,也无法证明动态氧气的益处。
共有92名患者被排除在审判之外,因为它们已经拥有了动态氧气系统(图2⇑).大多数人是从个人保险计划中获得的。其他(n) = 22)在试验开始前从参与的呼吸家庭护理计划中获得,该计划在同情的基础上为要求者提供了流动氧气系统。92名被排除在外的患者与24名参与试验的患者在年龄、LTOT引入后的时间、吸烟状况、肺功能测试和动脉血气方面没有差异。此外,在使用的前12个月内,从参与的呼吸家庭护理计划中获得系统的22名患者平均在3个月内使用了与本试验中发现的气瓶数量无统计学差异的气瓶(数据未显示)。因此,没有理由相信那些因为已经拥有动态氧气系统而被排除在试验之外的患者比那些参与试验的患者更有效地利用了自己的系统。
由于交叉设计,存活率不能代表本试验的结果。考虑到便携式气瓶增加的氧气暴露量限制在30 分钟·天−1.,便携式氧气对患者生存的影响可能并不显著。在英国医学会的试验中,与完全没有氧气治疗相比,500天之后,持续氧气治疗才出现任何效果1..目前的作者认为,除了家庭氧疗,便携式氧疗对生存的影响是非常不可能的。
由于从动态氧气治疗中获得的益处很可能会产生安慰剂效应,因此,在研究期间,向患者提供便携式压缩空气,从而允许对动态氧气进行比较对包括双盲的流动压缩空气。这与随机试验形成对比,随机试验观察了便携式氧气添加到家用氧气浓缩器中对氧依赖性COPD患者的影响7.,23.在为期1年的开放平行组试验中,生活质量没有正式评估,使用便携式系统的患者每日氧气暴露时间明显更长(17小时)对14小时)。这种差异实际上与缺乏双重掩蔽有关24.
尽管许多短期研究已经证实了动态氧对COPD患者的生理影响25,本研究的结果与其他在非氧依赖性COPD受试者中进行的动态氧气随机试验一致。在一项为期12周的随机、双盲、交叉试验中,McDonald等.26在26例轻度低氧血症患者中未发现用力吸氧的影响。值得注意的是,在本试验中,用力去饱和不是强制性的。在一项类似的试验中,包括41名呼吸困难但非慢性低氧血症的COPD患者,他们伴有运动性去饱和≤88%,伊顿等.27发现CRQ测量的QoL的统计上显着的改进。然而,对于调查问卷的所有四个领域,氧气和压缩空气之间的平均差异很小,并且没有到达MCID。
谁是依赖氧气依赖的普及患者,他们可以真正受益于便携式氧气?对动态氧气的急性反应不会预测COPD患者的QoL的长期改善,而不是满足LTT的标准,但具有抵抗性去饱和度27。因此,在处方便携式氧气之前进行实验室评估似乎不合适。其他人建议,在严格监督下进行3个月的时间可以评估便携式氧气疗法的使用及其维护的优势7..n-of-1试验(即在一系列治疗期间系统地改变患者疾病的管理进行的试验28)可能代表根据证据决定向哪些患者提供动态氧气的机会。较差的可接受性和耐受性常被认为是流动氧的障碍27. 因此,评估肺功能康复与动态吸氧是否能促进依从性是一个有意义的问题。最后,液氧可能是一种更有效的方式,以提供氧气的背景下,步行29.在随机试验中,比较集中器提供的小型氧气缸提供的LTOT,用于与液体氧气治疗,安德森设法等.30发现液氧对生活质量的影响比集中器治疗更好,尽管液氧更昂贵。
结论
从社会角度来看,本试验的结果不能证明向氧依赖性慢性阻塞性肺疾病患者广泛提供动态氧气是合理的。预测对动态氧气有积极反应的因素尚待确定。呼吸康复成功后,是否能更适当、更有效地使用动态氧气仍有待确定。
致谢
作者要感谢参与该项目的研究助理:F.St Pierre(患者筛查);M-J.Breton,B.Pietrowski(结果评估);J.Bernier,L.Mercier(气瓶搬运);S.Martin(数据管理);G.Daigle(统计分析);L.Beaudoin(研究材料的制备和随机化);以及参与研究的患者及其家属。
- 收到2004年9月30日。
- 认可的2005年1月13日。
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