摘要
研究了标准心脏再同步治疗(CRT)对充血性心力衰竭患者Cheyne-Stokes呼吸(CSR)严重程度的影响。假设CRT,通过其对心脏功能的已知有益影响,将稳定呼吸控制和减少CSR。
有资格获得CRT和接受充血性心力衰竭的优化医疗的二十八名患者被称为隔夜多组织摄影,包括监测胸部和腹部运动,以鉴定CSR和阻塞性睡眠呼吸暂停事件。患者经过6个月的CRT再次评估睡眠质量和睡眠呼吸呼吸后的患者。
28例患者的12例具有重要的CSR(43%);10名患者具有成功的植入和接受的重复多面体创建均值±SD.连续双心室起搏后27±7周。10例患者中有6例在CRT后CSR严重程度显著降低,与纠正充血性心力衰竭相关的过度通气和低碳酸血症有关。循环时间、氧饱和度、阻塞性呼吸暂停频率和睡眠质量未发生变化。
总之,心脏再生治疗与Cheyne-Stokes呼吸的减少有关,这可能有助于改善用心脏重新同步治疗治疗患者的临床结果。
Cheyne-Stokes呼吸(CSR)是一种周期性呼吸,由反复发作的中央呼吸暂停或低呼吸和高呼吸交替出现,表现出潮气量的渐强-渐弱模式1,2.CSR是特性与充血性心力衰竭(CHF)相关,并且报告的患者患者患者患病率为40-50%3.- - - - - -5.大多数CHF患者由于左室功能障碍继发的肺静脉充血刺激肺迷走刺激受体,导致慢性过度通气6,7增强的中央和外围化学敏感性8,9.由于LV功能受损,延长循环时间,对CSR的起始没有导致CSR的启动,但通过延迟从肺部的动脉血气张力的变化传播来影响周期性呼吸周期的长度10.,11..
以前的研究已经证明了CSR的存在和CHF死亡率的增加之间的关联12.,这与其他潜在的混淆危险因素无关,表明CSR加速了心脏功能的恶化,也许通过增强交感神经系统活动,血液动力波动或室性心律失常诱导13.- - - - - -16..如果CSR确实改变了CHF的自然历史,则CSR的存在可能是加强CHF治疗的指示,独立处理CSR或考虑降低CSR严重程度的新疗法。
许多研究表明,短期和长期心脏重新同步治疗(CRT)可以改善临床CHF症状,心功能,生活质量和功能能力17.- - - - - -22..CRT已被证明降低肺毛细血管楔压力17.,减少二尖瓣反流22.,增加心输出。所有这些效果都应减少肺水肿和过度通气的趋势,从而稳定呼吸控制。因此,如果CRT与CHF患者的CSR严重程度降低相关,目前的作者希望使用目标和标准措施来确定。
方法
研究协议
Consecutive patients with chronic CHF (New York Heart Association (NYHA) functional class II, III or IV), who were accepted for CRT by a cardiologist (D.A. Newman, P. Dorian, I. Mangat or V. Korley), were referred for evaluation of sleep-disordered breathing. The selection of these patients was based on their suitability for CRT and was not based on the presence of sleep or respiratory symptoms. No patients were receiving treatment for sleep apnoea prior to enrolment or during the course of the study. Patients were recruited between November 1999 and October 2002. Standard overnight polysomnography (PSG) was performed within the week prior to implant, including monitoring of thoracic and abdominal movements to identify central and obstructive apnoeas. Each patient's heart failure medications were optimised and remained stable for ≥3 months prior to implant, and were not altered during the study period. Patients identified with CSR had repeat PSG following ∼6 months (mean±SD.27±7周)。在基线和双室起搏6个月后,采用二维多普勒超声心动图测定左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期尺寸(LVEDD)和二尖瓣返流严重程度。通过有效的Epworth睡意量表对日间睡意进行主观评估23.,每天的睡眠研究。
多瘤术
采用Sandman 5.0软件(NPB-Melville, Ottawa, Canada)对所有受试者进行综合夜间多导睡眠监测(PSG)。记录蒙太奇包括:双通道脑电图(C3-A2, C4-A1);electrooculography;颏下和双侧胫前肌电图;心电描记法;通过呼吸电感容积描记术(Respitrace©;美国纽约怀特普莱因斯流动监测公司);手指脉搏血氧仪;和经皮二氧化碳描记术(Kontron医疗;Hoffman-LaRoche,瑞士巴塞尔)。 Obstructive apnoeas/hypopnoeas were defined by the absence/reduction of tidal volume for ≥10 s, associated with paradoxical thoraco-abdominal motion. Central apnoeas/hypopnoeas were defined by the absence/reduction of tidal volume for ≥10 s with an absence of thoracic and abdominal excursions. CSR was defined as repetitive episodes of central apnoea or hypopnoea, alternating with hyperpnoea, with a characteristic crescendo–decrescendo pattern24..呼吸暂停 - 低尿症(AHI)指数定义为每小时睡眠的APNOEAS和低钠。符合标准标准的所有研究都被解释为标准标准25.通过注册的PSG技术人员蒙蔽了心脏功能测试结果。患者患者每小时睡眠> 10个CSR事件有CSR。如前所述计算CSR循环长度10.在非快速眼动(REM)睡眠期间,平均随机选择10个CSR事件。肺-指循环时间(LFCT)按前面所述计算26.,与用于确定周期长度的CSR事件相同。对于CRT后CSR指数降至零的患者,采用阻塞性呼吸暂停法计算周期长度和LFCT。
总休眠时间(TST)定义为任何睡眠阶段中睡眠的小时数,如标准PSG标准所定义25..如前所述定义睡眠效率,睡眠延迟和睡眠后的清醒性27..唤醒和从睡眠中唤醒是用标准标准来定义的28.,可分为以下三种类型:1)呼吸性唤醒(前3秒内出现呼吸暂停或低呼吸);2)周期性肢体运动(PLM)唤醒(一个PLM)29.在上述3 s内;3)自发唤起(即。与呼吸事件或PLM不相关)。
摘要
符合CRT资格的CHF患者符合以下标准:1)心力衰竭(NYHA官能二级,III或IV)继发于特发性或缺血性左心室收缩功能障碍;2)LVEF <35%;3)LVEDD> 55毫米;4)QRS间隔> 130毫秒;5)接受对心力衰竭的适当和优化的治疗,包括利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素受体阻滞剂和β-阻滞剂。患有不稳定的心绞痛,心肌梗塞,脑血管事故或瞬时缺血性发生的患者,从重新同步方案中排除了严重的初级肺病或血管缺血性(收缩压<80mmHg或> 170mmHg)。符合条件的患者植入心脏重新同步装置,具有三个起搏引线:标准的右心房铅;标准右心室铅;和一个专门的左心室铅,被置于典型的后侧冠状静脉中。植入后编程为所有患者标准化。
统计分析
所有数据均以平均值±报告SD..配对t检验用于比较再同步化治疗前后的变量。使用未配对t检验比较两个独立组之间的连续数据。单向方差分析,后HOC.用Bonferroni检验比较多组间的连续数据。采用卡方检验比较分类资料。Mann-Whitney秩和检验用于比较两个独立组之间的顺序数据。用Wilcoxon符号秩检验比较顺序配对数据。p值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
主题人口
共有28名CHF患者(22名男性,6名女性)在研究期间接受了基线PSG。在这些患者中,12人(43%;4例(14%;3男1女)患有阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA;均值±SD.阻塞性AHI 20.7±13.7),其余12名雄性(43%)具有CSR(中央AHI 30.8±14.9)。在这12名患者中,一个患者的植入不成功,第二名患者拒绝重复PSG,因此,这些患者没有进一步遵循。其余10名CSR患者的三个也具有重要的同期OSA(阻塞性AHI 29.1±6.1)。在有或没有睡眠呼吸暂停和CSR的患者亚组之间的年龄,体重指数(BMI)或基线心脏功能没有显着差异(P> 0.05;表1⇓).睡眠呼吸暂停的患者主要是雄性(P <0.05)并具有更差的NHYA分类(P <0.05)。
睡觉质量
在基线,所有10个CSR病人完成了研究报告至少一个睡眠不好的症状,如打鼾(n = 6)的历史,见证了在睡眠中呼吸暂停(n = 5),夜间窒息(n = 4),清醒unrefreshed (n = 5)和损伤的内存和浓度(n = 5)。只有两名患者报告说他们在白天无意中睡着了。基线PSG显示患者睡眠不足,表现为总睡眠时间缩短和睡眠效率降低(表2)⇓).睡眠损失是由于困难的困难,反映在延长的睡眠延迟,并且困难地保持睡眠,反映在睡眠发作后长期的清醒(WASO)。此外,睡眠质量受到损害,正如阶段1非REM睡眠比例增加,与历史控制相比,REM睡眠比例减少30..鉴于观察到的高频率觉醒,这一组的睡眠质量下降可能是由于睡眠碎片。大多数唤醒被归类为“呼吸唤醒”,表明它们是由CSR发作引起的。
与无睡眠呼吸暂停的患者相比,CSR患者的睡眠更受干扰,表现为更高比例的第一阶段非快速眼动睡眠和更高频率的与呼吸暂停和低呼吸有关的唤醒(表2)⇑).然而,通过TST、睡眠效率、WASO和睡眠潜伏期测量的睡眠量在6个月的CRT后没有变化。此外,PSG的睡眠质量参数如睡眠结构和唤醒频率均无变化(p>0.05)。在随访的临床检查中,患者确实报告了睡眠质量的主观改善,例如需要更少的床上时间来清醒,减少了白天打盹的需求,白天嗜睡的感觉减少了,精力增加了。然而,这种对睡眠质量和白天功能的主观改善并没有反映在Epworth睡意量表中,Epworth睡意量表没有显著变化(p = 0.26)。
CSR在CRT之后的改进
CSR的严重程度显著降低(p<0.05;表3⇓),以每小时睡眠中枢性呼吸暂停和低呼吸暂停的次数来衡量。在3例同时存在严重OSA(阻塞性AHI >15)的CSR患者中,2例患者阻塞性AHI降低,1例患者阻塞性AHI升高;总的来说,变化并不显著(从25.8±10.4到13.8±12.0;p > 0.05)。BMI和仰卧位TST消耗百分比,这两个变量都可以影响AHI,从基线到随访均无变化(BMI: 28.9±4.2)与29.4±4.5,p> 0.05;%TST仰卧:29.9±26.3与32.6±32.2,p> 0.05)。混合Apnoeas,具有中枢和阻塞事件的特征,很少,并且在CRT之后没有显着变化(2.6±4.1与4.1±8.4;p > 0.05)。因此,将混合Apnoeas重新分类为“阻塞性”或“中央”事件不会改变目前的结果。虽然CSR在患者队列中的CSR的严重程度降低,但10个CSR患者中的四种中的四种没有经历减少(中央AHI:27.5±13.2与32.6±10.8;p> 0.05),与六个患者相比(中央AHI:32.7±15.3至3.8±4.4; P <0.05;图1⇓).二氧化碳的经皮分压(P有限公司2)没有显着变化(P> 0.05);但是,在CSR改善CRT后的六名患者中,平均经皮的增加P有限公司2与观察到的中央AHI降低相关(p = 0.07;r = 0.85;r2 = 0.73). Mean oxygen saturation did not change following CRT either during sleep or when awake (p>0.05). Periodic breathing cycle length did not change (p>0.05). LFCT tended to change following CRT, in the entire group (p = 0.09) and in the six patients whose CSR improved (p = 0.08). No patient without CSR prior to CRT developed any sleep-disordered breathing following CRT. Six patients had non-ischaemic cardiomyopathy (ICM) and four had ICM. There was no difference between these two subgroups in terms of improvement in CSR or in the change in cardiac function following CRT.
![图1-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/26/1/95/F1.medium.gif)
在Cheyne-Stokes呼吸患者的6个月内心脏再生治疗(CRT)后中枢呼吸缺氧症指数(AHI)的变化。数据表示为平均值±SD..
CRT后的心脏功能
患者的LVEF、左室分级、NYHA分级、二尖瓣反流严重程度和6分钟步行均有显著改善(p<0.05;表4⇓).Lvedd没有显着变化(P> 0.05)。当清醒和睡眠期间,意味着,最小或最大心率既没有显着变化(P> 0.05)。在CSR在CSR没有改善后的四个患者的亚组中,LVEF没有显着变化(20±6.5至28±8.6%; P = 0.165),LV级,二尖瓣反流或6分钟步行测试(279±66至310±77分钟; p = 0.079),但Lvedd(7±0.68至6±0.86厘米)显着改善(7±0.68至6±0.86厘米),每位患者的一个级别提高了一个水平的纽约纳米级。CSR改进的患者具有更大的基线6分钟步行(383±67与268±69;P <0.05)比其CSR没有改善的患者,而且CRT后,往往具有较高的二尖瓣反流(P = 0.07)和更好的NYHA类(P = 0.05)。所有患者报告了CHF症状的主观改善,例如能量,运动耐受性和减少呼吸困难。在研究期间,没有患者需要住院治疗CHF症状的加剧。
讨论
目前的数据表明,在接受CRT治疗的心衰患者队列中,患者的睡眠质量较差(主观报告和客观确定),与睡眠呼吸暂停的高患病率相关,主要以CSR形式存在。在最大限度的药物治疗中加入CRT可改善大多数患者的CSR严重程度。因此,CRT可能是治疗CHF患者CSR的一种额外疗法。
睡觉质量
CSR患者报告了主观睡眠中断和症状,如打鼾、清醒不清醒、记忆力和注意力受损。通过夜间多导睡眠监测(PSG)对睡眠质量的客观评估显示,这些患者同时存在睡眠缺失和睡眠碎片。这主要是由于与睡眠呼吸紊乱有关的唤醒和觉醒,主要以CSR的形式出现。尽管CRT改善了大多数患者的CSR,但由于OSA和PLM的持续睡眠中断,睡眠质量仍然很差。它也可能与心脏药物的效果和多年来慢性心力衰竭的破坏性影响相关的条件性失眠有关。
睡眠无序呼吸的患病率
根据以往对CHF种群的研究3.- - - - - -5,CSR在该组中的患病率为40%,CSR患者更容易成为男性,并且与非公共对应物相比,相当于等效的LVEF的较差的NYHA功能分类。尽管患者正在接受最佳的医疗疗法,但患者的患病率很高,并且没有根据可疑的睡眠呼吸暂停选择。无论NYHA级别是CSR的结果还是简单地确定差别结果的指标仍有待确定。
CRT对睡眠无序呼吸的影响
当前研究中最重要的发现是,三分之二的患者的CSR严重程度显著降低。当存在OSA时,没有显著变化。CRT对阻塞性呼吸暂停严重程度缺乏一致性的影响是导致呼吸唤醒频率持续升高的原因,这可能导致睡眠中断,因为大多数唤醒与呼吸事件有关。在CHF患者中,OSA和CSR共存已有文献记载26.,作为CSR的OSA的“未掩蔽”消失可能表明存在睡眠无序呼吸频谱的存在,其特定表现(CSR或OSA)取决于心脏功能障碍的潜在程度。
观察到平均经皮的增加P有限公司2与CRT后CSR改善的患者中央AHI的降低相关。这些结果支持了之前作者的工作9谁展示了二氧化碳动脉张力和肺毛细血管楔压之间的反比关系,并且CSR的CHF患者具有比没有CSR的肺毛细血管楔压力更高。这意味着缺钙和CSR是肺部静脉充血的表现。尽管目前的研究中的样本量小,但CRT后的多个心功能参数存在显着改善(表4⇑).此外,在整个组和CSR改进的患者中观察到降低LFCT的趋势,这可能是进一步指示心脏功能的改善。因此,目前的作者认为,在CRT之后,CSR改善的最可能解释是改善的心脏功能降低肺部静脉充血和睡眠期间相关的过度化。
与先前数据的限制和比较
目前的研究具有一个不受控制和观测的设计,限制了作者将心脏功能和CSR的改善归因于CRT的能力。本作者试图通过确保所有患者在入学前≥3个月的最大医疗治疗,使所有患者患≥3个月,并在整个研究中没有发生变化,尽量减少研究设计中的这种潜在弱点。此外,目前作者机构的心脏病学家才接受了CRT患者,只有在最佳治疗中稳定后,只有在最佳疗法上稳定,而且没有进一步改善医疗治疗。因此,据信,心脏功能的改善是由于CRT而不是其他因素,例如对心脏用药的延迟反应。本研究也受到小样本尺寸的限制,这妨碍了非常彻底的统计分析。此外,分析无法确定为什么CSR在某些研究患者中没有改善,因此,目前的作者不能预测有CSR的CHF患者可能来自CRT的大多数患者。
唯一的其他研究以检查CRT对CSR的影响,从本研究中均有不同的方法,因为目前的研究过夜使用过夜,参加PSG,其监测睡眠,呼吸,心率,PLM和身体位置,而先前的研究使用过一种动态,非参与的心肺复合镜头,仅监测呼吸和心率31.,32.,且未在CSR患者中得到验证。我们认为,PSG除了能客观监测睡眠质量和识别PLM外,还能更准确地估计呼吸暂停频率,可靠地区分心力衰竭患者可能共存的梗阻性和中心性事件。此外,本研究还包括了循环时间和CSR周期长度的测量,并采用了较长的平均随访时间(27周)与17周)。目前作者的患者人口统计数据与辛哈的相似等.31.,尽管在CRT之前,第10个受试者中的三种受试者具有NYHA级心力衰竭;这三个中的两个没有表现出CSR的改善。相比之下,SINHA的所有患者等.31.属NYHA III类。尽管这两位作者的研究结果比辛哈的更加模棱两可等.31.尽管如此,它们仍然是积极的,并强调需要清楚地定义最佳响应CRT的心力衰竭人口。
结论
心脏再同步治疗可改善心功能,与以前的研究一致,并降低一些患者的Cheyne-Stokes呼吸频率。需要进一步的研究来确定心脏再同步治疗纠正Cheyne-Stokes呼吸的机制,以及在这方面哪些临床变量能最好地预测有利的反应。
致谢
作者希望真诚地感谢S. Thorne,M. Sharma和J. Beacroft在研究期间进行了广泛的行政和后勤援助。
- 收到2004年8月10日。
- 接受2005年3月7日。
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