文摘
高水平的结核病和艾滋病被认为存在于俄罗斯监狱。囚犯与结核病研究为了确定以下几点:1)艾滋病毒患病率,血源性病毒感染和艾滋病毒和其他的风险因素;和2)临床和社会因素可能影响结核病治疗和/或病人的依从性和有效性,因此,鼓励治疗失败。
一个1年的横断面与结核病患病率的研究1345名囚犯进行结核病住院设施翅果,俄罗斯联邦。
艾滋病毒和乙型肝炎C和/或合并感染发生在囚犯的12.2%和24.1%,分别率显著高于平民。总体而言,48.6%的囚犯使用药物,其中88.3%是静脉用户。囚犯被更可能是静脉注射毒品使用者与结核病和艾滋病毒阳性与平民,和40.2%的囚犯共享针头。三分之二的囚犯(68.6%)已收到先前的结核病药物治疗(经常多个中断课程),更有可能比之前平民有治疗符合高耐药性。
监狱结核病和艾滋病流行的主要因素。小说策略需要减少血液传播疾病的传播,尤其是在静脉注射毒品使用者。
世界上增长最快的艾滋病毒流行情况发生在俄罗斯。到2004年中期,283000人被报道为HIV阳性1,相当于每100000人患病率为1362。2003年,还有一个重要的结核病(TB)发病率和死亡率上升3每100000人83.0每100000和22.0,分别4,5。高耐药结核病和多重耐药结核病(患)已报告来自前苏联国家6- - - - - -11。不幸的是,艾滋病和结核病流行现在聚集在俄罗斯12。
在全球范围内,监狱已经显示一些结核病的最高浓度,病毒性肝炎和艾滋病;例如,在世界范围内,据估计,艾滋病毒感染是75 -倍比平民之间的囚犯13。俄罗斯是世界上犯罪率最高的国家之一,有近1%的人口在监狱14每年,∼350000人离开监狱。许多释放了囚犯的结核病,只有部分治疗,但是,频繁,出狱的不注册民用医疗服务,因此,无法继续治疗。治疗中断的高发病率与耐药相关的一个主要因素。俄罗斯监狱是不健康的网站。2002年,905000名囚犯在俄罗斯,405000人患病,90000结核病,102000人72000吸毒者和酗酒者15。
萨马拉是89年俄罗斯地区之一,有330万人口。虽然经济发达地区,这是一个网站的迅速扩大艾滋病毒流行,2004年中期的22424注册情况16,17。2003年,相应的新结核病例和死亡率是每100000人74.9每100000和12.3,分别18,19。在Samaran监狱结核病也是一个主要问题,结核发病率的2200每100000人18,19。在400例结核与艾滋病毒合并感染已被2004年中期报告在翅果。
当前作者最大的执行系统的横向研究俄罗斯囚犯与结核病迄今为止,目的是:1)建立艾滋病毒合并感染的患病率;2)确定并发感染艾滋病毒的风险因素,为noncompletion或治疗依从性差;和3)产生一个详细的人口,结核病患者的临床和社会形象。希望这些分析将有助于定义适当的公共卫生行动,旨在减少艾滋病毒和血源性病毒传播,提高结核病治疗在俄罗斯监狱囚犯服务和其他工业化国家。
方法
肺结核患者招募从监狱结核病医院殖民地从2001年11月到2002年10月1年以上。殖民地是一个住院病人的结核病医院设施,所有结核病例诊断和承认从监狱部门接受治疗。结核病在囚犯使用结合放射诊断检查(录取然后每6个月),显微镜和细菌学的文化。连续的病人年龄> 18岁被邀请参加在抵达殖民地,结核病医院给通知书面同意,被一队训练采访俄罗斯护士使用结构化的问卷。结核病患者都是定期检测艾滋病毒和肝炎B和c,在同一时期,1522名平民男性肺结核使用相同的问卷访谈进一步识别特定功能有关prisoner-associated结核病与男性相比在公民社会。平民的男性都是来自18平民结核病药房在整个亚洲地区,新结核病例的比例每年贡献每一个药房。问卷调查和研究开发和批准的联邦结核机构(莫斯科)翅果结核病服务,翅果伦理委员会,和萨马拉地区卫生部门,在其支持下的研究。Questionnaire-derived人口(如。年龄、性别、种族、住房)、临床和社会数据(如。性病,艾滋病毒和肝炎的地位,疫苗接种卡介苗(BCG),结核接触和治疗历史)验证使用医学笔记。性健康部分使用先前建立的问卷调查方法20.,21。放射性报告分析了叙述地(肺面积影响和出现蛀牙)。
比较分析对所有变量进行了艾滋病毒阳性和消极组之间使用卡方和Mann-Whitney U-tests。从单变量分析,所有变量的假定值≤0.1包括一个多元逻辑回归分析。初始的模型所有变量包含会议这一标准,删除无意义的变量顺序,直到只包含统计上显著的变量。
结果
问卷完成和医疗记录了与该地区的结核病1345名囚犯拒绝参与(< 2%)。囚犯被几乎所有男性,主要是俄罗斯民族(83.3%)、卡介苗接种疫苗(98.8%),平均年龄31岁(范围21-39;表1⇓)。一些无家可归者(1.5%),但一个大少数(27.1%)以前住在贫穷的公共住房的监禁。一些囚犯曾被监禁在许多场合,如下:一次(1.5%),两次(19.2%),三次四次(37.5%)和(25.1%)。
临床和社会的囚犯与平民
囚犯们采访的主要临床特征表1中给出⇑典型的肺结核患者。除了生产咳嗽(83.6%)、疲劳(79.7%)和呼吸急促(52.7%),展出的大部分功能只有少数病人,强调结核病的实验室确认的重要性。囚犯,尽管广泛重复fluorographic考试制度,更有可能是和拥有先进的疾病症状(83.6%排痰性咳嗽,48.2%有两个损坏的区域有/没有蛀牙的胸片)。超过三分之二(68.6%)收到了之前的结核病药物治疗,这是一个耐药性的主要危险因素。高水平的平民和战俘收到BCG接种疫苗。
表1⇑表明艾滋病毒和校长血源性病毒(乙肝或丙肝)合并感染,以前历史的性传播感染(性病)和性行为的囚犯。合并感染艾滋病毒的比率是6.0%(197 3279),但明显高于12.2%;164 1344)囚犯与平民结核病患者(1.7%;33 1935)。差异率为8.6 -12.4%,相对风险(RR)之间的优势比是5.47 -11.7 4.9 -10.3和平民和战俘病人的意义p < 0.001。
病毒性肝炎是24.1%的囚犯,反映出高黄疸观察(16.5%)。艾滋病和病毒性肝炎的发生率高于静脉注射毒品使用者(IDUs)与囚犯没有注射毒品相比,基于这些回答这个问题在IDU (10.7% (61 568)与(54)的11.1%,p < 0.05;和34.1% (192 563)与(76)22日28.9%,p > 0.05)。监狱大约有26.7%的病人被感染性病。
大多数病人在生命的早期开始吸烟和饮酒是一般高,这是反映在肝脏疾病的高发病率和黄疸,尽管7.5%不喝。吸烟和饮酒是囚犯之间比平民高结核病(表2⇓)。总体而言,48.6%(648 1334)的囚犯使用药物,病人明显高于平民之间。药物滥用囚犯之间主要是静脉(88.3%),与鸦片的首选类型药物(85.6%)。共用针头盛行IDUs的40.2%,有3.1%使用血液作为稳定器的材料。
总的来说,犯人似乎并未比平民经济落后,尽管平民是不可能拥有自己的公寓之前,他们不太可能住在一个“木屋”(传统的基本住宅用木头做的,没有内部卫生)。
hiv阳性和阴性结核病患者之间的差异
囚犯与艾滋病和结核病(表3所示⇓)合并感染更有可能有发烧(RR = 1.55;95%可信区间(CI) 1.04 - -2.29),但是减肥的人则较少报告(RR = 0.63;95%可信区间0.43 - -0.92)或气短(RR = 0.62;95%可信区间0.44 - -0.88)。他们也更频繁地报道之前的肺部疾病的历史(RR = 2.42;95%可信区间1.54 - -3.83)。
hiv阳性的人更可能有以前的肝脏疾病(RR 4.90;95%可信区间2.99 - -8.02),黄疸(RR 6.38;95%可信区间4.03 - -10.10),并发感染乙肝或丙肝(RR 2.13;95%可信区间1.45 - -3.13)在单变量分析,剩下肺部疾病史和黄疸明显在多变量分析(优势比(或)2.17,95%可信区间1.23 - -3.81;或8.48;分别为95%可信区间4.86 - -14.80)。单变量分析表明,患有艾滋病毒和结核病的囚犯也更可能是治疗结核病之前(RR 1.44;95%可信区间1.00 - -2.06)和在治疗抗结核复发治疗(RR 2.61;95%可信区间1.43 - -4.75)。囚犯收到一至23个周期的治疗。
讨论
本研究最大的(和东欧最大的)以人群为基础的研究结核病患者和没有感染艾滋病毒。研究显示令人担忧的趋势对那些负责管理艾滋病和结核病流行的监狱。艾滋病毒在囚犯与结核病患病率较高,尤其是那些IDUs,被发现,HIV的速度明显高于平民的病人。
Samaran结核病的殖民地,将近一半的囚犯承认消遣性药物使用,使用和共用针头,这解释了相对高的艾滋病毒和肝炎B或c .相应的艾滋病毒感染和静脉注射毒品在采访的1522名男性平民在同一时期显著降低在2.4%和3.3% (p > 0.05),分别。其他的研究已经证明了一个普遍的和早期介绍注射毒品在平民社会,必须巩固监狱的情况;例如,一项研究显示,4%的学生在莫斯科使用药物,有些只有13 - 15年22。静脉注射毒品在监狱整个工业化世界仍然是一个问题13;例如,在英国,据估计,24%的囚犯IDUs,,其中,20%的B型肝炎和30% c型肝炎在挪威,28%的囚犯监禁与毒品有关的罪行14。
结核病患者合并感染艾滋病毒的比较分析和其他结核病患者支持静脉注射吸毒传播的重要性,艾滋病毒的主要矢量(血源性病毒传播)。较高的性传播疾病,如淋病、在囚犯还建议增加性传播感染的重要性,作为主持人的艾滋病毒的传播。桑拿是一项重要的无性的俄罗斯男女的社交活动;传统上,产生的蒸汽被认为有利于呼吸系统疾病,这可能有助于细菌繁殖和传播。
高水平的多重耐药性已报告在翅果,尤其是在监狱结核病的殖民地23。的总体发病率异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺耐药性结核病例的囚犯是62.7%,37.3%,71.4%,分别为33.3%和13.0%。患的流行新监狱的情况下是37.3%24,几乎两倍的速度在平民结核病患者。
有药物供应,维护的问题,一起获得高质量有限,固定剂量组合药物,导致频繁变化的药物治疗和相对贫穷的连续性的治疗。越高的概率基础(酒精、病毒性肝炎、等。这组)和结核病治疗相关的肝毒性增强过少的使用和耐药性的发展潜力。标准剂量的利福平很低在以前的俄罗斯的治疗指南25,26下级,中止治疗发生的肝功能检查异常,例如,推荐在英国和美国的指导方针27- - - - - -31日。囚犯将在年底发布他们的句子(如西欧国家),并且,如果没有完成治疗,治疗将继续在民用领域,尽管许多患者失访。这一点,再加上治疗当惯犯的重新引入筛查结核病fluorographically,导致频繁的“脉冲”化疗的不足。
监狱(和审前拘留中心称为SIZOs)可能是结核病流行的主要驱动翅果由于以下几点:1)多个部分疗程,像囚犯与结核病频繁多次入狱;2)后续追踪损失高在民用领域,已报道的地方1,32,33;和3)“反常”的存在激励措施,抑制治疗,如更好的食物、伤残津贴和没有工作要求而在结核病殖民地而不是主要的监狱。
从监狱结核病治疗的系统确保连续性民用领域目前失败原因如下:1)地址的囚犯可能不是目的地;2)缺乏激励措施吸引出狱的,除非他们是高度释放,症状进一步机构照顾,这在很大程度上是基于住院;和3)许多囚犯被诊断为结核病从SIZOs入院时,表明减少囚犯的数量进入刑罚制度成功地治疗那些离开一样重要。以前缺乏明确的标准化治疗方案和依赖住院治疗鼓励机构菌株的传播在监狱和医院等机构。
若干措施已经被采取在区域层面上解决新兴结核病耐药性问题,包括加强细菌学的服务、标准化的世界卫生组织/国际防痨和肺部疾病联合会治疗和预后监测系统,提高门诊以及改善prison-to-civilian一起交互提供支持前囚犯。在联邦层面,覆盖所有的俄罗斯新法律已经介绍34。这种强调标准化方案的重要性,不间断的药物供应,和细菌以及放射诊断。今天,只有涂阴肺结核患者可以早期通过特赦释放。最近俄罗斯刑法典的变化也导致了这些进入SIZO系统下降。
本研究强调实际干预的重要性降低艾滋病毒传播针对个人与高危行为,如IDUs,包括活动减少血源性传播病毒(如。针具交换项目)。信息需要在监狱囚犯和管理员以及IDUs之外。虽然在翅果识字率(和俄罗斯作为一个整体)很高,,有传闻说读写能力很差在许多囚犯。监狱需要提高素养,尤其是在青少年罪犯,任何信息运动的一部分。
监狱应该为艾滋病毒减害的主要网站的活动,包括针具交换,提供漂白剂和避孕套。针头交换计划是必要的,但在政治上困难到处都因为这需要一个承认,静脉注射吸毒传播发生在监狱内,尽管斯特恩13认为监狱通常有个人使用非法药物。美沙酮项目的引入改善IDUs结核病治疗的依从性和囚犯,以及直接观察结核病治疗,已被证明是成功的和有用的在预防艾滋病毒的传播聚集设置在其他国家,比如西班牙35。
有理由得出这样的结论:监禁是导致艾滋病和结核病流行在萨马拉地区,通过暗示,在俄罗斯作为一个整体。多个不完整的治疗周期,特别是在囚犯,频繁追踪损失时放电导致耐药性结核病患者治愈率很低。特别是静脉药物滥用,血源性传播病毒。通过系统地分析人口在1年时间内,加上反应率高,当前作者认为本研究产生了一个明确的证据基础上可以建立卫生政策变化。之间加强协调和集成传统垂直结核病和艾滋病项目与医疗相结合,社会和行为方法将促进这两种疾病的管理。
在世界范围内,监狱的被边缘化的人们经常生活在拥挤的条件下,但监狱健康影响公民社会当囚犯被释放。改善医疗监狱里可能是有利的。
确认
作者要感谢工作人员和董事的莫斯科联邦中央结核病研究所和Physiopulmonology研究所和萨马拉地区结核病服务药房和医院的有价值的建议和支持设计和实现的研究。作者特别感谢了医生、护士和病人参与了这项研究。
- 收到了2004年11月29日。
- 接受2005年2月28日。
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