摘要
本研究的目的是在29例外部疾病中进行预期评估与29例外表的关系,并回顾性地确定临床结果。
使用单变量回归分析,重要的容量(VC)弱,而且显着,与肩部运动,沃尔顿得分和下肢改良医学研究委员会得分有关。六名患者能够在没有行走援助的情况下行走,只有楼梯上扶手的帮助(Walton得分= 3),虽然VC <50%。没有参数与年龄有明显相关。
由于回顾性评估,大多数患者随着时间的推移,VC和运动会随着时间的推移而恶化。相比之下,在16名患者中,从侵入性或非侵入性通气与VC监测开始,八个在第一次测量时间点的VC增加。
与年龄无关,一些患者存在严重的呼吸功能不全而没有严重的肢束肌无力,这表明呼吸功能的监测应独立于周围肌无力的程度。机械通气和气管切开术可以提高肺活量,因此,在评估成人庞贝氏病的治疗时应予以考虑。
Pompe的疾病,也被命名为酸性畸形缺乏或糖原储存疾病II型,是一种透析性隐性疾病,其特征在于溶酶体酶酸α-葡糖苷酶(Gaa)的缺陷。这种疾病的光谱宽,从迅速进行的婴儿疾病与心肺功能不全的不足,这通常是在1年龄之前的致命情况1逐渐发展为成人发病,伴有肌无力、呼吸功能不全1那2和睡眠无序的呼吸3..成年人通常存在具有类似肢体肌肉营养不良的渐进性肌病4..然而,成人的症状和临床结果似乎有很大的差异。虽然呼吸肌肉的参与很少是首次5.那6.,它可能在病程早期发生,并可能导致死亡。这些特征,以及最近在婴儿和青少年庞贝氏病中测试的新疗法的可能性7.-10.需要对成人发病的疾病进行评估,表明需要调查呼吸肌无力和其他肌肉无力之间的关系。这将阐明成人的预后,并评估无创机械通气(MV)和气管切开术的效果。
本研究的目的是评估与年龄、呼吸功能和运动功能相关的关系,并评估成人庞贝氏病的临床结局。
方法
总共有29例后期Pompe疾病的患者,并作为常规随访的一部分进行调查。在Myology Institute,Pitié-Salpêtrière教学医院(法国巴黎)的雷蒙德普尚教学医院(Garches,France)和其他患者中研究了所需MV或呼吸功能评估的患者。通过评估所有患者的白细胞低GaA活性来证实诊断11.并通过鉴定11例患者的基因突变12..物理检查由神经科医生(B. Eymard或P. laforet)或物理治疗师(N.Pellegrini)进行。
运动功能
评估包括关于职业活动的采访,毫无困难地吞咽能力,控制排尿和慢性疼痛的存在能力(例如在后面,颈部或肌肉)。使用Gardner,Medwin和Walton评分评估功能活动(其中0 =正常和10 =卧束)13..Quadriceps股骨的肌肉力量,身体两侧的髋部屈曲和臀部Medius是使用改良的医学研究委员会(MMRC)规模的分级,这些尺度已用于肌肉疾病,如Duchenne肌营养不良症14..MMRC刻度有六个等级(0到5),然后是+或 - 对于某些值(例如1+,2-,2+,3-,3+)。当前作者分别转变为+和 - 至+0.33和-0.33。对于每种肌肉,使用右侧和左肢的平均值。因此,总MMRC分数的范围为0至15.用弯头延伸的活动肩部绑架范围以度(0-180°)测量,使用右侧和左侧的平均值。注意检查该限制不是由于疼痛或骨骼条件如冷冻肩部。因此,肩部绑架评估了Deltoid,Supraspinatus,Serratus Anterior和Tapezius的协同收缩。
肺和呼吸肌肉功能
闻鼻压(P.桑)和最大吸气压力(P.一世马克斯)以标准方式从功能性残留容量(FRC)测量。如前所述,P.一世马克斯是一个等距机动和P.桑准等距机动15.那16..为雷蒙德普彭·教学医院评估的患者获得了这些变量。P.桑在10次最大吸气时进行了测量17..P.一世马克斯使用凸出的吹嘴测量,用速度重复至少三次,或者直到获得两个相同的读数18..所有信号均使用差压传感器(Validyne, Northridge, CA, USA)测量,由载波放大器(Validyne)放大并通过通过一个模拟数字板到运行Acqknowledge软件的计算机(BioPac系统,Santa Barbara,CA,USA)。患者接受了较强烈的口头鼓励,视觉反馈,如之前的研究19..取两种测量方法的最佳值为P.一世马克斯.
对于接受的患者,转型压力(P.迪通过使用导管安装的压力传感器系统测量胃部压和食管压力之间的差异(Gaeltec,UK)的差异来获得。在鼻粘膜施用局部麻醉后,通过鼻子插入导管。通过询问受试者进行尖锐的嗅探机动,同时观察信号偏转,评估导管的位置。食管和胃换能器进入胃,IE。until a positive deflection occurred while one of the operators applied gentle pressure to the patient’s stomach, and the catheter was then withdrawn until a drink of water induced a sharp rise in the proximal transducer pressure (resulting from muscular contraction of the oesophagus) without any concomitant modification of the distal transducer pressure. This indicated that the proximal transducer was in the oesophagus and the distal transducer in the stomach. An occlusion test was carried out to assess the validity of the oesophageal pressure measurement20..在此之后,颈椎磁共态神经刺激,通过由Magstim刺激器(Magstim公司,UK)提供90毫米圆形线圈,用于确定抽搐的转椎压力(TWP.迪)21..这是一种敏感可靠的非加权技术,用于评估隔膜功能21..所有磁刺激均应用于FRC,由呼气末食道压力水平决定19.那22..意思是太瓦P.迪从最大功率输出的至少五个膈神经刺激计算。P.迪在嗅探机动过程中还测量了压力变化,并如上所述进行最大的吸气式一次性,以获得最大的转蛋白压力(P.dimax).根据两家医院的标准指南进行肺活量测量和肺量测量,并按照预测的百分比报告23..
回顾性评估肌肉弱化进展
详细审查了研究患者的医疗记录,以获取有关反映肌肉弱势进展的结果的信息。
统计分析
数据表示为平均值±SD..采用非配对t检验比较了使用MV和未使用MV的患者之间的差异。Fisher的精确检验被用来比较两组的患病率。此外,利用研究时的数值进行最小二乘简单线性回归分析,寻找年龄与其他数据之间的相关性,肺活量(VC)与吸气肌肉和运动数据之间的相关性。然后进行全模型、逐步、多元线性回归分析,以确定每个变量的影响。显著性水平设为5%。
结果
未来的评估
表1中介绍了患者的临床特征⇓.平均年龄55±11岁。总共有29名患者在这两家医院被跟踪,8名仅在肌肉研究所,2名仅在雷蒙德Poincaré教学医院。所有患者白细胞中GAA活性不足。基因检测显示11名患者发生了突变,其中6名患者的等位基因都发生了突变,5名患者的等位基因都发生了突变12..发病年龄16 ~ 70岁(41±11)。在这些病人中,5人退休,5人全职工作,3人非全职工作,16人休病假或领取残疾津贴。
22例患者报告了背部、颈部、肩部和/或四肢疼痛。只有7名患者没有疼痛。肩痛不影响活动范围。7例患者出现间歇性膀胱功能丧失,5例患者出现吞咽困难。
研究患者,16名接受了P.迪意志动作时的测量(P.IMAX.测量)和非加管机动(颈椎磁刺激;表1⇑).VC和VC之间发现了显着的相关性P.一世马克斯那P.一世马克斯和P.dimax,P.dimax和tw.P.迪(fig. 1⇓).
![图。1-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/26/6/1024/F1.medium.gif)
将A)与最大吸气压力的相关容量(VC)相关联的相关性(P.一世马克斯;n = 19,r2= 0.70, p<0.0001), b)P.一世马克斯对最大转椎压力的变化(P.dimax;n = 16,r2 = 0.82, p<0.0001), and c)P.dimax抽搐变形压力(TWP.迪;n = 16,r2 = 0.88, p<0.0001). The straight lines represent the regression lines.
在使用MV的16名患者中,五个患有气管造口术(表2⇓).MV发起的年龄为50±12 YRs(范围20-70毫秒)。在五名患者(分别为1,3,5,10和12名患者的急性呼吸衰竭中,包括在同一集(患者3和5患者3和5患者)的急性呼吸衰竭的一集中发起MV。其余11名患者接受了非冒险的MV,并达到了这种方式的国际标准24..在这11例患者中,9例患者出现白天5.9 kPa (45 mmHg)的高碳酸血症,其余2例患者出现夜间氧合血红蛋白去饱和并伴有早晨头痛(患者4和7)。
5例患者(分别为患者5、8、10、15、16)在MV启动前后进行了夜间多导睡眠描记。在MV开始前,每小时睡眠呼吸暂停-低呼吸暂停指数分别为18、18、8、28和7,动脉氧饱和度占总睡眠时间的百分比(S.啊,一个2) <90%分别为5、28、1、21、4。MV启动后重复多导睡眠描记,呼吸暂停-低呼吸指数分别为0、5、5、1、0,占总睡眠时间的百分比S.啊,一个2<90%分别为3,21,3,0和0。
在两名患者中进行了气管造口术,未能对非侵入性MV(患者4和14例)和一个患者(患者1)负责吞咽损害后的患者(患者1)。表2中报告了MV模式和设置⇑.根据共识的会议指南,大多数患者用辅助控制体积模式通风,辅助控制体积模式和备用速度置于唤醒自发性呼吸率之下。25..
比较使用MV和未使用MV的患者,年龄无差异(表3⇓).与预期的一样,两组间VC有显著差异,但运动功能也有差异(表2⇑).此外,在单变量回归分析中,VC与Walton评分显着相关,肢体MMRC得分和肩部移动性(表4⇓).VC与Walton评分之间的关系如图2所示⇓.然而,需要强调的是,尽管VC <50%(表4),但仍有6例患者能够在不使用助行器且仅使用楼梯扶手的情况下行走(Walton评分= 3)⇓;如图。 2⇓).没有参数与年龄有明显相关(低肢MMRC比分,P = 0.61;肩部移动性,P = 0.91; Walton得分,P = 0.92; VC,P = 0.60;和P.一世马克斯,p = 0.96)。在逐步多元回归模型中,包括在单变量分析中与VC显着相关的参数,只有沃尔顿得分与VC独立相关(R.2 = 0.198; p = 0.026).
![图2-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/26/6/1024/F2.medium.gif)
生命能力(VC)与Walton评分之间的负相关性。直线代表回归线(另见表2⇑).
回顾性评估肌肉弱化进展
回顾性VC评估的结果如图3所示⇓.在MV之前,大多数患者VC逐渐减少(图3⇓).相比之下,在16名患者中,开始侵入性或非侵入性通气,随后监测VC变化,八个在第一次测量时间点的VC增加。这八名患者均未表现出沃尔顿评分的改善或增加体重指数。MV后的第一次测量是在MV发酵后的第一次医院入院期间进行,在3-13个月后发生。在VC改善的八名患者中,六名患者P.一世马克斯在MV启动(分别为2,8,10,11,12和13)和稍后的时间点(非呈现数据)测量。在这六个患者中的四个没有P.一世马克斯发现增加(分别患者10,11,12和13岁)。在4名患者(分别为3,5,10和12患者中,VC改善> 5%的预测VC值),该患者是由于急性呼吸衰竭而启动的五名患者之一。沃尔顿得分如图4所示⇓.虽然遵守后续程序之前更差,但在MV之后,数据不表明启动MV可能突然地恶化或随后改善反射运动函数的参数。
在机械通气发起之前和之后,生命能力(VC)的个体结果随时间而变化。每位患者都是个性化的号码(见表1⇑).a)尚未表明机械通气和气管造口术的患者。b)表明非侵入性通气的患者,但不是气管造口术。c)表明了气管造口术的患者。○:表示非侵入性通风的开始;□:表明气管造口术的年龄。
![图4-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/26/6/1024/F4.medium.gif)
Walton的个人结果随着年龄的增长而变化。每位患者都是个性化的号码(见表1⇑).a)尚未表明机械通气和气管造口术的患者。b)表明非侵入性通气的患者,但不是气管造口术。c)表明了气管造口术的患者。○:表示非侵入性通风的开始;□:表明气管造口术的年龄。
讨论
本研究表明,呼吸功能与产量功能较弱的成年人患有晚期疾病的疾病。疾病严重程度与年龄无关。回顾性数据表明,随着时间的推移,呼吸和运动函数的逐渐下降,如前面由Wokke描述等等。26..有趣的是,非侵入性的MV引发或气管造口似乎没有与呼吸肌功能突然的恶化有关,同时与对MV的效果的综述结果相矛盾27..然而,几名患者在MV启动或气管造口术后,在VC中经历了短暂的改善。
在讨论这些调查结果的影响之前,将讨论几个方法问题。首先,可以认为最年轻的患者有幼年期发病(因为症状在15岁时首次出现),这可能影响了与年龄相关的结果。其次,虽然本研究以前瞻性为主,但也有部分数据缺失,时间过程数据是回顾性的。尽管如此,目前的研究是迄今为止报道的最大的晚发庞贝氏病系列研究之一,对19例患者进行了≥5年的随访。第三,出于逻辑原因,P.一世马克斯膈肌肌肉表演仅在严重疾病的患者中测量。鉴于正常呼吸系统压力量曲线的形状28.,一个P.一世马克斯降低可确保在VC降低发生前检测到呼吸肌无力。然而,慢性呼吸肌无力患者VC的下降大于预期,这与伴随的肺和胸壁顺应性下降有关28..第四,沃尔顿得分不是连续的,逻辑回归可以优于最小二乘的简单线性回归,用于测试沃尔顿得分值与其他变量之间的关系。然而,当使用简单的逻辑回归来比较VC和Walton评分值时,结果不变(P = 0.0174)。
大约三分之一的晚期庞贝氏病患者出现呼吸衰竭2那5.那6..在最近的54例荷兰神经肌肉疾病协会中的研究中,注册已经有了晚期Pompe的疾病,犹太人等等。29.发现20名患者使用通风辅助,在49年的平均年龄开始,23名患者使用轮椅,从平均年龄为46岁。十五名患者使用透气辅助和轮椅。其中,三名患者在同一年开始辅助方式,六名需要六位轮椅,首先是六个所需的辅助通风。本研究证实了这些结果,是第一个显示呼吸参数和运动功能之间的相关性的结果。但是,这种相关性很弱。例如,患者1能够走路并具有正常的肩部流动性,但具有气管造口术。呼吸功能和运动函数之间的弱关系以及年龄和功能参数之间没有相关性表明在发育呼吸衰竭之前,无论患者年龄或运动功能如何,都需要在成人常规呼吸功能测试。
有MV患者的运动功能损害较无MV患者严重,但两组年龄相仿。可以提出两个假说来解释这一发现。首先,Hagemans认为呼吸功能和运动功能都可能反映肌肉无力等等。29..该假设与VC和运动函数参数之间的弱相关性一致。其次,MV可能会对运动函数产生不利影响。但是,虽然在MV之前更紧密地监测了运动函数,但图4中的数据⇑不表明MV发起或气管造口术可能导致运动功能中的突然恶化(或改进)。因此,第一个假设是最有可能的。
当前作者获得了迟发性庞贝氏病成人肌无力的时程信息。鉴于重组人酸性α-葡萄糖苷酶的酶替代疗法已经在婴儿和青少年中进行了测试,并且在不久的将来将在成人中进行评估,这一点现在是相当有趣的7.-10..因此,重要的是获得有关晚期疾病的自然历史的数据。有趣的是,发现有或没有气管造口术的MV发起与一些患者的简要改善有关,特别是在需要由于急性呼吸衰竭导致的MV启动的患者中。这是与当前作者集团的之前的案例报告保持一致30..因此,MV可能具有有益的效果通过与弥漫性微型裂纹减少相关的肺顺应性增加。在未来的酶替代疗法中,必须考虑MV启动和气管造口术,在晚期疾病中的酶替代治疗中。另一个假设是急性呼吸衰竭可能暂时影响呼吸肌性能。遗憾的是,在下一次医院入院期间进行MV后的第一次测量,3-13个月后发生。此外,在经历VC改善的四个患者中,在预测VC的5%的患者中,只有两个患者P.一世马克斯测量。没有伴随P.一世马克斯改进被发现。然而,据报道,神经肌肉疾病患者的简单急性上呼吸道感染可导致与呼吸肌力降低相关的VC下降,随后VC迅速改善,同时感染消失31..因此,不能排除在当前人群中急性呼吸衰竭时吸气肌力下降的可能性。
总之,目前的研究表明,随着时间的推移,呼吸和运动功能的逐渐下降,以及呼吸和运动在患有晚期POPPE疾病中的成年人之间的呼吸和运动功能之间的弱相关性。呼吸和运动功能与年龄无关。在呼吸和肢体肌肉虚弱的年龄变化,患者变化。呼吸功能和运动函数之间的年龄弱相关性与呼吸功能和运动功能之间的弱相关性表明需要对患者的常规序列评估。此外,由于机械通气和气管造口术可以提高重要能力,因此应在未来对重组人酸α-葡糖苷酶的酶治疗的评估中考虑它们。
- 收到了2005年2月21日。
- 公认2005年9月13日。
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