抽象的
本研究评估了从临床“开放”问卷中获得的预测职业性哮喘(OA)诊断的关键项目的有用性,该问卷前瞻性地发放给了四家三级医院的212名受试者。在这些受试者中,根据特定的吸入刺激结果,72人(34%)被诊断为OA(53%为高分子量药物所致OA), 90人(42%)被诊断为非OA。
88%的OA患者在工作时出现喘息,这是最具体的症状(85%)。鼻部和眼部症状是常见的相关症状。在高分子量药物(而非低分子量药物)的情况下,工作时的喘息、鼻和眼痒与OA呈正相关,而语音丧失与OA呈负相关。
基于对鼻瘙痒的反应的预测模型,在工作中的一周内的每日症状,鼻腔分泌物,声音损失,喘息和痰液,根据存在或不存在正确预测156个(74%)受试者中的156个oa通过最终诊断。
总之,关键问题,即。在暴露于高分子量药物的受试者中,喘息、鼻部和眼部瘙痒以及失声与职业性哮喘存在令人满意的相关性。因此,医生应该优先处理这些问题。然而,在接触低分子量药物的受试者中,没有问卷衍生的条目是有帮助的。
在职业哮喘调查中提出了各种诊断工具(OA)的逐步方法1,2.第一个是临床病史,询问呼吸道症状的性质及其与工作和特定职业暴露的关系。与眼睛和鼻腔症状有关的问题也包括在内,因为它们经常伴随呼吸道症状,特别是在工作场所使用高分子量蛋白制剂的情况下3..在后一种情况下,职业性鼻结膜炎常伴有OA4,5.
虽然提出了几个项目2通常包含在这些临床问卷中,他们对与OA的存在或不存在的关联方面的有用性尚未得到适当评估。一项研究评估了一个经常使用的项目的关联,即。随着OA的存在或不存在,周末和假期的症状改善6.结果发现,周末和休假的症状的改善分别具有77%和88%的敏感性,特异性为44%和24%。在本研究中,由参与临床调查的两名医生获得的调查问卷数据的一般印象表明,“开放”调查问卷的敏感性为87%,但在存在或缺乏的情况下只有27%的特异性OA.6.然而,对几个相关问卷项目的协会单独和组合的详细分析,与OA的存在或不存在尚未成为当前作者的知识中的最佳选择。
因此,本研究的目的是评估各种问卷项目在预测OA存在或不存在方面的有用性。为此,临床医生首先使用详细的项目清单系统地询问了来自不同国家四所三级医院的212名可能患有OA的受试者。受试者随后接受非特异性和特异性吸入挑战,以确定他们是否患有OA、哮喘或两者都没有。
对象和方法
目前的研究包括前212名受试者,他们在4个医院中心的门诊进行前瞻性评估,并在以下医院实验室接受了特定吸入挑战的客观测试(n = 196);工作场所(n = 10);或者两者都是(n = 6)其中,102例(48%)发生在比利时Yvoir;加拿大蒙特利尔80人(38%)(由三名不同的胸外科医生完成);意大利帕维亚22人(10%);西班牙巴塞罗那有8人(4%)。
从每位参与者预先从每位参与者预先计划和获得的信息项列于附录1中。每个调查员都有一种表格,其中包含所有项目的清单,他们必须在接受工人采访时引起回应的所有项目。这些物品来自于临床评估OA的列表中2并包括以下信息:1)工作人员确定的潜在症状原因的工作类型、工作班次和动因;2)工作期间症状的性质;即。胸部症状(咳嗽,痰,胸部紧绷,喘息,休息急促和/或在劳累,语音变化),一般症状(发烧,寒冷,肌肉或关节疼痛),鼻症状(鼻子堵塞,流鼻涕,打喷嚏,鼻腔或喉咙瘙痒),眼睛症状(瘙痒,流鼻涕,眼睛发红)和皮肤症状(皮疹,湿疹)。关于症状的时序还获得了与职业开始的症状的时序以及最后一次职业曝光和调查问卷之间的间隔。通过询问症状在工作和远离工作的日子是否有所不同,还有症状是否有症状,是否存在症状的特定产品以及是否存在改善或消失的特定产品,以及症状周末和假期症状。哮喘症状的时间模式也得到了解决(在开始工作后产生症状所需的时间间隔,工作转移后症状的持续存在和仅在工作中返回的症状)。采访是在Yvoir和蒙特利尔(蒙特利尔(除了在使用英语的几个情况下)进行的采访,在巴塞罗那加泰罗尼亚和帕维亚的意大利语。
特应性的定义是出现显著的皮肤点刺试验反应(在引入抗原10分钟后≥3 mm风耳,对磷酸组胺1 mg·mL有反应−1(在对稀释剂没有反应的情况下)对至少一组局部吸入性过敏原(根据中心情况,包括10-20种过敏原)的反应。肺量测定法7以及对甲胆碱的支气管反应性8被评估。刺激浓度的乙酰胆碱导致强迫呼气量在一秒内下降20% (PC20.)≤16mg·mL−1被认为是支气管高反应性的暗示9.使用推荐的方法进行了特定的吸入挑战10.- - - - - -12..在20%的一秒钟内持续呼气量持续下降,是对阳性特异性挑战的确认。
结果
表1⇓显示212名受试者的基线人体测量和临床特征。在整个小组中,男性、特应性和非吸烟受试者占多数。受试者在工作中平均接触了近12年的时间,在出现症状前接受了近9年的工作。受试者从停止工作到填写问卷平均需要8个月的时间。Yvoir组的间隔时间明显更长(15±17.5个月)。大多数受试者有支气管高反应性。72例被确诊为OA, 90例被诊断为非OA(症状和支气管高反应性)。15..面粉,乳胶和异氰酸酯是最常见的因果剂,占所有病例的60%。各种推荐中心的代理类型之间存在一些差异。在乳胶是疑似药剂的32例中,在蒙特利尔研究了23(72%),并在蒙特利尔研究了暴露于异氰酸酯的36例中的22例(61%)。
OA组与工作末次暴露之间的时间间隔为7.8±14个月,非OA组为11.4±15.7个月,非OA组为5.9±10个月。表2⇓和3⇓显示与工作有关的症状的频率。喘息是OA的人中最常见的症状。鼻腔,眼睛和皮肤症状通常不如呼吸系统症状的常见。呼吸系统症状(无论是咳嗽,痰,胸闷,喘息,休息短的呼吸急促,运动的呼吸急促,单独的声音丢失或根据主题的组合)在每日工作中比逐步更差。本周,受试者往往能够识别特定的代理人。大多数受试者提到了症状完全消失的假期,而症状通常只在周末改善。主题提到,症状的发作一般发生在开始工作后〜2小时,结束后持续存在。只有七个受试者(OA n = 3,非oa n = 4)报告说其症状在工作班次结束后开发。
表4.⇓给出单一分析发现的因素列表,与OA的存在或不存在明显相关(后一种组,包括非OA的受试者和既不是OA也不是非OA)。这些包括在工作中的喘息,鼻和眼镜瘙痒,这与OA呈正相关,并且对具有负面相关的声音丧失。由于高分子量和低分子量的药剂,对具有OA的受试者进行分离分析。虽然由于低分子量重剂,没有因子没有任何因素与OA的存在显着相关,但是发现,对于暴露于高分子量转移剂的受试者,在工作中喘息,鼻腔瘙痒的受试者随着OA的存在或不存在,周末和假期症状的改善与OA的存在显着相关,喘息是最具体的。工作中的声音丧失与敏感性和特异性低。周末和假期的症状变化(假期中的症状越来越常见)是最敏感的指数,但特异性较低。
在单变量分析中p<0.1时纳入显著因素的多变量分析结果如表5所示⇓.对于高分子量药物,喘息、鼻和眼痒与OA存在显著正相关,而声音丧失与OA存在显著负相关。
图1显示了以特定顺序显示的最能预测OA存在与否的分类树⇓.分类树显示:1)每个分叉处的被试总数;2)当时处理的关键问卷项目;3)回答“是”(左手边)和“不是”(右手边)的受试者数量。当不能添加其他变量进一步改进分类时,到达终端节点或离开。有OA和没有OA的受试者人数在每个分叉处给出。预测模型基于对图1所示项目的响应⇓回归树程序指定的顺序为:鼻痒;一周工作期间的日常症状;流鼻涕;损失的声音;喘息;和痰,根据最终诊断是否有OA,在212名受试者中有156人(74%)被正确预测(表6)⇓).
通过将受试者分成三组:OA;非OA;没有OA和没有非OA,在指定顺序中,基于对以下项目的响应的预测模型正确预测了212个科目中的125(59%)的这三种结果的存在(表7⇓): 1)鼻痒;2)失声;3)喘息;4)呼吸道症状次数;5)眼发红;6)眼部浇水;7)工作一周内每天出现的症状;8)鼻腔症状的数量。72名OA患者中,只有6名(8%)被错误地归类为既无OA又无哮喘,而50名既无OA又无哮喘的患者中,17名(34%)被认为有OA。
该数据也被分成两组,其中包括来自三个欧洲参与中心(n = 132)的患者,另一个包括来自蒙特利尔的其余受试者(n = 80)。通过在一个集合(训练集)中开发标准并将其应用于另一个(测试集),反之亦然,通过开发标准来交叉验证。然后汇总所有预测以获得分类树过程的真实验证。交叉验证过程的目的是提供给给定对象用于构建其自己的分类器的参数的答案。在这种情况下,分类器设置在独立的样本中,希望其行为将其应用于其应用于任何其他示例。在蒙特利尔开发的模型在三个欧洲中心正确分类了64%的受试者,而另一个只有36%。遵循两个程序,在210个科目中的88(42%)中,该模型是正确的(表8⇓;附录2和3)。
讨论
本研究的目的是识别在评估可能OA的受试者的临床“公开”问卷中使用的物品。诸如在工作中喘息,鼻咽血管症状和声音损失的主题被发现是OA存在或不存在的重要预测因子。
骨关节炎的诊断对医生来说是一个重要的挑战。一些功能性、免疫学和炎症标记工具已经被单独提出或在逐步方法中联合使用,具体的吸入挑战代表了最具体的测试1,2.第一种诊断方法是由医生填写问卷。已提议将列入这种调查表的项目清单2,但具体建议项目的有用性尚未得到详细评估,因为这是在当前的研究中提出的。据目前的作者所知,在之前的研究中只有一个项目被前瞻性地检查过。不全et al。6发现在周末和假期症状的改善的敏感性分别为77和88%,特异性分别为44和24%。这与本研究中分别为75和55%的敏感性和特异性值非常接近。所有受试者都接受了特定的吸入刺激以确认或消除OA。尽管这种检查有时会出现假阴性,但它通常被认为是诊断骨性关节炎的金标准。
本研究的目的不是验证在OA调查中使用的调查问卷,而是评估临床医生普遍处理的物品的相对重要性,因为这代表了临床的常规情况语境。为此,使用了一系列由其他人提出的物品2,并且在接受公报主题时系统地和潜在的临床医生正在解决。虽然有些物品似乎特别有用,但建议使用这些标准化的问卷发展可能无法实际,例如用于流行病学研究的那些。实际上,与流行病学研究中的情况相反,必须以标准化的方式解决问题以确保结果有效性,“开放”调查表是优选的临床平均值。
在鉴定高分子和低分子量转移剂的鉴定中发现了明确的区别。高分子量转移剂通常会导致鼻和眼睛症状3.,5.在本研究中,除了喘息、鼻和眼痒外,流鼻涕与高分子量药物所致的OA存在显著相关。在无OA的受试者中,失声更为普遍,提示在某些受试者中,上呼吸道功能障碍可能是与工作相关的呼吸道症状的原因。目前的作者没有一个解释的事实,即在OA组中有更少的失声实例。这不能归因于吸入类固醇,因为56%的OA受试者在就诊时使用了吸入类固醇,而非OA受试者组的这一比例为57%,两种情况均为20%。在低分子量药物的情况下,没有发现问卷条目可以显著预测是否存在OA。造成这种情况的原因只是推测。首先,低分子量药物引起鼻结膜症状的频率低于高分子量药物3..鼻结膜症状通常伴随哮喘由于大分子药物,并可预测存在或不存在OA。其次,低分子量的化学物质可能更容易对非OA患者的气道产生非特异性刺激,使OA和因工作加重的哮喘更难区分。第三,引起OA的低分子药物常引起晚期哮喘反应12.这与即时反应相反,更难以暂时与工作联系起来。
决策树分析显示,该模型预测OA、哮喘和两种疾病的总体有效性为59%。这低于将受试者分为有OA和无OA的74%。然而,本研究预测哮喘的数值(62%)略低于预测OA的数值(71%)。分类和回归分析程序的交叉验证分析证明了使用文化敏感工具的内在困难,如跨异质人群的问卷调查(受试者来自一个北美国家和三个欧洲国家),接触各种药剂,生活在症状和健康状况以及医疗法律制度不同的国家。除了地理和文化因素之外,也不能排除其他决定因素解释这些结果的可能性。这包括以下内容。1)工作暴露结束与Yvoir问卷发放之间的时间间隔较长,这可能会产生回忆偏差。(二)代理人的性质;为了在分析中保持足够数量的受试者,将接触情况分为高分子量和低分子量药剂,但这没有考虑到每一组中特定药剂(即面粉、乳胶、异氰酸酯、过硫酸盐、等。)会引起不同的症状。而且,没有足够的受试者在每个位点独立交叉验证分析。表2列出了大部分症状⇓在OA临床研究中,仅保留问卷调查的关键特征,这是非常有趣的。
骨关节炎的诊断是基于特定的吸入刺激的结果。而这通常被认为是黄金标准10.- - - - - -12.,不能排除假阴性结果的可能性,特别是在结束暴露后几个月进行检测的受试者。然而,Lemiereet al。16.已经表明,该测试通常在oa的受试者中仍然是阳性的,在停止曝光后不再证明对甲素的非特异性反应性增加16..
总之,职业性哮喘在诊断上仍存在重大挑战。虽然有一些工具可用,但它们没有得到充分或正确的使用。然而有些测试(如。呼气流量峰值评估)已经经过了一个适当的验证过程,更多的工作必须使用简单和廉价的工具,临床问卷。目前的结果表明,症状在周末和假期的改善是敏感的,但在工作时出现喘息是更具体的。因此,根据研究的目的,纳入这些问题可能导致更敏感或更具体的结果。在监测方案中,比较敏感的问题是比较可取的,但是,一旦受试者被转介到专门中心,就需要使用比较具体的问题。尽管如此,问卷项目的敏感性和特异性仍然很低,需要改进,因此,有理由使用其他诊断工具。
附录1.从调查问卷中收集的信息
1.职业的数据
职称
在同一职称下工作的持续时间
公司生产的产品
Workshift
产品引起的症状
2.自然的症状
2.1。呼吸道
咳嗽
痰
胸闷
喘息
休息时呼吸急促
运动呼吸急促
损失的声音
2.2.系统性
发热
寒冷
肌肉或联合疼痛
2.3。鼻炎
鼻塞
流鼻涕
打喷嚏
鼻、咽痒
2.4.结膜炎
眼痒
水汪汪的眼睛
眼睛发红
2.5。皮肤症状
皮疹/荨麻疹
湿疹
3.与工作有关的症状时间
在工作中发生的曝光和症状发作之间的间隔
症状发作和当前调查问卷之间的间隔
间隔在最后职业曝光和当前调查问卷之间
4.工作与呼吸道症状的关系
4.1.工作日与休息日呼吸道症状的状况
更好,更糟糕,相同
如果更好或更坏:
1.每天;
2.本周逐步;
3.作为工作条件的函数;如果是的,
在体力劳累
暴露在雾中,热或冷的温度
暴露在灰尘,烟雾,气体中
4.2.确定引起呼吸道症状的过程或产品的可能性
是,没有
如果是,识别过程或产品
如果是,这种暴露是定期的还是间歇性的?
4.3。周末呼吸系统症状的状态
他们消失了
他们改善
没有变化
4.4。休假期间(超过一周)的呼吸道症状状况
他们消失了
他们改善
没有变化
如果他们消失或改善,过多少天?
4.5。呼吸系统症状与工作有关的时间
开始工作到出现症状之间的时间间隔
回家后症状持续或复发
只有回家后才会出现症状
症状随时间变化的时间
5.工作与鼻部、结膜或皮肤症状的关系
5.1.工作日与休息日的症状状况
更好,更糟糕,相同
如果更好或更坏:
1.每天;
2.本周逐步;
3.作为工作条件的函数;如果是的,
在体力劳累
暴露在雾中,热或冷的温度
暴露在灰尘,烟雾,气体中
6.其他信息
6.1.吸烟习惯:吸烟者、非吸烟者、已戒烟者;久的数量
6.2。慢性支气管炎的存在
6.3。哮喘在开始工作前会引起症状
6.4。调查时呼吸系统药物
附录2.蒙特利尔受试者的职业哮喘(OA)或哮喘(A)的存在和缺乏的分类树
附录3。欧洲受试者职业性哮喘(oa)或哮喘(a)的存在和不存在分类树
致谢
作者要感谢舒伯特审阅了这份手稿。
- 收到了2005年3月2日。
- 接受2005年8月7日。
- ©ers Journals Ltd