文摘
原发性自发性气胸(PSP)需要干预,消除空气可以通过手工针胸膜腔的愿望或胸膜胸管引流后插入。本研究旨在评估serial-steps方法的有效性和安全性与单个系统(小口径导管/海姆利希阀)患者在一个均匀的PSP的第一集。
所有的病人有一个8.5 F远侧地multiperforated聚氨酯猪尾导管插入通过在床头前路线,没有任何指导,使用上的技术。单向海姆利希阀连接导管,使空气流动自发地向外24 - 48 h。此后,如果肺未能re-expand墙应用吸入。患者的空气泄漏坚持> 4天被称为手术。主要终端在24小时和1周,成功率和1年recurrence-free生存。
总的来说,连续41患者进入研究。他们通常是瘦,年轻,男性吸烟。没有观察到手术并发症。止痛药物的必要性是最小的。在第一个24小时,大部分患者能够四处走动,一半的人与他们的导管可以洗澡。24小时和1周成功率是85%和61,分别和精算1年复发率为24%。肋膜4名患者接受手术,因为持续的空气泄漏。保持时不包括四个手术病例的长度是2.3±1.3天。
当24小时和1周成功率和复发在12个月作为端点,这里描述的方法一样有效简单的手工针愿望或常规开胸胸管。这些结果支持进一步的研究评估一个系统,serial-steps方法在门诊管理算法。
原发性自发性气胸(PSP),一个常见的肺疾病在日常实践中,估计有发病率1.2 7.4 100000男性和100000女性(年龄调整患病率)和通常发生在第二或第三个十年健康的“活跃”的年轻人1,2。
PSP的主要治疗目标包括清除胸腔的空气空间和预防复发。英国胸协会的最近的指导方针(BTS)和美国胸科医师学会(ACCP)建议小PSP呼吸困难的患者,应观察3 - 6 h和排放的规定重复胸片不包括随着时间进展;只有在大型或症状PSP空气疏散应提出3- - - - - -5。
缺乏普遍接受和方法论上的声音建议可能占空气疏散技术广泛实践的变化,观察性研究的报道4,6。空气疏散可能通过简单的手工针吸(MA),由一个小型生管或传统胸管,管子被附加到一个单向阀或水封装置,有或没有主动吸。目前开胸胸管仍然是到目前为止,除了一些例外7,最受欢迎的技术6,8,9。
未来的比较研究10- - - - - -12显示,大量的医疗保健支出相关的PSP管理可以拯救如果马英九被用作空气疏散的第一步。简单的马随后立即导管移除证明安全有效的高达60%的患者10- - - - - -12并允许研究人口管理的一半在急诊室,没有进一步的住院治疗12。然而,这种理性和节约成本的方法,近半数的病人住院,导致接受标准前或腋窝管胸廓造口术10- - - - - -12。另一种方法,集成侵袭性的缺乏以及门诊性格和马的低成本,同时避免不必要的不适和成本相关的二级管马为这些病人胸廓造口术失败,将会是一个有价值的发展4。
使用小口径,留置导管连接到一个单向阀或水封装置,而不是静脉或胸腔穿刺术针导管,允许空气疏散继续如果马最初的尝试失败了。这样的小导管气胸(PTX)混合居住证明是成功的,他们中的大多数是医源性13- - - - - -24。本研究的目的是评估可行性、安全性和有效性的综合治疗算法小口径导管连接到一个单向阀用于PSP的第一集。当前作者也想看看最近的BTS和ACCP对胸管管理的建议4,5适用于小口径导管等。
材料和方法
设置
研究发生在急诊室和呼吸道疾病的(法国里尔)大学医疗中心位于∼100万居民的城市,每年总计72000急诊室招生。
研究人口和入选标准
第一集的PSP患者都有资格列入如果以下应用:1)投诉的呼吸困难或胸痛,不管PTX的大小;或2),如果纯posterio-anterior x光照片,PTX被认为是“大”根据ACCP定义(距离顶端圆顶≥3厘米4BTS定义(存在的)或一个可见的空气≥2厘米之间的肺部边缘和胸壁5)。患者被排除在外,如果他们有一个PTX的历史,不管身边,或与一个潜在的肺病。
口头知情同意请求从病人为了参与这项研究。协议是作者的机构伦理委员会批准的礼物(拉西Consultatif保护des人在进行德里尔,法国)。
程序和协议
第二或第三的导管插入前肋间隙midclavicular线。整个过程进行的床边,与病人semi-recumbent位置,没有荧光镜的或超声指导。
Fuhrman胸膜/ pneumopericardial排水集海姆利希阀(引用c -产后抑郁症- 850和C-CASP-A-FORD;库克®急救护理,布卢明顿,美国)被用来在整个研究。Fuhrman导管是一种8.5 F远侧地multiperforated聚氨酯猪尾导管,这是一般销售疏散心包腔内的空气或从胸腔积水空间在新生儿和婴儿。它的设计使插入导管上的技术。
过程进行无菌床边遵循通常的步骤的导丝管胸廓造口术过程(上技术)。海姆利希阀门在导管与导管之间的三方活塞插入阀门。折叠无菌纱布被“枕头”下的导管,以避免无意的扭结(图1所示⇓)和插入点,纱布和大部分的导管长度与透明的密封胶敷料。额外的胶带是用来确保海姆利希阀门在皮肤上。如果病人不容忍PTX(呼吸困难),主治医生可以决定阀门连接到four-chamber吸入系统设置10−−20而言不啻2O。
一个x光照片拍摄后立即导管安装,检查正确的放置导管,并在其后的6 h和日常检查。没有马应用系统在任何时候。在急性呼吸困难的情况下,护理人员指示连接阀门four-chamber吸入装置。完成PTX本身(定义为PTX与空气完全周围的肺,即。没有接触壁及肺胸膜)不是视为一个迹象立即吸入。
在24小时,如果肺扩张完成,或者当只有一个很小的边缘的顶端空气存在,导管被撤回没有夹紧和病人出院当天(图2所示⇓)。如果不是,胸腔引流通过单向阀是持续了一个额外的24小时,其次是成功的导管撤军的情况下。
48 h后排水,如果肺未能re-expand,水封装置代替海姆利希阀和10 -−−20而言不啻2O运用吸。当空气泡沫已经停止和胸片已证实肺扩张,导管了24小时的水密封。后续的胸部x光照片后,导管被撤回,病人出院。
如果空气泄漏持续> 2天,即。没有肺再次向获得第四日住院,扩张与肋膜滑石或电视胸腔镜胸手术(大桶)被认为是。
在任何时候,平原救援药物的处方主治医生的自由裁量权,特别关注需要吗啡衍生物。
定义、端点和统计
主要终端是24小时和1周成功率(成功被定义为完成或接近完成,即。只有一个很小的边缘的顶端的空气,持续肺扩张,而不需要任何额外的过程,没有复发)和精算1年复发率,定义为同侧复发时间。Recurrence-free生存从第一集的日期计算的日期复发或后续的最后一天。Kaplan-Meyer法。
二次端点是:6 - 48小时成功率;安全;病人的不适,缓解疼痛的药物评估的必要性;病人的舒适,动态评估的状态;洗澡的能力;和逗留时间的长度。人口和描述性数据给出意味着±sd。
这个研究主要是为了评估的有效性和安全性serial-steps与单个系统的方法,没有控制人口(平行或历史)包括在内。
结果
共41个患者进入研究在2004年2月和2005年5月之间。基线特征显示在表1⇓。十三PTX(32%)可以被定义为大根据ACCP定义只有一个(2%)根据BTS定义只有27(66%)根据定义。唯一情况PTX显示存在可见边缘之间的空气≥2厘米肺边缘和胸壁没有顶端PTX与一个大“依赖”PTX边缘或下叶之间的空气和隔膜。所有的导管插入在参加急救医生没有额外的荧光镜的床边,计算机断层扫描或超声检查指导。插入在所有患者平静,除了经历extrathoracically异常的导管位置的人。这个病人相对厚胸壁和成功进行了第二次尝试插入。后续的课程在这个病人是平淡无奇。
共22个(54%)病人完全PTX,其中16显示纵隔移位。紧张PTX,定义为一个严重容忍PTX,观察两个病人;人总完成PTX纵隔转移,另一只有部分PTX无纵隔移位。按照协议,主治医生应用直接抽吸导管(通过在这两种情况下阀门)。两个病人极度呼吸困难的入学(张力PTX)。其中一个显示完整与纵隔转移PTX胸部x光照片。按照协议,主治医生应用直接抽吸导管(通过在这两种情况下阀门)。
协议违反发生在三个病人。导管插入后不久,两个完整PTX经历胸痛患者,解释为“坏宽容”,错误地领导了主治医生应用直接吸,而不是简单的连接导管的海姆利希阀门。一个完整的肺患者再次向48 h扩张导管夹在撤军前24小时。后续课程是平淡无奇的。
没有观察到意外导管移动。总共有20例(48.8%)患者能够在第一个24小时洗澡,虽然自己的导管。八个病人不需要止痛药物在第一导管放置后3天。在剩余的33个,只有两个必需的吗啡,尽管自由使用这类药物的倩碧des疾病Respiratoires (Albert Calmette友谊医院、里尔、法国;表1⇑)。值得注意的是,这两个病人需要吗啡墙吸应用时发生。
直接和延迟成功率是显示在表2⇓。分析整个组患者(意向处理分析)表明自发性肺再次向观察扩张在15的41个(37%)病人6 h和25的41个(61%)病人在24 h。等待另一个24小时允许两个额外的病人(66%)实现完整的肺扩张。扣除从分析两个患者无意中应用直接吸入没有明显改变的结果,因为这些病人实现肺再次向6扩张和24 h,分别。PTX的大小(PTX完成与其他人)没有对成功率的影响。七22完成PTX患者的肺扩大在6 h和19天7不需要任何额外的过程,没有复发。
PTX未能re-expand 48 h后观察14个病人有吸入根据协议应用于他们的导管。这两个步骤的方法(海姆利希阀门,然后吸)成功的患者在10。吸入的八人需要1天,一个需要2天,一个需要4天的吸入。后者病人进行手术,以及其他四人的空气泄漏持续2天的活动后吸入(第四天)。肋膜一个接受胸腔镜与滑石(n = 1),三个接受与bullectomy大桶,小计肋膜胸膜切除术和滑石(n = 3),和一个自发地关闭了bronchopleural瘘时吸入,吸入的第四天。在整个组患者住院时间是3.3±3.5天(范围队)和2.3±1.3天(范围1 - 6)四个病人手术时被排除在计算。
没有一个病人失去了后续。随访时间是321±130天。保险精算的复发率在6个月和1年22和24%,分别为(图3所示⇓)。两个病人早期侧PTX复发。人经历过成功的再次向24 h后扩张重新因为PTX复发3天后出院。其他病人的肺未能re-expand阀但扩大后放在吸1天,重新放电后2天。两个病人立即接受了胸腔镜肋膜滑石。这两个早期复发4例,肋膜需要从一开始被认为是失败的计算1周的成功率。
八其他患者后(> 1周)侧PTX复发,在19和20天,和2(2例)、3(3例)和6.5个月。其中一个八患者最初接受胸腔镜肋膜滑石。同时第一次复发9±8.4周(范围3天至6.5个月)和11±8.1周(范围6.5个月19天)如果两个早期复发并不考虑计算。复发是最小的在一个案例中(与肋膜滑石最初接受胸腔镜治疗),只是观察。一个病人肋膜拒绝和保守治疗了一个简单的导管放置在一个阀门2天。的六个剩余的情况下,四个接受胸腔镜与肋膜滑石和两个经历了大桶。
两个病人经历了侧PTX最小,不需要住院5.8和7.7个月,出院后分别。这些病人并不视为复发的计算1年的成功率。
讨论
目前的研究中,进行的一系列潜在均匀连续41患者第一集大型PSP,表明“一个系统,两个步骤的方法”(小口径导管连接到一个海姆利希阀门,添加了吸48 h后如果肺未能re-expand),是安全的,有短期和长期成功率高。它还保存病人的舒适和流动性,使早期放电。
现在有一个普遍的共识,一个“小”PTX应该观察到,只要是耐受性良好,病人建议回来,以防恶化的呼吸困难3- - - - - -5,25。大或严重容忍PTX应该积极治疗涉及空气疏散。PTX“大”的定义并不统一4,5。ACCP共识,PTX被定义为当“顶圆顶≥3厘米的距离”4,而据PTX BTS,被视为大如果“rim空气≥2厘米之间可见肺边缘和胸壁”5。仍不清楚哪个ACCP和很大的BTS定义PTX是最相关的,问题是故意敞开促进决策的主治医生。有趣的是,当前的作者注意到,在现实实践中,大多数PTX可以归类为“大”ACCP定义(98%),而只有68%可以被分类成“大”根据BTS定义。因此,32%会被简单地观察到如果当前作者决定疏散空气被大型PTX BTS定义的基础上。自从上次ACCP和BTS指南发表,本研究是第一个评估PTX的大小根据定义。从研究的数据,可以推断,这些定义产生决策冲突的疏散需要空气,导致一个“过度治疗”和“处理不足”。
当前数据表明,几乎没有地方在前PSP集预防复发,因此,至少在第一集,技术疏散胸腔的空气必须选择独立于任何复发的预防技术。关于空气撤离,现在有令人信服的证据表明,简单的马应考虑作为主要治疗简单的PSP10- - - - - -12。这是考虑到BTS的最近出版的指导方针5。尽管如此,住院、胸管和吸仍然是标准方法在许多机构和代表大型PSP的第一步根据ACCP指南4。
保守主义的医生肯定不是唯一的因素占马医生开始不愿当PSP展现自己的第一集。然而,在未来的系列中,马的直接成功平均72%,实际临床实践并不那么乐观,立即成功接近50%。然而,这允许将一半的病人出院没有额外的住宿。然而,这确实意味着几乎一半的患者以胸管,之后试图抽出≥2 L胸膜腔的空气注射器连接到一个导管,缺陷和来回移动。不幸的是,很难预测的失败,除非没有感到阻力后抽出≥2.5 L的空气26。因此,除非立即失败是临床放射检查注意到,或额外的观察(3 - 6 h)建议出于安全原因,直到再次向确诊的肺是扩张4。为了避免长时间的观察马之后,紧随其后的是二级管胸廓造口术的不必要的不适,许多医生仍然依靠传统胸管的初级处理简单的PSP。
使用小口径导管最初报道的放射科医生管理医源性PTX后经胸廓的针活检13- - - - - -15。后来的研究包括PSP的第一集和复发,以及二次,外伤性和医源性PTX16- - - - - -21。除了一个研究16,导管catheter-over-needle系统,没有屏蔽的针,和被放置13- - - - - -15,23或不16- - - - - -22,24放射或超声检查指导。毫不奇怪,吸入应用于这些小导管功能以及简单的马。当吸入未能给立即再次向,扩张连接单向阀门建议,最终跟着墙吸如果空气泄漏仍在继续。导管的失败率墙吸马当没有从8 - 31%不等16,18- - - - - -21。这些研究大多是回顾,因此并不遵循明确的建议关于逐步管理潜在的空气泄漏。相比之下,法兰et al。16遵循标准化的方法用小口径导管在一系列潜在的37 PTX 35例。一半的情况下自发PTX,但中小学PTX之间没有区别了。multiperforated聚氨酯猪尾导管,插入在床边上的技术,是使用。如果两个马的尝试失败了,海姆利希阀门连接导管和观察病人1 h。如果PTX持久化,海姆利希阀放置在-20而言不啻2O吸1 h。持久PTX被胸管最终治疗胸廓造口术。22例(59%)回应马。在剩下的15例,7例(47%)回应海姆利希阀门附件,3(20%)对导管抽吸和5(33%)需要一个胸管胸廓造口术。类似的方法之后,使用serial-steps与单个系统的方法,在一个均匀的患者PSP的第一集。时间框架建议在最近的BTS指南也包括在治疗算法决定何时进行下一步,即。从水封主动吸水和吸胸腔镜检查。最后,为了简化程序,被称为文学的导管连接到一个海姆利希阀可能足以获得肺再次向。扩张20.马,导管的一步是故意跳过。
当前的研究人口的人口学特征同意PSP的常见结果,证实这种疾病通常发生在其他高,瘦,年轻,男性吸烟。值得注意的是所有的导管到位在床边,没有任何指导,通过> 20个不同的实践者,所有人都熟悉上的技术。大多数的患者能够第一个24小时内走动,其中一半能够洗澡的导管。只有两个病人,他需要墙导管吸入,需要吗啡缓解胸痛。导管可以24小时后取消61%的患者,48 h后三分之二的患者。(第二天),如果肺未能re-expand,导管可以作为传统的管和主动吸申请另一个48 h。在这些患者冒泡48 h后目睹了活动抽吸(即。空气泄漏坚持在第四天),手术推荐被认为是。
应用水下密封排水,当前作者选择使用一个微型海姆利希阀门,这与一个水下密封瓶子系统相比,更便宜,体积更小,不需要保持直立,使病人更移动。然而,泡沫不能与这个简单的系统和视觉效果,因此,最小的沉默的空气泄漏可以错过和导管可以删除太早了。这当然是发生在当前的研究中两种情况下,经历了成功的再次向其次是早期扩张(7天内)复发。这两个病例因此视为失败的计算1周的成功率和复发的计算recurrence-free生存。尽管如此,当24小时和1周成功率作为端点,这种方法,基于单个过程逐步方法,以及简单的马或常规开胸胸管10- - - - - -12。此外,相比呆的长度很好与最近的研究报道比较马和传统胸管10- - - - - -12。
当前的研究作者不知道复发率使用保险精算的生存分析(即。recurrence-free生存)。大多数的研究提供了原油的比例变量时间后复发12,21,27,28。尽管如此,这里的复发率观察同意当前数据,表明复发率在第一集的PSP空中疏散处理技术从16 - 52%,平均为30%,多数发生在第一年29日。因此,当PTX复发在12个月内为终点,这里描述的方法一样有效的马或常规开胸胸管。
英国胸学会推荐使用小口径导管代替手工针渴望减少重复的愿望,把导管直到再次向确诊的肺是扩张5。没有公布的数据对于使用这种小导管原发性自发性气胸的上下文可以解释为什么他们没有得到更广泛的接受。最近这是第一个前瞻性研究集成指导方针表明一种循序渐进的工作方式与小口径导管连接到海姆利希阀门设备可以安全提出了作为第一和单一治疗原发性自发性气胸。这种方法避免了不必要的不适与二级管胸廓造口术患者不能简单的手工针愿望,允许大多数患者41(37)在医院在第一移动48 h后过程。当前作者认为进一步的研究是必要的评估这“一个系统,serial-steps方法”一个门诊管理算法。
确认
以下气胸研究小组的成员参与这项研究:肯尼迪。Poirette, m .莫比·g·史密斯(医院服务d 'Accueil et de Traitement des催促,罗杰·Salengro CHRU里尔)和a . Brichet Tillie-Leblond, a . Scherpereel j j。拉菲特、A.B. Tonnel(倩碧des疾病Respiratoires,友谊医院阿尔伯特•Calmette CHRU里尔)。
- 收到了2005年9月7日。
- 接受2005年10月31日。
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