文摘
当前研究的目的是评估射频热消融的安全性和有效性(RFTA)治疗nonsmall细胞性肺癌(NSCLC)和孤立肺转移(大都会)结直肠癌(CRC)。
共有31个患者与非小细胞肺癌(15和16个肺大都会CRC),肺肿瘤结节(平均36±sd直径:22±8毫米,范围:10 - 35毫米)接受计算机断层扫描(CT)引导RFTA使用可扩展的电极。对比增强CT执行之前和之后(立即30±5天)每个RFTA会话立即评估结果和并发症和重复3和6个月post-RFTA,以及每6个月之后,评估长期的结果。完成放射性坏死被定义为一个nonenhancing区域肿瘤部位,等于或大于治疗肿瘤;持久性的增强肿瘤网站显示不完整的治疗。局部复发被定义为增加肿瘤大小和/或提高肿瘤组织的网站。
实现完整的36个肿瘤放射性坏死与39 RFTA会话和42个电极插入。没有观察到主要的并发症或死亡。在手术过程中6个病人出现轻度到中度疼痛。有5例气胸,没有要求排水和4例肺炎,成功地使用抗生素治疗。平均随访11.4±7.7个月后3-36个月(范围),整体局部复发率为13.9%(20到9.5%为非小细胞肺癌和CRC-METs病人,安排)。十九31(61.3%)的病人还活着(15显然无病)和12(38.7%)死亡从与癌症无关的原因(3)。
射频热消融似乎是一个安全、有效的方法生产的完整消融nonsmall小细胞肺癌和肺结直肠癌转移。
手术切除是主要的治疗选择nonsmall细胞肺癌(nsclc)和隔离肺转移(大都会)结直肠癌(CRC)1,2。然而,大约三分之二的NSCLC患者没有得到治疗切除由于与烟草有关的疾病,伴随肺外疾病和/或先进的年龄3,4。手术是排除在相似比例的肺CRC-METs患者由于存在多病灶的疾病5。在任何情况下,手术方法绝不是免费的并发症,包括死亡率和复发很难重复6,7。全身化疗和放射治疗往往是唯一选项提供给肺癌患者,但这些方法产生实质性的增加只在一小部分高度选择的情况下生存8,9。
射频(RF)热消融(RFTA)已被证明是有效的治疗肝脏肿瘤10- - - - - -12它最近被一些组织评估作为肺恶性肿瘤的微创治疗方法13- - - - - -17。技术涉及到的射频能量通过电极插入肿瘤质量。周围组织中产生摩擦热是导电的电极电流的密度最大的地方18。这些热量传播通过相邻的组织和分布在任何给定时刻可以被描述的等温表面,其值减少随着电极头的距离增加。组织躺在电极头和50°C等温线发生凝固坏死,所谓的热损伤,在∼2分钟18。在肝组织,商用射频电极产生热损伤与直径2.4 - -3.5厘米不等10- - - - - -12,这意味着肿瘤直径< 3.5厘米理论上可以切除与单个电极的插入。
RFTA肺肿瘤一直没有并发症的兔子19。在人类,它已被用于debulk内腔支气管肿瘤20.和治疗操作肺癌13- - - - - -17,但结果是很难解释的。在每种情况下,治疗组患者是相当小的,不均匀,这与差异RFTA协议中使用的各种研究,也许可以解释一些出现了相互矛盾的结果。此外,后续一般局限于第一个月治疗后问题的长期疗效还有待检验。
在目前的研究中,RFTA功效的小非小细胞肺癌或肺CRC-METs局部控制和相关并发症过程本身进行评估。
材料和方法
病人
研究协议,充分整合与赫尔辛基宣言的原则,制度伦理委员会批准(Policinico圣马特奥I.R.C.C.S.意大利帕维亚)。每个病人提供书面知情同意所有研究过程在本质上都被仔细地解释道。
2002年1月至2004年12月31日nsclc患者或CRC-METs定于经皮RFTA参加该研究。所有31个患者被麻醉学和手术人员共同评估Policinico圣马特奥,I.R.C.C.S.在所有情况下,病人的肿瘤被认为是潜在可切除的从解剖学的角度来看,但手术治疗是排除由于高得令人无法接受的手术风险,这估计,基于被广泛接受的标准4,6和/或病人拒绝(表1⇓)。所有登记患者管理由Policinico圣马特奥I.R.C.C.S.医疗肿瘤学的员工。
表1中列出的招生标准⇑是验证通过实验室、放射和endoscopical考试。胸内的疾病扩展评估full-chest螺旋计算机断层扫描(CT;感觉16;西门子、德国埃朗根)。扫描得到之前和90年代后100 - 120毫升的力量注入对比剂(Iomeron;Bracco、米兰、意大利)的速度2毫升·s−1。肿瘤的增强特性,其垂直,矢状和导线直径,以及其在多平面图像的位置进行评估(1毫米扫描准直;5-mm-thick部分;120千伏峰值;180 mAs)。CT图像视觉效果使用软组织(300 W / 50米)和肺(1700 W / -700)窗口。在所有情况下证实了肿瘤诊断的计算机进行针吸活组织检查22码针(Ecoject;HS医院服务,Cavezzo、意大利)。样本处理标准的细胞学和免疫组织化学染色方法21。Tumour-staging研究包括常规血液学、肾和肝功能检查,化验大便隐血,sonographical和螺旋CT研究的腹部。所有非小细胞肺癌患者支气管镜检查,螺旋CT的大脑和全身骨显像。CRC-METs患者还接受结肠镜检查。其他的研究中,如。身体骨显像,特异性射线照片,瀑特异性螺旋CT,活检,等。,也在需要的时候进行,根据症状和影像学表现。肺功能评估肺量测定法和血气分析。对于非小细胞肺癌患者,肺功能分类根据全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)的指导方针22使用国际体系和肿瘤上演23。
设备和程序
射频系统由一台发电机,一个活跃的电极和接地垫。射频发生器480 kHz的频率和100 - 200 W的功率输出。数字显示在前面的设备显示输出功率,阻抗值和手术时间(射频模型3000TM;美国波士顿科学公司,Natlick和标签100 W;Invatec开发。,Concesio, Italy)24。创建热损伤的活性电极能够测量直径3.0 - -3.5厘米(图。1⇓)11。接地垫是导电板测量8.0×16.5厘米(波士顿科技公司;和医院的板;GPS开发。,Mozzo, Italy).
一个电极设计,用于执行射频热消融。电极由一个18 G针不锈钢20厘米的轴与一层0.1毫米厚的塑料绝缘。暴露的提示,长1.0毫米,包含三个螺旋阵列,当部署,延长2.0厘米以外的小费。他们正在部署和收回的控制装置的电极处理毕业。b)热损伤测量3.3×3.5厘米直径在活的有机体内在猪的肝脏,使用一个电极与一所示)。
RFTA过程执行后一夜快,没有全身麻醉或有意识的镇静。静脉注射抗生素覆盖(1 g头孢噻肟t.i.d)。开始3 h过程前,继续通过手术后的第三天。两到四个接地垫被连接到病人的背部和连接到射频发生器。病人倾向,然后准备侧,或仰卧的卧位位置,根据预选的电极插入束(一条直线从皮肤表面通过肋间隙肿瘤的中心)。路径选择代表最短和最直接的路径没有相交的肿瘤主要航空公司或血管(即。CT上显示的那样)。在CT引导下,22码千叶(Ecoject, HS医院服务,Cavezzo,意大利)针是通过胸壁和先进沿着通道向肿瘤可用于电极插入。针先进、1%利多卡因(5 - 10毫升)注入使麻醉电极束,当针尖端到达壁胸膜下空间,一个额外的10毫升注射丸,如图2所示⇓。这不仅最终注入犀牛胸膜壁层,底层肺实质也压缩,从而减少电极的距离会前往到达肿瘤。所使用的有源电极的类型选择根据肿瘤的大小和位置,和插入在CT的指导下进行。小费是定位在或接近肿瘤的中心,这样部署阵列到达的最远的边缘肿瘤和放置是验证了三维CT重建(图2 b⇓)。射频发生器开始和权力逐渐增加直到阻抗值达到阻止进一步的能源输送11,24。根据肿瘤的形状和尺寸,创建一个或多个热损伤沿电极插入束使用回调技术10,25。在每个过程中,交付,过程持续时间和阻抗值被记录下来。在整个过程中,心率、血压、心电图、血氧水平不断监控以非侵入性的方式,和报告的疼痛病人被列为缺席,轻微的不适感(不需要治疗),轻度到中度疼痛(需要止痛剂)或剧烈疼痛(需要中断的过程)。
)计算机断层扫描(CT)扫描的左肺结直肠cancer-pulmonary转移(CRC-METs)病人。转移性结节表现为具有高密度的质量上叶直径2.0厘米(CT窗1700 W / -700)。b)三维CT重建证实电极头的正确位置及其部署数组内的肿瘤质量(CT窗1700 W / 700)。c)治疗后CT密度测量评估肿瘤质量之前注射对比剂(CT窗300 W / 50米)。d)治疗后CT密度测量评估肿瘤注射对比剂后质量证明缺乏增强肿瘤部位(CT窗300 W / 50米)。
立即治疗和随访研究
螺旋CT进行RFTA过程结束时的总评估检测的结果和可能出现的并发症。的真实完整性评估治疗是基于发现第二个螺旋CT重复30±5天后。此时,充血、水肿和炎症引起的组织反应过程本身,可以产生在治疗后CT增强,不再存在10- - - - - -12。增强组织的存在30±5天CT扫描因此被视为表明不完整的治疗,而在肿瘤的nonenhancing面积大于治疗被认为是一个完整的肿瘤坏死和放射学证据,因此,成功的治疗(图。2⇑)。在前一种情况中,RFTA重复,如前所述,∼1周后残余肿瘤检测。如果提高肿瘤组织的网站观察第二RFTA会话30±5天后,被定义为一个治疗失败。30±5天的患者CT扫描发现暗示完成肿瘤坏死接受clinical-radiological随访,包括螺旋CT扫描3、6和12个月后RFTA第一年,每6个月之后。
死亡率计算,以及局部复发的频率(再现原始肿瘤增强组织的网站),肺内的疾病进展(外观的新网站其他比治疗肺肿瘤),和肺外传播(NSCLC) /主动肺外疾病(CRC-METs)。
结果
病人和肿瘤特点列于表2⇓。每个15非小细胞肺癌患者的一个肿瘤,其中两个经历了肺叶切除的非小细胞肺癌对侧肺。十一16 CRC-METs患者的一个肿瘤,而其他五个病人有两个肿瘤。所有的转移性肿瘤结节被发现或提出扩大之前化疗期间的迹象。
每36肺肿瘤的治疗在单个RFTA会话。在33例,单个电极插入是足够的;两个插入被要求在三个案例。总共有22个肿瘤治疗伞尖电极和spiral-tip电极用于其余14肿瘤。均值(范围)的过程持续时间为19.5(12-36)分钟。每个热损伤的权力交付范围从30 - 100 W和最大阻抗(即。测量值立即打断的突然崛起之前,进一步交付)范围从68 - 143欧姆(意味着±sd101±9.5欧姆)。没有一个病人经历了剧烈的疼痛。在30个会议,相关的过程是无痛或轻微的不适。在剩下的六个,轻度到中度疼痛很容易控制单一静脉100毫克注射曲马多(ContramalTM;Grunental GmbH,尔贝格,德国)。
后处理的结果和30±5天随访CT扫描列于表3⇓和图2⇑。三个患者治疗后的扫描显示不完整的放射性坏死接受第二个RFTA会话和一个电极插入和治疗后CT扫描显示没有剩余的提高。原始肿瘤的治疗失败率是0%。总共39 RFTA与42电极插入被要求治疗36肿瘤。
没有主要的并发症或死亡。治疗后CT显示气胸5例(11.9%),但都是自限性的,不需要排水。其他一些小的并发症包括:两个病例(4.7%)的轻微短暂的咯血;4例(9.5%),肺炎,成功治疗以延长抗生素治疗8天;胸膜炎1例(2.3%),这是由一个100毫克口服曲马多(ContramalTM)t.i.d;和4例(9.5%)的孤立的低烧持续2 - 3天。
在平均随访11.4±7.7个月(范围:3-36个月),没有长期并发症或癌细胞播种观察的证据。所有36治疗结节与螺旋CT评估RFTA后3个月。绝大多数(35肿瘤,97.2%)出现nonenhancing区域小于30 - 40%的原始肿瘤;剩余的结节(2.8%)增加了体积和呈现明显的增强。24的36个结节(66.7%)审查RFTA后6个月。在22个24(91.7%)例,CT显示nonenhancing地区50 - 60%小于原始肿瘤;剩下的两个(8.3%)提出了体积增加和增强。几乎一半的结节(16 44.4%)在12个月的审查。10的16例(62.5%)呈现持久nonenhancement和大量收缩(< 60 - 80%的原始卷)和四个(25%)被发现不了的。剩下的两个(12.5%)结节显示体积增加和提高。 Of the nine nodules (25.0%) examined at the 24-month follow-up, five (55.6 %) were still nonenhanced and ∼80% were smaller than the original tumour; in the remaining four cases (44.4%), the only finding was a fibrotic scar at the site of the treated tumour nodule (fig. 3⇓)。如表4所示⇓,整体局部复发率为13.9%,而更高的利率都记录了肺内的疾病进展和额外lung-spread /主动肺外疾病。
计算机断层扫描(CT)扫描显示(CT窗1700 W / - 700)具有高密度大规模直径3.0厘米,代表的权利下叶nonsmall细胞性肺癌(NSCLC)患者曾对侧左肺叶切除肿瘤。b)射频热消融后,肿瘤质量是毛玻璃光环包围着。c)肿瘤质量不再是可见3-yrs之后,和一层高密度纤维疤痕存在的肿瘤。
六个新的CRC-METs肺转移患者也RFTA处理。治疗是成功的在5 6例;其余病例分为治疗失败。所有的程序与并发症相关。因此,在整个研究中,共有42个肺肿瘤治疗与RFTA和41个42(97.6%)治疗后CT结果显示完整的辐射烧蚀。
案例结果和死亡原因列于表5⇓。
讨论
当前研究的结果表明,当手术不是一个选择,RFTA可能是一个安全有效的替代局部控制的非小细胞肺癌和肺CRC-METs结节直径< 3.5厘米。后续螺旋CT发现提供了可靠的肿瘤完全坏死的证据> 80%的结节跟着> 12个月。目前现场的结节,CT显示只有纤维疤痕或未高密度节能领域60 - 80%小于原来的肿瘤。
这种方法遇到的主要问题是需要确认消融的完整性。目前影像学技术,剩余可行的癌组织可能错过由于其有限的体积或对比度增强行为类似的坏死组织。因此,缺乏所有增强肿瘤的网站并不是一个完整的肿瘤坏死的绝对指标。电脑断层检查是帮不上什么忙。在这些情况下;甚至多次活检提供数据只有在有限体积的肿瘤治疗和结果是结论性的只有他们是积极的。与所有类型的肿瘤经皮消融过程,适当的成像跟踪明确排除残余的存在的唯一方法可行的肿瘤组织。因为复发引起的小的残余肿瘤灶治疗后2年可以变得明显10成功率报道,在最近的研究中,基于平均11.4±7.7个月的随访中,可能高估了。
尽管如此,螺旋CT似乎是最令人满意的技术评估RFTA的直接结果和可能出现的并发症。在先前的研究RFTA肝或肺部的肿瘤11- - - - - -19、肿瘤坏死被认为是完整的肿瘤CT显示nonenhancing区域时的网站,这是最初大于治疗肿瘤。实际上,当这些发现指出在当前病人30±5天CT扫描,> 80%的肿瘤治疗规模大幅减少在随后的后续访问,最终消失了。立即治疗后CT扫描,高密度区域代表坏死肿瘤区域通常被包围毛玻璃光环,这似乎对应一层薄薄的高温伤了正常肺实质。观察这个光环在所有情况下,没有加强组织指出在治疗肿瘤的网站,而不是在不完整的治疗的3例或单一治疗失败的案例。因此,这可能是另一个重要的令人满意的消融的迹象。在肝脏中,凝固坏死似乎局限于肿瘤组织和正常肺实质的利润非常低10,26。然而,尽管肿瘤旁正常肝实质的保留与门户血液流动产生的吸热效应25,27,有限的正常peritumoural组织参与肺归因于其空气含量高,从而降低其导电性15。这个假说是一致的阻抗值记录在当前的研究中,治疗过程中明显高于观察肝肿瘤使用同样的电极和相同的功率10。
RF电极适合肿瘤接受治疗,在热损伤可能会与这两种类型是等于或大于肿瘤本身,包括三个结节显示不完整的放射性坏死第一次治疗后,所有的测量直径3.1 - -3.5厘米。失败可能是由于肿瘤内的电极头位置不佳,这是更频繁,当肿瘤形状不规则或有解剖学上的障碍(如。一根肋骨或肩胛骨)沿着electrode-insertion通路。然而,其他因素可能是参与,如。散热的存在造成的大型船只靠近肿瘤或肿瘤组织本身的某些特征,如出现坏死,与阻抗高于预期,过早中断相关的射频能量传递。
并发症率很低。脑microembolisation28、intraparenchymal出血29日临床相关的咯血,棘手的咳嗽和呼吸困难13- - - - - -17在其他的研究也有报道,但没有观察到任何当前的病人。最常见的并发症是气胸,但其发病率是类似于后,观察肺活检21和所有病例自限性。当地aanesthesia技术可能会导致较低的气胸在当前系列的频率和严重程度与报道13- - - - - -17。当地肺压缩产生的利多卡因丸在壁胸膜下肺实质空间减少了充气渗透到电极,从而可能降低气胸的风险。全身麻醉是耗费时间,增加了程序的复杂性和成本。此外,它是不必要的。RFTA已经证明是几乎无痛,如果正确执行,一个警告患者报告疼痛是一种高度可靠的操作员错误的迹象。某些并发症报道RFTA后肺肿瘤可能是可以避免的,如果病人是有意识的,并且能够在程序报告他们的感觉。
局部控制的i期非小细胞肺癌,RFTA特别承诺的结果。在1年无病生存率是60%。与手术相比,RFTA与更大的保留正常的实质和肺功能的损害小4,7,8。RFTA也是非常有效的局部控制的小肺CRC-METs在< 10%的复发病例。这些病人的主要风险是新的内部或肺外转移,在超过一半的当前开发CRC-METs病人RFTA治疗后1年。作为肝CRC-METs提议30.“时间的考验方法”可以采用小肺CRC-METs使用RFTA作为微创一线干预。之后,在持续缺乏肺外疾病,手术可能会考虑局部复发。然而,重要的是要记得,这些事件也可以控制附加RFTA,,与手术,可以重复用一个好的成功的机会,减少创伤病人,不用说,大大降低成本。
总之,当前作者的经验表明,射频热消融可能是一个安全有效的替代治疗的局部控制nonsmall小细胞肺癌或肺孤立转移大肠癌在一个没有手术的患者的高度选择子集的前景。射频热消融的临床影响和长期结果需要一系列更大的患者,确诊和射频热消融理想应该与手术。
- 收到了5月3日,2005年。
- 接受2005年11月28日。
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