文摘
本研究的目的是确定预后特征相关的慢性阻塞性肺病(COPD)在肺康复成功或失败。患者分层根据英国医学研究理事会(MRC)呼吸困难评分。
共有74名稳定的慢性阻塞性肺病患者(平均±sd年龄68±10年),21 MRC呼吸困难评分等级1/2,29级3/4和24五年级,意味着在一秒钟用力呼气量的1.1±0.6 L,参加康复。评估包括以下:股四头肌力矩、6分钟步行距离(6随钻测量),简要评估抑郁症卡片和圣乔治呼吸问卷(SGRQ)。预测退学和响应(改变SGRQ 4分或6随钻测量54 m)是使用二进制逻辑回归进行了测试。
总的来说,51例完成了这项研究。其中39例(77%)显示在6随钻测量或SGRQ临床上显著的好处。基线预测变量差在每种情况下的反应。MRC呼吸困难评分之间还是有显著差异的组织变化6随钻测量和SGRQ得分。只有1/2和3/4级病人改善。抑郁症是一种主题退学而抑郁患者抑郁的危险因素。
基线状态是一个贫穷的预测响应康复,虽然医学研究理事会呼吸困难评分等级5例显示较小震级比不太严重的患者改善的医学研究理事会呼吸困难评分成绩。退出的风险明显大于抑郁而抑郁患者抑郁。
同时有一个重要的研究机构支持的功效肺康复对慢性阻塞性肺病(COPD)患者,仍有惊人的鲜为人知的关于成功与失败的预测肺康复。最近的临床服务的评价表明,而平均响应肺康复很好,很多患者临床受益于服务实现很少或根本没有1。同样,一个来自英国的回顾性分析表明,尽管大多数患者受益,几乎30%的人通过了项目是nonresponders健康状况或锻炼耐力2。然而,应答器之间没有明显的差异和nonresponder团体基于常规肺功能的变量或运动能力。大量的假设提出了解释响应行为,从气流阻塞3,4基线运动公差5。这些研究已经不确定,一般由于设计不佳,回归到平均水平或小样本大小影响。
在最近的一项研究中,人们发现这些患者受损的肌肉性能和不通气的限制与运动训练运动更有可能改善1。然而,这些变量解释只有少量的肺康复的响应。这项研究由Troosters等。1严重患者进行气流限制,这些是病人遭受更大的症状但仍然能够访问服务。温和的症状或使足不出户的严重呼吸困难患者并不包括在内。足不出户的COPD患者仍然是一个被忽视的群体,使得门诊康复困难访问限制,而家教项目并不比一个更有效的教育计划6。在目前的研究中,患者分层使用医学研究理事会(MRC)呼吸困难评分,和五年级的病人,那些“无法离开家由于呼吸困难”,被认为在家里。低年级参观了医院门诊病人。因此,本研究的方法论的限制问题,康复项目在调查中不同,患者的严重程度6。在光谱的另一端,轻微疾病患者可能被认为是“太好”从康复治疗中获益。英国胸协会(BTS)的指导方针7和国家研究所临床疗效指南建议纳入的患者使用MRC呼吸困难评分等级3 - 58。然而,患者轻度残疾(MRC 1 - 2)以前没有进入研究,暗示指导方针可能因缺乏证据。
当前研究的目的是确定预后功能相关的慢性阻塞性肺病与短期和长期的成功或失败在肺康复。确保广泛的严重程度进行了研究,患者从所有等级的MRC呼吸困难评分被招募。
方法
病人
从初级和二级保健服务患者。共有111名患者与一个已知的慢性阻塞性肺病的诊断9被邀请的信件。回应的人,16日拒绝参与和87年任命进行了初步评估。总共有74患者参加了初步评估。所有提供的书面知情同意。所有病人运动耐量有限由于呼吸困难。交通乘出租车到医院提供了所需的地方。排除标准包括不稳定性心绞痛,最近恶化或改变药物,间歇性跛行或其他流动性限制条件。完整的伦理同意了从默顿萨顿和旺兹沃思当地卫生当局研究伦理委员会(英国伦敦)。
根据基线呼吸困难患者分层使用MRC呼吸困难10。为了便于分析,五个MRC呼吸困难量表分数re-categorised分为三个水平的严重呼吸困难:轻微、中等和严重之分。温和的病人是那些将自己描述为“艰苦的努力受到呼吸困难”或“呼吸急促,当匆匆”(即。MRC呼吸困难量表等级1和2)。中度患者形容自己不得不“走慢于大多数人(我自己的年龄)水平”或需要“停止呼吸走大约一百码的水平”(即。MRC呼吸困难量表分数3和4)。严重的患者将自己描述为“令人窒息的离开家或脱衣后上气不接下气”(即。MRC呼吸困难量表分数5)。
主要的结果
两个目标,两个patient-reported卫生措施被选为主要结果,如下:
Sub-maximal运动耐量
6分钟步行距离(6)随钻测量了沿30米的走廊,据美国胸科学会指令11,最好的两个可重复的测试被(重复性是定义为一个不同的< 50米)。6的结果随钻测量记录作为实际值和每分规范数据的预测(% pred)12。
股四头肌的力量
这是评估使用Cybex规范™测试和康复系统,按照制造商的说明(凤凰医疗,什鲁斯伯里,英国)。设备设置为测试isokinetically膝盖延伸,在坐着的模式中,从膝盖弯曲。每秒60°的速度被选中。最大扭矩是记录为最好的三个企图从主导(Nms)和:
健康状况
这是评估使用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)13。特定疾病,这50-item self-complete问卷进行验证测量健康损害呼吸道病人。分数范围从100(糟糕的健康状况)0(最好的健康状态)。
抑郁症
简要评估时间表抑郁卡片是用于评估抑郁14。7分或以上表明抑郁的一个案例。
二次结果
握力
病人的手使用基准测试TM水力测功器(英国德比郡)。最好的三次记录(公斤)。
最大吸气和呼气压力
这些都是用Jeager Masterscreen身体TM设备。最好的三次最大吸气和呼气压力被记录和表达为% pred。
自我效能感
这是慢性阻塞性肺病评估使用自我效能量表,34-item问卷,这已被证明是可靠和内部一致17。更高的分数代表更大的自我效能感。
基线评估
病人的详细信息(年龄、性别、体重指数、吸烟史),肺功能(在一秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量)和最大耗氧量进行评估康复之前使用先讯美资™Vmax 29 c心肺运动试验仪器按照制造商的指示。校准前1小时内进行,目的是评估。病人进行增量最大跑步机测试根据诺顿的协议等。18。短的实践尝试了30分钟之前实际的测试和患者被鼓励锻炼最大产能。通气储备使用最大呼吸量(FEV计算1×40)比例最大通风。经皮血氧饱和度和心率监测和记录在整个测试(间隔。每30年代Breath-by-breath分析记录。
康复计划
病人康复计划被交付在7周,每周参加两次作为门诊病人。提供了额外的出勤率将错过会议。每个会话由1 h的运动紧随其后的是一个教育会议。
锻炼计划之前已经描述2并按照BTS标准交付7。病人被要求进行一个简单的锻炼计划∼20分钟·天−1星期·5天−1除了参加一个教育类。
肺康复的影响
辍学生与死亡者
患者被认为是一个“完成者”如果他们参加了至少10的14个可能的会话。
分析
所有数据是正态分布,除了Borg pre-6MWD得分。这个变量是数据日志转换为实现常态。比较了反应者和nonresponders之间、辍学生死亡者,使用未配对t。预测退学和回应的肺康复使用二进制逻辑回归测试。预测的变化主要使用向前逐步线性回归结果进行了测试。
不同患者轻微、中等和严重呼吸困难在基线测试用单向方差分析。不同健康状况的变化对这些群体进行了测试使用ANCOVA控制基线健康;随访得分为因变量,呼吸困难是独立变量和基线的分数是协变量。进行对比测试不同组。在多个测试执行、意义被接受在p = 0.01。数据意味着±sd。
结果
病人的细节
共有74名患者进入研究(平均年龄68±10年;41岁男性)。其中,10是吸烟者,62曾经抽过烟和两个从未抽过烟。吸烟pack-yrs的平均数是46.6±33.8岁。九个病人安装MRC呼吸困难评分的标准1级,12为2级,10级3、19为五年级年级4和24。平均出席率为71%。Post-rehabilitation数据可供51患者完成至少10的14。
根据基线差异MRC呼吸困难评分等级
基线特征每个级别的严重呼吸困难的病人报告在表1所示⇓。为所有的主要结果,除了抑郁,更高的MRC患者呼吸困难评分成绩最差的分数(表1⇓;p < 0.003)。呼吸困难的严重程度并不与吸烟有关,性或抑郁(p > 0.05)。
主要结果的变化
共有51例(69%)患者肺康复的过程中完成。图1⇓显示了所有患者的这些结果的变化后肺康复。6随钻测量和SGRQ改善显著(p < 0.0001)。分数的变化为主要结果不相关(p > 0.05)。有更少的51例抑郁症受试者相比后所有患者肺康复(卡方测试;p < 0.0001)。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/27/4/788/F1.medium.gif)
变化的主要结果如下:1)6分钟步行距离,b)股四头肌的力量,c)圣乔治呼吸问卷总数和d)萧条。
改变的结果根据MRC呼吸困难评分等级分层
分数的变化结果轻度患者,中度或严重的呼吸困难如表2所示⇓。组织变革之间的显著差异被认为在6随钻测量和SGRQ得分在控制了基线值(ANCOVA主要影响p < 0.0001,呼吸困难的严重程度的影响随钻测量p = 0.003, 6日在SGRQ p = 0.03)。事后分析表明,只有轻度1 & 2级(MRC)和中度(MRC年级3 & 4)患者改善这些结果。
变化的预测结果的措施
基线变量和连续的变化之间的相关性主要结果进行了测试使用皮尔逊相关系数(表3所示⇓)。这些变量显示显著关系(p < 0.05)都进入到一个多元回归与结果变量作为因变量的变化。
6的变化随钻测量% pred,股四头肌力矩低体重(%)和低自我效能与更大的改进(分别p = 0.006和0.02;调整r2= 0.2)。在基线这些变量不相关(p > 0.05)。股四头肌力量的变化,FEV患者低1(调整r显示更大的改进2= 0.14;p = 0.004)。SGRQ分数的变化,高基线6随钻测量% pred(调整r与更大的改进2= 0.13;p = 0.03)。
急救员与nonresponders
临床上显著改善在24例根据6随钻测量,并根据SGRQ 32例。临床改善6随钻测量与临床改善健康状况无关(卡方测试;p > 0.05)。根据目前作者的前瞻性决定复合测量的响应,39例(77%)患者被发现显示临床显著提高(表4⇓据MRC显示救援人员分层呼吸困难评分等级)。没有一个基线变量预测的响应(逻辑回归;p > 0.05)。
辍学生与死亡者
总共23的74名患者(31%)退出本研究。其中,五(24%)级1/2,七年级3/4(24%)和11(46%)五年级(卡方;p > 0.05)。退学的原因是:1)非医学7;2)呼吸系统疾病10;和3)非呼吸道疾病6。严重呼吸困难并不是退学(方差分析;p > 0.05)。四个变量被发现独立区分辍学生和死亡者:股四头肌力量(最大扭矩;p = 0.03),吸烟pack-yrs (p = 0.04), SGRQ得分(p = 0.02)和抑郁(p < 0.0001)。这些变量并不高度相关(r≤0.4)。这些变量的综合能力来预测退出使用逻辑回归测试。远期逐步进入方法基于Wald统计使用。模型包含股四头肌力量,pack-yrs吸烟和抑郁被发现区分辍学生和死亡者(Nagelkerke r2= 0.45)。抑郁症患者被发现更多的风险比不沮丧的病人退出(优势比8.7;置信区间2.8 - -27.1)。
讨论
在目前的研究中,74名慢性阻塞性肺病患者提供了范围广泛的疾病严重程度的肺康复计划。大约相同数量的患者轻微、中等和严重呼吸困难根据他们的MRC呼吸困难评分等级。这是第一次研究证明的改善患者仅有轻微的残疾(MRC呼吸困难1级或2)。运动耐量和健康状况的改善在这一组可比3或4级患者,这些通常招募肺康复计划。这些数据支持的发展康复计划,包含病人的需求并不普遍认可的准则7,8。
当前作者使用之前定义的成功措施运动耐量和健康状况来确定反应者在目前的研究。复合终点的改善运动耐量和/或改善健康状况被用来定义成功,因为这两个变量的变化在康复后不是强相关,但两者都是重要的结果。使用复合测量基线变量没有预测响应或任何个人措施的结果。改变运动公差与基线的弱点,Troosters发现等。1,虽然不像那些作者,目前作者没有发现通气储备能够预测。在某种程度上,目前的研究结果可能不同于那些Troosters等。1由于差异分析。当前作者进行了更为保守的回归分析,使用逐步进入法。这是不太可能比向后条目的方法,由Troosters使用等。1,利用机会的发现21。此外,作者包括本研究中非常重要的残疾患者;只有一个五年级病人能够充分锻炼,以达到厌氧阈值。
康复治疗的预测因素仍然难以捉摸,选择标准很难改进。回归均值的影响加剧了困难在执行这些研究。研究使用基线步行距离作为改善运动耐量的预测可能会证明回归均值的影响由于基线变量之间的关系。这可能占Cilione的这一发现等。5显示较低的初始步行距离是谁更大变化的预测在步行距离康复。当前作者的事后分析相比,总体变化和显示一个更小的改善在5年级级初始呼吸困难的病人和巨大影响改变锻炼耐力。这一发现是依照以前的工作,表现出较小的改善在5年级级病人6。然而,在研究Wedzicha等。6之间的康复项目不同组22。在最近的研究中,所有患者接受一个完全相同的培训项目,运动处方是基于初始增量行走测试的结果。然而,一些严重的气喘患者反应者;的6年级完成了七周的患者,5例(46%)临床取得了显著改善运动耐量。MRC呼吸困难评分等级,而有用的23,24,不应该作为主要的理由排斥。病人的偏好和临床判断仍然是适当的选择的基石。
在评估康复的一个重要问题是,实际上是不可能达到真正的意向处理分析。几乎两倍的提出了五年级的患者进入研究无法完成该项目与其他组相比。这是尽管提供交通、常规鼓励和替代错过出席会议。
在当前的研究中,作者调查了抑郁症之间的联系,肌肉无力和退出。总之,抑郁症所扮演的角色在破坏肺康复的好处,虽然先前承认25可能被低估了。在目前的研究中,较低的患者股四头肌力量,高pack-yrs吸烟和抑郁的人更容易辍学。事实上,抑郁症患者几乎是两倍退出与那些没有抑郁。现在的作者建议在该领域进行进一步的研究。
确认
作者要感谢慷慨支持健康基金会的资助这项研究和j . Dogherty的帮助。作者还要感谢诉城堡(康复中心和老化,圣乔治医院,伦敦大学,伦敦,英国)对她有用的贡献。
- 收到了2005年11月8日。
- 接受2006年1月31日。
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