摘要
本研究的目的是验证以下假设:在常规多导睡眠描记术(PSG)中,有可能前瞻性地识别阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者的下颌复位器械(MRA)治疗的有利候选者,并准确估计制造MRA的最佳突出距离。
在PSG监测期间,一系列受试者进行了远程控制下颌骨定位器(RCMP)测试。RCMP测试消除OSA和目标突出的能力与33名完成该方案的受试者的定制口服MRA的成功进行了比较。
RCMP测试有15个科目成功,18个科目失败。38名受试者开始使用器械治疗,33名受试者完成。在成功进行RCMP测试的受试者中,MRA治疗在目标突出方面取得了80%的成功,而在RCMP测试失败的受试者中,MRA治疗失败了78%。
总之,远程控制下颌骨定位器测试结果与下颌骨复位器械结果有统计学意义的相关性。在远程控制下颌骨定位器测试中确定的目标突出是成功进行远程控制下颌骨定位器测试的受试者的有效治疗性突出。
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种影响4-9%成年人的疾病1- - - - - -4。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是高血压和随之而来的心血管疾病的危险因素,也是白天过度嗜睡的危险因素,它与功能和生活质量的损害有关5。鼻持续气道正压通气(CPAP)是这种疾病的标准治疗方法,但依从性可能存在问题6- - - - - -9。第一周拒绝开始或继续CPAP的比率为5-50%10。另有12-25%的受试者预计将在3年内停止CPAP10。影响依从性的CPAP副作用和问题包括鼻腔不通或干燥、面罩刺激、觉醒、机器噪音、幽闭恐怖症和胃胀。口腔器械(OAs)是CPAP治疗的另一种选择。交叉研究比较OAs和CPAP11- - - - - -15已经普遍表明腔内注射比CPAP更有效(15-55%的治疗成功率)。据报道,患者更喜欢OA治疗而不是CPAP12- - - - - -15。将OA治疗与不治疗或不活跃对照进行比较的试验表明,OA治疗对45-70%的OSA患者有效。与CPAP相比,OAs可能被认为对个人生活的侵入性和破坏性更小16- - - - - -19。下颌复位器械(MRA)是一种有前途的用于治疗OSA的OAs。在这种方法中,下颌骨被器械重新定位于腹侧和下方,从而增强了咽部的开放性20.。下颌骨突出已显示出对咽横截面积有“剂量依赖”的影响21。
可调MRAs允许下颌骨在临床监督下逐渐突出。确定一个器具的有效凸起设置通常需要几个星期的时间,可能需要多次访问牙科医生的办公室。这种长期的治疗方案推迟了有效治疗的实施,这可能会增加治疗的成本和降低依从性。
从治疗和财务角度来看,确定哪些患者可能成为成功的MRA候选人是可取的。多项研究评估了MRA治疗结果的临床预测因子。不依赖仰卧位的女性和依赖仰卧位OSA的男性更有可能通过MRAs获得治疗成功22。改善的治疗反应与较低的年龄、体重指数(BMI)、颈部大小和呼吸障碍指数(RDI)相关。23- - - - - -25。头影测量特征已被证明与治疗反应相关。这些包括,但不限于:口咽前后尺寸,重叠,下颌骨长度,下颌平面到舌骨的距离23,26。使用咽磁共振成像的成像研究表明,在米勒操作期间缺乏咬合与MRA治疗成功之间存在关联27。来自这些研究MRA成功的临床预测因素的数据太有限,无法制定一般性的建议。
本研究解决了对一种工具的需求,该工具可以前瞻性地确定MRA治疗的有利候选者,理想情况是在牙科医生参与之前,并准确估计最佳突出距离,作为治疗牙科医生的有用治疗信息。最近的一项研究28检查了在多导睡眠描记术(PSG)中突出下颌骨的工具,并评估了对OSA的影响。在这项19例依从性受试者的试点研究中,远程控制下颌骨定位器(RCMP)在预测MRA治疗成功方面的阳性和阴性预测值分别为90%和89%。本研究的目的有三:1)验证RCMP的预测能力;2)探讨RCMP有效前突测量与MRA成功之间的关系;3)评估RCMP在受雇于标准PSG人员时的有效性。目前的作者假设,当RCMP试验有效时,发生这种情况的突出测量(mm)也可以用MRA有效28。
方法
患者从阿尔伯塔肺协会睡眠中心(卡尔加里,AB,加拿大)招募,这是阿尔伯塔南部的主要转诊中心,人口为150万29。该中心的转诊来源包括家庭医生、实习生、耳鼻喉科医生、精神病医生和牙医。作为标准管理,轻度至中度OSA患者(RDI <30次·h−1)可获转介接受有关口腔器具治疗的会诊。患者接受家庭诊断研究30.,并告知OSA患者治疗方案。那些选择进行口腔器械治疗的患者被邀请参加目前的研究。牙列合适的患者接受基线临床评估。
夜间PSG,使用RCMP (www.sagatech.ca。,图1⇓和2⇓),对所有受试者进行测试。一名多导睡眠描记技术人员进行了夜间RCMP试验。在研究的晚上,技术人员用印模材料定制的预成型托盘制作了一个定制的临时试用器具。中切牙垂直开口为~ 2-4 mm,试验矫治器处于中心咬合(正常闭合)位置。
一个步进电机,它被连接到从下托盘延伸的支柱上,对上托盘施加力。电机是通过计算机接口程序远程控制的。轴向足施加在上颌盘唇面上的力使下颌骨向前移动。从初始位置的突出距离采用线性电位器反馈量化。
计算机化多导睡眠描记系统(Sandman, Nellcor Puriton Bennett;Melvin Ltd,渥太华,ON,加拿大)记录了所有PSG数据。标准的蒙太奇包括:心电图、眼电图、脑电图(EEG, C4/A1)、颏下肌电图和数字记录的鼾声。通过固定在上唇的导管记录双侧鼻孔压力,并连接到可定性评估气流的压力传感器。电感容积描记术(Respitrace,动态监测,Ardsley, NY, USA)检测胸腹运动。血氧仪(3700型;Ohmeda, Denver, CO, USA)用于测定动脉氧饱和度(年代啊,一个2)。
在稳定的第2阶段睡眠中记录基线阻塞性呼吸事件后,下颌骨以1毫米的增量前进。梗阻性事件定义为呼吸暂停(10秒内无气流)或低通气(>秒内气流或胸腹运动减少,并伴有>3%的血压下降)年代啊,一个2PSG压力偏转增加)。如果发生了脑电图唤醒,则不进行进一步的尝试,直到稳定睡眠(至少三次无唤醒的睡眠)恢复。如果患者醒来后10分钟内无法入睡,则所有的进展都被逆转,并在出现稳定的第二阶段睡眠后重新开始。下颌骨继续前进,直到消除阻塞性呼吸暂停,低通气和夜间氧饱和度达到。
RCMP测试结果评分如下:如果阻塞事件和打鼾被消除,则成功;如果患者不能耐受RCMP,如果RCMP设备存在技术困难或阻塞性事件,打鼾仍在非快速眼动(REM)或快速眼动睡眠中,则为失败。一位对RCMP研究结果一无所知的牙医(L.C. Dort,阿尔伯塔肺协会睡眠中心)为受试者安装了MRA。MRA克莱韦TM17本试验中使用的是定制的MRA,可单独滴定,以确定在11毫米范围内最理想的突出。无论RCMP研究的结果如何,牙医都被给予了所有受试者的目标突出距离。当RCMP测试被认为是成功的,它发生的突出距离被报告给牙医。当RCMP测试失败时,向牙医报告受试者突出能力的三分之二的突出距离。三分之二的突出距离是克利尔韦的常规初始治疗位置TM17。
在目标突出处制作MRA。当患者报告能够在睡眠期间在目标突出处一次佩戴该设备至少4小时时,重复使用家庭便携式监测。监测前将MRA固定在目标突出处。
如果RDI降低到<15·h,则MRA治疗被认为是成功的−1低于基线的30%如果便携式监测显示RDI <15·h−1, MRA没有进一步的进展,除非患者希望像床伴报告的那样减少打鼾。若目标RDI为>15·h−1, MRA被推进,直到患者的不适阻止进一步突出。这被称为最终调整。当时,进行了第二次治疗后便携式监测。患者完成了基线和治疗后的爱普沃斯嗜睡量表(ESS)31以及卡尔加里睡眠呼吸暂停生活质量指数调查问卷32。
使用便携式监测仪记录RDI在基线、目标和最终位置进行评估年代啊,一个2心率、鼾声和身体姿势。一种离线算法分析了年代啊,一个2信号来确定RDI。监测仪对OSA的诊断性能特征提供了psg测定的呼吸暂停/低通气指数(AHI)的密切估计。30.在>15·h的AHI诊断标准下,敏感性和特异性分别为98%和88%−1。
进行描述性汇总统计分析。对非正态分布变量进行几何变换。配对t检验比较了基线RDI、RDI和目标突出处的MRA。采用Fisher精确检验(Fisher’s exact test)的2乘2频率表检验RCMP试验与MRA结果之间的相关性,并计算敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。在临床预测因素的多元回归分析中,目标RDI被用作因变量。以基线平均RDI、基线仰卧位RDI、年龄、BMI、颈围和ESS为自变量。
卡尔加里大学联合伦理委员会(Calgary, AB, Canada)批准了这项研究。
结果
在最初的门诊睡眠研究的基础上,共有44名患者被招募参与这项研究。在PSG RCMP研究中,有6名受试者不符合RDI >的纳入标准5。38名受试者完成了RCMP测试和MRA构建。5名受试者在MRA拟合后失访。其余33名受试者完成了这项研究。研究人群主要包括中年超重男性。均值±sd初始RDI为26.9±18.3(表1⇓)。
38名受试者安装了MRAs。5名受试者对后续的联系尝试没有回应。随访失败的患者的基线特征与完成研究的患者没有显著差异。RCMP测试在33个科目中有15个(45%)成功,在33个科目中有18个(55%)失败。5名受试者失败,因为他们不能忍受RCMP设备足够长的时间来记录足够的数据。两名受试者由于缺乏快速眼动睡眠而获得的数据不足,RCMP设备在夜间中途停止工作时出现了两次技术故障。其余9名受试者耐受该装置,但阻塞事件并未消除。
RCMP测试结果与MRA在确定靶突处的治疗结果之间存在显著相关性(p = 0.001)。MRA治疗在15名受试者中有12名(80%)成功,他们的RCMP试验成功,而在18名受试者中有14名(78%)在RCMP试验失败时失败(表2)⇓)。RCMP检测的敏感性和特异性分别为75%和82%。
MRA治疗在靶突处RDI的个体变化按RCMP试验结果类别分组,如图3所示⇓和图4⇓。配对t检验仅在成功进行RCMP试验的受试者中显示了显著的RDI变化(p<0.0002)。当进展持续超过目标时,18例RCMP试验失败的受试者中有3例(17%)获得了额外的MRA治疗成功。在RCMP测试成功的组中,进一步的进展并没有增加MRA的有效性。
RCMP治疗成功组的平均目标进展为6.3 mm, RCMP试验失败组的平均目标进展为4.8 mm。最大突出平均8.6 mm。这是两组在制造器械时临床测量的可证明的下颌骨突出的平均值。RCMP成功和失败之间的基线特征没有显著差异(表3)⇓)。
多元回归分析显示,基线平均RDI是目标RDI的唯一显著决定因素(p<0.002)。目标RDI与基线平均RDI、基线仰卧位RDI、年龄、BMI、颈围或ESS无关。进一步的回归分析显示,RDI的百分比变化与这些特征之间没有显著的依赖关系。
讨论
一项RCMP测试评估了38名受试者在PSG期间下颌骨向前推进对控制OSA的疗效,并在可能的情况下确定了治疗前突距离(目标)。定制mra适用于所有受试者。MRA符合率为33 / 38(87%)。MRA治疗在12/15(80%)成功进行RCMP测试的受试者中取得了靶标治疗成功。在18名RCMP试验失败的受试者中,有14名(78%)MRA治疗失败。在依从性受试者中,MRA达到目标治疗OSA的总体成功率为16 / 33(49%)。MRA在目标突出处的随访评估显示,在确定MRA治疗结果方面,其敏感性和特异性分别为75%和82%。先前发表的一项试点研究报告的敏感性和特异性分别为90%和89%。两项研究的基线特征无显著差异。本研究中有5名受试者不能耐受RCMP装置。 None of the subjects in the initial study were intolerant of the RCMP. The difference in tolerance may be explained by the protocol of the current study, which was designed to evaluate the RCMP effectiveness under standard PSG conditions. A PSG technician trained in the RCMP technique, yet with limited experience with oral devices and conditions, set up the RCMP. While test tolerance may have been improved by using dental health professionals, the clinical utility of the test is reduced by the need for the presence of these professionals in the PSG setting.
MRA的成功可能与以男性为主的受试者无仰卧依赖性阻塞性睡眠呼吸暂停相混淆。Marklundet al。22在男性仰卧依赖性阻塞性睡眠呼吸暂停患者中,MRAs治疗的成功率增加。
由RCMP试验确定的靶突在所有成功进行RCMP试验的患者中可预测MRA治疗性突。在RCMP测试失败的受试者中,有三名受试者在RCMP测试之夜超越了可证明的突出距离的三分之二,最终导致了MRA测试的成功。这三名受试者耐受RCMP测试,但在RCMP测试之夜确定的最大突出处仍有事件发生。这是他们在RCMP测试之前能够展示的最大突出。最终MRA的治疗成功,突出大于最初测量的最大,可能反映了随时间对MRA的适应或RCMP测试时的技术错误。参加RCMP测试的牙科健康专业人员可能会提高测试的可靠性。这种限制将显著降低该测试的临床应用。
RCMP测试的阴性预测能力可能在提出治疗方案时具有潜在的临床价值,即。阴性或检测结果不明确的患者可以被告知MRA治疗成功的几率很低。这些信息反过来可能会提高CPAP治疗的接受度。通过RCMP测试预测成功结果的患者可能会受益于减少有效治疗的时间和降低成本。目前的作者无法确定任何特征,如基线RDI或BMI,这可以帮助分类潜在的成功和失败。在不考虑RCMP成功/失败分组的情况下,MRA治疗的成功率为49-56%,这取决于用于确定成功的标准。一项比较Klearway的随机对照试验TM根据OSA的严重程度,CPAP的治疗效果为61-80%17。RCMP试点试验表明有效性在53%的范围内28。
多元回归分析检查基线特征没有显示基线RDI,年龄,体重,平均年代啊,一个2或ESS可以通过MRA预测RDI减少的百分比。Mehta制定的模型et al。25,包括临床特征和头影测量特征,预测MRA治疗后82%的RDI变化由颈围、基线RDI和两次头影测量来解释,即。腭后气道间隙和前颅底与下颌平面的夹角。虽然在统计学上很适合,但该模型的临床有用性尚未得到检验。需要前瞻性研究来证实该模型将帮助临床医生在基线睡眠测试和头影测量分析后预测MRA结果。最近前瞻性的口腔矫治器病例系列报道了将RDI降低≥50%的成功范围为54-81%33。梅赫塔模型et al。25与报道的RDI降低≥50%的成功范围相比,结合临床和头影特征的MRAs并没有显著提高预测MRAs成功的潜力33。
最近的两项小型研究研究了睡眠期间MRAs的滴定。其中一项包括在PSG期间使用MRA的6名受试者34。在睡眠研究过程中,将患者唤醒,取出定制设备并向前推进。在使用自定义设备的PSG结束时,所有候选人都可以被归类为成功,即。RDI, MRA≤15。本案例系列的一个局限性是,所选的受试者都有一个定制的器具制造,并经历了一个调整期。这不是一项预测性研究。
第二项研究涉及7名受试者35。使用试验仪器进行的PSG滴定研究与使用定制仪器进行的PSG研究进行了比较。RDI降至<10·h−1在42.9%的受试者中。这组受试者的成功与其他已发表的研究报告相似。此外,均数±sd下颌骨前进12.6±2.7 mm。这一进步大大大于平均±sd靶突5.6±2.3 mm,平均±2.3 mmsd本研究确定最大突出8.6±3.4 mm。大多数患者不太可能长期忍受12.6毫米的前进。虽然这项研究旨在预测治疗效果,但受试者尚未适应定制设备。治疗进展时的第二次PSG在受试者使用定制器械的第一晚进行。这是有可能的,受试者将无法适应设备。
由RCMP确定的靶距离提供了治疗进展的可靠估计。目标进展的确定在增加MRA符合性、减少滴定时间和减少对设备广泛滴定能力的需求方面具有潜力。即使MRA耐受性良好且RCMP试验成功,MRA也不能有效治疗所有受试者的OSA。15例患者中,有3例被预测用MRA治疗成功,但失败了。一名受试者的RDI随着MRA的增加而增加,而其他两名受试者的RDI变化可以忽略不计。这些失败可能与家里的环境因素有关,如过敏、酒精和身体姿势。而上呼吸道面积的增加,以应对下颌骨的前进,已被证明是依赖于前进的量21,它也是可变的。在对MRA治疗有反应的患者中,腭咽前后直径的反应被显示为增大36。
RCMP测试结果与其他预测因素结合使用时,可显著影响未来MRA的设计和治疗。治疗目标和成功预测将消除有时很长的滴定周期,这可能是应用治疗的依从性抑制剂。目标设定不可调整的设计可以减少滴定所需的时间,从而降低成本。
前瞻性识别将经历治疗成功的候选人的能力继续限制了下颌骨复位器械的临床应用。远程控制下颌骨定位器测试可以帮助识别候选人,但必须研究其他因素,并将其添加到远程控制下颌骨定位器的预测能力中,以使受试者>有80%的几率使用下颌骨复位器治疗成功。
- 收到了2004年6月28日。
- 接受二五年十二月二日。
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