摘要
淋巴管平滑肌瘤病(LAM)是一种罕见的肺部和淋巴管疾病,可零星发生或与结节性硬化症有关。LAM几乎只影响女性,通常在绝经前发病。
该疾病的特征是进行性肺囊性改变,复发性气胸,乳糜胸腔集合,在大多数情况下,进行性呼吸衰竭。腹部表现包括淋巴结病、囊性淋巴肿块(淋巴管平滑肌瘤)、乳糜腹水和血管平滑肌脂肪瘤(良性肿瘤)。LAM患者10年生存率为~ 70%,但由于有长期幸存者的报道,这一数据存在很大差异。
诊断是结合临床特征和计算机断层扫描,或在有疑问的情况下,肺活检。在疾病快速进展的患者中,激素治疗(主要是孕激素)已被使用,尽管没有确凿的证据支持其使用。否则,治疗的目的是并发症,包括气胸,乳糜集和肺外表现。目前治疗严重LAM的唯一方法是肺移植。
淋巴管平滑肌瘤病细胞生物学的最新进展表明,这些患者与结节性硬化症相关的基因存在体细胞突变,雷帕霉素可以纠正由此产生的细胞异常。雷帕霉素治疗淋巴管平滑肌瘤病的试验目前正在进行中,并为这种疾病的循证治疗提供了希望。
罕见间质性肺疾病系列
C. Vogelmeier和U. Costabel编辑
这个系列的第一个
背景
淋巴管平滑肌瘤病(LAM)是一种主要影响年轻女性的疾病,通常进展为呼吸衰竭。临床表现为肺的进行性囊性破坏和肺和轴向淋巴管内LAM细胞的积聚。该病罕见(称为散发性LAM),患病率约为1 / 100万人1,2但在遗传性疾病结节性硬化症患者中更为常见,高达40%的成年女性(结节性硬化症相关LAM)可识别出该疾病的迹象。3.- - - - - -5。该病往往出现在初潮和更年期之间,发病的平均年龄为34岁。偶尔,绝经后的女性也会出现这种疾病;然而,这些患者通常接受雌激素替代治疗6。有非常少量的病例报告描述男性和患有结节性硬化症的儿童LAM;然而,这是非常不寻常的,似乎不会发生在散发性LAM7。
历史
第一个记录在案的LAM病例可能是Lutembacher描述的因双侧气胸导致结节性硬化症的女性死亡8在1918年。1937年冯·Stössell报告了第一例零星LAM病例9,他描述了一名年轻女性死于弥漫性囊性肺病和胸部淋巴管扩张的呼吸衰竭;作者称这种疾病为“肌肉性肝硬化”。1966年,Cornog和Enterline10回顾了20例由LAM引起的腹部或肺部疾病,他们称之为淋巴血管肌瘤。1975年,柯林等。11作者回顾了文献,描述了临床和病理特征,并提请注意LAM和结节性硬化之间的潜在联系。20世纪90年代,美国报道了一系列主要的LAM病例12,13,东南亚14,英国1,15和法国2。人们对LAM越来越感兴趣,建立了注册中心和患者群体,因此,研究呈指数级增长,从而对LAM的临床和细胞方面有了更多的了解。2000年,在散发性LAM中发现了结节性硬化症复合体(TSC)2基因的体细胞突变16从那时起,在确定其蛋白产物tuberin的生物学方面取得了重大进展17在某种程度上,生物疗法正在进行临床试验。
临床特征
肺部症状往往主导临床过程,最常见的特征是气胸,进行性呼吸困难和乳糜性胸腔积液2,6,11- - - - - -14。其他呼吸道症状包括咳嗽、咯血和乳糜泻(表1)⇓)。绝大多数LAM患者都患有呼吸困难,这是气流阻塞和肺实质被囊肿取代的结果。大约三分之二的患者会在其临床过程中的某个时间点出现气胸,这在大多数患者中是反复出现的,是导致显著发病率的原因6。乳糜性胸腔积液较少见,但同样难以保守治疗,容易在单纯误吸后复发6,18。咯血和乳糜泄分别是由于肺毛细血管和淋巴管的LAM细胞阻塞,两者都发生在少数患者。LAM的肺外表现为淋巴结病、大型囊性淋巴肿块(称为淋巴管平滑肌瘤)、腹腔乳糜集19,20.而且,在大约一半的患者中,平滑肌、血管和脂肪的良性肿瘤共存(称为血管平滑肌脂肪瘤),主要发生在肾脏(表1)⇓)20.- - - - - -22。在大约三分之一的患者中,通过计算机断层扫描(CT)可以看到腹膜后、脚后或偶尔骨盆的肿大的腹部淋巴结,但单独的淋巴结往往不会引起腹部症状20.。淋巴管平滑肌瘤是较大的囊性肿块;最常见于腹部、腹膜后和骨盆,但偶尔见于纵隔和颈部。与淋巴管平滑肌瘤相关的症状有恶心、腹胀、外周水肿和尿路症状23。这些症状在白天可能会恶化,这一发现与下午淋巴管平滑肌瘤的大小增加有关,可能是由于全天站立时下肢淋巴堆积增加23。不太常见的是,局部肿胀或压力效应可引起其他部位的症状。大约10%的患者会因淋巴阻塞而出现乳糜腹水。腹水与淋巴阻塞和乳糜在胸腔聚集有关6更严重的肺部疾病20.。LAM最常见的腹部表现为血管平滑肌脂肪瘤,CT筛查时可出现高达50%的患者;然而,这些肿瘤大多数是无症状的20.- - - - - -22。多发性肿瘤和那些> 4cm的肿瘤更容易生长并引起症状24,25,如果存在,主要是由于出血导致的腹部疼痛,血尿和偶尔危及生命的出血26。
演讲
大多数患者的第一症状不是呼吸困难就是气胸。比较少见的表现为咳嗽、咯血或乳糜性胸腔积液。偶尔,肺外表现会是LAM的第一症状,最常见的是血管平滑肌脂肪瘤出血2,但偶尔腹部和盆腔肿块也会导致诊断19,27。极少数情况下,腹部症状可能比肺部疾病早许多年,只有在出现呼吸道症状时才作出最终诊断。
除非出现气胸或乳糜积液,否则疾病早期的体格检查通常正常。少数患者出现噼啪声和喘息声13,14。在偶尔出现腹部疾病的患者中,淋巴管平滑肌瘤可触及;然而,在大多数情况下,仅靠临床检查是无法发现腹部表现的19。所有LAM患者都应接受仔细的结节性硬化症的临床检查。甲下纤维瘤、面部血管纤维瘤和斑纹斑在临床上都可以发现,但在较轻的病例中可能被误诊或忽视,低黑色素斑需要在伍兹(紫外线)下检查才能可靠地发现。结节性硬化症的诊断并不总是简单的,因为越来越多的轻度疾病患者在成年期被确诊,包括一些初始表现为LAM的患者。此外,三分之二的病例是由于散发突变而发生的,并且没有家族病史。如果临床怀疑结节性硬化症,那么由临床遗传学家进行全面评估以确认诊断,进行遗传咨询和潜在并发症的管理28。
由于LAM的肺部症状和表现与其他肺部疾病(如原发性自发性气胸、哮喘和肺气肿)相同,因此LAM的诊断往往延迟,有时长达数年。应引起LAM怀疑的临床情况如下:气胸(特别是复发性)发生在持续呼吸困难或咯血的年轻女性;一例年轻女性肺气肿伴轻度吸烟暴露,气流阻塞伴间质改变。
调查和诊断策略
常规检查对LAM有支持作用,但不能诊断。早期的胸片表现正常,但也可表现为气胸或胸腔积液。最常见的异常是网状结节阴影和囊肿或大泡(图1)⇓;表2⇓)。肺容量通常是保存的,在少数情况下,包括LAM、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、结节病和慢性超敏性肺炎,会出现保存的肺容量和间质变化的结合。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/27/5/1056/F1.medium.gif)
晚期淋巴管肌瘤病胸片显示左侧气胸、间质改变及乳糜积液及胸膜阴影。
早期疾病患者的肺功能检查可能是正常的,尽管大多数有气流阻塞,在三分之一的病例中,β后有适度改善2受体激动剂吸入。总肺活量得以保留,但气体转移通常显著减少(表2)⇑)12。
诊断LAM的金标准是肺组织活检或受累淋巴组织活检,它将显示异常平滑肌细胞(称为LAM细胞)的结节性浸润。平滑肌标记物肌动蛋白和黑素瘤相关抗原HMB45免疫组化染色均为阳性31。免疫组化染色是分析肺活检,特别是经支气管活检的重要辅助手段32,因为LAM细胞可能稀少,在疾病早期难以识别。并非所有LAM患者都需要进行组织活检来进行明确诊断,因为在大多数病例中,该疾病具有特征性的CT表现。CT示多发薄壁囊肿,分布均匀,肺实质正常。囊肿壁薄,CT上可见(图2)⇓),当CT表现经典,同时存在其他典型的LAM表现,如血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤或乳糜性胸膜或腹部集合时,通常不需要进行组织活检。因此,疑似LAM的患者应进行胸部和腹部高分辨率CT检查,以检查是否存在血管平滑肌脂肪瘤和其他淋巴累及。如果CT扫描不是LAM的特征,应进行肺活检以作明确诊断。对于因肺功能不佳而无法进行肺活检的患者,腹部CT可显示腹部组织活检的靶点或LAM的相关特征,从而可能不需要进行组织活检。图3显示了建议的诊断策略⇓。在少数患者中,CT显示囊肿没有壁,与肺气肿难以区分33。其他囊性肺疾病有时可能与LAM混淆,特别是朗格汉斯细胞组织细胞增多症。然而,在本病中,结节常出现,特别是在疾病的早期阶段,囊肿更不规则,壁厚,往往主要发生在上部和中部。虽然囊性转移瘤通常具有较厚的壁,并且比LAM囊肿数量少,但那些来自平滑肌肿瘤的囊肿,特别是子宫肉瘤,偶尔与LAM外观非常相似32。
淋巴管平滑肌瘤病(LAM)的CT表现。a)高分辨率CT示中度肺囊肿。囊肿壁薄,其间肺实质正常。b)晚期LAM,囊肿已合并,肺很少正常,外观不太特征性。c)腹部CT显示腹膜后淋巴管平滑肌瘤。病变的低密度中心(箭头)代表液体,超声扫描显示为囊性(未显示)。d)肾血管平滑肌脂肪瘤(箭头)CT表现为混合CT密度,特征性低衰减区代表脂肪。
淋巴管平滑肌瘤病(LAM)建议诊断策略流程图。HRCT:高分辨率计算机断层扫描。#:考虑/排除其他疾病;¶:支持特性,即。血管平滑肌脂肪瘤,淋巴管平滑肌瘤,乳糜聚集。
血管平滑肌脂肪瘤通常可以通过CT扫描确诊,而不需要进行组织活检。肿瘤为混合间质来源,包含平滑肌、血管和脂肪。这些病灶内脂肪的存在具有特征性的CT表现(图2)⇑);少数不含脂肪的血管平滑肌脂肪瘤可能出现诊断困难。如果LAM的诊断是可靠的,这些病变很可能是血管平滑肌脂肪瘤,可以随后进行重复成像;然而,在某些情况下,可能需要组织活检来区分它们与肾细胞癌。虽然散发性LAM多为单发,但血管平滑肌脂肪瘤可多发,最常见于结节性硬化相关LAM患者。
病理
在病程中,LAM细胞逐渐积聚在肺和淋巴系统中。LAM细胞表达平滑肌肌动蛋白、desmin和vimentin,与平滑肌谱系一致,尽管也具有正常肌肉细胞不典型的特征,即电子致密颗粒,其中含有黑色素瘤相关蛋白,包括糖蛋白100(抗体人类黑黑色素瘤(HMB)45的靶标)和酪氨酸酶35以及雌激素和孕激素的受体36,37。LAM细胞倾向于在结节中增殖,其中心主要包含具有高增殖能力的梭形LAM细胞,而外围由上皮样LAM细胞组成,其增殖能力较低,但HMB45表达较高35。这些结节沿气道和囊肿排列,是LAM的标志性病变(图4)⇓)。囊性改变与肺平滑肌增生有关,可能是由于LAM细胞来源的基质金属蛋白酶(MMPs)的组织破坏。MMP-2在包囊内细胞外基质降解区域上调38,39。除了这些发现,LAM病变内衬II型肺细胞,相当比例的患者气道内也有LAM细胞包围的气道炎症(细支气管炎)40。由于肺毛细血管阻塞,血黄素沉积也可能在活组织检查中突出11。在淋巴管中,LAM细胞形成不规则的细胞团块,导致淋巴管壁增厚,以及不同程度的血管腔闭塞和囊性扩张。不同寻常的hmb45阳性LAM细胞表型也包括血管平滑肌脂肪瘤的肌肉成分(图4)⇓),被称为血管周围上皮样细胞41。此外,血管周围上皮样细胞形成罕见的良性透明细胞瘤42这也可能与散发性LAM和结节性硬化症有关43。血管平滑肌脂肪瘤的平滑肌细胞是克隆的44,还有一些血管45也可能是脂肪,这表明肿瘤的三种成分可能来源于共同的间充质前体或干细胞。结节性硬化症患者,II型肺细胞局灶性增生(称为多灶性小结节性肺细胞增生(mmh))可能发生46。结节性硬化症中的mmh既独立于LAM发生,也与LAM相关3.。此发现在高分辨率CT上可见结节,但不认为具有临床意义。
![图4 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/27/5/1056/F4.medium.gif)
a)淋巴管平滑肌瘤病(LAM)的组织学表现为LAM细胞的结节性堆积。b)血管平滑肌细胞、脂肪和血管增生。平滑肌元件与LAM细胞具有相同的表型。
临床过程
散发性LAM患者通常会出现进行性气流阻塞。最近有两项研究表明,用力呼气量在一秒钟(FEV1)在LAM中迅速下降至~ 120 mL·yr−1,尽管两项研究中这个平均值的变化都非常大1,47。通常情况下,除了气流阻塞恶化外,患者还可能出现间歇性气胸、乳糜集或前面提到的其他并发症。LAM的临床病程变化很大,在发病时很难准确判断个别患者的预后。对一组患者的研究表明,10年后,77名患者中有55%的人会比同龄人更喘不过气来,或者在平地上以自己的速度行走时不得不停下来,还有10%的人会因为呼吸困难而呆在家里48。没有关于生存的前瞻性数据;早期研究基于病例报告和事后剖析虽然最近的数据表明10年生存率为55-71%,但一系列数据表明生存率为4年左右2,13。然而,在一项研究中,三分之一的患者在症状出现后15年存活,近四分之一的患者在症状出现后20年存活48。目前,还没有很好的方法来预测个别患者在诊断时的预后。然而,这种可变性可能是由于修饰基因的多态性,这种多态性的鉴定可能预测患者的临床病程,目前正在进行中。
Lam的结节性硬化症
在结节性硬化相关的LAM中,疾病的谱系更大。只有2-3%的结节性硬化症患者会出现LAM症状49,50;然而,如果筛查,与LAM一致的囊性肺疾病存在于40%的结节硬化成年女性4,5,51。这表明,这些患者中有很大一部分没有发生严重的肺部疾病,或者考虑到结节性硬化症严重累及其他器官系统,可能会被忽视。在那些确实出现症状的患者中,LAM的表现似乎与散发性LAM的患者相似49。
细胞生物学和遗传学的进展
多年来,由于LAM在结节性硬化症患者中的患病率增加,人们一直认为LAM和结节性硬化症有关。结节性硬化症是一种常染色体显性疾病,其特征是TSC1和TSC2两个基因之一的种系突变52。结节性硬化症相关错构瘤的发生是由于第二个等位基因的缺失导致蛋白质产物的完全丧失52。在散发性LAM中,在肺、淋巴结和血管平滑肌脂肪瘤的LAM细胞中发现了体细胞突变,主要是TSC216,53和较小程度的TSC154这表明该疾病通常是由于TSC2的体细胞突变引起的。在结节性硬化症中,TSC1和tsc2相关疾病的表型略有不同55LAM,以及更大、更频繁的血管平滑肌脂肪瘤,通常与TSC2突变有关3.。TSC1和tsc2的蛋白产物(分别称为错构瘤蛋白和tuberin蛋白)在正常细胞中形成细胞质复合物,并发挥抑制雷帕霉素哺乳动物靶蛋白(mTOR)的作用。通过鸟苷三磷酸酶17,56。mTOR通过磷酸肌醇3-OH激酶和AKT的生长因子信号通路被激活,导致核糖体蛋白P70S6激酶和核糖体S6的下游激活56导致蛋白质合成和细胞增殖增加。缺失错误蛋白或结节蛋白的细胞具有mTOR和P70S6激酶的本构激活,在细胞和动物模型中可以被雷帕霉素抑制57提示雷帕霉素等类似药物可能是治疗LAM和结节性硬化症的潜在药物。雷帕霉素治疗LAM和结节性硬化的临床试验目前正在进行中。
治疗
肺部并发症
LAM患者气胸的初始治疗方法与其他肺部疾病相同;然而,当出现第二次气胸或持续漏气时,胸外科医生应尽早介入治疗。对LAM患者气胸的回顾表明,药物治疗与三分之二的复发率相关6。即使在手术治疗后,气胸也可能复发,被治疗一侧的腔室性气胸可导致胸痛和胸内咯咯声。可能需要肺移植的气胸患者的治疗应尽可能避免根治性胸膜手术,特别是如果双侧气胸已经发生。然而,移植技术的改进使胸膜手术成为肺移植的一个小禁忌症,一般来说,患者应该根据当时的症状进行适当的手术。
乳糜胸可导致LAM患者出现症状性呼吸困难,其发生机制为以下三种之一:1)胸导管及其支流梗阻;2)胸膜淋巴渗漏;3)乳糜腹水的横膈膜流。治疗的目的是消除胸膜间隙,以防止淋巴堆积或结扎胸导管。乳糜的自然历史是可变的;虽然有些人会有少量持续积液,不需要治疗,但对于伴有呼吸困难的中度或大量积液,则需要治疗。在大多数情况下,简单的抽吸或胸管引流可导致短时间内再次积聚。吸入术后持续积液的患者已成功地通过胸膜固定术、胸膜切除术和在某些情况下,胸导管结扎治疗。胸导管结扎的早期经验较差;然而,对于LAM患者来说,这似乎是一种相对安全的手术。
通过严格降低膳食脂肪或用中链甘油三酯代替脂肪来减少淋巴形成,对患者来说很难坚持,而且通常不太成功。中链甘油三酯是从肠道吸收并通过血液而不是淋巴系统携带的。一些报道表明,黄体酮可能对乳糜集尿患者有用14。然而,这些患者中的大多数也有胸膜介入治疗,这一发现很难评估。
在LAM缺乏有效治疗的情况下,由进行性肺部疾病而不是胸膜并发症引起的呼吸困难很难治疗。25 ~ 30%的患者,特别是气流梗阻较严重的患者,FEV可能有所改善1后β2受体激动剂吸入。有证据表明,服用雌激素的LAM患者肺功能下降更快58,59因此,应该鼓励患者戒烟,避免激素替代疗法和联合口服避孕药。针对严重肺部疾病的其他措施,包括肺康复、酌情吸氧、预防性肺炎球菌和流感疫苗接种,也很重要。
激素疗法
由于LAM通常出现在绝经前女性,外源性雌激素可能会加重,自Silverstein以来,各种抗雌激素策略已用于LAM的治疗等。60报告1974年卵巢消融术的应用。1980年,麦卡蒂等。61据报道,孕酮首次成功应用于单个患者,目前孕酮是LAM最常用的激素治疗方法。
许多病例报告和小系列研究表明,孕激素可能对某些患者有帮助。目前还没有黄体酮(或任何其他治疗)在LAM中的对照试验。两项回顾性研究试图评估孕酮的疗效,其中一项研究显示FEV的下降率没有显著降低1与未接受孕酮治疗的患者相比,接受孕酮治疗的患者肺部一氧化碳扩散能力的下降速度显著降低1。这些影响很小,FEV的下降速度差异很大1。此外,这种影响似乎没有超过3年。另一项更大规模的研究显示,与未接受孕酮治疗的患者相比,接受孕酮治疗的患者的肺功能下降率没有差异,尽管这些患者的肺功能略好于之前的研究62。
在缺乏充分证据的情况下,不建议在LAM中常规使用孕激素或其他激素策略,不同权威机构的治疗方法各不相同。目前作者的做法是使用甲羟孕酮(400毫克·月)−1坜)用于症状快速进展或肺功能下降的患者。孕酮常见的副作用包括腹胀、液体潴留和恶心,这些可能严重到需要停药。已提出的担忧是孕酮治疗可能与LAM中脑膜瘤发病率增加有关;随后,建议在孕激素治疗前和治疗期间进行脑磁共振成像(MRI)扫描63,但目前在大多数中心并不是常规做法。卵巢切除术通常不再用于LAM,促性腺激素释放激素激动剂可以产生与卵巢消融相同的雌激素水平降低;然而,使用它们的证据仅限于病例报告64,65。它莫西芬是一种雌激素受体的部分激动剂,它的使用效果好坏参半13,66,67;选择性更强的全雌激素拮抗剂可能更有效,但尚未对LAM进行评估。
肺移植
第一例LAM移植手术于1983年进行68从那时起,100名LAM患者接受了单肺移植,这是最常见的手术。对于进展性疾病和严重残疾(FEV)的患者,可以考虑移植1<30%预测)和依赖氧气。移植后的生存率与其他肺部疾病相似,分别为76、56和51%,分别为1年、3年和5年69。移植后早期死亡是由于急性肺损伤、出血和败血症,后期死亡主要是由于闭塞性细支气管炎和败血症69。由于粘连引起的出血,无论是由于LAM单独或之前的胸膜手术,是主要的术中并发症,这导致了重复开胸,但没有死亡29。LAM的具体并发症为单次肺移植后的原生肺气胸和术后乳糜胸29。有报道称,有几例患者在移植物中出现LAM复发,但这并未损害移植物功能70,71。现在认为这是由于LAM细胞从残留的LAM组织“转移”到移植物72。
血管平滑肌脂肪瘤治疗
虽然大多数患者没有肾血管平滑肌脂肪瘤的症状,但这些肿瘤可能出血,从而导致危及生命的大出血。LAM患者在诊断时应通过CT或MRI扫描筛查血管平滑肌脂肪瘤。一般来说,肿瘤直径小于4厘米的患者进展风险较低25,73- - - - - -75每隔1 - 2年可进行超声随访。肿瘤较大的患者应更频繁地进行超声检查,可能每6个月进行一次25。一些人主张对大肿瘤进行预防性干预,尽管大多数人只治疗有症状的患者。对于因血管平滑肌脂肪瘤增大或出血而出现症状的患者,治疗应尽可能保护肾组织,特别是对于患有多发性或双侧肿瘤的患者。治疗的选择是选择性栓塞或保留肾元手术。栓塞可以在没有全身麻醉的情况下进行,即使是在积极出血的患者中,并且已被证明是一种有效的治疗方法75,76。保留肾元手术也是一种选择,但需要全身麻醉74。两种模式之间的选择将取决于当地的专业知识和个别肿瘤的技术考虑。处理的最重要方面是避免通过紧急肾切除术治疗大出血,并避免可能发展或进一步发展血管平滑肌脂肪瘤的患者肾功能受损。
目前尚不清楚激素治疗是否对血管平滑肌脂肪瘤有效,尽管肿瘤通常具有雌激素和孕激素受体77它的行为方式应该与肺LAM细胞相似。
怀孕
LAM患者在妊娠期间可能出现更多并发症,特别是气胸和乳糜胸腔积液。相当一部分LAM患者会在怀孕期间出现初始症状2,6。关于怀孕是否会影响肺部疾病的进展,以及气胸和胸腔积液的发生率,目前还没有有用的数据。此外,血管平滑肌脂肪瘤患者这些病变出血的风险可能增加78- - - - - -80在某些情况下,怀孕期间的生长速度会加快81。然而,相当多的LAM患者妊娠无并发症,这种选择应属于患者。然而,应在受孕前讨论并发症风险的增加,以便做出明智的决定,并提醒患者LAM可能导致新的症状。
空中旅行
LAM患者通常被建议不要乘飞机,因为有气胸的风险。尽管很难就这个问题提供明确的指导方针,但这种风险可能被夸大了。在美国对数百名LAM患者的调查中,每20人中就有一人在飞行时遇到过问题,并不都是由于气胸(数据来自LAM基金会)。已经有气胸的病人不应乘飞机,有新的气胸症状的病人应在乘飞机前拍胸片。对于大多数患者来说,飞行中气胸的风险增加可能很小,这种风险是否可以接受取决于患者的肺功能,那些储备不足的人对气胸的耐受能力较差。既往有气胸病史的患者风险更大,胸膜手术后风险降低。
188bet体育备用网址当前的问题
虽然在LAM患者的支持性护理和分子生物学方面已经取得了重大进展,但仍然没有来自安慰剂对照试验的证据表明这些患者应该如何治疗。使用雷帕霉素来纠正由TSC1/2功能丧失引起的细胞异常是一项令人兴奋的进展。人们急切地等待雷帕霉素在LAM和结节性硬化症相关血管平滑肌脂肪瘤中的安全性和有效性的初步试验结果,并希望,如果这些试验的结果是有利的,可以形成适当的合作,对肺病的进展速度进行雷帕霉素的安慰剂对照试验。孕酮或选择性雌激素拮抗剂在LAM中的作用,以及它们如何与雷帕霉素及其类似物进行比较或协同工作仍不清楚。还需要解释为什么一些患者病情迅速恶化,而另一些患者病情多年保持稳定。相关通路中修饰基因的遗传变异可能是导致这种临床变异的原因。一项研究表明,MMP-9基因的多态性可能会影响LAM肺部疾病的严重程度82。这种基因多态性的鉴定可以预测哪些患者可能迅速衰退,并针对他们进行更积极的治疗。肺和淋巴结中的LAM细胞含有相同的基因突变,这表明它们从一个地方转移到另一个地方16,72。
总之,了解细胞来源类型和靶向淋巴管平滑肌瘤病细胞到肺、淋巴和肾脏的信号传导方法可能会带来未来的治疗策略。显然,仍需要对淋巴管平滑肌瘤病进行仔细的临床和分子研究,以改善该病的治疗和预后。
- 收到了2003年10月9日
- 接受2004年3月31日。
- ©ERS期刊有限公司