呼吸肌无力,无论是急性还是慢性发作,都是一种潜在的威胁。呼吸肌无力会导致肌肉负荷与能力的不平衡,严重时可导致高碳酸血症性呼吸衰竭。相反,呼气肌无力会损害咳嗽和气道清净,有利于肺不张和感染。两组呼吸肌功能障碍通常会诱发神经肌肉疾病的急性呼吸衰竭。近年来,人们认识到呼吸肌评估的重要性,并提出了多种测试方法1那2。
吸气肌肉的强度可以通过无与伦比的或非非暴力测试来评估。无与伦比的测试简单,便携,便宜。它们的主要限制在于它们对最大自愿神经肌肉激活的依赖性,在实践中,难以确定。相反,通过非加管测试(例如膈神经磁刺激)绕过皮质电机命令3.。膈神经刺激提供最可靠的隔膜收缩性衡量标准,但不可用,因为它需要昂贵的设备。必须添加膈神经刺激可能高估在上运动神经元病变的情况下患者实际上可用的隔膜强度4.。因此,尽管意志测试有其局限性,但它仍然处于第一线,必须加以最佳利用。
最大吸气压力(P.我,马克斯)是吸气肌力量的经典激动试验。在抵抗准闭塞的最大吸气努力期间,它被测量为1秒的最高口腔压力。虽然原则上简单,但P.我,马克斯对许多人来说,操作很困难,需要在吹口周围进行密封。因此,低值可能是由于真正的肌肉无力,次最大努力,或面部肌肉无力情况下漏气。对于大多数实验对象来说,嗅是一种更自然、更容易的替代方法。在最大程度吸气时,膈肌和斜角肌有强烈的激活5.那6.。因此,通过横膈膜压力(嗅P.迪),或使用食道压力(嗅P.海洋能)7.那8.。最近,提出了嗅探鼻吸气压力(Snip)的方法作为吸气肌力量的非侵入性试验9.。这种非常简单的程序包括测量在通过对侧专利鼻孔的放宽终止的最大嗅探期间测量一个遮挡的鼻孔中的峰值鼻压。在剧烈的嗅闻期间,专利鼻孔的鼻腔塌陷,并且在塌陷的段中测量的压力紧密地反映了食管压力,因此吸入肌肉强度。过去使用了各种类型的鼻塞,但现在可以使用便携式制造的系统来测量狙击。严重的鼻塞代表该方法的限制,因为它阻碍了压力传递并导致错误的低值。
成人SNIP的参考值已经确定10和孩子11那12。有趣的是,SNIP在儿童和成人中是相似的,尽管呼吸肌肉质量有很大的差异。这一特性可能是由于横膈膜的主要激活,它作为一个活塞在胸腔腹腔。横膈膜肌肉质量与横膈膜轴向投影面积的比例从童年到成年变化不大,这解释了最大的相对稳定性P.迪横跨年龄段13那14。剪往往比P.我,马克斯在健康受试者。最初,这是令人惊讶的,因为在这样的动态动作中,由于肌肉的力-速度关系,力的损失是预料之中的。这一明显的悖论可能可以解释为在SNIP测试中更完整的神经肌肉激活,而SNIP测试更容易执行。然而,这两种测试之间达成一致的限度很大。这表示剪切和P.我,马克斯不可互换,应该被认为是彼此的补充,以评估吸气肌肉力量。
在这个问题中欧洲呼吸杂志, Lofaso等等。15报告一项研究,评估获得真正的最大剪断所需的嗅探次数。这是特别相关的,因为意志测试的主要局限性仍然是对实现的神经肌肉激活的不确定性。早期的观察表明,学习效果是在前10次最大的嗅觉中完成的10。罗弗索等等。15让一组健康的受试者连续做40次最大的嗅探,并以10次为一组进行分析。结果发现,sniffs 11-20的最佳剪切比sniffs 1-10的高6%。嗅了二十下之后,这一短吻到达了一个高原。这项研究扩展到一群连续嗅20次的患者,再次,在第二组10次的嗅闻中,最好的SNIP比第一组高10%。这些结果与之前在不同环境下的观察结果非常一致。在反复检查的肌萎缩侧索硬化症(ALS)的一小组患者中,20个SNIP值的最佳值比前10个的最佳值高出7%16。在较大的患有哮喘或各种医疗条件的患者中,最佳的15个剪辑值高于前10%的最佳10%17。因此,很明显,与只吸10次相比,吸20次后可以更确定地获得最大的剪断。然而,在第十次试验后,获益相对较小,因此,是否值得将此强加于患者可能会受到质疑。为了解决这个难题,作者建议只有当SNIP略低于正常水平或当它被用来监测功能随时间的下降时才进行>10嗅探。这一建议似乎是科学严谨和实际考虑之间的合理折衷。一些有类似目标的研究建议进行9到20次试验来达到真正的目的P.我,马克斯18那19但是,这么长的程序既没有通过临床实践中采用,也没有得到国际指南的认可2。
自引入临床竞技场以来已经了解到的是什么?该测试似乎特别适用于神经肌肉弱点,因为它消除了吹嘴的使用,因为它很容易被绝大多数患者掌握。在126名患有神经肌肉或骨骼疾病的年轻患者中,所有人都可以执行恐慌,而10则无法执行P.我,马克斯20.。在258名神经肌肉衰弱的成人患者中,8名不能做剪断术,9名不能做剪断术P.我,马克斯21。在患有神经肌肉疾病的患者中,发现剪影是重要的能力的主要决定因素20.。然而,严重神经肌肉障碍的患者可能难以进行快速嗅探,导致潜在的肌肉弱点估计21。这种局限性意味着,严重肌肉无力的评估不应该仅仅依靠SNIP,而应该包括其他测试,如P.我,马克斯比如肺活量、夜间血氧测量或动脉血气。在接受无创通气治疗的限制性胸科疾病患者中,Epworth嗜睡评分下降与嗅嗅增加之间存在相关性P.海洋能并剪辑,而抽搐没有相关性存在P.迪通过膈神经刺激获得的22。这种差异可能表明通过过度的嗜睡来阻碍诸如Snip的激活试验激活呼吸肌。同样,已经假设减少的中央命令以解释剪辑和P.我,马克斯在实验低压缺氧时记录23。
不同的群体使用SNIP测试来评估ALS患者。Snip似乎比它更常见P.我,马克斯在晚期疾病中16那24,但通常很难执行的病人,有延髓受累25。Snip似乎对监测疾病的演变具有一些价值,显示出线性下降16而且证明比P.我,马克斯预测Hypercapnia的生命能力4.那25。与其他呼吸肌肉力量的索引一样,SNIP与ALS中的生命质量的不同分数显示出中等至关重要的相关性26。最后,剪辑值<40 cmh2o与6个月的中位生存期有关,而值<30 cmh2o中位生存率为3个月24。
在气流受限的情况下,从肺泡到上呼吸道的快速压力变化的传递被改变27,确实,狙击低估了嗅闻P.海洋能急性哮喘患者平均达到14%17稳定COPD患者达到19%28。这种限制必须加以考虑,这可能是肺减容手术(LVRS)后SNIP增加的部分原因。29。然而,在初始增加后,SNIP在LVRS后9个月进一步增加,此时一秒用力呼气量或功能性剩余容量没有进一步变化,这表明可能存在延迟的肌肉适应30.。
一个知识渊博的作者一旦建议:“尽可能简单地使一切都更简单。”简单性是嗅探鼻腔吸气压力的主要资产,但它带来了局限性。由于其易用性,嗅探鼻腔吸气压力证明了作为诊断呼吸肌无力的一线工具。罗弗索的良好成立和实用的建议等等。15将有助于更广泛传播此程序。然而,在某些患者中,具有简单测试的不确定结果将需要正式评估,包括确认或反驳呼吸肌肉弱点的非不行性测试。
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