文摘
口头吸入皮质类固醇使用已经令人信服地与增加患白内障的风险,尽管风险常用的低剂量仍不确定。白内障的潜在风险与鼻腔糖皮质激素的使用是未知的。
匹配嵌套病例对照分析进行以人群为基础的队列的老年人呼吸道疾病的药物,通过通用药物福利计划确定。
吸入激素使用剂量增加所有白内障的风险和严重的白内障,需要提取,并严重白内障的风险的增加明显甚至在每日剂量的≤500μg。超额风险与鼻腔糖皮质激素没有明显严重的白内障。
认为,老年人,甚至低剂量吸入糖皮质激素与白内障的风险小但重要的过度要求提取。这样一个与鼻腔糖皮质激素过剩风险没有被观察到。
白内障是主要的公共卫生问题,影响到大约50%的成年人年龄> 65岁,提取和白内障是最常见的外科手术在美国进行1。此外,据估计,通过延缓白内障发展的10年,45%的拔牙会避免的2。口头的使用吸入糖皮质激素(女性)令人信服地与增加患白内障的风险在几个流行病学研究3- - - - - -5。
Cumminget al。3进行筛选的一般人群白内障和演示了一个清晰的女性和白内障之间的联系。本协会的有效性的增强是由发现增加剂量后囊下的白内障的风险,尤其衰弱类型的白内障1。特别关注的是风险增加超过两倍的每日剂量的200 - 400 g·天−1倍氯米松,剂量建议对轻度持续性哮喘人口众多6。ICS是基于病人的剂量报告,然而,从而提高怀疑真正的病人使用的剂量。Garbeet al。4发现的风险增加白内障合并,这是特别明显的每日剂量的倍氯米松μg > 1000,而与低剂量相关的风险是不确定的。在一个大惯例研究数据库在英国,Jicket al。5发现患白内障的风险增加剂量受试者年龄≥40岁。风险似乎增加了即使在规定剂量ICS的< 500 g·天−1倍氯米松。本研究的局限性包括:规定的排除受试者被口腔或鼻腔糖皮质激素(摘要),从而限制了结果归纳能力很大一部分患者的呼吸道疾病;和剂量的推导处方而不是药物分发,因此添加剂量消费的不确定性。因此,与风险增加相关的剂量可以质疑。这些研究对白内障的独立风险与摘要的使用。此外,在所有三个研究中,倍氯米松负责接触女性占优势,但很少有,如果有的话,病人接受fluticasone,现在在北美常用药物,药物的担心更大提高了潜在的系统性影响7,8。
在目前的研究中,患白内障的风险之间的关系在老年人和低剂量的ICS的分配,以及与使用相关的风险存在,是使用大型全民声称数据库检查。
方法
数据来源
的健康数据库专卖de l 'assurance病魁北克,该机构负责实施全民医疗保险计划的省份魁北克,加拿大。数据库包含在人口统计信息,所有医疗服务呈现,随着服务的诊断代码(国际疾病分类,第九次修订(ICD-9)代码),对于年龄≥65岁的人来说,所有门诊处方用药情形。从魁北克处方要求数据库获得信息之前已经验证9。
研究设计
以人群为基础的队列研究设计与使用嵌套病例对照分析。之间的人口包括所有受试者来源,1月1日,1988年,12月31日,2001年,年龄≥65岁,分发,在此期间,至少以下呼吸道药物之一:任何形式的β-agonist;茶碱;ipratropium溴化;cromoglycate钠;nedocromil;酮替芬;白三烯拮抗剂;或者女性。一群形成从这个来源人口通过识别所有科目三个或更多这些药物处方在任何1年周期和至少两个不同的日期。 Cohort entry was taken as the date of the third prescription. In order to ensure a minimum of 4 yrs of information on use of medications and to limit the study, as far as possible, to incident cases of cataract, the current study was limited to subjects with ≥4 yrs of follow-up and without a diagnosis of cataract or a cataract extraction during this initial 4-yr period.
例白内障的群组成员第一次诊断白内障(ICD-9代码366)或程序代码白内障在后续提取。的子集例严重的白内障,定义为一个白内障需要提取在2年从第一诊断,也定义。
对于每个案例,从受试者中随机选择四个控制进入队列中相同的月、年例和出生6个月内出生日期的情况。的情况下为谁控制无法找到,匹配是扩大到队列条目的一年而不是月和年。在风险控制也必须相应结果事件的日期(索引日期),即。他们不可能被认定为有白内障,从这个日期的省或死亡。这个日期是作为索引的日期控件。
皮质类固醇的接触
所有处方类固醇药物分发索引日期前4年期间所有病例均获得和控制,和分类根据其配方、剂量,调剂的数量、时间和日期。其中包括:倍氯米松,布地奈德、去炎松fluticasone和flunisolide(在吸入和鼻形式);氢化可的松、可的松、强的松、强的松去炎松,甲基强的松龙、倍他米松和地塞米松(以口头形式)。
为了将不同的糖皮质激素,剂量或者类似的东西。口服皮质类固醇的剂量或者类似的东西直接从海恩斯拍摄10。等效剂量:强的松5毫克;强的松5毫克;氢化可的松20毫克;可的松25毫克;去炎松4毫克;甲基强的松龙4毫克;倍他米松0.75毫克;和地塞米松0.75毫克。等值的估计女性和摘要的基础上选择相对局部强度和专家认为是比较低剂量,根据国家哮喘教育项目第二专家小组报告11和加拿大哮喘共识声明总结12。因此,女性的等效剂量和摘要100倍氯米松μg,布地奈德80μg去炎松200μg fluticasone 50μg flunisolide 200μg。
协变量
使用的协变量包括性别、住院前4年和呼吸道疾病的严重程度,以及其他条件或药物与白内障的风险1。呼吸道疾病的严重程度量化ICS的独立使用,通过计算β-agonists分发处方的数量,ipratropium溴化和茶碱。的并发使用口服糖皮质激素被评估为累积等效剂量强的松分发索引日期之前接收期间。
共病的疾病被调剂的特定疾病的药物。糖尿病是由胰岛素和口服那些药物处方。心血管药物包括cardiotropes和血管舒张。高血压被调剂的降压药不包括利尿剂。由于利尿剂使用如此广泛,这些被认为是作为一种独特的风险因素。风湿病药物包括金盐、甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,羟氯喹和氯喹。调整也进行了药物的使用,特别是与白内障的风险,如非呼吸道局部皮质激素治疗,别嘌呤醇和主要镇静剂1,13。为了调整,暴露在这些药物被认为是现在或根据他们是否已经缺席之前接收期间任何时候。
统计分析
所有的分析是基于匹配数据的技术。主要分析基于皮质类固醇在接收期间暴露指数日期前,以非使用接收期间为参考。条件逻辑回归是用来计算原油和调整后的优势比ICS和nc使用与白内障的发生和严重的白内障。在一个嵌套病例对照研究中,例如,优势比正确地估计发病率比率14。累积剂量在接收跨度计算加法分别吸入的剂量当量的处方和鼻配方。平均日剂量为累积剂量除以时间日期的第一个处方到索引日期。
本来就占了年龄和日历时间匹配。进一步调整因素包括性别、前住院和呼吸道疾病的严重程度,以及所有其他协变量测量条件与白内障的风险。因为口服皮质类固醇使用显然是与白内障的风险增加有关1主体间进行了单独的分析,没有暴露在口服糖皮质激素在前4年。当检查与女性相关的风险,进行了调整的存在和使用反之亦然。
结果
队列由101805例,包括27708例白内障摘除白内障或第一次诊断,其中10754名被认为是严重的。案件的特点和控制提供了表1⇓。信息是提供给所有情况和各自的控制,以及更严重的情况下,导致手术提取在2年的诊断。受试者老年人,将近78岁的平均年龄。倾向于有更多的共病病例,虽然差异小。例眼科,皮质类固醇眼药水已经分发超过各自的控制。累积暴露在口服糖皮质激素在前4年例中已经大大增强。
表2中⇓的相对危险度(RR)白内障似乎增加了女性和摘要合并症调整之后,彼此接触口服糖皮质激素。对于女性来说,风险显著增加,即使在剂量的< 500天μg·−1倍氯米松等价物(RR 1.11;95%可信区间(CI) 1.07 - -1.14),并上升到最大增长44% (RR 1.44;95%可信区间1.31 - -1.57)在1500 - 2000剂量的μg·−1。总的来说,任何白内障的风险使用女性增加了19% (RR 1.19;95%可信区间1.15 - -1.23)/额外的1000天μg·−1倍氯米松或同等学历。摘要,还有一个明显的风险增加,即使在剂量的< 100天μg·−1(RR 1.16;95%可信区间1.12 - -1.21),但与口头吸入路线,剂量反应不明显。
的剂量反应分析是重复更严重的白内障,需要手术提取在诊断后的2年(表3所示⇓)。增加的风险与女性非常类似于这些观察白内障;有一个严重的白内障的风险增加24% (RR 1.24;95%可信区间1.18 - -1.31)/ 1000天μg·−1倍氯米松或等价的,风险是明显的增加甚至≤500μg·天的剂量−1(RR 1.14;95%可信区间1.08 - -1.20)。然而,摘要,没有严重的白内障的风险显著增加。
Fluticasone占处方的14.9%女性的控制。没有差别的风险严重的白内障为用户fluticasone (RR 1.12;95%可信区间1.04 - -1.19)相比,用户的任何ICS (RR 1.19;95%可信区间1.13 - -1.25)。
表4⇓任何白内障的风险提供了一个分析不同剂量ICS的受试者,或没有,该药口服糖皮质激素在前面4年。虽然主题之间的剂量反应似乎有点陡也分发口服皮质类固醇,白内障的风险仍高企,即使在受试者没有这样的曝光。对象之间没有伴随暴露在口服糖皮质激素,有12%的风险增加任何白内障(RR 1.12;95%可信区间1.07 - -1.18)/ 1000天μg·−1倍氯米松或同等学历。类似规模的协会是在考虑只有严重的白内障,如表5所示⇓。
讨论
增加患白内障的风险,包括严重的白内障需要手术提取,已被证明与女性在老年病人的调剂。虽然多余的风险很小,但显著增加增加剂量和在场即使在≤500天μg·−1倍氯米松或同等剂量的其他女性。没有任何证据表明超额风险fluticasone的口头吸入形式与其他口服女性相比,主要是倍氯米松和布地奈德。患白内障的风险之间的关系和使用存在的不太明显。剂量反应明显低于女性当检查所有白内障的风险,也没有增加在白内障的风险需要提取被认为与摘要的调剂。
对于女性来说,目前的结果与Cumming是一致的et al。3和Jicket al。5,他甚至还发现患白内障的风险增加每日剂量较低的女性。目前的研究有几个优势。所有科目的人口年龄> 65岁以上偶尔使用包括呼吸系统药物。只有第一白内障发生在接收时间的观察包括,以免掩盖皮质类固醇药物的关系,这可能会造成如果白内障之前已经被发现和治疗修改后的结果。暴露于皮质类固醇是分发而非处方药物,从而增加患者真正把这些药物的可能性。由于大量的主题和接触的频率,可以调整的同时使用其他局部和全身性类固醇为了隔离独立女性的影响。
目前的研究也有一些局限性。首先,目前的结果只适用于老年人。其次,临床记录没有得到证实的诊断白内障。然而,限制的分析案例进行了萃取在2年确保这些白内障是真实的和临床结果。糖皮质激素的使用是最后囊下的白内障的发生密切相关1,3。不可能区分不同类型的白内障,和白内障不会受到使用糖皮质激素可能是包括在内。这降低了强度关系的观察,后囊下的白内障的风险的增加与女性的使用可能被低估了。虽然可以测量和控制重要的混杂因素的影响,如糖尿病和其他疾病和药物可能与患白内障的风险,任何信息在其他潜在的混杂因素,比如吸烟和身体质量指数,是可用的2。控制糖尿病和高血压可能部分占肥胖的影响。此外,因为,通过身体活动减少,肥胖可能导致,而不是原因,白内障,调整身体质量指数可能不是适当的。资料的缺乏,吸烟可能更多的问题。部分提供了保证Jick的研究et al。5,他发现调整吸烟并没有改变女性之间的关系和白内障的风险。
接触女性和摘要之前检查接收期间第一次白内障的诊断。不可能确定的观察到的影响可能不是由于使用口服皮质类固醇或更高剂量的局部皮质类固醇在此之前接收。呼吸道疾病的严重程度的调整,使用呼吸强度反映的药物除了糖皮质激素,可能部分控制使用糖皮质激素在更遥远的过去。目前的结果,然而,镜子临床现实远程使用药物的患者往往是未知的或不准确的,这是当前关注的剂量的药物,可以修改。
目前的结果有重要意义治疗哮喘和慢性阻塞性肺疾病的老年人。对哮喘、需要付出了大量努力,尽可能减少吸入皮质类固醇的剂量,例如通过使用吸入糖皮质激素结合长效支气管扩张剂或anti-leukotrienes15,16。鉴于功效有限的吸入型皮质类固醇激素在慢性阻塞性肺疾病17,18平衡的证据支持他们的使用是不太明显。
确认
作者要感谢美国Dellaniello进行统计分析和d Gaudreau准备最后的手稿(两个学部,皇家维多利亚医院,蒙特利尔,QC,加拿大)。
- 收到了2005年4月11日。
- 接受2006年1月20日。
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