文摘
死亡率的慢性阻塞性肺病(COPD)患者社区获得性肺炎(CAP)据报道,很低。然而,迄今为止研究包括< 20%的危重病人。
当前作者进行了二次分析的前瞻性研究428年评估免疫活性的病人承认重症监护室(ICU)严重的限制。
总共有176慢性阻塞性肺病患者与252年相比non-COPD病人。在COPD患者中,ICU的死亡率(优势比(或)1.58;95%可信区间(CI) 1.01 - -1.43)和机械通气(或2.78;95%可信区间1.63 - -4.74)率高于non-COPD病人。ICU病死率为39%对慢性阻塞性肺病患者最初对于那些失败的无创性通气气管插管和50%。的比例患者男性,年龄≥70岁,吸烟者和慢性心脏病或铜绿假单胞菌在慢性阻塞性肺病患者高。不恰当的经验性抗生素治疗与更高的死亡率(或3.8;95%可信区间1.19 - -12.6)。ICU病死率在慢性阻塞性肺病患者足够的治疗与两国相关肺炎(或2.32;95%可信区间1.18 - -4.53)和冲击(或3.53;95%可信区间1.31 - -9.71)。
总之,慢性阻塞性肺疾病患者住院重症监护室的社区获得性肺炎死亡率较高,需要机械通气的患者相比无慢性阻塞性肺疾病。
强有力的协会之间的慢性阻塞性肺疾病(COPD)和重症社区获得性肺炎(SCAP),主要引起的链球菌引起的肺炎或流感嗜血杆菌已被提出1,2。尤其是慢性阻塞性肺病,这高发病率似乎是通过改变肺防御机制来解释3。Feketyet al。4报道慢性阻塞性肺病患者的肺炎球菌肺炎的发生率高于控制病人。
慢性阻塞性肺病是最常见的并发症之一,患者住院限额和呼吸衰竭1,5- - - - - -11。SCAP的前瞻性研究529例患者中33个重症监护病房(icu)在西班牙,COPD是最常见的合并症12。因此,进行二次分析的主要目标比较人口特征、病原学和结果的病人承认SCAP的加护病房,没有之前的慢性阻塞性肺病的诊断。一个特定的目标是检查如果慢性阻塞性肺病的存在是一个预测在ICU患者住院肺炎死亡率增加。第二个目标是评估使用无创通气(NIV)结果的影响。当前作者的假设是,慢性阻塞性肺病SCAP将有一个更高的ICU患者死亡率和机械通气的风险比其他免疫活性的患者在ICU住院SCAP没有慢性阻塞性肺病。
方法
全部细节的方法在这个前瞻性,多中心,观察研究了其他地方12。2000年12月1日至2月28日,2002年、529年连续顶进过重症护理病房患者33医院在西班牙注册。机构审查委员会批准了按照当地的要求。病人被观察到,直到死亡或ICU排放。
连续登记患者例年龄≥18岁,与肺炎的确凿证据初步诊断,证实了胸部x线摄影。研究集中在病人在ICU和排除呼吸道感染患者除了肺炎(例如,慢性阻塞性肺病加重病人),和那些家里氧气治疗。免疫功能不全的患者(即。艾滋病毒感染患者,肿瘤,这些细胞毒性药物或长期口服类固醇疗法,如每天使用> 20毫克剂量的强的松或相当于> 2周)被排除在外,以及患者哮喘、肺间质疾病或吸入性肺炎。标准的COPD患者参加这一亚组。适当的治疗被定义为使用至少一个分离都是敏感的抗生素在体外或(耶氏肺孢子菌或嗜肺性军团菌)将容易受到影响。预先存在的慢性阻塞性肺病的特征被定义为一种疾病状态的气流限制由于慢性支气管炎或肺气肿。气流阻塞可能伴随着气道代答,可能部分可逆的13。其他定义的细节,包括肺炎或休克,其中,已报告12。一个病人被认为是一个吸烟者如果他们每天吸烟超过一个包在过去的10年14。机械通风包括入侵通风和和合。
广泛的人口统计学、临床和实验室措施记录在每个病人,如前所述。在当前的研究中,特别强调是放在病人的年龄,吸烟史,出现其他的并发症,急性生理和疾病的严重程度测量的分数(APS)的急性生理和慢性健康评估(APACHE) II评分。
标准治疗的病人或和合并不成功进行了气管插管。变量视为指示标准治疗失败或和合先前已报告15,包括:未能保持动脉氧张力/吸入氧气分数> 85;需要保护航空公司;不能自发地明确气管分泌物;需要镇静的风潮;无法容忍面罩;动脉二氧化碳的增加伴随着pH值< 7.20;或脓毒性休克。治疗决定为所有参与者,包括确定需要插管或机械通风,是由主要临床团队。
有机体被认为是“权威”病原学的代理只有从血液或胸膜液体分离,或者如果血清学测试显示抗体水平增加到了原来的4倍。隔离p;或文化退伍军人或结核分枝杆菌被认为是一个“明确的”诊断的基础上,按照目前的指南16,17。微生物与其他文化,包括支气管镜的样本,或积极的尿抗原测试被认为是“可能的”16,17。
离散变量表示为计数(%)和连续变量意味着±sd,除非另有规定。统计测试都是双面的。分类变量的差异计算使用双面的似然比卡方测试nondichotomous分类变量和一个双边二分变量的确切概率法。kaplan meier estimate-of-survival曲线是用来决定生存的概率对慢性阻塞性肺病和non-COPD患者28天。使用生存率较生存曲线进行了比较。Cox比例风险严重程度的回归是用来调整自变量对ICU死亡率的影响。因素与死亡率增加了双变量相关分析(p≤0.05)被输入到模型。一个假定值< 0.05被认为是重要的。除了假定值,优势比(或)和95%置信区间(CI)计算。
结果
总共529名患者参与了最初的研究8。其中,10个(1.9%)被排除在外由于吸入性肺炎,22(4.1%)由于艾滋病毒和69(13.0%)由于其它原因造成的免疫功能低。其余428免疫活性的患者进行分析。176 (41.1%)COPD患者中,107人是烟民,当前的研究的主题。慢性阻塞性肺病患者基线特征差异和non-COPD病人列于表1⇓。ICU死亡率明显高于30.1%与21.4%;比non-COPD p = 0.05)在慢性阻塞性肺病患者。kaplan meier存活曲线(图。1⇓)显示了显著差异(日志等级3,69;p = 0.05)在28天患者的死亡率和慢性阻塞性肺病。
14(15.7%)的89个微生物诊断慢性阻塞性肺病患者接受充分的经验治疗,8例(57.1%)死亡,相比之下,19人死亡(25.7%;p < 0.05),慢性阻塞性肺病患者足够的实验方案。微生物与经验不足治疗相关详细的表2中⇓。剩下的162名慢性阻塞性肺病患者的基线特征(有足够的经验治疗和通风> 24小时)根据结果如表3所示⇓。ICU COPD患者的死亡率与更高的APS在第一天(p = 0.01),双边肺炎(p < 0.01),菌血症(p = 0.04),休克(p = 0.01),机械通气(p = 0.001)和神经疾病(p = 0.01)。在这个组,Cox比例回归分析表明,ICU死亡率独立与冲击(或3.5)的风险和双边肺炎(或2.3)的风险。相同的变量+ APS分数(或1.06)的风险和年龄(或1.03)的风险也被确定为non-COPD集(表4所示⇓)。
ICU死亡率没有不同的通风慢性阻塞性肺病和non-COPD(34.2%的病人与28.9%;p = 0.36)。表5⇓比较患者根据通风子组的特点和结果。在COPD患者中,105名接受气管插管在ICU的第一个小时内承认,41个(39%)的人死亡。有50个(28.4%)病人分配给你们。这些患者,24例(13.6%)需要进一步插管,12(50%)死亡。死亡率在慢性阻塞性肺病患者未能和合与慢性阻塞性肺病病人最初的插管相对风险为1.56 (95% CI 0.6 - -3.8)。kaplan meier生存在28天首次插管情节与延迟插管失败和合如图2所示⇓(日志等级1.58;p = 0.23)。所有慢性阻塞性肺病和合不需要插管患者出院活着。慢性阻塞性肺病患者成功和合的意思是±sdICU停留时间为8.1±7.1天相比,17.8±14.0天(p < 0.05),慢性阻塞性肺病插管患者幸存了下来。
微生物文档(明确的和可能的)在89年实现(50.5%)慢性阻塞性肺病患者,在表6中有详细描述⇓。肺炎链球菌是最常见的病原体在患者和慢性阻塞性肺病。铜绿假单胞菌与慢性阻塞性肺病患者的频率显著高于孤立non-COPD患者(14.6%与0.8%;p < 0.05)。没有临床变量联系在一起铜绿假单胞菌在慢性阻塞性肺病患者的子集。总的来说,肺炎链球菌代表54.1%的隔离在COPD患者中,紧随其后铜绿假单胞菌(13.5%),流感嗜血杆菌(11.4%)和退伍军人(4.1%)。
侵入性诊断方法进行68年(38.6%)慢性阻塞性肺病患者,而20微生物(17肺炎链球菌和三个退伍军人)是诊断的基础上尿抗原检测。4慢性阻塞性肺病患者肺炎球菌积脓症。微生物隔离在慢性阻塞性肺病患者死亡如下:肺炎链球菌(n = 16);铜绿假单胞菌(n = 7);结核分枝杆菌(n = 2);金黄色葡萄球菌(n = 1);k .肺炎(n = 1);和普罗透斯spp。(n = 1)。
在慢性阻塞性肺病患者最常见的抗生素治疗:头孢菌素+大环内酯物(n = 93, 52.9%),头孢菌素;加氟喹诺酮类(n = 33岁的18.8%),其他组合(n = 9, 5.2%);和单一疗法(n = 41岁的23.8%)。直到第一个抗生素剂量估计为6.6±10.1 h。抗生素方案如表2所示的细节⇑。总共有80(45.4%)慢性阻塞性肺病患者接受实证anti-pseudomonal疗法和ICU死亡率(32.5%)是类似于集接收其他方案(28.1%)。没有观察到ICU死亡率的差异之间的COPD患者接受联合治疗或单一疗法(30.4%与29.3%;p = 0.95)。ICU死亡率没有显著不同的使用氟喹诺酮类(31.4%)与29.5%;p = 0.93)或大环内酯物(26.5%)与34.6%;p = 0.31)的实验方案。最后,抗生素治疗是77年修改(43.7%)集:23由于降级,14由于不适当的治疗和40由于分辨率差(表2⇑)。细菌病原体被确认在17个(12所致肺炎链球菌)这些情节的抗生素治疗由于分辨率差的变化,20(50%)的最终死亡。
讨论
多中心,发现这个大SCAP的前瞻性研究表明,慢性阻塞性肺病病人需要机械通风更加频繁,发病率更高铜绿假单胞菌和ICU死亡率高于non-COPD病人。成功的无创机械通气患者ICU停留较短,但明显年轻,根据严重程度较低的APS在入住ICU,少radiographical参与和更少的并发症(如慢性心力衰竭)。其他地方的报道12,18,推迟由于意想不到足够的经验治疗在体外负责任的病原体的抵抗与死亡率有关,而与足够的经验方案只有双边肺炎和较低的APACHEⅱ评分衡量的第一天入住ICU与ICU死亡率有关。
之前的研究在慢性阻塞性肺病病人建议衣原体肺炎SCAP的频繁的原因吗11,19。在目前的研究中,其他非典型代理,等肺炎支原体,或者常见的生物体正常的呼吸道的慢性阻塞性肺病20.,21,如。莫拉克斯氏菌属复活,很少被发现。这可能是由于情节的严重程度的差异需要入住ICU。肺炎链球菌仍然是最常见的病原体和致命的事件的主要原因,强调慢性阻塞性肺病患者应anti-pneumococcal疫苗接种疫苗。Nontypable流感嗜血杆菌是第三个最常见的病原体,但死亡的常见原因。病毒是COPD恶化的重要中介但没有被确定,尽管系统样本鼻气道没有调查。
铜绿假单胞菌是第二个最常见的生物在COPD患者,这是另一个方面的兴趣。此外,non-COPD患者的发病率明显高于附近,它似乎是一个独家COPD患者的问题。然而,只有7.4%的慢性阻塞性肺病患者铜绿假单胞菌和当前作者无法预测潜在变量识别高危慢性阻塞性肺病患者铜绿假单胞菌。
肺部严重程度指数(PSI)肺炎的定义的研究小组的研究结果22包括五个并存状况(心血管疾病、恶性肿瘤、脑血管、肾和肝脏疾病),但不包括慢性阻塞性肺病是其中之一。这一点是在一群病人设计包括少数的病人需要入住ICU和主要是设计来影响的决定使住院病人。此外,PSI的得分,分析了慢性阻塞性肺病与哮喘和间质性肺疾病,这可能是一个原因为什么不认定为一个风险因素对贫困的结果。另一个在西班牙的多中心研究11报道低整体死亡率为COPD患者肺炎。然而,所有慢性阻塞性肺病患者肺炎住院,需要通气支持< 20%。与此相反,近90%的当前队列需要机械通气。这组只代表一小部分住院的COPD患者,但它是最高的死亡率。
目前的研究证实,医生开始正确的治疗是至关重要的如果不增加死亡率的风险。多变量分析未能确定投资人能够改善生存的因素子集收到代理商有足够的敏感度。然而,这项研究并没有为这个目的设计的。此外,其他因素的简单的概念在体外活动仅在对抗感染中起着关键作用。饮水器et al。23表明,单一疗法为bacteraemic患者可能是次优的肺炎链球菌肺炎,任何治疗。进一步的研究24- - - - - -27同意这些发现,但应该解决的争议进行随机临床试验。
目前的研究也有一些局限性。首先,它是不可能记录数据对肺功能测试或慢性阻塞性肺病疾病严重程度。虽然他们可以用于严重程度进行分类和评估临床反应,这些测试通常不适合在ICU病人7,28。进一步的前瞻性群组研究应确定慢性阻塞性肺病严重程度的影响生存和微生物学。其次,在其他的研究中探索联合治疗,这些结果没有从一个随机对照研究。然而,疾病的严重程度来衡量APS是相同的。本研究队列由严重的肺炎患者需要重症监护。因此,当前的研究不应外推到COPD患者肺炎需要住院医疗病房或急性恶化。免疫功能不全的患者被排除在外,目前发现不能外推到COPD患者长期口服类固醇治疗,在微生物病原体可能是一个机会。病人包括在当前的研究中没有收到类固醇在日常临床实践中,即使是那些与感染性休克。类固醇在肺炎的效果应该进一步评估随机临床试验的一部分。最后,后续并没有超出ICU停留,ICU出院后持续下降的生存是有据可查的29日。然而,最优时间表确定期间的死亡率应该干预似乎能够将影响生存,应该包括干预的潜在影响。事实上,短期生存可以被认为是一个代理措施。此外,长期生存困惑是死于其他原因30.。
总之,目前的研究表明更高的死亡率在慢性阻塞性肺疾病患者需要重症监护病房住院急性呼吸衰竭的重症社区获得性肺炎。这个选中的人口的病人需要机械通气和更高的发生率更高铜绿假单胞菌比非慢性阻塞性肺疾病患者。
确认
下面列出的CAPUCI研究调查。
博士j .独家:Negrin)医院,大加那利岛;j . Blanquer:诊所医院,瓦伦西亚;j·吉梅内斯:初榨del Rocio,塞维利亚;诉de la Torre,用作de la维多利亚医院,马拉加;赫罗纳J.M. Sirvent:约瑟Trueta医院;伯帝:琼二十三医院,塔拉戈纳;j . Almirall: Mataro医院,Mataro,巴塞罗那;答:(Doblas Juan Ramon吉梅内斯医院,马德里竞技;jr十二月:诊所医院巴萨,巴萨;f·加西亚:综合医院,阿尔瓦塞特省; A. Mendia: Nuestra Señora de Aranzazu Hospital, San Sebastian; R. Jordá: Son Dureta Hospital, Palma de Mallorca; F. Bobillo: Clinico Hospital, Valladolid; J. Vallés: Hospital Parc Tauli, Sabadell, Barcelona; M.J. Broch: Sagunto Hospital, Valencia; N. Carrasco: Princesa Hospital, Madrid; M.A. Herranz: Rio Hortega Hospital, Valladolid; F. Alvarez Lerma: Del Mar Hospital, Barcelona; E. Mesalles: Trias I Pujol Hopsital, Badalona, Barcelona; B. Alvarez: General Hospital, Alicante; J.C. Robles: Reina Sofia Hospital, Córdoba; E. Maraví: Virgen del camino hospital, Pampalona; F. Barcenilla: Arnau de Vilanova Hospital, Lleida; M.A. Blasco: Peset Aleixandre Hospital, Valencia; G. Masdeu: Verge de la Cinta Hospital, Tortosa, Tarragona; M.J. López Pueyo: General de Yagüe Hospital, Burgos; A. Margarit: Virgen Meritxell Hospital, Andorra; J. Fierro: Poniente Hospital, Almeria; F. Renedo: Leon Hospital, Leon; A. Lores: Bellvitge Hospital, Barcelona; R. Alonso: General de Asturias Hospital, Oviedo; M.J. Huertos: Puerto Real Hospital, Cadiz; M.J. López Cambra: General Hospital, Segovia.
- 收到了2005年11月25日。
- 接受2006年2月7日。
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