摘要
需要重症监护单位(ICU)护理的严重结核(TB)是罕见的,但通常已知具有明显不良预后。本研究旨在描述这种情况,并确定与死亡率相关的死亡率和风险因素。
核心核查和注册了1990年至2001年间录取ICU的确认结核病的患者。记录了临床,放射性和细菌学数据和住院期间的临床资料。进行多元分析以确定死亡率的预测因素。
纳入ICU患者58例,女性12例,平均年龄48岁。入院时急性生理学和慢性健康评估(APACHE)评分平均为13.1±5.6,58例患者中有22例(37.9%)需要机械通气。住院死亡率为15 / 58 (25.9%);ICU死亡13例(22.4%)。死亡患者的平均生存期为53.6天(范围1-229天),50%的患者在前32天内死亡。与死亡率独立相关的因素有:急性肾功能衰竭、需要机械通气、慢性胰腺炎、败血症、急性呼吸窘迫综合征和院内肺炎。
这些数据表明,需要重症监护病房护理的结核病患者死亡率很高,并确定了新的独立相关危险因素。
结核病(TB)目前是全世界感染导致的最常见的死因1.自20世纪60年代的重症监护单位(ICU)启动以来,可以有效地治疗许多潜在的危及生命的并发症和危重疾病。在这方面,由于肺部感染引起的急性呼吸衰竭是对ICU的进入的常见原因。然而,尽管其高死亡率,但很少报道与TB相关的临界条件。需要密集护理的结核病病例占所有TB患者的1-3%2- - - - - -4.据报道,由于肺结核,呼吸衰竭的患者据报道,患有呼吸衰竭的患者为60%。相比之下,由于严重肺炎引起的呼吸衰竭患者的死亡率仅为25%5.
结核病患者入院ICU最常见的原因是发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。6,7和严重的器官衰竭,如肾衰竭8,9.几项研究还报告了患有肺炎术患者和艾滋病毒感染者TB患者的关键课程10- - - - - -16但患者数量相对较少,尤其是来自欧洲的报告。
在本研究中,作者旨在描述需要ICU护理的结核病患者的特征,并确定入院死亡率和预测因素的死亡率。
患者和方法
回顾性分析1990年1月至2001年12月间德国柏林Heckeshorn胸科医院ICU收治的成年结核病患者(>18岁)。肺结核的诊断依据如下:1)痰液、支气管吸入物或支气管肺泡灌洗液培养阳性;和/或2)抗酸杆菌涂片阳性;和/或3)临床和放射学表现。
从医疗记录中获得了以下数据:人口统计学特征(年龄、性别、来源)、合并症、入ICU原因、健康状况(包括急性生理和慢性健康评估评分II和体重指数(BMI))、症状、影像学表现、细菌学调查(包括药敏试验结果)、实验室检查(血细胞总数、肝肾功能参数、c反应蛋白、CD4 t淋巴细胞计数)、血气分析、HIV感染状况、抗结核治疗、机械通气需要和持续时间、ICU并发症(呼吸机相关性肺炎、ARDS、败血症、气管切开术)、住院/ICU时间、和死亡率。
BMI <20 kg·m−2被定义为体重不足根据国家结核病和呼吸疾病协会(NTRDA)对胸片类型进行分类17,体育场1定义为无腔的最小渗透,体育场2作为浸润的中度膨胀,体育场2a作为偶尔渗透的体育场2a,没有空腔,体育场2b作为紧凑型渗透,膨胀不超过一个具有直径的肺叶和腔。4厘米和体育场3作为先进体育场,具有任何膨胀(有或没有腔)和粟粒形式。微生物研究包括TB涂片和培养物,用于涂片的量化和植物形成培养物单位。按每周/串行方式进行标本以计算转换时间。利用液体培养基或LoeweNstein-Jensen倾斜中的临界浓度测定抗TB药物的抗性。将耐药性定义为单一或多伸液耐药于两种或更多种抗TB药物。多药耐药性(MDR)朝向至少异烟肼(INH)和利福平(RMP)的抗性。对于医院获得的肺炎(包括呼吸机相关肺炎)的诊断,使用美国胸部社会(ATS)标准18.急性呼吸窘迫综合征、败血症和肾衰竭的定义参照别处描述的标准19- - - - - -21.
抗TB治疗分为三组:1)用至少三种一线药物治疗,包括INH和RMP,2)用至少三种一线药物治疗,包括inh或RMP,3)所有其他方案。
统计分析
数据表示为组(分类变量)或平均值±百分比sd(连续变量)。用卡方或Fisher精确检验比较分类变量。采用Mann-Whitney u检验对连续变量进行比较。数据比较了幸存者和在住院期间死亡的患者。p值<0.05被认为有统计学意义。采用Kaplan-Meier法进行生存分析。与生存显著相关的因素进一步分析,并使用多变量区别分析进行排名。
结果
疾病介绍
最常见的症状(58例中52例,89.6%)为发热、盗汗和消耗,从症状出现到住院平均持续4周(1-26周)。大多数患者(58例中52例,89.6%)表现为呼吸困难、生产性咳嗽和/或咯血。这些症状从发病到入院的持续时间从<1周(10例患者)、1 - 4周(30例患者)到>4周(10例患者;表2⇓).
58例患者中有47例(81.1%)因结核引起的急性呼吸衰竭而入院ICU。其他原因是慢性阻塞性肺疾病(COPD;急性胃肠出血2例,心力衰竭2例。一名感染艾滋病毒的患者因呼吸功能不全而严重受伤耶氏肺孢子菌肺炎。其他原因是糖尿病昏迷,低水平的钾,诊断后的断奶问题,支气管镜检查后的呼吸功能不全,严重贫血,由于酒精戒断和严重的恶病毒患者。
在ICU住院或之前,在研究过程中58例结核培养阳性患者中,46例(79.3%)最初痰液、支气管吸入物或支气管肺泡灌洗痰涂片阳性。在所有患者中,结核累及肺实质。58例患者中有13例(22.4%)胸膜受累,4例(6.9%)淋巴结受累。11/58例(19.0%)患者存在肺外结核:泌尿生殖系统(n = 7)、骨髓(n = 2)、胃肠道和脑膜各1例。12例经胸片诊断为粟粒结核。58例中结核分枝杆菌,易感性试验显示出四种情况下的单药耐药性,两种患者和MDR中的多药耐药性。
超过三分之二(40 / 58,69.0%)的患者出现严重的改变,并伴有广泛的双侧浸润(表2)⇑).58例患者中有29例(50.0%)出现龋齿。所有hiv感染的患者(n = 4)均表现为粟粒结核。
在ICU入院时,58例患者中有29例(50%)出现白细胞计数升高,58例患者中有22例(37.9%)出现细胞分割过度。58例患者中有55例(94.8%)c反应蛋白升高。贫血很常见(35 / 58,60.3%),肝功能受损(39 / 58,67.2%)。58例患者中34例(58.6%)出现部分呼吸功能不全。其中17例肺泡氧分压< 40mmhg。58例患者中有8例(13.8%)出现高碳酸血症。
所有患者在确诊后立即接受治疗,并根据ATS和德国呼吸学会的指南进行初步治疗22(表2.⇑).治疗改进是由于抗结核治疗的副作用:肝毒性(n = 35),疹(n = 7)和耳毒性(n = 14)。一例因视神经神经炎而需要停用乙胺丁醇。
58例ARDS (n = 7)、重度COPD (n = 2)和结核相关严重炎症(n = 31)患者中40例(68.9%)给予糖皮质激素治疗。
二十二名患者(37.9%)接受机械通气。患者通风超过10天的气管切开(n = 15)。机械通气的平均持续时间为26天(范围1-101天)。
ICU-related并发症
与ICU相关的并发症如表2所示⇑.在ICU住院期间,除结核病外,医院内呼吸道感染也很常见(58例中有39例,占67.2%)。大多数患者(58例中34例,58.6%)发生院内肺炎;34例患者中有10例(29.4%)为呼吸机相关肺炎。34例患者中有15例(44.1%)从下呼吸道分泌物中分离出耐甲氧西林病原体金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;N = 8例),铜绿假单胞菌(n = 5),Stenotrophomonas maltophilia(n = 5不动杆菌。(n = 3)。大多数MRSA患者在长期内机械通风,并用多种抗生素方案治疗。
ICU期间的其他并发症有:ARDS(7 / 58, 12.1%),气胸(8 / 58,13.8%),最常发生在机械通气(n = 5),急性肾功能衰竭(7 / 58,12.1%),败血症(15 / 58,25.8%)和多器官衰竭(2 / 58,3.4%;表2⇑).
死亡的结局和危险因素
整体院内死亡率为58分(25.9%);在ICU停留期间,58名(22.4%)患者中的13名(22.4%)。死亡的患者的平均医院存活率为53.6天(1-229个),50%的患者在前32天内死亡,75%的患者在前75天内死亡(图1⇓).住院住院的持续时间为87.1天(3-340级),和ICU护理的持续时间21.6天(范围3-119)。由于死亡,不幸存者比幸存者相比,医院住院持续时间较短,53.6天(范围3-229天);然而,与幸存者相比,死亡患者,ICU住宿时间更长,31.2天(3-119天)。
25名存活患者未能放电后未能跟进,九九(37.5%)评价患者在1-124个月内死亡(中位数13个月)。
单因素分析中发现与住院死亡率相关的因素(年龄较轻、体重过轻、慢性胰腺炎、慢性阻塞性肺病、院内感染、急性呼吸窘迫综合征、发生肾衰竭、需要机械通气的严重呼吸衰竭)纳入多因素剔除分析。表3⇓显示与住院内死亡率独立相关的因素。
讨论
该回顾性分析需要密集护理的58次TB患者发现,住院死亡率为25.9%,与许多独立危险因素相关,如急性肾功能衰竭,ARDS,医院感染以及机械通气的需要。
其他研究报告患有栗子TB和ARDS的患者的死亡率高达90%10,23.死亡患者的年龄明显大于幸存者,但所有患者的平均年龄都相对较低。德国结核病发病率在年龄分布上有两个高峰;第一个高峰在40-50岁之间,第二个高峰在70岁左右24.第一峰通常被解释为新获得的TB感染和第二作为TB再激活。本研究的发现,ICU治疗的TB患者的平均年龄为48岁,表明新获得的TB感染可能会产生更严重的疾病原因。然而,其他研究患者的平均年龄范围在41之间9和59岁2.另一项与性有关的发现是,严重结核病患者更多是男性,这与其他研究一致。在这方面,女性患者的比例从13%(本研究)到45%15.
目前研究的绝大多数患者表现为严重的影像学改变或粟粒结核。根据NTRDA分类,本研究中2 / 3的患者存在广泛的双侧浸润和空洞病变。这些患者的预后比影像学改变较少的患者差。导致死亡的影像学表现为肺炎型和实变。相比之下,在幸存者和非幸存者中,空洞型、间质型或结节型的比例相似,这与早期的研究一致5,6,9,25.
在本研究中,导致死亡的因素包括器官衰竭、酒精滥用或医院感染的间接证据。其他研究也报告了影响最严重结核病病程的类似因素。框架等.2报告需要重症护理的结核病患者的住院死亡率为67%;在本次研究中,有70%的患者出现急性呼吸衰竭,死亡率上升至83%;被确定为导致呼吸衰竭的因素有革兰氏阴性肺炎和/或败血症、慢性阻塞性肺病、既往抗结核药物治疗伴不依从性和恶性肿瘤。在因肺结核住院的患者中,急性呼吸衰竭的发生率为1.5%,Levy等.6描述了15例需要ICU护理的患者,其中15例中有11例需要机械通气;住院死亡率为33%。写作人等.513例肺结核患者出现呼吸衰竭需要机械通气,其中8例发生ARDS;住院死亡率为69%。
共病是与死亡率相关的另一个因素。在目前的研究中,慢性胰腺炎的历史被确定为一个独立的危险因素,它最常与慢性酒精滥用有关。然而,在本研究中,酒精滥用史(37例)和/或肝功能损害(39例)并不影响死亡率。
在重症监护期间,失代偿或发展为肾功能衰竭是一种并发症,对预后影响很大。饶等.15发现,需要透析的终末期肾功能衰竭是预测死亡率的另一个合并症。Piqueras.等.10描述了九名患者患者中的急性肾功能衰竭,没有患者存活。在对Penner的研究中等.5在美国,13名结核病患者中有7人出现多器官衰竭,其中6人死亡。然而,其他研究没有发现死亡率和急性肾衰竭之间的相关性2,9,26.
治疗也被认为是影响患者结果的重要因素5,27,28.研究发现,在没有接受包括INH和RMP在内的三联疗法的最佳治疗的患者中,死亡率较高。最常见的情况是,除结核病耐药外的其他原因导致停用INH和RMP,肝功能受损是主要原因;然而,其他原因也被描述29.本研究中的MDR率达到3.5%,与德国报告的1999年报告的1.4%的MDR率略有增加24.此外,危重患者更有可能发展器官功能障碍,这代表了治疗方案的变化的进一步原因。
虽然从最初症状出现到开始治疗的持续时间较早被概述为死亡率的一个关键因素30.在本研究中,有较长发热或咯血等症状史的患者并未出现明显恶化的预后。
自艾滋病出现以来,结核病和艾滋病毒感染就一直密切相关。众所周知,结核病的表现与免疫抑制程度有关,据报道,结核病传播和肺外定位在艾滋病毒感染患者中更常见31.在目前的研究中,只有7%的患者感染了艾滋病毒,但艾滋病毒状态并不影响死亡率。然而,与1995年报告的2%的合并感染率相比,这一百分比显示了目前研究机构中合并感染率的显著增加32.
另一个与死亡率呈正相关的因素是在ICU期间发生医院感染。肺炎和败血症在本研究中最常见。一份早期报告还表明,医院感染对危重结核病患者的死亡率有重大影响33.
总之,本研究发现需要重症监护单元护理的结核病患者的死亡率很高。有趣的是,一些死亡率的预测因素,如医院感染,实际上与重症监护程序有关。这些发现表明,这些患者的更好的预防方法,易于长期的机械通气和频繁的医院感染,可以改善结果。
- 已收到2005年7月28日。
- 接受2006年1月18日。
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