文摘
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)与高心血管发病率和死亡率。一些随机对照试验表明,持续正压通气(CPAP)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症降低血压(BP)。这个随机,sham-placebo控制交叉试验评估是否CPAP产生类似的临床重要的阻塞性睡眠呼吸暂停患者高血压的英国石油公司,但没有抽动。
三十五、nonsleepy阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者高血压CPAP治疗,疗程1个月,随机首次治疗或sham-placebo(开始CPAP,大约1而言不啻2O压力)。第二个月的替代治疗后洗脱期2周。BP测量24 h,之前和结束时两个治疗周期:24小时英国石油(BP)是主要的结果变量。
在总体上没有显著的差异意味着24小时英国石油(BP):指的是24小时的变化BP对CPAP治疗-2.1毫米汞柱(sd8.1),和-1.1毫米汞柱(sd8.1)开始CPAP, 0.7毫米汞柱的区别(95%可信区间(CI) + 2.9 - -4.4)。有一个小埃普沃思嗜睡评分明显下降,治疗(-1.4)与虚假的(-0.3),和-1.2 (95% CI -2.0 - -0.4),差异但没有改变客观的睡意。
与阻塞性睡眠呼吸暂停nonhypersomnolent高血压病人,没有明显下降的意思是24小时血压持续气道正压,与秋季hypersomnolent阻塞性睡眠呼吸暂停症患者。
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是常见的,与2 - 4%的成年男性和1%的成年女性在一夜之间可检测睡眠呼吸暂停睡眠研究1。英国所有的男性,∼1%的中度或严重疾病,适合治疗鼻持续正压通气(nCPAP)治疗2。在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,反复上呼吸道关闭导致瞬态睡眠窒息导致分裂与后续白天抽动。白天抽动与驾驶事故的增加有关3和穷人的生活质量4。一天和nightime血压(BP)都是在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症5。提出了BP在社区流行病学6和医院的研究7,独立于肥胖(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的常见原因),和其他常见危险因素高血压,也经常出现在这个病人的人口。
nCPAP治疗是最有效的治疗严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症8。随机对照试验显示改善与nCPAP白天嗜睡9- - - - - -11后,通常是提高治疗的第一个晚上,当然2周后12。最近的随机对照试验表明,CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重降低24小时BP13- - - - - -18。在牛津随机平行对照试验13,有一个平均动态BP的3.3毫米汞柱(95%可信区间(CI) -5.3 - -1.3) CPAP治疗相对于控件,用一个更大的英国石油公司的6.6毫米汞柱的抗高血压药物。更严重的疾病患者(> 30每小时下降动脉氧饱和度(年代啊,一个2)> 4%)在英国石油公司有更大的下降,减少和BP似乎是独立于基线BP。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的高血压的机制还不确定,但可能会增加有关同情的语气,和儿茶酚胺排泄19。同情的语气的增加可能导致复发的夜间缺氧(或血碳酸过多症),睡眠破碎,或更大的胸膜压力下降由于增加吸气努力发展在hypopnoeas和呼吸暂停20.。
鼻CPAP目前用于改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的日间抽动21。根据所使用的定义,1 - 5%的英国成年男性可检测睡眠呼吸暂停睡眠研究1白天,∼1%拥有足够保证用CPAP治疗症状2。因此,也许4%的英国成年人可检测睡眠研究阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,但没有足够的多余的抽动CPAP疗法。
由于阻塞性睡眠呼吸暂停患者的心血管并发症的发生率很高,一些人现在提倡CPAP治疗这些患者22,不管白天症状。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者平均有10年心血管风险∼30%(心肌梗死和中风风险的总和),预测从传统危险因素23。从大型前瞻性研究,英国石油公司的3.3毫米汞柱将被关联到一个20%的中风和15%的冠心病事件减少利率风险24;因此BP瀑布与CPAP治疗血管有明显的潜在减少风险。目前没有数据支持治疗的扩展,例如只有睡觉时学习证明阻塞性睡眠呼吸暂停综合症没有白天嗜睡,和,因此,有可能浪费大量资源。
本试验旨在评估CPAP治疗是否产生临床显著下降24小时BP与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、高血压患者有症状的病人中类似的大小,但是没有足够的白天症状CPAP疗法。这将建立如果有可能与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症治疗高血压患者心血管好处,即使他们没有重大白天抽动。这项研究目的不是确定病因学的英国石油公司。目的是回答简单的临床问题,是否有治疗阻塞性睡眠呼吸暂停患者nonhypersomnolent BP的优势。
方法
设计和设置
随机sham-placebo控制,交叉研究的病人参加睡眠和呼吸试验单位,牛津呼吸医学中心,牛津大学,英国。单位是一个地区性转诊中心和大部分的推荐可能的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。约有三分之一的患者来自牛津附近区域。推荐是由全科医生(36%)、耳朵、鼻子和喉咙的外科医生(41%),和其他医院顾问(23%)。
病人
患者符合试验如果他们年龄> 18岁,已经证明阻塞性睡眠呼吸暂停与> 10蘸年代啊,一个2每小时> 4%的隔夜睡眠研究,和没有白天的抽动,埃普沃思嗜睡评分(ESS) < 1025。受试者完成这两个标准被评估高血压。这是定义为服用抗高血压药物,或BP > 140/90毫米汞柱上24小时动态BP监控。BP记录只是潜在的对象上执行24小时如果临时诊所BP > 140/90毫米汞柱,如果他们不是已经在抗高血压药物。因此,高血压患者有明显的睡眠研究阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,但却没有足够的白天抽动,CPAP治疗。
患者排除如果他们呼吸衰竭,拒绝参与,或无法给予知情同意。之前的心血管事件,或任何其他心血管危险因素的存在,不是一个行列式在提供或下降病人进入审判。这项研究是由中央牛津研究伦理委员会批准(C01.218),和所有的参与者给书面知情同意。
程序
阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断从一夜呼吸障碍研究中,并已被描述13。总之,患者的肢体动作,心率上升和瞬态脉冲传输时间(PTT)下降(BP)上涨记录睡眠“自主觉醒”的措施。PTT信号和身体动作记录在视频是健壮的觉醒的标志,以及年代啊,一个2,打鼾和呼吸在PTT摆动,是准确诊断和量化阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度26(Win-Visi监测系统,Stowood科学仪器,牛津大学,英国)。睡眠研究的结果自动得分时,手动审查,确保数据的准确性。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症诊断审查的所有数据,包括视频录制。
那时睡眠呼吸暂停的严重程度量化数值下降的数量年代啊,一个2> 4%的每小时的研究。这个指数是应对nCPAP最好的预测因素之一27,相关与常规呼吸暂停/ hypopnoea指数(AHI)测量,和是最一致的指数之间的重复研究阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者28。
24小时BP测量与验证动态记录器(TM 2420或2421年TM(武田A&D、东京、日本))29日。受过训练的护士装一个适当大小的袖口在病人的非惯用手,穿了随后的24小时在正常的日常活动。监控程序来记录BP每30分钟,和受试者被要求关掉机器同时开车。病人完成日记卡,并按下事件标记来识别睡眠和清醒。当两个或两个以上的读数发生在同一个半小时(由于紧迫的事件标志),这些都是平均给那个时期的一个记录。
病人评估他们的主观使用ESS白天嗜睡,self-completed问卷量化的趋势在各种白天的情况下睡着了25。客观困倦与奥斯勒测量测试(Stowood科学仪器,牛津大学,英国),行为维护清醒测试(MWT),该评估受试者的能力保持清醒在黑暗和sound-isolated 40分钟的余地30.。即使患者选择白天没有主观症状,这是预期,可能困在客观的测量。
nCPAP治疗是使用一个自动生成CPAP机(Autoset精神,Resmed,阿宾顿,英国)31日;固定使用的控制杆,在同一台机器上的压力开始,如前所述13。短暂,sham-placebo CPAP机提供< 1而言不啻(开始)2O压力,这不足以保持打开咽。在所有其他方面,sham-placebo CPAP治疗CPAP是相同的。病人不知道,CPAP压力他们收到了,和护士病人分配到每个治疗手臂没有参加结果评估。调查人员评估了研究结果没有参与随机化或病人CPAP设置。交叉的设计被选中,作为一个治疗效果可能un-blind病人的症状是出乎意料的时候。
患者接受标准的CPAP感应计划。基线评估后,病人被随机第一臂(或开始CPAP治疗)治疗1个月。随机是由一系列pre-sealed和编号不透明信封。第二个随机治疗期之前,洗脱期2周。24小时BP,主观和客观睡眠评估之前和之后的每一个治疗周期。CPAP合规治疗期间和治疗后残余AHI CPAP测量从机器的内部微处理器。是不可能衡量AHI后开始CPAP因为技术原因。病人被指示不要改变它们的抗高血压药物在研究期间。
专业护士团队协助患者电话建议任何CPAP困难在每个治疗期间,和面具在必要时进行调整。在研究结束时,受试者选择继续CPAP长期。如果他们希望继续下去,他们排放机与一个固定的压力,压力来自于研究期间在治疗autoadjusting CPAP机器。
样本大小
这项研究规模计算的结果呈现作者的前随机平行试验评估治疗的效果和开始CPAP 24小时动态BP13。本研究结果表明,不同的意思是24小时BP > 5毫米汞柱可以排除26患者交叉(α= 0.05,= 90%)。因此,允许15%的辍学率,至少30个病人不得不招募。给出的数据是根据目前的建议(配偶)32。
数据分析
数据提出了均值±sd时,除非非正态分布,表现为中位数(四分位距(差)。
主要终点是变化的意思是BP(1/3收缩期+ 2/3舒张压),治疗后平均超过24小时,或开始CPAP。二次分析包括而且舒张压和收缩压的变化,和改变意味着英国石油(BP)在清醒和睡眠周期。英国石油(BP)的变化与配对t进行了评估。英国石油(BP)的变化之间的关系和两个潜在的预测,基准BP和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症严重程度,检查,任何与CPAP治疗依从性相关。
结果
图1⇓显示了试验资料。40例符合条件的试验(> 10蘸年代啊,一个2每小时> 4%的睡眠研究)的ESS < 10,五没有高血压BP监控,24小时离开35符合条件的研究。27这些受试者服药治疗高血压;其他八个高血压证实了英国石油公司的24小时监控。七个受试者服用≥2类抗高血压药物;其他20人在单一的药物。类似数量的患者采取β-blocker (n = 7),利尿剂(n = 6),血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素ⅱ受体阻断剂(n = 8),或钙通道阻滞剂(n = 5)。一个病人正在α-blocker。
十八岁患者接受治疗CPAP, 17日收到第一个月开始CPAP。两个病人的治疗CPAP手臂第一被撤销之前完成第一个月的治疗期,一个因为对BP的袖口,和一个因为英国石油公司收集的数据是不够的。洗脱期2周后,受试者的替代治疗。因此,在第二个肢体,17患者治疗CPAP治疗,16岁开始CPAP治疗。一个主题是退出CPAP治疗手臂在第二个月因为对BP的袖口,让32名患者完成治疗的研究。
表1⇓显示了患者的基线特征。受试者有明显的睡眠呼吸暂停,中值(差)为28.1(18-38)蘸年代啊,一个2每小时> 4%,但没有明显的抽动,基线ESS中值为5.3(3.0 - -7.0),和平均基线MWT 40分钟(40-40 min)。
表2⇓本研究显示了英国石油公司的数据。在总体上没有显著的差异意味着24小时BP。的变化意味着24小时BP CPAP治疗是-2.1毫米汞柱(-0.5在醒着的时间,在睡觉时间-2.9),和-1.1毫米汞柱上开始CPAP(清醒,-1.2 + 0.1睡着了),0.7毫米汞柱的区别(95% CI + 2.9 - -4.4)。没有明显BP落在治疗或开始CPAP BP时分为24小时收缩压和舒张压,半睡半醒或基点。回顾Autoset CPAP微处理器数据显示分辨率的氧饱和度下降CPAP治疗(残余AHI 5.5±3.7)。
有一个小的,两者之间的显著差异意味着CPAP合规处理。意味着使用CPAP治疗CPAP每晚为5.2±2.1 h,每晚和4.3±2.4 h开始CPAP (p < 0.001)。这被认为是由于受试者感觉更好的对CPAP治疗,症状导致增加在一夜之间使用。这符合小,但意义重大,ESS下降(主观嗜睡)上看到CPAP治疗-1.4与-0.3开始CPAP (p < 0.02)。然而MWT没有变化(p > 0.8),实质上是按预期这是正常基线。只有四个32名受试者未能达到完整的40分钟MWT CPAP治疗之前,和五个失败的治疗后。七个科目没能达到完整的前40分钟开始CPAP,和两个失败后开始CPAP治疗(所有不重要的)。
排除这些学科与一个贫穷的CPAP合规(< 2 h /晚上),没有显著改变了英国石油公司的数据。在开始CPAP治疗手臂,六个受试者依从性<每晚2 h,在治疗CPAP的手臂,三个受试者依从性的<每晚2 h。这三个主题也开始CPAP可怜的依令行事。与穷人CPAP依令行事的人排除在数据的变化意味着24小时BP -2.0和-1.4毫米汞柱在治疗开始CPAP,分别(差-1.0,95% CI + 3.4 - -5.4)。
中位数基线倾斜率年代啊,一个228.1 > 4%。整体没有明显意味着英国石油(BP)变化对治疗或开始CPAP根据基线严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。对于那些在底部一半的集团(定义为> 4%年代啊,一个2下降率≤28.1),平均24小时BP变化是-3.3 + 0.5毫米汞柱在治疗开始CPAP,分别;-3.8毫米汞柱的区别(95% CI -9.6 - 2.0 +)。对于那些在前一半的集团(定义为> 4%年代啊,一个2下降率≥28.1),指的是24小时的变化BP -0.8, + 2.9毫米汞柱的治疗和开始CPAP,分别;+ 1.5毫米汞柱的差异(95% CI + 8.4 - -5.4)。没有基线阻塞性睡眠呼吸暂停综合症严重程度之间的相关性和BP的下降,表明即使在最严重的当前研究的患者人群,BP没有明显下降,见以前的研究有症状的患者13- - - - - -18。
在研究结束的时期,所有的32个科目选择继续CPAP,但通过12个月降至28日32 (87.5%)。平均第95百分位数滴定压力为10.4±1.5而言不啻2o .主要原因的患者不断CPAP治疗打鼾的改善。
讨论
这项研究没有显示总体差异的主要终点的意思是24小时动态BP在严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人,但是没有白天当治疗CPAP治疗抽动。进一步分析表明没有而且舒张压和收缩压的变化,和在睡觉和起床时间没有变化。这与英国石油公司落在hypersomnolent CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停症患者13- - - - - -15,17。它也表明,抽动可能以某种方式对高血压的发病机制很重要的睡眠呼吸暂停。这些数据进一步表明,不太可能有心血管好处nonhypersomnolent高血压治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者,通过降低24小时BP(尽管他们高基线心血管风险),已经被一些建议22。
潜在的这项研究的限制包括可能异构人口的主题研究,其高血压的原因。可能有一个小组的患者在特定的抗高血压药物的行为不同。回答这个问题将需要一个更大的研究。治疗期短,但与Pepperell研究中的治疗期et al。13(援助数据比较),开始CPAP治疗hypersomnolent患者> 1月将是不道德的。有可能更长一段治疗可能导致最终的英国石油公司。
BP与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症持续上升的机制还不确定,但可能是继发于同情的语气和儿茶酚胺排泄增加20.。增加了同情的语气的原因不成立,但这些数据可以表明它可能间接相关的抽动,都可能由于睡眠碎片。缺氧、高碳酸血症和胸膜压力波动也可能选择的原因33,34下降,但缺乏BP这个病人组(尽管解决这些后果),间接表明,睡眠碎片可能是更重要的机制。
抽动是睡眠破碎的标志,所以,这个病人人口可能有那么严重睡眠破碎比先前的研究在hypersomnolent病人13- - - - - -15,17。里斯et al。35显示相当大的个人间的变异程度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者皮质脑电图仪的经验(EEG)唤起每个呼吸暂停。可能以前研究的患者包括人口更容易呼吸暂停的皮质影响,更高比例的呼吸暂停导致EEG觉醒,从而导致睡眠破碎和白天的抽动。
当前组受试者中值> 4%年代啊,一个2下降率为28.1。目前作者以前研究阻塞性睡眠呼吸暂停综合症人群基线值> 4%年代啊,一个2下降率3313。在这些科目早些时候,大多数的英国石油(BP)下降与CPAP治疗在这些学科> 33蘸年代啊,一个2每小时> 4%。在当前研究的人口,没有基线严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和英国石油公司之间的关系。最严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者前50%的集团,即。28.1 > > 4%年代啊,一个2BP下降)也没有下降,表明没有基线倾斜率的依赖年代啊,一个2每小时> 4%。这证实了影响不太可能看到只有在严重的频谱已经错过了。
Philipson和同事的研究36,37使用一只狗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的模型表明,复发性间歇性缺氧是更有可能持续高血压阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的机制,而不是睡眠的碎片38,这是更可能的解释瞬态BP升高后看到每个呼吸暂停。对老鼠的研究39还表明,缺氧可能是因果关系,尽管BP海拔只出现在一些老鼠菌株接触慢性情景缺氧后35天。在这些研究中,英国石油公司保持一段时间的异常升高,在缺乏持续缺氧;证据的肾上腺素和肾素-血管紧张素系统值得注意和BP升高的机制。迄今为止没有人研究解决这个问题。当前数据表明缺氧可能不是链接机制,但另一种假说,复发性微觉醒足以产生白天嗜睡,是可能的。
当前的数据是按照的。et al。16不显示英国石油下降(24小时动态测量)和CPAP治疗后6周的治疗与虚假的CPAP(开始)。这个西班牙多中心试验研究一个更严重的患者群体(意思是你好∼55),没有高血压或白天抽动(意味着ESS 7.0)。没有变化的主观或客观睡眠措施被认为在这项研究中。
贝克尔et al。14和Faccendaet al。15显示显著的BP瀑布CPAP与安慰剂比较(分别为虚假的CPAP或平板电脑),但研究的受试者hypersomnolent(分别为中位数ESS 14.2∼∼15)。贝克尔et al。14研究了更严重的病人,的意思是你好∼63;Faccenda研究的主题et al。15有35的意思是你好,类似于病人在本研究进行研究。
文献表明,最伟大的英国石油(BP)与CPAP瀑布出现在患者服用抗高血压药物的抽动13- - - - - -15。尽管77%的受试者在抗高血压药物,BP没有下降,进一步表明BP下降应该是见过如果nonhypersomnolent阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的行为类似于hypersomnolent病人。
因此,尽管这项研究在nonsleepy阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的力量是有限的,目前的作者相信前面的文献会预测更大的BP CPAP在这些相对严重下降,很大程度上兼容,高血压患者主要是抗高血压药物;这是在本研究中未见。
结论
本研究在阻塞性睡眠呼吸暂停患者高血压,但没有白天的抽动,并没有表现出明显的血压下降与持续正压通气治疗,从现有的文献是预测患者抽动。这表明睡眠碎片可能是重要的在高血压的发病机制在人类睡眠呼吸暂停抽动。如果是这种情况,那么这个潜在链接使用更复杂的措施需要进一步探索的唤醒和睡眠破碎,在一系列hypersomnolent和nonhypersomnolent病人。目前,基于本研究的。et al。16阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者,治疗nonhypersomnolent潜在影响血压,因此可能心血管风险,不能支持。
- 收到了2005年5月30日。
- 接受2006年1月20日。
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