文摘
微创医学诊断和治疗方法已经申请了更多的选择性和定制的方法,以减少病人的发病率和死亡率。缓解的功效的介入肺学中央气道梗阻患者建立了intralesional治疗早期癌症及其治疗潜力在当前筛查项目引起了极大的兴趣。
这是由于这样的事实:手术切除和系统性节点解剖黄金标准是相对病态的和危险的,尤其是在处理个人有限的功能储备由于与吸烟有关的并发症,如慢性阻塞性肺疾病。此外,这些并发症已经证明港口几毫米大小的早期病变没有参与节点的疾病,可能适合当地支气管镜的治疗。
因此,微创的成功策略缓解和治疗与治疗意图强烈取决于勤奋识别肺癌各种因素的管理,包括完整的理解每个特定技术的限制和潜力。最大保护的生活质量是成功的先决条件处理个人窝藏无症状的早期肺癌的风险,防止过度诊断以来积极的外科诊断和治疗策略仍然是一个严重的问题讨论。
减轻中央气道阻塞,缓和设定的激光切除,电烙术,氩等离子体凝固和支架植入技术,可以提供紧急救援,冷冻疗法相比,近距离放射疗法,光动力治疗延迟的影响。治疗目的,管腔内的技术,容易凝固初期癌症病变会增加实施介入肺学为良性和相对良性的疾病,以及早期癌症病变及其前体在疾病的早期阶段。
“介入肺学”系列
由摩根大通(J.P.编辑詹森,m . Noppen K.F.瑞芭
这一系列的1号
临床背景
晚期肺癌构成严重威胁的生活质量(QoL)由于当地肿瘤生长和远处转移1。重大气道阻塞和即将窒息要求立即采取行动及时恢复气道2,3。阻塞是由管腔内的肿瘤生长,extraluminal肿瘤压缩或其组合(图。1⇓)。大部分患者介入位肺脏患有晚期肿瘤复发,没有之前的化疗方案。此外,即将窒息和糟糕的身体状况可能为及时、安全的干预提供小房间,所以立即采取行动是必要的。因此,必须认真考虑和执行治疗方案来获得最优效益。肿瘤凝固减少大出血,其次是减积,额外的支架的显著的残余extraluminal狭窄,目前公认的策略2。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/27/6/1258/F1.medium.gif)
示意图说明中央气道狭窄的三种基本类型;50%阻塞的远端气管被选为每种类型。
可切除的患者癌症,根治性手术切除与系统性的节点是标准的方法4,而较小的切除没有节点的疾病正在探索在许多筛选策略5,6。持久化的机会发展后续癌症初选时场cancerisation事实上,许多人已经遭受吸烟相关并发症证明使用微创的考虑方法,更好的保存生命质量7,8。精确的分期和早期肺癌的定义仍然是有问题的9。然而,新的成像和分期为更好的肿瘤评估过程蕴含着巨大的希望10- - - - - -12。支气管镜的技术的进步让勤奋的观察目标组织,即。之间和癌原位阶段。某些患者有利早期病变可以正确识别和微创的方法是适当的在这些科目13- - - - - -20.。microinvasive癌症发展前的时间窗可以利用节点参与通过选择定制的方法为每个特定的病变有自杀风险的人,更好的保存生命质量和优越的成本效益21,22。
医学上不适合早期癌症患者治疗成功与管腔内的支气管镜的治疗(IBT)16- - - - - -18。准确的未来导航技术,结合在活的有机体内与区域成像,可以帮助扩展达到对早期病变的肺实质23,24,大多数都是良性的和组织活检仍然需要任何治疗之前开始25。一项全面战略,包括非和微创方法有助于减少downstream-related发病率,死亡率和成本26- - - - - -28,现有的成像技术用于初级筛选的阳性预测值低助长了争论过度诊断29日,30.。
一定不能忘记的那个阶段转变增加了机会,个人风险可能死于nonlung癌症相关的原因31日。上级微创干预措施的成本效益是显而易见的并且已经提供了一个解决方案对于那些早期肺癌患者被认为是临床上由于心肺储备不足32。各种技术治疗恶性的作用和局限性,将讨论相对良性的和良性的条件。
先前的评论支气管内治疗方法通常专注于个人的纯技术方面技术用于中央气道病变的治疗,或姑息性治疗的意图。在当前的审查,这是作者的意图嵌入这些内镜形态在中央气道病变的多峰性方法与新兴的重要性,强调早期肺癌的管理。
迹象
姑息治疗
迫在眉睫的呼吸衰竭伴有喘鸣和严重的呼吸困难等症状,需要立即采取行动2。广泛的调查,如。计算机断层扫描(CT)扫描,和血气分析、肺功能测量之前干预可能不是可行的。立即采取行动类似于气管插管对拯救生命的复苏。已经有共识,个人展示即将窒息表现为≥50%,经常与小计妨碍他们的中央航空公司3。这样的临床表现,介入治疗已预料到内部和extraluminal航空的狭窄(图。1⇑)。extraluminal气道狭窄≥50%的正常腔,支架植入术(参见支架部分)是唯一的选择。专业知识缺乏,直接使用fibreoptic支气管镜插管,通过远端远端气道的狭窄和清洁的脓和粘液在转诊之前,可以拯救生命。气管袖的通货膨胀有助于压缩tumourous部分。此后,病人可以安全地运送到转诊中心进一步治疗。
通过使用刚性范围或工作通过气管内管(ET),介入治疗可以执行肿瘤凝固和减积在同一个会话。刚性的范围与规模较大的工作通道提供更好的访问,允许安全操纵通风是更好的保存2。尽管增加可用性的设备适合fibreoptic支气管镜,其屏蔽效果等管可能会限制内足够的通风,和较小的工作通道可能危及安全,尤其是在处理紧急情况。
的最终执行任何技术还取决于其成本效益,可用的工具,更重要的是,团队的专业知识。紧急缓解持有手术发病率和死亡率的某些风险,总是无法避免的。个人技能同样重要,没有理想的介入策略,可以保证一个安全的结果基于个体的消极选择治疗。因此,它总是应该明白技术本身成功不是绝对的要求。
治疗治疗目的
温和的条件
比手术介入位肺脏可以提供更好的治疗方案,特别是对影响中央气道良性和相对良性的条件。软骨瘤为良性肿瘤(如错构瘤,乳头瘤样增生)和异物,外科干预措施应该是最后的手段。可以启动任何微创技术,来解决这个问题在执行大手术比之前立即手术方法33。
相对良性的条件
重要的管腔内的肿瘤生长,块大航空公司可能会影响病人的病情由于post-obstructive肺炎。这可能证明肿瘤减积的初始步骤,改善病人的病情和更好地评估肿瘤状态,即。肿瘤转移(TNM分期之前确定的疾病管理。病人的一般情况、肿瘤组织学类型、TNM分类和选择合适的策略应该是在一个多学科小组及时讨论。目前,立即实施激进的侵入性方法的基于肿瘤组织学无法是合理的。技术改进允许平衡,量身为每个特定的病人根据输入的多学科团队,即使是在紧急情况下。组织学本身并不是绝对因素,无论是手术探索或其他。
最近的数据应该导致更多的意识在利用机会之窗内介入肺学,之前作出明确的治疗策略。例子是免费手术标本的残余肿瘤(如。典型类癌),最初的激光治疗后,解决post-obstructive肺炎34。一些报告显示当地的成功治疗粘液表皮样癌,管腔内的颗粒细胞成肌细胞瘤和纤维肉瘤33,35。
使用光动力疗法治疗早期表面鳞状细胞癌在中央航空公司增加了对当地治疗的治疗潜力8,16,20.。虽然这听起来可能不正确的从组织学的角度分类,手术切除的接受标准战略必须在合适的角度来看,尤其是在处理严重的并发症。假设推迟手术很快就会导致转移的发展不能辩护基于当前的知识慢性致癌作用和肿瘤生物学的过程。因此,介入bronchoscopist必须充分意识到潜力和局限性的微创方法及时干预。
恶性肿瘤在中央航空公司
鳞状细胞癌可向近端延长的知识,就无法彻底切除,导致光动力治疗作为初始治疗的应用,使更广泛的切除19,36,37。可能增加一个综合的方法选择激进的切除和保留正常肺实质提高生命质量。
非手术候选人
神秘的鳞状细胞癌的患者,认为,主要是各种管腔内的技术处理。长期生存已被证明。这表明管腔内的疗法的治疗潜力。高响应率与肿瘤相关的维度,这表明,最重要的早期检测和准确的分期16,20.,32。当前能力准确的TNM分期的致癌作用的早期事件,连同当地干预(如。支气管镜的治疗),将实现越来越前期代替直接手术方法最早疾病阶段8,10,13,20.- - - - - -22。
介入肺学技术,如早期诊断和分期,如。自体荧光成像、电磁导航、虚拟支气管镜检查,支气管内超声与transbronchial针吸活检和光学技术,将越来越多地集成在这个早期介入策略26,27,38,39。这些重要的发展不能只看到分别从治疗的角度。
认识到癌原位和可能的非典型肺泡(腺瘤)增生可能被视为结束步骤在致癌作用确实需要一个全面的战略介入肺学和肿瘤学领域内40。介入肺学在一起,例如,保形立体定向辐射41,射频消融术42或经胸廓的光动力疗法(PDT)43,将提供大量的局部微创的治疗选择,应该努力调查。过度诊断和治疗pseudo-diseases证明问题的介入方法充满了低发病率和死亡率可能恶性克隆细胞被发现的数量与日俱增29日- - - - - -31日。
以下三个部分描述四个内窥镜技术,用于缓解和治疗的目的。他们共同的特点是他们当前的治疗效果,与技术,如冷冻疗法相反,PDT和brachytherpay延迟效应,本文系列的另一篇文章中所描述的。
激光切除
设备和技术背景
激光切除的应用激光能量传递通过刚性的和/或挠性支气管镜为了管理(减轻或治愈)不同的支气管病变。
“激光”这个词是一个缩写“辐射的受激发射光放大”。激光光可以通过光学纤维适用于支气管镜的应用程序。三个主要特征确定一个特定的适用性激光治疗支气管镜检查:1)额定功率密度;2)吸收和散射系数比软组织;和3)交付系统。功率密度取决于激光技术和目标组织和曝光时间等因素。通过确定组织的体积加热,吸收和散射使切割和止血法之间的区别。激光具有高吸收系数和散射系数是好凝结剂。不同类型的激光器及其特征表1中列出⇓和图2⇓。neodynium:钇铝石榴石(Nd-YAG)设备是最广泛使用的一种激光汽化支气管镜的干预,因为它有足够的权力组织和产生良好的混凝效果。其波长1064纳米,这是无形的范围;因此,它需要一个指示灯通常在红色范围。接触和非接触探测都是可用的。在非接触模式下,探测器的尖端∼举行1厘米近端到目标。20 - 40瓦的初始功率设定脉冲持续时间为0.5 1 s代表获得devascularisation安全的初始设置。carbonise组织,探针的尖端要么逼近目标∼3毫米或多个脉冲应用在同一位置。治疗妨碍中央气道病变时,目标是devascularise肿瘤和随后核心出大部分的肿瘤与硬支气管镜的尖端。使用一个灵活的支气管镜时,病变devascularised或碳化,其余组织被钳,或整个病变汽化。 Both rigid and flexible techniques are used successfully44- - - - - -47。防护眼镜是强制性的激光束时激活。
三个主要生色团的吸收。激光的物理组织的相互作用,对使用的不同波长不同的专业,从波长的吸光度特征可以被理解与oxyhaemoglobin (HbO2),或水(H2O)包含组织光光子散射,吸收和反映不同取决于biocomponents在目标组织。- - -:H2O;- - - - -:HbO2;——:黑色素。#:XeCl;¶:磷酸钾titanyl;+:钕:钇铝石榴石;§:铒:钇铝石榴石;ƒ:二氧化碳。各自的····:波长激光指示截止值。
二氧化碳(有限公司2)激光波长为10.600 nm与几乎不单是一个很好的刀具精度。然而,其应用在气管支气管的树已经被其可怜的凝结性能有限,更重要的是,需要繁琐的机械臂的交付系统,排除了使用远端主船底座。的有限公司2激光是很受欢迎的耳朵,鼻子和喉咙上呼吸道(ENT)的外科医生。的详细描述其他可用激光表1中列出⇑超出了本文的范围。
激光切除了通过刚性或柔性支气管镜需要麻醉(与或没有有意识的镇静,局部麻醉或全身麻醉)。程序执行的刚性范围总是需要全身麻醉。
临床经验和结果
近80年历史上的支气管病学,治疗干预仅限于异物吸入呼吸道分泌物。1976年,Laforet等。48报道第一激光的应用管理气道肿瘤。Totyet al。49,Dumon等。50,来和他的同事们51,52发表他们的经历与Nd-YAG激光在气管支气管的内窥镜手术中的应用,成为最常用的非手术技术管理的恶性,良性和杂项支气管疾病3,53。
激光的主要显示气管支气管镜检查包括阻塞性病变(图3所示⇓),左、右主支气管,支气管中间部和叶的孔,妥协通风和产生严重的症状(包括呼吸困难、喘鸣、棘手的咳嗽、咯血;见表2⇓)。激光治疗节段支气管的障碍并不显著改善通风。与支气管肺癌最常见的迹象是不实用的表现。干预的主要目标是减轻。在大多数情况下,激光支气管镜检查与其他治疗方法相结合,即。支架,外部光束辐照和近距离放射疗法。
![图3 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/27/6/1258/F3.medium.gif)
Post-intubation网络式后气管狭窄)之前和b)激光切除术。
唯一的绝对禁忌症是外部压缩。有相对禁忌症,如低氧血,broncho-oesophageal瘘,凝血障碍。激光支气管镜检查的并发症包括低氧血、出血、穿孔、瘘管形成和火。火灾的风险需要严格限制了氧气浓度≤40%。
硬质支气管镜的渠道足够大,同时允许通风,通过不同的激光纤维和吸入管。除了凝固,机械扩张与刚性管的直径也可以执行。刚性技术显然是既bronchoscopists熟练的速度和安全的技术50,54,55。
在早期肺癌的治疗,灵活的支气管镜与刚性的方法。更深入地探讨支气管内管理给出了早期肺癌的部分:电烙术和氩等离子体凝固和临床角度的管腔内的技术和成本的问题。
欧洲数据未发表的调查表明,大多数应该执行这些程序在肺学转诊中心专业团队有足够的经验在执行这些干预措施是可用的。
电烙术和氩等离子体凝固
电流的使用组织称为电烙术或加热透热。由于电压差探测和目标组织,电子将流量和电流密度可以使用探针进行电子控制向目标56。电子将产生热量组织凝固由于更高的目标组织的阻力。氩等离子体凝固(APC)使用电离氩气射流(=等离子体)进行电子允许非接触模式的治疗(闪电效果)57。
设备和技术背景
高频发电机是一个标准的仪器在每个医院产生交流电,防止神经和肌肉的反应。一盘连接到病人地面电子。APC已经流行于胃肠内镜表面凝固的大型粘膜表面。氩气相当灵活流动弯曲和角落。凝固组织具有更高的电阻自动驱动氩气流去附近的未经处理的组织。因此,APC治疗支气管部分适用于起飞在锐角的主要航空公司,如顶端和上部叶的后段或顶下叶段。这个激光包有一个优势,总是把探测器在一个直接的方法。
各种探测器可用来执行控制的电子电导,包括:活检钳,刀,冲探测器,吸棒,减少循环,等。每个探测可以选择匹配的个人专业技能和需求。电流密度是需要考虑的问题,作为探针的大小函数作为电子聚焦点。因此,最终的组织效应取决于探针和组织之间的电压差(即。功率设置)、表面接触面积(如。小调查将增加电流密度),期间能源应用程序(即。时间可以通过电子)没有泄漏(粘液,血液和电导的金属部分支气管镜或其他工具)。更重要的是,可以看到立竿见影的效果真的电烙术治疗期间,相对应的组织凝固坏死的效果58。
大量的仪器(刚性或弹性),对于接触或非接触模式,呼吁每一个目的与个人专业知识和需要(图。4⇓)。维护成本低,可重复使用涂抹器很便宜,虽然原理简单,容易理解,特别是Nd-YAG激光器相比是最受欢迎的技术在较大的机构59- - - - - -61年。联系方式,即。触诊凝固肿瘤,类似于Nd-YAG激光蓝宝石探头,而APC的非接触模式类似于有限公司2激光实现表面凝固。
当地的各种灵活的涂抹器使用支气管镜治疗。从左到右,光动力疗法(PDT)显微镜头纤维表面照明,PDT cylindrical-diffusor管腔内的照明,氩等离子体导管(蓝色)为非接触模式透热凝固,单极电烙术探针的接触透热凝固突出broncho-videoscope工作渠道,高剂量率近距离放射疗法导管,管腔内的辐照冷冻疗法探针和钕:钇铝石榴石激光纤维。
凝固、切割、闪光、汽化和所有与机械组合减积可以执行快速气道recanalisation。显著的残余extraluminal狭窄或气道壁崩溃可以由支架放置(见支架部分)。
提出了参数,与Nd-YAG激光器相比,电烙术的效果和APC是肤浅的。Nd-YAG激光凝固的是最受欢迎的技术由于其巨大的散热效果,1064海里深的光子散射引起深刻的组织坏死。相比之下,电子不分散和消散到下面的深层影响,导致表面坏死类似于有限公司2激光治疗的组织。
深层组织凝固可能并不总是可取的由于附近的中央航空公司的主要血管的解剖学改变后以前的治疗(手术切除、化疗)。凝固的重要性最小化大出血之前减积是公认的策略恢复气道2,3。
物流应用电烙术和APC是简单的(没有护目镜和反射表面的报道)和系统运行在更少的电能。使用仪器的缓解和灵活的应用者,除了标准的支气管镜的设施,是一个伟大的优势(类似于一个短距离放射治疗导管的灵活性与PDT显微镜头的刚性和圆柱形扩散器,冷冻探针和Nd-YAG激光探测器)。
APC作为非接触模式使用氩等离子体射流也清除粘液和血池,进行电子在拐角处。它允许更大的表面喷涂领域获得均匀,表面坏死。因此,电烙术和APC优雅治疗早期表面鳞状细胞癌已知几个细胞层厚,类似于使用有限公司2激光或紫外线光照PDT使用Photofrin II®感光剂(临床上制药、温哥华BC,加拿大)62年。
临床经验和结果
1985年,Hooper和杰克逊59,60报道使用电烙术通过支气管镜和其经济潜力,但Nd-YAG激光的流行是压倒性的。电烙术没有完全被欣赏的明显优势,直到成本效益变得越来越重要61年,62年。目前在缓和介入肺学,各种可用方法可以被应用。热技术实现快速止血法使机械减积阻碍肿瘤。这种技术的结合已成为直接recanalisation基石的方法2,3。因此,冷冻疗法,近距离放射疗法和PDT是不合适的。电烙术和氩等离子体凝固是简单的比Nd-YAG激光技术使简单的临床应用61年- - - - - -65年。因此,逻辑扩展使用这样一个简单的技术在治疗局部肿瘤生长表面的早期阶段癌症在中央航空公司,作为理论概念早期检测、分期和治疗更重要,而不是专注于治疗技术本身作为一个独立的实体9,13,17,18。
缓和的干预
如前所述,管腔内的肿瘤生长和extraluminal压缩中央航空公司的预期在处理迫在眉睫的窒息。热技术结合的优势机械减积和支架已经解决,与冷冻疗法的延迟效应,近距离放射疗法和PDT。从临床的角度来看,直接减轻症状,肿瘤凝固使用电烙术其次是机械减积是直截了当的和被公认的战略共识2,3,61年- - - - - -66年。支架位置的有效性显著extraluminal疾病也已建立。很明显的可用数据电烙术和氩等离子体凝固优性价比与Nd-YAG激光切除术相比,即。允许门诊治疗下有意识的镇静与更好的止血法,由于更少的复杂过程和更便宜的涂抹器。成功率一直在70 - 80%,这是与其他减积技术。然而,对于大多数数据表明不管是否使用激光切除或电烙术,总的来说,这两种技术实现类似的结果,被认为是竞争。
治疗治疗目的
参数提出了数量有限的神秘的癌症患者接受各种管腔内的支气管镜的技术却无法证明他们的角色。然而,更广泛的手术切除,如。侧肺和支气管成形术手术,已被接受作为一个合法的方法视为高风险手术的患者肺功能有限的候选人5。它是基于认识到分钟内早期病变支气管镜的可见性,根据严格的支气管镜的标准(如Ikeda提出的67年1976年),从未节点疾病。细致的组织病理学研究从各种日本中心和梅奥的筛查研究证实这些病变的表面性质和没有淋巴结的转移7,68年- - - - - -70年虽然早就知道,这些病变只有几毫米厚。这些数据增加了兴趣应用PDT治疗与治疗目的和早期检测,方法准确分期的本地化和应用之前,任何治疗的决定。
大量的早期诊断和分期方法越来越被调查,包括痰血细胞计数、自体荧光支气管镜检查,当地的分期与支气管内超声(欧洲),高分辨率计算机断层扫描(HRCT),虚拟支气管镜检查18F-fluoro-2-deoxy -d-glucose-positron发射断层扫描(正)扫描。因此,这些临床实验技术,结合微创intralesional治疗,可以提供一个具有成本效益的早期介入管理在当前筛选区域10- - - - - -20.,24,26,27,71年。这导致范式转向早期干预,识别个体的风险最高,生物分子的研究,预测算法对于那些风险,和早期介入策略,如化学预防肿瘤前期阶段的早期发现潜在的恶性病变72年- - - - - -78年。使用nonminimal入侵检测、分期和治疗方法对于早期实质病变是超出了本文的范围。
交货时间在目前承认慢性致癌作用的过程似乎不支持直接处理subcentimetre时积极的手术治疗早期癌症病变原位阶段。癌原位和microinvasive鳞状细胞癌是肤浅的和应用的刚性标准中央型早期癌症他们显示pTisN0(病理分级、肿瘤原位)。在这个阶段有一个足够的时间间隔,允许延迟手术切除,它强调这样一个事实:当前检测方法能够本土化中枢病变只包含90000个细胞克隆之间的阶段79年。这将打开新的渠道开发的潜力fibreoptic支气管镜和catheter-based技术为早期干预(图5所示⇓;表3⇓80年- - - - - -84年)。指导治疗早期病变已经出版18,74年。
一)中间叶船底座Microinvasive鳞状细胞癌(18F-fluoro-2-deoxy -d-glucose-positron发射断层扫描(FGD-PET)扫描肿瘤阳性病变;d),估计面积≤3毫米2前活检(箭头所示)。相应的自体荧光图像(b)显示的大小灵活张开下巴,活检钳和远端中间支气管(c)的图像显示了以前的一些疤痕治疗microinvasive癌的船底座上段的权利下叶(RB6)。完成肿瘤根除正负面,3岁post-electrocautery。
PDT是最受欢迎的方法在治疗早期癌症病变;然而,关于早期治疗的参数主要是基于适当的举办而不是治疗技术。选择非手术早期干预的问题应基于声音肿瘤方面的考虑,包括肿瘤行为的分析、成本效益和生命质量21,22。没有包含淋巴结的早期癌症病变的局部治疗,因此,重要的是要准确的当地肿瘤生长阶段。自体荧光支气管镜检查的作用,如,HRCT,正子扫描和各种治疗之前解决。目前的数据表明,每个IBT技术可以消除∼1厘米2≤3毫米肿瘤体积与不同的远端肿瘤边缘,PDT数据从各种各样的日本机构表示16,20.。成功率一直在90 - 100%之间,翻译本身当地治疗由于报道(长)随访时间> 5年。肿瘤生长在深层和节点限制任何地方治疗疾病。手术刀的尖端应注明并与IBT的前沿为当地治疗比较肤浅,但微创和优划算。新的成像设备,如。自动化痰血细胞计数、光学相干断层扫描共聚焦内镜,拉曼近红外光谱学低于阈值的常规支气管镜和显微镜检查目前用于早期检测和舞台前体病变更准确26,27。
支架
支架的设备内部用夹板固定腔的结构。在航空公司,已经建立了四个主要指标:1)抵消从肿瘤或lymphnodes外在压缩;2)稳定气道开放后内镜切除通过癌症增长;3)密封恶性瘘管,如。树桩裂开或瘘管气管和食管之间;和4)治疗良性狭窄。
设备和技术背景
第一支架是广泛使用的是丁字管由蒙哥马利85年。尽管他们需要气管造口术,这些硅胶支架仍广泛采用ENT外科医生,他们被认为是最安全的方法在很高的气管狭窄的情况下。Westaby等。86年修改这个支架,设计了一种T-Y假肢,使夹板疗法有稜的地区。使用相同的tissue-friendly硅胶材料,Dumon87年开发了第一个支架,可以通过支气管镜没有插入气管造口术。回想起来,Dumon的成就给介入支气管病学的学科非常重要的动力。突然,位肺脏可以方法和治疗条件,以前被认为是完全无法治疗或治疗只有通过广泛的外科手术。目前,全球Dumon支架仍然是最广泛使用的88年。这些多才多艺的硅胶支架在不同长度和直径为成人和儿童气管和支气管狭窄(Novatech SA、La Ciotat、法国)。通常,Dumon支架放置使用硬质支气管镜检查在全身麻醉下,这限制了他们的使用中心硬质支气管镜检查在哪里练习。几年Dumon支架后,其他聚合物支架研发和商业化(图6所示⇓)。公司大楼(欧洲整合)(CE)马克和食品和药物管理局(FDA)批准的气道TM支架(Rusch,•柯南,德国)。它提供了一个更大的内腔壁厚是低于Dumon支架89年。Dumon支架相比,正常的气道TM支架没有钉在外面,一个事实迁移的风险增加。斯特凡等。90年最近报道了一个修改后的气道TM支架与钉外表面上似乎已经解决了这个问题。第三聚合物支架可用在欧洲是聚乙烯支架由Noppen开发等。91年(Reynder医疗供应,Lennik,比利时)。它是便宜但Dumon支架似乎同样有效。所有聚合物接口部署的刚性或半刚性管,需要全身麻醉。这个缺点是抵消这些支架可以很容易地重新定位,随时更换或拆除。
![图6 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/27/6/1258/F6.medium.gif)
现有支架的公司大楼马克:a) Dumon支架;b)气道™支架;c) Noppen支架;d)覆盖Ultraflex™支架;e)肺泡玻璃效果支架;f) Wallstent;g)曼德尔和拉普支气管支架;蒙哥马利t-stent h);我)分叉Dumon支架;j)动态支架; and k) Micro-tech bifurcation stent.
再狭窄和障碍涉及有稜的地区,y形的支架是可用的。动态支架由Freitag开发等。92年(波士顿科学公司,Natlick,妈,美国)是一种混合支架由硅胶马蹄形钢钩。的原始形式,个人修改,他们已成功地用于密封oesophagotracheal瘘管和树桩瘘管92年,93年。其他分支假体可从罩公司(美国GA罩实验室、Decature)和Dumon集的一部分。
其他家庭的支架是由金属,如钢、镍钛诺和phynox。乍一看,有很多优势金属结构对聚合物假肢。一般来说,金属支架的墙壁可以稀释剂由于更高的金属与橡胶材料的弹性模量。如果用夹板固定住的小气道支架壁厚2毫米的两侧,内部腔的获得并不重要。此外,功能需要大量这些支架的长度94年。因此,将硅胶支架放入大叶性支气管是不可能或没有意义。而前支架,如Palmaz钢支架要求某种形式的扩张,如。一个气球,所有现代金属支架与CE标志和FDA批准self-expanding气管支气管的使用。早期的支架是发现但并发症的发生率很高相信大多数执业医师,和覆盖的行业,金属支架是有利的95年- - - - - -97年。目前Wallstents销售(波士顿科技),Ultraflex支架(波士顿科技)和肺泡支架(肺泡公司、夏洛特、数控、美国;图7⇓)具有独特的形状和不同的生物力学行为,但是他们都是由薄的聚合物膜。根据销售顾问,self-expanding覆盖金属支架已经拥有最大的市场份额。现在发现支架的使用是有限的98年。所有这些self-expanding金属支架与灵活的仪器在局部麻醉下可以插入。
![图7 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/27/6/1258/F7.medium.gif)
)不实用的良性狭窄的气管狭窄和b)相同的支气管镜的形象4年之后插入气管Dumon支架(无并发症发生在这些48个月)。c)恶性肿瘤妨碍左下叶;d)激光切除后外生型的肿瘤组织,一个完全覆盖肺泡Aero支架已插入。
临床经验和结果
有大量的案例报告和小系列出版的文献证明支架植入的可行性,接受和宽容。考虑支架放置的普及,很少有多中心研究和没有一个随机研究比较处理和未经处理的病人或支架类型与支架类型B。
支架表示如果航空公司从外部大大压缩了恶性肿瘤。没有明显的优势,任何类型的支架88年,89年,91年,92年,95年,98年- - - - - -104年。支架可以暂时使用92年,105年多峰性癌症治疗的概念,作为最后的缓和措施终末期癌症患者106年,107年。功效有关功能改善和生命质量似乎证实90年,108年。最新调查表明,问题比原来想象的要复杂得多。Miyazawa等。109年最近指出,必须确定准确的瓶颈和确切的支架定位是必要的保证功能的好处。他们在决定使用如算法。支架的膨胀力是必要的应对恶性压缩仍然不清楚96年。很可能支架相同大小和形状但不同箍应力(反冲)不同生物力学条件将在不久的将来上市。该行业将提供测量装置来帮助医生决定哪些支架应该用于给定的条件。从生物力学的角度来看,应该使用最大可能的支架。在大多数情况下恶性中央航空公司的妥协,这需要其他介入方法,如激光desobliteration或气球膨胀,前支架放置。考虑到可能出现的并发症和高成本的假肢,支架只能放置一个病人是否能真正从中受益。
支架可以帮助密封瘘管呼吸道和aerodigestive束93年,110年。穿孔和迁移的食管支架由气管支架预防。对于大型oesophagotracheal瘘管、双支架似乎优于单支架气管食管或。树桩瘘管或裂开现成的或修改支架治疗。他们被用于桥梁之间的差距或补充手术96年,111年,112年。在任何情况下,一个多学科的方法,主要是结合thoracostoma,需要临床成功。
不太清楚的迹象是良性狭窄。在气管狭窄的情况下,外科医生认为袖切除是唯一的解决办法,支架放置弊大于利。位肺脏通常回答支架情况下展示他们救了一位病人的生命遭受手术并发症。在任何会议上,这个话题担保一个情感介入位肺脏和外科医生之间的争论。每一个主要机构有自己的临床路径113年。气管外科医生的质量可能是最重要的因素。该算法由Brichet开发等。114年是唯一一个基于一个明确的研究设计。如果支架改善(tissue-hostile少),这些算法需要被更新。最终,支架的价值对于某些迹象时才会接受所有的程序通过了时间的考验。与此同时,气道支架被认为是可行的,具有成本效益的治疗良性气管按压的甲状腺疾病115年和支架放置到术后狭窄,如。在移植吻合,已经成为一个公认的治疗方法116年。
后很多炒作在1990年代末,越来越多的文章处理stent-associated并发症。保留分泌物、殖民的支架材料、迁移、支架骨折和肉芽组织的发展是频繁的发现88年,97年,117年- - - - - -123年。迁移率从20 - 50%不等。显然,金属支架迁移率高于硅橡胶支架。迁移更经常发生在良性狭窄比恶性疾病;malacic段他们肯定会移动,除非使用Y-stent安克雷奇是担保的支气管的腿。生物,它是具有挑战性的发展不应该迁移的支架,但同时应该很容易去除。支架影响粘液间隙和许多支架患者需要支气管镜吸。分泌物的积累可以考虑稍微恼人的问题或严重并发症。虽然殖民和生物膜的形成假体并不意味着有一个感染,口臭会非常影响病人。肉芽组织形成支架的边缘,甚至几个月后插入,可以大大缩小内部腔。 This can gradually increase the work of breathing to a degree similar to where the patient had been before the stent was placed. Removal of these granulomas is not easy as they tend to bleed heavily and the use of techniques, such as laser resection, is relatively contraindicated because the stent material is inflammable124年,尤其是在吸入氧气比例超过40%。
它是由该领域的专家,同意理想的支架还需要发展。领域的支架,可以插入保持病人活着的时候,时间已经到了开发支架,充分解决质量问题。新材料,更好地了解气道生物力学109年和其他方法,如bioabsorbable支架125年,将导致改进。
支架的部署系统改善了近年来方便经验较少的英国放置支架。一般建议在大多数社会和舆论领袖还包括语句如“硬质支气管镜检查应该是可用的”或“专业知识和设备应该可以处理并发症”。然而,这些语句只介入支气管病学公平如果足够多的培训机会(包括使用刚性工具)提供的现实。除非有一个公平的补偿实践中,欧洲医院不会维护部门介入支气管镜检查。如果一个复杂的过程,由一个团队经验丰富的英国,这和护士,不是足够支付,病人不会接受最佳治疗但快速,最重要的是,廉价的解决他们的问题。如果社会不成功提供足够的培训设施和经济补偿,业界提出的系统结合的易用性与短期和长期的安全。
临床角度的管腔内的技术和成本的问题
设施在较大的机构使多学科使用更复杂的设备,不同的专业。目前,一些支气管镜的治疗选择。
成功率是主要基于主题的正确识别风险和精确的分期,实现简单的非手术干预将越来越欣赏基于成本效益和生命质量的问题。
快速缓解晚期肺癌与主要航空公司的阻碍,支气管镜的技术,即。extraluminal狭窄支架,热肿瘤凝固技术(激光切除、电烙术、APC)机械减积已经牢固确立在当前病人的管理。
相对较低的阳性预测值的影响的许多早期筛查策略将产生假阳性结果,异常发现主要非癌变。潜在的微创技术来证实或反驳早期癌症的存在及其前体病变,因此,显而易见的。
治疗和治疗目的,勤奋的前瞻性研究的进一步探索支气管镜的潜在的增加和catheter-based技术微创和病态的早期介入模式。Intralesional治疗,如。电烙术和冷冻疗法,是简单与激光切除术相比,近距离放射疗法和PDT。简单的物流和低维护成本仍然非常有吸引力的,即使在一个大机构参与初级筛选设置。
未来的策略
当前阶段的兴趣转变为肺癌筛查的主要目标设定为其临床管理带来了巨大的挑战。微创技术已经为患者提供替代医学上不适宜。
作为癌症的早期,即。癌原位和肺泡adenomotaus增生,涉及subcentimetre病变,手术干预,作为黄金标准,可能会不成比例地入侵和昂贵的。可能是严格的说,非手术方法仍不合适,直到第三阶段前瞻性试验的数据是成熟的手术切除显示类似的功效。然而,以下几点需要一些考虑。1)替代医学技术不适合病人是唯一的解决方案。固有风险从nonlung癌症相关死亡的原因和他们被排除在任何筛查项目证明广泛实现微创技术保护的生活质量军团遭受与吸烟有关的疾病。2)个人可切除的病变,交货时间在致癌作用增加过度诊断的可能的负面影响。阳性预测值低电流诊断算法,如痰细胞学和低剂量螺旋ct,尽管额外的使用18F-fluoro-2-deoxy -d-glucose-positron发射断层扫描,仍然需要组织活检。偏爱一个微创的方式在任何治疗之前毕业典礼是显而易见的。3)后续初级筛选试验数据显示,更多的早期阶段癌症被发现。然而,下游的发病率,死亡率和长期情绪不安全感是巨大的。如果只使用非侵入性成像技术,良性疾病的手术治疗仍是有问题的。实施新的组织活检技术的重要性并提供替代策略,微创,极大的兴趣。4)增加能力准确阶段和治疗早期癌症病变非和微创的方式,加上长期生存结果数据(如。中央早期病变,纯毛玻璃样阴影周围病变,肿瘤和淋巴结的负面18F-fluoro-2-deoxy -d-glucose-positron发射断层扫描microinvasive癌症),似乎表明的潜力开始不那么咄咄逼人的方法而不是立即手术方法。5)肿瘤生物学是公认为成为一个重要的因素,决定了即使在subcentimetre病变的结果。直接侵入性策略不能预防间隔的惨淡的结果癌症代表更多的恶性肿瘤群在受试者的风险。6)一个随机III期研究证明类似的任何地方治疗疗效不能解决过度诊断的影响筛查可以发现大量的癌症病变临床无关紧要。然而,替代方法可以显著减少下游的发病率,死亡率和成本产生的任何主要筛选项目。
- 收到了2006年1月30日。
- 接受2006年2月24日。
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